7 mayo, 2012
Resumen
Propósito: Correlacionar los hallazgos en tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral en los microaneurismas (MA) diabéticos perfundidos con su estado de fuga en la angiografía fluoresceínica (AF) mediante imágenes tomadas simultáneamente.
Material y métodos: Se analizaron un total de 173 microaneurismas de 50 ojos de 40 pacientes diabéticos[(14 con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve, 22 con RDNP moderada y 9 severa, y 5 pacientes con retinopatía diabética proliferativa (RDP)] a los que se les realizó un examen de OCT y AF simultáneo.
Resultados: El diámetro externo medio de los MA fue de 104 ?Ým (rango 43-266 ?Ým ). Se hallaron algunos MA (15/173; 9%) en la mitad más externa de la retina, donde también se localizó el límite más externo de la mayoría de ellos (113/173; 68%). Casi todos los MA ocupaban más de 1 capa de la retina (157/173; 91%). La mayoría tenía una densidad interna con reflectividad homogénea (109/173; 63%) y moderada (87/173; 50%). El espesor retiniano a través de los MA al igual que la presencia de hiporreflectividad adyacente en OCT se correlacionó con su estado de fuga en AF (P < 0,001). Las dimensiones del MA, el porcentaje de espesor correspondiente dentro de la retina, su localización en las capas retinianas y su reflectividad interna medidas con OCT no se correlacionaron con la actividad en AF.
Conclusiones: Las imágenes simultáneas en OCT de dominio espectral y AF permiten una detallada caracterización de los microaneurismas diabéticos perfundidos. La detección de fuga en la AF en los MA diabéticos se correlacionan con la aparición de fluido peri-aneurismático y el espesor retiniano a ese nivel. Se han podido observar MA perfundidos a más profundidad y más internos que la capa nuclear interna de la retina mediante OCT de dominio espectral.
Comentario
La retinopatía diabética es una de las principales causas de ceguera en el mundo desarrollado entre la población trabajadora activa. Esta pérdida de visión está frecuentemente causada por la aparición de un edema macular secundario a la exudación de microaneurismas adyacentes.
En la funduscopia, los microaneurismas aparecen como puntos rojos que se hacen hiperfluorescentes en la angiografía (AF). Nuestro conocimiento sobre su estructura y localización se basa principalmente en los estudios histológicos. De esta manera sabemos que los microaneurismas son evaginaciones vasculares incompetentes del plexo capilar de la retina interna y que generalmente se localizan en la capa nuclear interna de la retina.
Actualmente y gracias a la tecnología avanzada de la OCT de dominio espectral, podemos localizar con gran precisión los microaneurimas dentro de la retina. Este estudio pretende caracterizar la morfología, localización y reflectividad de los microaneurismas hallados en OCT y comprobar si estas características tienen alguna correlación con el grado de actividad exudativa del microaneurisma en la AF.
Método Dos especialistas retinólogos analizaron imágenes simultáneas de OCT y AF de 173 microaneurismas hallados en 50 ojos de 40 pacientes diabéticos. Se incluyeron pacientes con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve (14), moderada (22) y severa (9) y con retinopatía diabética proliferativa (RDP) que no hubieran recibido medicación anti-VEGF en los últimos 6 meses.
Se analizó el grado de actividad exudativa en la AF de los microaneurismas, determinando si éstos no fugaban en fases tardías, o si la fuga era leve o severa. En cuanto a las imágenes de OCT espectral sirvieron para obtener datos sobre la medida del diámetro interno y externo del microaneurisma, el espesor de su pared, la profundidad de su localización (desde su centro), el porcentaje de espesor retiniano ocupado por el microaneurisma y el número de capas que abarcaba. También se evaluó la densidad del contenido del microaneurisma y de la retina circundante a él analizando la reflectividad de la zona, y clasificándola como hiporreflectante, moderada o hiperreflectante.
Resultados:
– Angiografía: La mayoría de los microaneurismas mostraron una fuga leve (117/173; 68%), mientras que la fuga era severa en el 17% y no existia en el 15%. No pudieron hallarse diferencias entre el grado de actividad y el estadio de retinopatía diabética.
– Dimensiones de los Microaneurismas: El diámetro externo medio fue 104 ±35 ?Ým y el interno 55 ± 34 ?Ým, con un grosor de pared de 23 ± 7 ?Ým. No se hallaron diferencias en estas características según el patrón de fuga del microaneurisma.
– Profundidad y Distribución de los Microaneurismas: La medida del espesor del microaneurisma se correlacionó positivamente con el grado de fuga en AF. En los microaneurismas sin fuga el espesor fue de 306 ?b 45 ?Ým, en los que tenían pequeñas fugas 363 ± 86 ?Ým y en los de fuga severa 439 ± 96 ?Ým.
La mayoría de los microaneurismas ocuparon más de una capa de la retina (91%), el 36% ocupó 1 ó 2 capas, el 35% ocupó 3 capas y el 28% ocupó 4 o más capas. Se localizaron entre la capa plexiforme interna y la capa nuclear externa. Siendo el 9% encontrados en la mitad más externa de la retina.
– Reflectividad interna: No se hallaron diferencias entre el grado de reflectividad (el 50% fue moderada)
– Reflectividad adyacente: En el 50% de los microaneurismas se pudo observar una hiporreflectividad circundante correspondiente al edema perilesional, y se correlacionó con el grado de actividad en AF positivamente. Pero el grado de reflectividad no dependió de la localización del microaneurisma dentro de la retina.
Discusión:
En este estudio se realiza una comparación de las características de los microaneurismas diabéticos analizándolos con dos técnicas complementarias, la OCT de dominio espectral y la AF, en este caso realizadas simultáneamente. No pudieron hallarse correlaciones entre la localización y morfología del microaneurisma dentro de la retina y su grado de actividad angiográfica. Tan sólo el espesor de la retina en la zona del microaneurisma y las reflectividad circundante mostró una correlación con el grado de actividad en la AF.
En relación a la localización de los microaneurismas cabe destacar el hallazgo de lesiones en la mitad externa de la retina, cuando según los estudios histológicos esto no se había determinado antes. De esta manera, se han podido localizar microaneurismas entre la capa plexiforme interna y la capa nuclear externa de la retina. La adquisición de imágenes simultáneas de OCT y AF supone una ventaja en cuanto al análisis de la actividad y localización del microaneurisma, pero al mismo tiempo tiene la limitación en el análisis de la reflectividad de la lesión puesto que se supone rellena de fluoresceína.
Conclusiones
Este estudio es un buen ejemplo de las utilidades de la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. Su tecnología es tan precisa que permite analizar casi a escala histológica lo que ocurre en la retina en tiempo real y sin invasión física de los tejidos. Resulta llamativo que tan sólo dos de los parámetros analizados pudieran relacionar el grado de actividad angiográfica con la imagen tomográfica, siendo éstos el espesor retiniano y las características reflectantes de la retina perilesional. Ninguno de ellos sorprendente puesto que si el microaneurisma fuga, es lógico que la retina se engruese y aparezcan cambios en su densidad.
Quizá sería interesante realizar más estudios en esta línea de investigación, enfocándolos más a la práctica clínica diaria. De esta manera se podría determinar si la localización del microaneurisma en capas más internas o más externas tiene mayor o menor repercusión en la agudeza visual del paciente. O si ante la aparición de un microaneurisma en una determinada capa de la retina, se debe tomar una actitud terapéutica más agresiva y precoz o más expectante.
Lo que sí que parece claro es que la OCT de dominio espectral tiene una potencia de localización histológica muy exacta y que esto puede ayudarnos en el seguimiento y tratamiento del edema macular diabético, muy especialmente en pacientes con daño renal severo a los que sería preferible no someter a angiografías seriadas.
AUTOR:
Sara E. García Vidal .
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