Propósito: Comparar las medidas de presión intraocular (PIO) tras queratoplastia penetrante (QPP) usando tonómetro de aplanación de Golmann (TAG; Haag-Streit EE.UU), TonoPen XL (Reichert Inc), tonómetro Pascal de Contorno Dinámico (Pascal; Swiss Microtechnology AG) y Analizador de Respuesta Ocular (ORA; Reichert Inc), y analizar los efectos y correlación del grosor y curvatura corneal en estas medidas.

Diseño: Estudio de corte, prospectivo.

Material y métodos: Escenario: Departamento de Oftalmología, Universidad de Auckland y en Consejo de Salud del Distrito de Auckland, Nueva Zelanda. Población a estudio: 31 ojos de 31 participantes con QPP previa. Variables: Medidas de la PIO con TAG, TonoPen, Pascal y ORA. Grosor central (CCT) y astigmatismo corneal medido con tomografía de cámara rotatoria Scheimpflug del Pentacam. Resultado principal medido: acuerdo o desacuerdo entre las medidas de la PIO y su correlación con la medida de CCT y astigmatismo corneal.

Resultados: La edad media fue 44,5 ± 21,0 años y el tiempo medio desde la QPP fue de 27,7 ± 28,2 meses (rango de 3,0 – 122,4 meses). La media de CCT fue 585 ± 149 m y el astigmatismo corneal medio 5,5 ± 3,8 dioptrías. No hubo diferencias significativas entre los valores de PIO medidos con TAG y TonoPen. Sin embargo Pascal y ORA midieron presiones significativamente más altas comparadas con TAG (2,12 mmHg P<0,01 y 6,29 mmHg P<0,01 respectivamente). Existió una correlación significativa entre cada pareja de instrumentos. No apareció esa correlación con la CCT. Tan sólo el Pascal no mostró correlación con el astigmatismo corneal. Sin embargo, ningún instrumento mostró correlación con el astigmatismo si existían suturas o si la QPP tenía menos de 1 año de evolución.

Conclusiones: TonoPen o Pascal son las alternativas más adecuadas para las medidas de la PIO en ojos con QPP cuando no se puede obtener una medida con TAG. El Pascal además ofrece la ventaja de ser independiente de la CCT y del astigmatismo corneal.

La incidencia de hiperetensión ocular en queratoplastias penetrantes (QPP) se establece entre 14% – 78% de los pacientes. La presión intraocular (PIO) elevada no es sólo factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma, sino que también puede producir daño en el endotelio del botón donante afectando a la supervivencia del injerto. Actualmente el gold standard para la medida de la PIO es el tonómetro de aplanación de Goldamann (TAG). Este aparato fue calibrado para un grosor corneal central (CCT) de 520 m, por lo que valores alejados de esta cifra pueden afectar a la medida de la PIO. Además se ha demostrado que el astigmatismo corneal es un factor de error en la medida de la PIO con una sobreestimación de 0,25 – 0,67 mmHg /dioptría según los estudios. De esta manera, el TAG puede no ser una técnica precisa en la medida de la PIO en las córneas sometidas a QPP.

Las posibles alternativas son el TonoPen, que es capaz de realizar mediciones en un área más pequeña que el TAG; el Pascal, que utiliza una técnica de no-aplanación y que en principio es independiente de las propiedades de la córnea; y el ORA que proporciona una medida de la PIO ajustada a la histéresis corneal.

Los autores diseñan un estudio prospectivo con el objetivo de comparar las medidas de la PIO tras QPP usando TAG y 3 alternativas (TonoPen, Pascal y ORA), y analizar los efectos y correlación de la CCT y curvatura corneal en esas medidas. Los pacientes a estudio fueron sometidos a QPP al menos 3 meses antes del inicio del estudio, y debían tener un astigmatismo estable y ausencia de edema estromal corneal.

Se realizó Pentacam para determinar los valores de CCT y astigmatismo corneal seguido de toma de PIO con ORA. Tras instilar una gota de anestésico, el orden para la realización de la toma de PIO con el resto de los instrumentos se aleatorizó con un minuto de recuperación entre pruebas.

Se estudiaron 36 ojos de 36 pacientes con una edad media de 44,5 ± 21,0 años y una QPP de 27,7 ± 28,2 meses de evolución.

Las medidas obtenidas con Pascal no fueron aceptables para todos los pacientes, 5 pacientes quedaron fuera del estudio (4 de ellos tenían aún suturas corneales). Las características medias de las córneas fueron: CCT 585 ± 149 ± m y astigmatismo corneal de 5,5 ± 3,8 dioptrías.

Las medias de PIO obtenidas con los 4 tonómetros fueron: TAG 17,83 ± 5,8 mmHg; TonoPen 17,26 ± 5,6 mmHg; Pascal 19,95 ± 7,3 mmHg; ORA 24,12 ± 8,1 mmHg. Existieron diferencias estadísticamente significativas entre TAG y Pascal y entre TAG y ORA, existiendo correlación entre ambos.

No se halló ninguna correlación entre el espesor corneal y ninguno de los aparatos. En cuanto al astigmatismo sí que se encontró correlación entre éste y todos los tonómetros, excepto el Pascal, pero ésta sólo existió entre las córneas con QPP de >1 año de evolución y también en el grupo de pacientes sin suturas.

El gold standart de las técnicas para valorar la PIO sigue siendo la tonometría por aplanación de Goldmann, pero eso no significa que no tenga limitaciones. Para superar estas limitaciones, se nos proponen diferentes técnicas.

El Pascal toma medidas de PIO independientes de las características corneales, pero para llegar a esta medida es necesario un patrón circular de la película lagrimal que, en ocasiones, es difícil de conseguir en córneas sometidas a QPP. Además con este sistema se observaron medidas sistemáticamente más elevadas que las obtenidas con TAG (de media 2,2 mmHg más). Probablemente esto se deba a que la calibración del Pascal se realizó con medidas de manometría intraocular directa.

El TonoPen ha demostrado en la literatura tener una correlación bastante buena con el TAG si la PIO se halla en el intervalo 10-20 mmHg, pero infraestima valores inferiores a 10 y sobreestima los superiores a 20. En este estudio, la correlación existió entre los dos aparatos sin diferenciar esos rangos.

ORA mostró los valores más discrepantes con TAG, con una media de valores 6,29 mmHg más altos. Esto lo explican por la calibración del aparato basándose en córneas normales con características biomecánicas normales, que obviamente una córnea con QPP no tiene. Siendo este aparato, para los autores, el menos adecuado para la medición de la PIO en ojos con QPP.

El espesor corneal no se correlacionó con las medidas de la PIO en consonancia con otros estudios encontrados en la literatura. Posiblemente esto se deba a que el grosor corneal no sea una característica tan importante como las propiedades biomecánicas del injerto corneal.

En cuanto al astigmatismo, tan sólo Pascal fue independiente de su magnitud. A este respecto existe literatura a favor y en contra. El resto de los aparatos sí que mostraron ser dependientes de la curvatura, pero sólo si el injerto tenía más de 1 año. Esto posiblemente sea debido a las suturas corneales y a los cambios en la histéresis que sufre la córnea tras su retirada.

Por lo tanto, los autores afirman que Tonopen y Pascal son los instrumentos más adecuados para la realización de la medida de la PIO en córneas con QPP en las que no es posible realizar una tonometría de aplanación de Goldmann. Siendo además el Pascal un tonómetro que muestra independencia de las características del injerto corneal.

Los pacientes sometidos a QPP muchas veces suponen un reto para el oftalmólogo. Edema estromal, astigmatismo, suturas, etc., suponen dificultades para realizar una adecuada interpretación de los valores de la PIO en unos pacientes que generalmente no pueden realizar campimetrías fiables y en los que las pruebas objetivas en el seguimiento del glaucoma (OCT, HRT, GDx) también son difíciles de realizar.

Los autores nos proponen una posible alternativa para los casos en los que dudamos de los valores de PIO obtenidos por aplanación ya sea por el valor en sí, o por las dificultades técnicas en estas córneas en concreto. Ellos nos recomiendan la medición con TonoPen o Pascal.

En cuanto a la duda razonable que se nos plantea ante la validez de los valores de PIO obtenidos en ojos con córneas gruesas, podemos decir que, al menos según este estudio, este factor de confusión en concreto no afecta a la medida de la PIO. No se puede decir lo mismo en cuanto al astigmatismo, y he aquí una de las limitaciones del artículo. Hubiera sido interesante que, ya que se ha hallado una correlación entre la curvatura corneal y el valor de la PIO obtenida con TonoPen, ORA y TAG, nos hubieran explicado en qué medida un valor es dependiente del otro, ya que no en todos los centros se dispone de un Pascal para solventar este factor de error.

Sara E. García Vidal.