Resumen
Propósito: Reportar las complicaciones tras la cirugía del implante de la queratoprótesis de Boston tipo 1 (KPro), en particular, la prevalencia, progresión y tratamiento del glaucoma. Diseño: Serie de casos consecutiva, retrospectiva e intervencionista.
Material y métodos: Centro terciario. Se escogieron 38 ojos de 38 pacientes sometidos a cirugía de KPro a los que se midió agudeza visual (AV), presión intraocular (PIO), campo visual, estado del nervio óptico y tratamiento antiglaucomatoso.
Resultados: 29 pacientes (76%) fueron diagnosticados de glaucoma antes de la cirugía, de los cuales 14 ya habían sido sometidos a cirugías de glaucoma previamente. Tras la cirugía 34 pacientes (89%) padecían glaucoma con un seguimiento medio de 16,54,7 meses. El número de pacientes que utilizaban colirios hipotensores aumentó desde 19 (50%) antes de la cirugía hasta 28 (76%) tras la misma. 24 pacientes (63%) utilizaban al menos un colirio adicional para el glaucoma en el postoperatorio inmediato. Ocho pacientes (21%) tuvieron progresión del glaucoma (empeoramiento campimétrico, necesidad de cirugía o ambos). 15 pacientes (40%) tenían una proporción excavación/papila de 0,85 o mayor. Cinco pacientes requirieron cirugía de glaucoma. La AV estaba limitada por el glaucoma en 14 pacientes (37%), 11 de los cuales tenían una AV de 0,1 o inferior. Cinco de estos pacientes (13%) tuvieron una gran mejoría de la AV tras la intervención, después sufrieron una progresión del glaucoma hasta la fase terminal con pérdida de fijación. Los campos visuales tenían defectos glaucomatosos en 25 pacientes (66%) con un defecto medio con estrategia SITA Fast de -20,38,8 decibelios.
Conclusiones: La mayoría de los pacientes candidatos a implante de KPro tienen glaucoma, que puede deteriorarse en un subgrupo de pacientes tras la cirugía. La importante mejoría de la AV tras la cirugía de KPro no excluye la necesidad de un seguimiento estrecho de la progresión del glaucoma. Se debe utilizar un umbral más bajo para tratar incluso la sospecha de glaucoma aunque las PIOs sean poco elevadas.
Comentario
La KPro de Boston supone una opción bastante segura para aquellos pacientes en los que se presupone un mal pronóstico si fueran sometidos a queratoplastia penetrante. El perfil de estos ojos suele ser el de segmentos anteriores muy alterados, con vascularización corneal profunda, insuficiencia limbar severa y enfermedad autoinmune, como aniridias, causticaciones, leucomas postraumáticos, queratopatías bullosas afáquicas o pseudofáquicas. Estos pacientes además, como consecuencia de ese daño crónico en el segmento anterior, son más propensos a padecer glaucoma.
En este estudio los autores del Hospital Universitario de Montreal (Quebec, Canadá), escogieron todos los pacientes a los que habían implantado una KPro Boston-1 entre Octubre de 2008 y Noviembre de 2009 y analizaron los datos referentes al glaucoma. El cirujano fue el mismo para todas las intervenciones y el procedimiento quirúrgico fue similar para todos los individuos, incluyendo extracción extracapsular del cristalino en fáquicos y extracción de LIO en pacientes pseudofáquicos si ésta presentaba inestabilidad. Además se practicó una esfinterectomía e iridotomía a los ojos sin aniridia. Todos recibieron el mismo tratamiento corticoideo postoperatorio (acetato de prednisolona 1% y moxifloxacino cuatro veces al día) y si antes de la cirugía el paciente utilizaba colirios hipotensores éstos no eran retirados.
El glaucoma preexistente en estos pacientes se diagnosticó en aquellos casos en los que se utilizaban colirios hipotensores, tenían una historia documentada de glaucoma o habían sido sometidos a cirugías de glaucoma previamente. De esta manera 29 pacientes (76%) padecían glaucoma antes de la KPro. Tras la cirugía un experto glaucomatólogo diagnosticaba la enfermedad si observaba una excavación glaucomatosa en el nervio óptico, si necesitaban colirios antiglaucomatosos o si en el CV aparecían defectos característicos (tales como un defecto arciforme, escotoma paracentral o escalón nasal). Según estos criterios 34 pacientes (89%) fueron diagnosticados de glaucoma. Catorce de ellos necesitaron al menos una cirugía de glaucoma con una media de 1,4±0,5 cirugías. Además, en cuanto a la medicación, se objetivó un incremento del número de colirios antiglaucomatosos desde una media de 0,89±1,2 por paciente hasta 1,971,6 tras la cirugía. La PIO era tomada de manera digital transpalpebral por personal experto. Ocho pacientes (21%) experimentaron picos hipertensivos, definidos como presión mayor de 25 mmHg, en las primeras 4 semanas. Los pacientes con progresión glaucomatosa tenían unos valores de entre 25-30 mmHg pero las cifras no eran estables durante el seguimiento. El resto de las exploraciones (CV, aspecto del nervio óptico) no pudo ser comparada con la situación prequirúrgica debido a que la afectación del segmento anterior impedía su realización, pero durante el seguimiento postoperatorio 25 pacientes (66%) presentaron defectos en el CV secundarios a glaucoma, siendo el defecto medio de -20,38,8 decibelios. La AV se vio afectada por el glaucoma en 14 pacientes (37%), 11 de los cuales tenían una AV de 0,1 o inferior, diagnosticados de glaucoma antes de la cirugía tan sólo cuatro de ellos.
Hubo que practicar cirugía de glaucoma en cinco pacientes por tener una PIO no controlada a pesar de utilizar terapia hipotensora máxima. Las técnicas empleadas fueron implante de válvula de Ahmed en tres de ellos, otro paciente requirió vitrectomía anterior sobre una válvula de Baerveldt obstruida que había sido implantada con anterioridad y el último recibió ciclofotocoagulación transescleral.
También se comenta el caso de un único paciente que sufrió hipotonía con hemorragia supracoroidea. Este paciente portaba un tubo de drenaje de glaucoma implantado antes de la KPro. A pesar de explantar el tubo, no se corrigió la hipotonía y le sobrevino una maculopatía hipotensiva por lo que perdió AV.
Conclusiones
La KPro es una prometedora técnica en pacientes con elevado de daño del segmento anterior. El hecho de conseguir unos medios transparentes tras la cirugía supone, como norma general, un beneficio elevado en cuanto a la mejora de la función visual. Sin embargo, esta buena evolución postoperatoria se puede ver truncada como consecuencia del deterioro visual secundario al glaucoma, sea éste de reciente diagnóstico o preexistente antes del implante de la KPro. Entonces, ¿qué hacer con estos pacientes?, ¿les operamos aún a sabiendas de que en muchos de ellos su mejora de función visual está hipotecada?, ¿o no les operamos hasta que las consecuencias se puedan solventar mejor?
Las dificultades técnicas para la toma de PIO en estos pacientes son obvias. Generalmente nos valemos de la poco objetiva PIO digital transpalpebral o de la pneumotonometría en esclera, siendo ambas técnicas poco correlacionables con la aplanación de Goldmann. Todos estaremos de acuerdo en que estas técnicas son poco reproducibles. A este respecto se están realizando estudios experimentales en los que se implanta un sensor intracamerular y mediante radiofrecuencia se pueden obtener valores muy precisos de la PIO, lo que ayudará a tomar decisiones en cuanto al tratamiento del glaucoma.
Algunos autores proponen combinar siempre la cirugía de KPro con una técnica de derivación de glaucoma (stents o tubos valvulados), pero hay que tener en cuenta que entre un 3 y un 13% de pacientes pueden presentar hipotonía, y llevar un implante anti-glaucomatoso puede ser devastador en su función visual.
Lo que sí que parece estar claro es que debemos cambiar la mentalidad cuando nos enfrentamos a un ojo con KPro, las normas que seguimos en los glaucomas habituales no sirven en estos casos. Se debe tratar antes y ante PIOs menos elevadas, siendo más agresivos en el tratamiento, puesto que la monitorización de la progresión del glaucoma es más complicada.
Quizá en este estudio haría falta alguna prueba objetiva para valorar el daño glaucomatoso, tipo tomografía de coherencia óptica (OCT), polarimetría láser (Gdx) o topografía del nervio óptico con láser confocal (HRT), ya que los autores definen progresión del glaucoma sólo por el aspecto del nervio óptico y por CV en pacientes con una función visual muy deteriorada.