Autores del artículo original
Marco Mura, Francesco barca, Roberto Dell´Omo, Francesco Nasini. Br J Ophthalmol 2016; 100: 1383–1387.
Resumen
Los autores se proponen mediante este estudio prospectivo, evaluar la incidencia de desgarros iatrogénicos (DI) durante la realización de Vitrectomias 25 G de Velocidad Ultra-Rápida (VUR 25G). Lo hacen estudiando 1676 ojos de 1306 pacientesoperados de forma consecutiva durante 2 años, de distintas patologías en las que esta técnica es de elección. Finalmente cumplen los criterios para incluirlos en el estudio 1409 ojos, de los cuales 586 casos fueron de Membrana Epirretiniana (MER), 153 casos de miodesopsias, 385 casos de Agujero Macular (AM), 119 de Síndrome de Tracción Vítreo-Macular (STVM), 84 casos de luxación de restos de núcleo o lentes intraoculares y 82 casos de Hemovítreo.
En todos ellos se realizó un examen previo de la periferia retiniana con indentación, descartando del estudio los desgarros y lesiones predisponentes presentes previamente a la cirugía, para ser tratados durante la intervención con láser o crioterapia.
Se empleó para las Vitrectomias el pack para la plataforma Constellation© de Alcon© de 25 de Velocidad Ultra-Rápida, siendo 52% (732 ojos) fáquicos y un 48% (677 ojos) pseudofáquicos, no realizando ningún caso de cirugía combinada con facoemulsificación. En todos se realizó una vitrectomía central y periférica con indentación, provocando en caso de que no lo tuviera, un desprendimiento del vítreo posterior (DVP). Al finalizar la intervención se realiza un meticuloso examen de la periferia para descartar la presencia de DI, en cuyo caso eran tratados con fotocoagulación con láser o crioterapia.
Los resultados del estudio fueron de un 48.5% de Hombres y 51.5% Mujeres, 51% ojos derechos y 49% Izquierdos, con DVP presente en el 46.8%. Por patologías se detectaron Desgarro para los casos de MER en el 1.9% (11 casos), observándose como complicación en el postoperatorio un desprendimiento de retina (DR) en un 0.7% (4 ojos). En el caso de las miodesopsias se observaron DI en un 3.3% (5 casos) y DR en el 1.3% (2 casos). Para el AM aparecieron DI en un 1.6% (6 ojos) y tuvieron un DR postoperatorio el 0.5% (2 casos). En los casos de STVM hubo que tratar DI en un 1.7% (2 casos) y ningún caso presentó DR. Para los casos de luxaciones de núcleos y lentes, en todos los cuales se implantó una lente Artisan, no se apreciaron DI, aunque si hubo 1 caso de DR (1.2%). En los hemovítreos se advirtió la presencia de DI en 1 caso, y no hubo ninguno de DR.
Un total de 25 ojos mostraron DI (1.8%) de los cuales 21 se produjeron en casos en los que se indujo un DVP, y 4 en ojos que ya presentaban un DVP previo, resultando la diferencia estadísticamente significativa (P=0,00018 con el test de X². La diferencia por patología no resultó estadísticamente significativa, excepto para el grupo de las MER (p=0.0066). En cuanto a la aparición postoperatoria de DR que tuvo lugar en 9 ojos (0.6%), 5 casos tuvieron lugar en ojos pseudofáquicos, pero la correlación con el estado del cristalino resultó no significativa; así como la inducción de DVP que tuvo lugar en 4 ojos. En cuanto a la localización de los desgarros en los casos de DR, 6 se encontraban en cuadrantes superiores y 3 en los inferiores.
Otras complicaciones postoperatorias fueron 2 ojos con hemovítreo (0.1%), 2 ojos con dislocación de la LIO (0.1%) y 23 ojos con hipotonía, 4 de ellos con colapso del globo que precisaron de sutura.
La causa de los DI es una tracción excesiva del vítreo sobre la retina, basada hasta ahora en cuatro mecanismos: manipulación excesiva con los instrumentos quirúrgicos, incarceración de fibras en las esclerotomía, una succión excesiva en la base del vítreo y las turbulencias del fluido de infusión durante el intercambio líquido/aire. Se ha publicado una incidencia de DI relacionados con las esclerotomias en la Vitrectomía de 20G de un 17.4%y de una 5.1% para 25G estándar. Sólo 1 caso en este estudio estaba en relación con las esclerotomias. En este estudio se aporta como causa principal la inducción de un DVP que se realizó en 21 de los casos, siendo mayor la necesidad del realizarlo en los casos de MER y Miodesopsias donde también fue mayor la presencia de DI (6.3% y 4.2%). Hickichi y cols. Ya habían descrito una fuerte asociación entre la inducción de DVP y DI independientemente del calibre de la vitrectomia (15-20%). Debemos recordar que la aparición de desgarros espontáneos por DVP es del 7.3%.
Los autores defienden que es esencial la exploración 360º de la periferia al finalizar la vitrectomía, así como la pexia de los DI encontrados para prevenir DR. De hecho de los 9 casos reportados de DR en ninguno de ellos hubo DI previos. No encontraron los autores ninguna asociación entre las lesiones predisponentes halladas en el preoperatorio con ninguno de los DI.
Se habían publicado tasas de DI con 20G de 4% a 24%, y de 25G estándar de 1.7% al 21.7%, por lo que esta incidencia de tan sólo 1.8% por lo que se puede concluir que el uso de calibres más estrechos (25G) junto con una elevada frecuencia de cortes con una tasa de flujo más baja al realizar sobre todo la vitrectomía periférica, previene la aparición de DI y la incidencia de DR.
Bibliografía
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Firma del autor
Dr. Luis Arrevola Velasco
Medico Oftalmólogo socio de la SEO y de la SERV
e-mail: larrevola@hotmail.com