Categoría: Ophthalmology: Javier Benítez del Castillo

Autores del artículo original

Preston Howard Blomquist, MD – Dallas, Texas. Ophthalmology 2019; 126: 1073-1075.

 

Resumen

Este mes he elegido esta editorial para comentar por la importancia de su contenido. Si bien no nos va a aportar ninguna novedad acerca de la fisiopatología o el tratamiento de ninguna afección oftalmológica, ni tampoco nos va a permitir conocer los avances quirúrgicos más relevantes de nuestra especialidad; espero que a ti como lector, te haga plantearte tu papel como formador en los más jóvenes. Voy a resumirte esta interesante editorial y te iré intercalando mis reflexiones.

El Dr Howard señala que gran parte de los residentes se enfrentan en los hospitales a su primer trabajo y que, si bien, son adultos de pleno derecho, en el terreno laboral están a «medio desarrollar». Además, destaca el hecho de que se sumergen de lleno en un entorno de elevada presión, con unos compañeros que esperan grandes resultados de ellos.

A continuación hace una analogía con la paternidad, y se retrotrae a la infancia de su hija, cuando con unos dos años de edad solo parecía conocer la palabra «no». ¿Dónde está la similitud entre dos situaciones aparentemente tan alejadas?, pues en que en ambos casos el sujeto que debe ser formado, educado y moldeado carece de conciencia de esa necesidad.

Probablemente los residentes son muy conscientes de que necesitan adquirir conocimientos médicos y quirúrgicos, pero bastante menos de otras habilidades de las que carecen a la hora de abordar su actividad profesional de manera independiente; nosotros, los que ya hemos completado este periodo, tenemos la obligación de que aprendan como enfrentarse al propio fracaso, al rechazo del paciente hacia sus conocimientos y a muchas más situaciones complejas.

El autor expone los fundamentos de la crianza activa, corriente educativa surgida en los años 80 del pasado siglo. Corriente que yo, particularmente, desconocía, pero que me ha resultado muy interesante. Se basa en 2 creencias: primero, que la crianza de los hijos es extremadamente importante y, segundo, que la crianza de los hijos es extremadamente difícil. También se basa en 3 supuestos. La primera suposición es que la mayoría de los padres tienen suficiente amor y compromiso con los padres. La segunda suposición es que a los padres no se les ha dado suficiente información, habilidades o apoyo en este esfuerzo. El tercer supuesto es que esta falta de preparación puede ser desastrosa en nuestra sociedad moderna, donde los niños rechazan abiertamente los métodos tradicionales de crianza. Si cambiamos hijo por alumno o residente; padre por adjunto o tutor; y crianza por formación empezaremos a verle la utilidad en nuestros hospitales.

Enseñar bien es extremadamente importante y extremadamente difícil. A la mayoría de nosotros no nos han formado para enseñar. Además, los residentes actuales provienen de un sistema educativo que huye de las formas tradicionales de enseñanza.

En el texto se señala la importancia de plantearnos nuestros objetivos como docentes, ¿Qué es lo que queremos conseguir?, así como el camino para lograrlo ¿Cómo queremos hacerlo?

Nos invita a usar más el refuerzo positivo que el castigo, entendiendo como castigo el comentario negativo o la pérdida de privilegios. En este sentido, pensemos cuantas veces hemos dejado de ceder una cirugía a un residente no porque no lo considerásemos preparado, sino porque su actitud durante la consulta no ha sido la que más nos agrada. Bien, sigamos en la misma línea, El Dr Howard pone como ejemplo los calificativos que usa durante la cirugía realizada por sus residentes, recurre a «hermoso» o «perfecto». Si hace poco tiempo que terminaste tu residencia te va a resultar más fácil lo que te voy a proponer, recuerda tu primera cirugía menor, estabas nervioso, expectante. Seguramente fue una intervención banal, ¿Qué te dijo tu adjunto?, ensalzó tu trabajo o simplemente pasó a la siguiente tarea. Yo aún recuerdo con gran cariño la reacción de mi adjunto, el maravilloso Dr Rubén Ángeles Figueroa, maestro por excelencia, que supo hacerme sentir que aquella extirpación de pterigium había sido todo un logro.

Una de las mayores dificultades del que enseña es transmitir al que aprende que la responsabilidad de los actos es de este último, que la residencia es una situación de tutelaje, pero que ello no exime al residente de enfrentarse a sus actos. Aquí el problema estriba en que no podemos usar las consecuencias naturales para el aprendizaje, pues están en riesgo la salud de los pacientes y nuestra propia responsabilidad legal como formadores. Es necesario enfrentar al residente a esta realidad, pero sin asociar ninguna generalización. Un fallo no te convierte en incapaz.

Por último, y no por ello menos importante, el autor reflexiona sobre la necesidad de conseguir que nuestros residentes cooperen entre ellos, que aprendan a resolver sus conflictos y crear un ambiente de trabajo.

Todo lo anterior nos invita a nosotros, maestros voluntarios u obligados, a tenerlo en cuenta y a no olvidar que cada residente, como cada hijo, es un ser único e independiente.

Quizá sea porque ya hace casi 10 años que terminé mi residencia (2010), o por mi reciente y algo tardío estreno en la maternidad, pero esta editorial me ha llevado a reflexionar largo y tendido sobre mí, mis fortalezas y mis limitaciones.

Mi residencia fue un periodo muy exigente, conté con grandes maestros que supieron enseñarme muchas habilidades y conocimientos; también me topé con personas que me transmitieron lo que no debía hacer en el futuro, cuando fuese yo quien enseñara.

Desde entonces, con mayor o menor éxito, he intentado enseñar como yo quisiera que lo hubiesen hecho conmigo, acercándome al residente y ofreciéndole mi experiencia y apoyo. Nunca sabré hasta qué punto lo consigo, pero tengo claro que debo seguir intentándolo, hoy y siempre.

 

Autores

María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez

Dr. Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

Autores del artículo original

Maya H. Maloney, MD, Stephanie R. Schilz, BA, Jeph Herrin, PhD, Lindsey R. Sangaralingham, MPH, Nilay D. Shah, PhD, Andrew J. Barkmeier, MD. Ophthalmology 2019; 126: 1007-1015.

 

Resumen

La Diabetes Mellitus (DM) se ha convertido en una epidemia en los EEUU, y sus complicaciones oculares se incluyen entre las alteraciones más limitantes asociadas a la misma. El Edema Macular Diabético (EMD) es la principal causa de pérdida visual en los afectados de DM. El primer tratamiento para el EMD fue la fotocoagulación con láser, y posteriormente la inyección intravítrea (IV) de corticosteroides; ambos tratamientos siguen vigentes. Aunque en los últimos años la inyección IV de antiVEGF se ha convertido en el tratamiento de referencia cuando el EMD afecta a la zona central. Múltiples estudios han demostrado la eficacia y seguridad del antiVEGF en el tratamiento de la DMAE, pero no existen suficientes estudios equivalentes en el tratamiento del EMD.

Los autores plantean un estudio retrospectivo de revisión de la base de datos de OptumLabs, un proveedor de cuidados clínicos que incluye más de 100 millones de usuarios privados. Incluyen todos los pacientes mayores de 18 años que recibieron tratamiento para el EMD entre el 1 de Enero de 2006 y el 31 de Diciembre de 2015. Todos los participantes debían llevar al menos 12 meses seguidos adscritos al programa de cuidados antes de recibir el tratamiento, y no haber recibido tratamiento previamente con antiVEGF, fotocoagulación laser macular o corticosteroides IV, con independencia de la indicación.

Se consideran efectos adversos (EA) el infarto de miocardio, la enfermedad cerebrovascular (AVC isquémico, AVC hemorrágico, embolia, AIT), el sangrado importante (gastrointestinal, intracraneal, otra localización) y cualquier causa de ingreso hospitalario. Se incluyen en el estudio todos los EA ocurridos en los 6 meses posteriores al tratamiento.

Se recogen datos demográficos generales y las siguientes comorbilidades: hipertensión, hiperlipidemia, insuficiencia renal moderada o severa, infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar crónica, metástasis de tumor sólido, otra forma de cáncer, sangrado y AVC.

Se realiza una doble comparación, por un lado antiVEGF frente a laser macular, y por otro frente a corticosteroides IV. Los autores reconocen que existe la posibilidad de que se dé un sesgo de selección de tratamiento en cada una de las comparaciones, porque no se aleatorizan los datos y pueden coexistir tratamientos en un mismo sujeto. Además los grupos son heterogéneros, pues hay un número significativamente superior de sujetos tratados con láser que con corticosteroides, para compensarlo los autores realizan ajustes estadísticos durante el análisis, aunque tienen que renunciar al análisis de algunos factores de riesgo por no ser posible evitar errores debido al insuficiente tamaño muestral.

Se analizan los datos correspondientes a un total de 23348 pacientes. De ellos 9219 reciben antiVEGF como tratamiento inicial, 13365 fotocoagulación laser y 764 esteroides IV. El tratamiento con antiVEGF no se asocia a mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular, hemorragia mayor o infarto de miocardio que la terapia con láser, aunque si hay una mayor tasa de ingreso por cualquiera de estas causas tras el tratamiento (p=0.01). Si se realiza la comparación frente al uso de corticosteroides IV, no existe diferencia significativa en la incidencia de los efectos adversos severos.

 

Comentario

El estudio resulta bastante farragoso, los autores reconocen múltiples limitaciones debidas al diseño retrospectivo y a la falta de características homogéneas entre los grupos que se comparan.

Registran que la mayoría de las indicaciones primarias de tratamiento con antiVEGF corresponden a tratamientos recientes, pero no analizan de manera paralela la variación en las características basales de los pacientes (edad, enfermedades asociadas…), que podrían estar implicadas en las diferencias en la incidencia de efectos adversos.

Los autores concluyen que existe un aparente riesgo de hospitalización asociado al uso de antiVEGF IV, pero que la superioridad de los resultados visuales es patente, y que son relativamente seguros desde el punto de vista sistémico. En definitiva, parece que intentan “nadar y guardar la ropa”.

El estudio no ofrece grandes novedades en cuanto a lo que ya conocemos respecto al tratamiento del EMD. La población que lo padece es generalmente pluripatológica, lo que se asocia a complicaciones sistémicas frecuentes y a menudo severas; no obstante, los antiVEGF IV han mejorado significativamente los resultados visuales en estos pacientes. No existen tantos estudios ni tan exhaustivos como para la DMAE, y sería muy interesante que se llevaran a cabo.

 

Autores

María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez

Dr. Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz