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Patología macular

La retina es una fina capa de tejido sensible a la luz que recubre la parte interna del ojo. Los rayos de luz se enfocan sobre la retina, y ésta los transforma en información que viaja al cerebro a través del nervio óptico y se interpretan como las imágenes que vemos. La mácula es una pequeña área en el centro de la retina. Es la responsable de nuestra visión central y de detalles, que nos permite leer, coser o reconocer una cara (Figura 1).

Hay distintas patologías que pueden afectar la región macular. Todas ellas tienen en común presentar sintomatología que afecta la visión central, lo que se conoce como el “ síndrome macular “. Los síntomas más frecuentes son:

  • Distorsión de la visión similar a mirar a través de una espesa niebla o vidrio  ondulado.
  • Una mancha oscura o punto ciego en el centro del campo de visión.
  • La visión de las líneas torcidas ó imágenes distorsionadas (metamorfopsias).
  • Micropsias (ver objetos mas pequeños) o macropsias (ver objetos más grandes).

 


Fig. 1. Retina normal. Vemos el polo posterior, con las arcadas vasculares temporales,
el nervio óptico, la macula y su región central la fóvea.

La rejilla de Amsler inventada por el oftalmólogo suizo Alexander Amsler es un instrumento simple que sirve para diagnostico y seguimiento de enfermedades maculares (Figura 2). Debe explorarse cada ojo por separado y a unos 30 centímetros con buena iluminación.


Fig. 2. Rejilla de Amsler. Izquierda: Visión normal. Derecha: Visión de paciente con enfermedad macular.
Nótese las evidentes metamorfopsias y la mancha central.

Es importante señalar que si la mácula se afecta, usted no perderá la visión por completo, porque todavía conservara la visión útil periférica.

Enfermedades maculares más frecuentes

1. Membrana epirretiniana

La membrana epirretiniana (MER), también llamado pucker macular, es una capa de tejido cicatricial que crece en la superficie de la retina, particularmente en la mácula que, como ya hemos dicho previamente, es la parte de la retina responsable de la visión central y de detalles (Figura 3).


Fig. 3. Membrana epirretiniana. Nótese el tejido fibroso que recubre
la retina y produce una importante distorsión de la vasculatura macular.

Dentro de nuestro ojo existe un gel transparente adherido a nuestra retina llamado humor vítreo. A medida que envejecemos, este gel se encoge y se separa de la mácula, proceso conocido como desprendimiento vítreo posterior (DVP), por lo general sin ningún efecto negativo en nuestra visión.

A medida que el vítreo se separa, tejido cicatricial puede crecer sobre la mácula. A veces, este tejido anómalo puede ejercer una tracción, haciendo que la retina se arrugue y/o se inflame afectando la visión.

En un comienzo, los síntomas pueden ser muy sutiles y, a medida que el pliegue progresa, aparece una mancha en la visión central y disminuye la capacidad de ver de cerca y de lejos. La pérdida severa de visión es infrecuente.

Una prueba llamada tomografía de coherencia óptica (OCT) es útil para hacer un diagnóstico preciso de MER (Figura 4). Mide el espesor de la retina y es muy sensible en la detección de la inflamación y de la acumulación del líquido.


Fig. 4. MER en OCT que distorsiona el perfil foveal.

Para los síntomas leves de la membrana epirretiniana, es posible que no necesite tratamiento. Para los síntomas más severos, se recomienda una cirugía llamada vitrectomía. Durante la cirugía, el oftalmólogo utiliza instrumentos de microcirugía para eliminar el tejido anómalo de su mácula y para remover el gel vítreo que puede estar traccionando sobre la mácula.

Después de que el tejido ha sido extirpado, la mácula se aplana y la visión mejora lentamente, a pesar de que generalmente no vuelve a la normalidad.

 

2. Agujero macular

A medida que se produce el desprendimiento vítreo posterior, en algunos casos, el vítreo no se logra separar completamente, traccionando la región macular. Después de varias semanas o meses, finalmente, la retina se rompe, con la consiguiente formación de un agujero macular (Figura 5).


Fig. 5. Imagen funduscópica del agujero macular.

Los agujeros maculares se asocian con el envejecimiento y generalmente ocurren en personas mayores de 60 años. Otras causas menos comunes de agujeros maculares incluyen traumatismos en el ojo y la inflamación crónica de la mácula.

En las primeras etapas de la formación del agujero macular los síntomas pueden ser muy sutiles, pero a medida que el agujero progresa puede aparecer una mancha en la visión central disminuyendo la capacidad de ver de cerca y de lejos.

La OCT es también muy útil para hacer un diagnóstico exacto del agujero macular y estadiarlo con un valor pronóstico (Figura 6).

La vitrectomía es el tratamiento más eficaz para reparar un agujero macular y mejorar la visión. La cirugía del agujero macular implica el uso de microcirugía para quitar el gel vítreo que tracciona de la mácula. El ojo se llena con un gas especial para ayudar a aplanar el agujero macular. El paciente debe mantener una posición boca abajo constante después de la cirugía durante el tiempo pautado por su oftalmólogo. El grado de recuperación visual depende generalmente del tamaño del agujero y el tiempo que estaba presente antes de la cirugía.


Fig.6 OCT de la región foveal (centro de la macula ).
Izquierda: Agujero macular de espesor completo. Derecha: Perfil foveal normal.

 

3. Degeneración macular asociada a la edad

La Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es un deterioro de los componentes normales de la mácula. Muchas personas mayores desarrollan degeneración macular como parte del proceso de envejecimiento natural los órganos.

La DMAE suele acompañarse de síntomas como visión borrosa, zonas oscuras o distorsión en la visión central e incluso pérdida permanente de la visión central. Por lo general no afecta a la visión periférica.


Fig. 7. Con la degeneración macular avanzada, se puede ver la silueta de un reloj,
sin embargo, puede no ser capaz de ver las manecillas del reloj y decir qué hora es.

Las alteraciones típicas de la degeneración macular incluyen la formación de depósitos llamados drusas debajo de la retina, las alteraciones de la capa pigmentaria y en algunos casos el crecimiento de vasos sanguíneos anormales debajo de la retina. Cuando la degeneración macular da lugar a la pérdida de la visión, por lo general comienza en un solo ojo, aunque puede afectar al otro ojo después. Muchas personas no son conscientes de que tienen degeneración macular hasta que se afecta el segundo ojo o hasta su detección en un examen ocular. Hay dos tipos de degeneración macular:

 

Seca o atrófica

La mayoría de las personas con degeneración macular tienen esta forma. Esta condición es causada por el envejecimiento y adelgazamiento de los tejidos de la mácula (Figura 8).

Con la degeneración macular seca, la pérdida de visión es gradual. Las personas que padecen la degeneración macular seca deben controlar constantemente su visión central, para lo que pueden emplear la rejilla de Amsler. Si usted nota cualquier cambio en su visión , debe consultar con su oftalmólogo de inmediato, ya que la forma seca puede transformarse en degeneración macular húmeda o exudativa. Si bien no existe ningún tratamiento para la degeneración macular seca, algunos pacientes pueden beneficiarse de un régimen de vitaminas y otros suplementos alimentarios.


Fig. 8. Drusas blandas confluentes y alteraciones pigmentarias maculares.

 

Exudativa, húmeda o neovascular

Alrededor del 10% de los pacientes con DMAE tienen la forma húmeda que ocurre cuando los vasos sanguíneos anormales comienzan a crecer debajo de la retina, a partir de la capa vascular subyacente llamada coroides. Estos nuevos vasos sanguíneos anómalos pueden producir filtración de fluido y/o sangre hacia la retina (Figura 9).


Fig. 9. DMAE húmeda. Hemorragias maculares sobre atrofia y drusas subyacentes.

La pérdida de la visión de esta forma de DMAE suele ser más rápida e intensa que en la DMAE seca. Aunque el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos ocurra inicialmente en un ojo, siempre existe el riesgo de que se afecte el otro ojo. El pronóstico de esta forma de MDAE mejora con un diagnóstico y tratamiento precoz.

El diagnóstico de DMAE se hace mediante observación de la retina (retinoscopia). Habitualmente se realizan pruebas complementarias como la angiografía fluoresceínica y la OCT (Figura 10). Esta última es especialmente útil tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento.


Fig. 10. Imagen de OCT con liquido subretiniano e intrarretiniano.

Los tratamientos disponibles para la forma húmeda de la degeneración macular incluyen el uso de un tratamiento anti-VEGF (factores de crecimiento vascular endotelial), el tratamiento con láser térmico o la terapia fotodinámica (TFD).

De todos estor posibles tratamientos, el que ha demostrado ser más efectivo en la DMAE húmeda son los fármacos anti-VEGF, aunque será su oftalmólogo quién determine el mejor tratamiento en su caso. Los fármacos anti-VEGF son inyectados en el interior de su ojo en un procedimiento ambulatorio. Estos fármacos reducen el crecimiento de vasos sanguíneos anormales y ayudan a prevenir la pérdida de la visión, mejorando incluso en algunos casos la agudeza visual. Generalmente es necesario repetir el tratamiento, su oftalmólogo determinará la pauta de tratamiento más eficaz en su caso.

 

4. Edema macular

El edema macular es la acumulación de liquido en el espesor de la retina. Éste se produce cuando los vasos sanguíneos alterados de la retina filtran fluidos. Cuando esto se produce se altera la función de la mácula con la consecuente pérdida de visión.

Hay muchas causas de edema macular. La causas más frecuente es la diabetes mellitus, donde los vasos sanguíneos retinianos alterados permiten el paso de fluido a través de sus paredes, acumulándose líquido en la mácula.

Algunas de las otras causas de edema macular incluyen la degeneración macular relacionada con la edad, algunas inflamaciones oculares, enfermedades vasculares de la retina, ciertos trastornos genéticos, como la retinosquisis o la retinitis pigmentosa y tras cirugías oculares, incluyendo la cirugía de catarata, entre muchas otras.

Para ayudar a hacer un diagnóstico preciso de edema, y dependiendo de la causa que se sospecha, habitualmente se solicitan pruebas como la angiografía con fluoresceína (AFG) y/o el OCT (Figuras 11A, B y C).


Fig. 11 A. OCT. Perfil foveal normal. B. OCT. Edema macular.
C. Edema macular. AFG que muestra la filtración del contraste en la región macular temporal superior.

El tratamiento del edema macular es muy variado dependiendo de la caus, existiendo distintas alternativas de tratamiento como la simple vigilancia, el tratamiento de la enfermedad de base y control de la inflamación, el tratamiento tópico con colirios, algunos medicamentos vía orales, inyecciones intraoculares de corticoides y/o anti VEFG, la fotocoagulación con Láser e incluso la cirugía vitreorretiniana.

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