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2 abril, 2012

Resumen

En este excelente estudio experimental que incluye autores de diversas procedencias y nacionalidades, entre ellos a la Dra Margarita Calonge de Valladolid, se trata de investigar la patogénesis del síndrome de ojo seco tratando de esclarecer el posible papel etiológico de los autoanticuerpos.
Para ello, se utiliza un modelo de ojo seco en dos cepas distintas de ratón que son expuestas a un “stress de desecación”. Este modelo de ojo seco, previamente descrito consistiría, de un modo sucinto, en la inyección de escopolamina subcutánea, humedad ambiental de menos de un 40% y un flujo de aire constante y mantenido. Asimismo se obtuvieron individuos de las mismas cepas (controles) que no recibieron este “stress de desecación” y fueron mantenidos en condiciones ambientales de en torno a un 70% de humedad con ausencia de ventilación forzada.
Se obtuvieron muestras de RNAtotal de la córnea, conjuntiva y glándula lagrimal de los ratones control (en el día 0) así como de los ratones sometidos al stress (a días 5 y 10 tras inicio del modelo). Asimismo se obtuvieron muestras de sangre (en este caso tras tres semanas de stress en el grupo tratado) y de IgGs purificadas de ambos grupos mediante punción cardiaca. En estas muestras, se efectuó un western-blot para evidenciar la presencia de autoanticuerpos. Finalmente, se trasfundió la sangre obtenida de ambos grupos a individuos sanos de las mismas cepas, sin ningún tipo de tratamiento previo, mediante punción peritoneal así como las IgGs purificadas. Los individuos receptores de la sangre y de las IgGs fueron sacrificados a los tres días tras la recolección de muestras de lágrimas y de tejidos de la superficie ocular. Para determinar si la activación del complemento podría tener importancia en la etiopatogénesis del ojo seco inducido por la transfusión de sangre o IgGs, se le inyectó factor de veneno de cobra (un potente inhibidor del complemento) a algunos de los individuos de estudio. En los individuos sometidos a stress se detectaron (mediante western-blot) niveles elevados de anticuerpos frente a la calicreína 13, que no se evidenciaron en los controles. Los individuos receptores de sangre o IgGs purificadas desarrollaron enfermedad de la superficie ocular (con marcada inflamación, destrucción tisular, infiltración neutrofílica, y presencia de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias con destrucción de goblet cells) dependiente del complemento. Estos cambios no se observaron en los receptores del suero control. Funcionalmente, la inhibición del complemento limitó de forma significativa la aparición de enfermedad en los individuos recipientes de sangre/IgGs que recibieron el factor de veneno de cobra. En definitiva, este trabajo pone de manifiesto por primera vez el papel patogénico, y dependiente de la activación por el complemento, de autoanticuerpos específicos de ojo seco en el desarrollo de esta enfermedad, sugiriendo que su depósito en la superficie ocular contribuye de forma decisiva a la inmunopatogénesis mediada por células T de esta enfermedad.

Comentario

Pese a que el síndrome de ojo seco es una enfermedad tremendamente prevalente e invalidante poco se conoce respecto a su etiología. Se han descrito los efectos clínicos, así como los mecanismos, muchos de ellos inmunológicos (que originan una infiltración inflamatoria con incremento de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias), que los determinan, sin embargo poco se sabe del origen de dichos mecanismos. Durante años se ha enfatizado el papel de los linfocitos T CD4+ en dicha patogénesis, de tal forma que una mezcla de stress ambiental y/o microbiológico propicios unidos a determinados factores predisponentes podría iniciar una cascada inmunológica que potenciase la autoinmunidad frente a determinados autoantígenos presentes en la unidad de función lagrimal (que comprendería la córnea, conjuntiva, glándulas lagrimales y glandulas de meibomio). De esta forma, determinadas células presentadoras de antígeno a nivel de la superficie ocular, y que han interaccionado con autoantígenos allí presentes, provocarían una expansión clonal de linfocitos frente a antígenos de la anteriormente mencionada unidad de función lagrimal. En esta línea se han implicado no sólo los linfocitos T-helper sino a otros linfocitos T como los Th17.
El papel de los linfocitos B, implicados en la patogénesis del ojo seco, ya sea como células presentadoras de antígeno, como secretoras de citoquinas, y/o como células plasmáticas secretoras de autoanticuerpos ha sido, sin embargo, menos estudiado y/o evidenciado. En este trabajo se demuestra el papel de los autoanticuerpos en la inmunopatogénesis del ojo seco experimental y, por vez primera, la posibilidad de transferencia de esta autoinmunidad, de su dependencia de la activación del complemento, y de su potencial efecto sinérgico con otros mecanismos (como los T-helper o Th17 inducidos) para la producción de esta enfermedad.

Conclusiones

La formación de autoanticuerpos específicos frente a los tejidos afectos por el síndrome de ojo seco puede ser un mecanismo iniciador y/o potenciador de esta enfermedad. Esto puede resultar crucial en los ulteriores estudios que traten de descifrar su patogénesis e implementar el tratamiento de dicha enfermedad.
2 abril, 2012

Resumen Inicial

El estudio englobó los resultados de 95 ojos de 95 pacientes entre 55 y 97 años sometidos a cirugía de catarata mediante facoemulsificación con incisión corneal en el eje curvo que acudieron al hospital de Santa María de Seúl entre Julio y Octubre de 2010, en los que se realizó un seguimiento postquirúrgico mínimo de 2 meses.

Fueron incluidos en el presente estudio todos los pacientes que presentaron un astigmatismo corneal queratométrico superior a 0,5 dioptrías. Todas las incisiones se realizaron con preincisión corneal, incisión corneal tunelizada y valvulada con cuchillete de 2,2mm ampliada a 3mm para el implante de la lente intraocular (LIO). En función de la localización de dicho astigmatismo se crearon 3 grupos distintos: GRUPO INCISIÓN TEMPORAL, 30 pacientes (incisión en OI entre 0-20º ó OD entre 160-180º); GRUPO INCISIÓN SUPEROTEMPORAL, 32 pacientes (incisión en OI entre 21-79º ó OD entre 101-160º); GRUPO INCISIÓN SUPERIOR, 33 pacientes (incisión entre 80-100º con independencia del ojo operado). No fue incluido en el estudio ningún paciente en los que se realizase incisión nasal. La clasificación de la catarata se llevó a cabo mediante la escala LOCS III.

Se realizó un análisis estadístico multivariante mediante el Test Hotelling, según el cual, en todos los resultados a los 2 meses de la cirugía se consiguió una reducción del astigmatismo corneal postquirúrgico. Siendo este estadísticamente significativo en los grupos: INCISIÓN SUPERIOR (pre: 1.06D±0.46D; post: 0.3D±0.83D; p<0.001) e INCISIÓN SUPEROTEMPORAL (pre: 1.05D±0.77D; post: 0.66D±0.67D; p<0.001). Mientras que no se obtuvo significación estadística en el grupo INCISIÓN TEMPORAL (pre: 1.07D±0.51D; post: 0.81D±0.61D; p 0.08).

Discusión

El presente estudio pretende determinar el cambio en el poder dióptrico que la incisión corneal de 3mm ocasiona en el eje corneal más potente. En todos los grupos estudiados se encuentra un cambio postquirúrgico a los 2 meses tras la cirugía, pero SÓLO EN LOS GRUPOS SUPERIOR Y SUPEROTEMPORAL dicho cambio alcanza significación estadística. Es bien conocido que la incisión corneal en el área temporal induce un menor poder astigmático, siendo una alternativa válida en aquellos pacientes en los que el valor del astigmatismo queratométrico es despreciable y no sea posible o deseable la realización de una incisión escleral o limbar .

Es importante destacar la capacidad que posee la incisión en el área superior de la córnea para inducir un cambio queratométrico de mayor entidad que el logrado por incisiones de las mismas características en otras regiones.

Llama la atención la ausencia en el estudio de un grupo o grupos que engloben las incisiones realizadas en la zona nasal de la córnea, máxime teniendo en cuenta la existencia de artículos previos que demuestran la capacidad astigmatizante de las incisiones realizadas en dicha área corneal , , . Los autores se justifican alegando el efecto deformante que la pieza de mano puede provocar en estas incisiones causadas por la nariz del paciente. Pero otros factores tales como la proximidad al centro óptico corneal o la dureza del cristalino no han sido tenidos en consideración.

Cabe destacar que, en la planificación del estudio, los autores no hayan planteado la posibilidad de realizar un nomograma que permita conocer con mayor exactitud el tamaño y localización de la incisión necesaria para corregir un astigmatismo corneal dado. La posibilidad de ampliar la incisión por encima de los 3mm o la de realizar incisiones corneales pareadas contrapuestas en el eje curvo, no ha sido planteada por los autores.

Comentario

La cada vez mayor exigencia en el resultado refractivo del paciente que se somete a cirugía del cristalino es sus diversas variantes (lensectomía refractiva y/o cirugía de la catarata) hace precisa una mayor planificación por parte del cirujano que la vaya a realizar. La posibilidad de reducir el astigmatismo corneal mediante la incisión corneal en el eje curvo es una de las múltiples herramientas con las que el cirujano refractivo cuenta para mejorar los resultados visuales postquirúrgicos y disminuir la tasa de BIOPTICS.
La consecución de un nomograma de incisiones corneales que permita determinar la localización, número y tamaño de las incisiones en la cirugía del cristalino es un objetivo importante a conseguir en todo cirujano refractivo 5.6.
En aquellos casos en los que no es preciso inducir astigmatismo corneal, las incisiones temporales, limbares o esclerales constituyen adecuadas opciones a tener en consideración 1,5.


Autor: 

Dr. José Miguel Caro
Bibliografía: 
1. Ernest P, Hill W, Potvin R. Minimizing surgically induced astigmatism at the time of cataract surgery using a square posterior limbal incision. J Ophthalmol. 2011;2011:243170. Epub 2011 Nov 2.
2 .Altan-Yaycioglu R, Akova YA, Akca S, Gur S, Oktem C. Effect on astigmatism of the location of clear corneal incision in phaco-emulsification of cataract. J Refract Surg 2007; 23:515–518.
3. Kohnen S, Neuber R, Kohnen T. Effect of temporal and nasal unsutured limbal tunnel incisions on induced astigmatism after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 821–825.
4. Barequet IS, Yu E, Vitale S, Cassard S, Azar DT, Stark WJ Astigmatism outcomes of horizontal temporal versus nasal clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2004 Feb;30(2):418-23.
5. Valdés-Hevia C, Blasco H, Ortega-Usobiaga J, Baviera J. Corrección del astigmatismo mediante diferentes tamaños incisionales en la cirugía del cristalino. Microcirugía Ocular 2001; 9 (2): 53-9. Disponible en: http://www.oftalmo.com/secoir/secoir2001/rev01-2/01b-04.htm​.
6. Cristobal-Bescós JA. Incisiones y astigmatismo en la Facoemulsificación. En: Fernández-Vega L. Facoemulsificación y emetropia. Madrid: SECOIR, 2001; 69-86.
2 abril, 2012

Resumen Inicial

Resulta misterioso porque algunos pacientes desarrollan una enfermedad muy similar al glaucoma crónico, sin presentar el que se considera el principal factor de riesgo (la presión intraocular aumentada). Los autores de este artículo creen que la respuesta a esta singularidad puede encontrarse más allá del ojo y llevan varios años investigando en esta línea. Killer ha publicado varios trabajos en los que analiza la posible influencia que la presión y la composición del líquido cefaloraquídeo que baña la porción retrobulbar del nervio óptico pudiera tener sobre la supervivencia de las células ganglionares. En un trabajo previo los autores demostraban la existencia de distensión de las vainas del nervio óptico en este tipo de pacientes (muy similar a la que puede encontrarse en los pacientes con hipertensión intracraneal benigna), y proponían la existencia de un mecanismo valvular que conduce al aumento de presión en este espacio y al desarrollo de un síndrome compartimental crónico. Ese aumento de presión induciría la degeneración de los axones del nervio óptico. En el presente trabajo se estudia la dilución de un contraste radiológico al mencionado espacio.
Los participantes reciben una inyección de un contraste radiológico (iopamidol), en el espacio intratecal, y posteriormente se analiza la densidad que alcanza el contraste en el espacio subaracnoideo que rodea al nervio óptico. Se incluyeron en el trabajo un total de diez y ocho pacientes, con el diagnóstico de glaucoma normotensivo (en los cuales repetidas medidas de PIO no habían demostrado en ningún momento la existencia de hipertensión ocular), y cuatro controles (afectos de otras neuropatías). En los controles la densidad media del LCR en el espacio subaracnoideo que rodea el nervio óptico, fue 529 unidades Hounsfield, en tanto que en los pacientes glaucomatosos fue 144. Para dejar claro que se trata de un efecto local, los autores calculan la diferencia entre la densidad de líquido cefaloraquídeo en este espacio y en las cisternas basales. Mientras en el grupo control apenas existe diferencia (-1,75), en los pacientes afectos de glaucoma normotensivo fue muy notable (-422).

Comentario

Este artículo constituye una prueba más a favor de la teoría que apoya que los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de esta enfermedad, pudieran encontrarse más allá de la lámina cribosa. Las principales limitaciones del trabajo son el pequeño tamaño muestral (el grupo control estaba compuesto por tan sólo 4 pacientes), el hecho de que los controles no fueran individuos sanos sino que estaban afectos de otras neuropatías (que no se detallan en el trabajo), y el diseño transversal que impide afirmar que los cambios detectados sean la consecuencia y no la causa de la neuropatía. De hecho los autores no son capaces de dar una explicación satisfactoria a sus hallazgos.

Conclusiones

El trabajo aporta nuevas pruebas que apoyan la teoría que sugiere que la degeneración de los axones en los pacientes con glaucoma normotensivo se debe a la alteración del microambiente en la porción retroocular del nervio óptico. Invita a a pensar que en esta patología las respuestas se encuentran más allá de la lámina cribosa y a considerar esta neuropatía como una especie de glaucoma retrobulbar. Aunque presenta algunos problemas metodológicos, probablemente constituye un pequeño paso más en el camino que nos llevará algún día a entender esta neuropatía.

Autor del comentario:
Julio González Martín-Moro
Médico Oftalmólogo. Doctor en Medicina
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
2 abril, 2012

Resumen

Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia del sistema LipiFlow comparado con la aplicación de compresas calientes en adultos con disfunción de glándulas de Meibomio (DGM).
Métodos: Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, abierto y randomizado, con entrecruzamiento posterior. Se randomizaron 139 pacientes (69 al grupo LipiFlow y 70 al grupo de compresas calientes iHeat o grupo control). Los pacientes del grupo LipiFlow recibieron una sesión única de tratamiento de 12 minutos y fueron examinados al día siguiente, 2 semanas y 4 semanas. Los del grupo control recibieron el calor local durante 5 minutos de manera diaria durante 2 semanas. A las 2 semanas, los pacientes del grupo control recibieron el tratamiento con una sesión única de LipiFlow y fueron evaluados a las 2 y 4 semanas. Como variables de eficacia se determinaron: expresibilidad de las glándulas de Meibomio (GM), TBUT y síntomas de ojo seco, y como variables de seguridad se evaluaron: efectos adversos, tinción de la superficie ocular, agudeza visual, presión ocular y disconfort.
Resultados: El tratamiento con LipiFlow produjo una mejoría significativa (p<0.05) en la secreción de las GM y del TBUT a las 2 y 4 semanas, mientras que no se produjeron cambios significativos en estos parámetros en el grupo control. Los síntomas de ojo seco también se redujeron significativamente en el grupo LipiFlow a diferencia del grupo control. El grupo cruzado mostró una mejoría similar a las 2 semanas de tratamiento con LipiFlow. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de efectos adversos entre ambos grupos.
Conclusiones:
El sistema LipiFlow resultó ser significativamente más efectivo que la aplicación de compresas calientes. Estos resultados apoyan su seguridad y eficacia en el tratamiento de la DGM y el ojo seco.

Comentario

El ojo seco evaporativo asociado a DGM, tanto en las formas clínicamente evidentes como en las formas de DGM no obvias, se considera en la actualidad la causa más frecuente de ojo seco según distintos trabajos publicados en la literatura. En cualquier caso, el tratamiento de la obstrucción glandular se considera un elemento clave para controlar el proceso de base.
La administración convencional del calor mediante la aplicación de compresas calientes, bolsas precalentadas u otros dispositivos no suele alcanzar la temperatura óptima de derretimiento de las grasas a nivel de la lamela interna del párpado, que suele oscilar en torno a 40ªC e incluso más en los casos más severos. Por ello, se ha desarrollado un dispositivo, el sistema LipiFlow (TearScience, Morrisville, MC, USA), que administra el calor de forma controlada sobre la superficie interna del párpado y simultáneamente aplica un gradiente de presión pulsátil sobre la superficie palpebral externa. Este sistema de aplicación de calor va integrado en una especie de lente de contacto de apoyo escleral que emite calor por su parte anterior, hacia la superficie tarsal, y evita la exposición de la cornea al mismo.
En el artículo, los autores comparan la aplicación de calor en una única sesión en la consulta médica durante 12 minutos con el sistema LipiFlow frente a la administración convencional de calor local, en este caso empleando un sistema de calentamiento controlado, el iHeat portable Warm Compress (Advanced Vision Research, Woburn, MA, USA), que permite calentar las compresas de forma estandarizada y reproducible. El tratamiento se realizó diariamente durante cinco minutos por un periodo de 2 semanas, según se indica en el resumen.
El objetivo primario era evaluar la expresibilidad de la secreción meibomiana utilizando un dispositivo que exprime 5 glándulas consecutivas, así como la calidad de la secreción meibomiana. Además se evaluó el T-BUT y dos tipos de cuestionarios, uno sobre síntomas de ojo seco (SPEED) y el OSDI (ocular surface disease index). Como parámetros de seguridad se evaluaron: tasa de efectos adversos, tinción de la superficie ocular, agudeza visual, presión ocular y disconfort.
Los pacientes tratados con el sistema LipiFlow alcanzaron el objetivo primario de eficacia con una mejoría estadísticamente significativa en la expresibilidad y calidad de la secreción meibomiana, así como en el TBUT, en las semanas 2 y 4 comparado con la situación basal, a diferencia del grupo control que no mostró una mejoría significativa en estas variables objetivas. Si existió una mejoría significativa en los objetivos de eficacia secundarios (cuestionarios SPEED y OSDI) en el grupo LipiFlow y en grupo control, sin embargo, el cambio medio en los síntomas fue significativamente mayor en el grupo LipiFlow que en el control. Cambios similares fueron observados en el grupo control tras el entrecruzamiento al grupo LipiFlow. No se observaron diferencias en cuanto a la tasa de efectos adversos relacionados con el tratamiento en ambos grupos.

Conclusiones

Se trata de un artículo financiado por la empresa TearScience y en el que varios de sus autores trabajan para la citada empresa y/o son consultores de la misma, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela.
En cualquier caso, la mejoría en la obstrucción de las glándulas de Meibomio es un elemento clave en el manejo de la DGM y las diferentes pautas terapéuticas deberían incluir la posibilidad de licuar y evacuar las secreciones meibomianas. En este sentido, el sistema LipiFlow se posiciona como una alternativa terapéutica de primera línea. Tampoco debe obviarse el alto coste del tratamiento. Parece que el coste del dispositivo se sitúa en torno a los 80.000 dólares y el precio de la sesión de tratamiento es de 450 libras si es un ojo y 875 libras para realizar el tratamiento de ambos ojos.
2 abril, 2012

Resumen

Propósito: evaluar la dinámica pupilar cuantitativamente en relación al uso de antagonistas adrenérgicos alfa-1, los cuales contribuyen a la aparición de síndrome de iris flácido intraoperatorio, usando un nuevo pupilómetro digital portátil.

Diseño: estudio de casos-controles prospectivo.

Material y métodos: Estudiaron 15 pacientes con tamsulosina y 25 pacientes con alfuzosina, además de 25 pacientes control. Con el pupilómetro electrónico se grabó el diámetro de la pupila en reposo, su contracción, latencia, velocidad de contracción y de dilatación. Todas las medidas de la pupila se tomaron antes y después de la dilatación farmacológica.

Resultados: En las medidas pre-dilatación del grupo de tamsulosina se detectó un descenso en el diámetro máximo pupilar de 0,500,19 mm (P= 0,011) y también en el porcentaje medio de reducción del diámetro tras estimulación (5,232,42%, P=0,005). Alfuzosina también indujo un descenso significativo del diámetro máximo pupilar (0,490,17 mm, P=0,005). La velocidad de contracción se redujo significativamente (0,700,20 m/s, P=0,001) en el grupo de tamsulosina y en el de alfuzosina en 0,540,18 m/s (P=0,004). En las medidas post-dilatación, los diámetros máximo y mínimo se redujeron significativamente tan solo en el grupo de tamsulosina en 1,090,31 mm, P=0,001 y 0,890,36 mm, P=0,016 respectivamente.

Conclusiones: Se describe un seguro, preciso y rápido método de adquirir medidas cuantitativas de la pupila además de identificar la tendencia a aparición de síndrome de iris flácido en el uso de alfuzosina y tamsulosina. Esta investigación también analizó las similitudes y diferencias en la dinámica pupilar tras el uso de los 2 fármacos, demostrando que la tamsulosina es más potente que la alfuzosina en la inducción del síndrome de iris flácido intraoperatorio.

Comentario

El síndrome de iris flácido fue descrito en 2005 por Chang y Campbell. Se caracteriza por la triada intraoperatoria de: 1) estroma iridiano flácido con bamboleo y oleadas iridianas en respuesta a una fluídica intracamerular normal, 2) tendencia del iris al prolapso por las incisiones y 3) contracción pupilar progresiva. Si las tres características están presentes en la cirugía, se dice que es un síndrome de iris flácido completo. Si alguna caracterísitca falta, sería incompleto o leve/moderado. Se trata de una patología mucho más frecuente en varones (9:1) y, según distintas publicaciones, entre el 40-90% de los casos podrían deberse a la tamsulosina. Este fármaco pertenece a la familia de los antagonistas-1 adrenérgicos. A este grupo también pertenecen la doxazosina, terazosina, alfuzosina y labetalol. Otros fármacos también se han relacionado con este síndrome de iris flácido, como la finasterida, donezepilo y clorpromocina.

Los autores escogieron pacientes en tratamiento por hipertrofia benigna de próstata (HBP) con dos de estos fármacos, la tamsulosina y la alfuzosina, para estudiar el comportamiento de sus pupilas. Obtuvieron 3 grupos de pacientes de su centro (Hospital General de Nikaia, Atenas, Grecia) todos ellos con catarata. El primer grupo, 15 pacientes en tratamiento con tamsulosina (de media 2,600,81 años en tratamiento). El segundo grupo, 22 pacientes en tratamiento con alfuzosina (3,640,49 años de media en tratamiento). El tercer grupo, 25 pacientes con catarata sin HBP. Las medidas las obtuvieron mediante el pupilómetro electrónico portátil ForSite. Este instrumento emite rayos infrarrojos durante 3-4 segundos y a la vez obtiene 124 imágenes en cada medida, antes y después de estimular con luz blanca la pupila. El software analiza estas imágenes, descartando los valores más dispares, y a continuación, aporta las medidas de diámetro máximo y mínimo, porcentaje de cambio tras estimulación, latencia, velocidad de contracción y velocidad de dilatación. Los autores realizaron estas medidas justo antes de dilatar y a los 30 minutos de instilar tropicamida al 0,5% y fenilefrina al 10%, siempre en las mismas condiciones de iluminación ambiental.

Sus resultados fueron los siguientes. El diámetro pupilar máximo en estado basal fue menor en los 2 grupos en tratamiento con antagonistas-1 que en los controles (diámetro en controles 3,53mm; tamsulosina 3,03mm; alfuzosina 3,04mm). Las medidas en contracción fueron similares en los 3 grupos. Sin embargo al determinar el porcentaje de cambio del diámetro pupilar tras estimulación, el grupo de tamsulosina hizo un resultado menor que los controles (30,16% en controles y 24,93% en pacientes con tamsulosina de media, P=0,035). La velocidad de contracción también resultó ser más lenta en pacientes con antagonistas-1 con una media de 2,06 m/s en controles, 1,36 m/s con tamsulosina y 1,52 m/s con alfuzosina.

En cuanto a las medidas realizadas tras dilatar, sólo en el grupo con tamsulosina hubo diferencias con el resto, y sólo las hubo en cuanto al diámetro máximo, siendo en este grupo de 6,18mm, en el grupo con alfuzosina de 7,18mm y en los controles de 7,27mm.

Conclusiones

Tanto las cataratas como la HBP están indudablemente relacionadas con la edad, por lo que un alto porcentaje de pacientes varones que acudan a nuestras consultas para operarse de cataratas va a estar en tratamiento con antagonistas-1 adrenérgicos. Esto supone un riesgo para el desarrollo de síndrome de iris flácido durante la cirugía, con las importantes complicaciones potenciales que ello conlleva.

Los resultados demuestran una anómala función pupilar con el uso de tamsulosina. En cambio, y en consonancia con otros estudios, se demuestra que el comportamiento de las pupilas de pacientes en tratamiento con alfuzosina no es tan malo, al menos en condiciones de dilatación, siendo en este estudio las medidas obtenidas objetivas y muy reproducibles, puesto que se trata de un lector electrónico.

Se postula que los cambios que inducen la familia de los antagonistas-1 sobre el músculo dilatador iridiano no son igual de intensos para todos los fármacos. De esta manera, y basándose en las medidas de la dinámica pupilar obtenidas, los autores opinan que quizá el fármaco de primera elección en la HBP debería ser la alfuzosina, al menos en pacientes fáquicos.

En cualquier caso, los autores nos muestran sólo los resultados antes de la dilatación y 30 minutos después de la misma, pero no se estudió la dinámica pupilar y el comportamiento del iris durante la cirugía. Hubiese sido interesante tratar de correlacionar los datos obtenidos en la exploración con los quirúrgicos, para poder evaluar si hay relación entre las medidas de la dinámica pupilar pre-dilatación con lo que posteriormente ocurrió durante la cirugía.

En definitiva, el articulo es compatible con la teoría, ya apoyada por numerosos estudios, de la mayor asociación de la tamsulosina con el IFIS frente a otros antagonistas-1 adrenérgicos. Su interés está en que se basa en la dinámica pupilar antes y después de la dilatación y no en el comportamiento del iris durante la cirugía para llegar a tal conclusión. Hubiese sido interesante, sin embargo, que hubiese combinado ambos análisis.

2 abril, 2012

Resumen

Franklin Souza-Santos y colaboradores describen en este estudio prospectivo las características morfológicas de 11 pacientes con conmoción retiniana mediante la OCT de dominio espectral (SD-OCT) y evalúan su utilidad en el pronóstico y seguimiento de esta patología traumática.

La conmoción retiniana (CR) es una opacificación retiniana que ocurre tras trauma ocular contuso que normalmente se restablece tras un periodo corto de tiempo, sin afectación visual a largo plazo. Sin embargo, traumas más severos pueden cursar con pérdida permanente de la visión. Existen diferentes hipótesis en cuanto a la etiología de la conmoción retiniana; según Berlin el edema retiniano extracelular es el responsable de los hallazgos funduscópicos. En base a estudios histológicos, diferentes autores sugieren que el blanqueamiento retiniano (Edema de Berlin) es resultado del edema intracelular de elementos gliales y axones retinianos. Sin embargo, las investigaciones en animales y humanos han demostrado que la CR representa el daño a los fotorreceptores y células del epitelio pigmentario retiniano (EPR).

La OCT, capaz de realizar cortes in vivo de alta resolución de la retina se ha utilizado para estudiar diversas patologías, entre ellas la CR. Estudios con la OCT de dominio tiempo sugieren que la lesión traumática se produce en los segmentos externos de los fotorreceptores y el EPR. Sin embargo, se ha descrito un caso en el cual la lesión no estaba limitada a la retina externa, sino que se producía una hiperreflectividad de todas las capas de la retina y engrosamiento retiniano asociado a una mala recuperación visual.

Con la OCT de dominio espectral se ha mejorado la capacidad de resolución de las OCT de dominio tiempo, y por este motivo los autores de este artículo han querido estudiar los cambios morfólogicos en pacientes con CR.

En el estudio incluyeron 11 ojos de 11 pacientes con una edad media de 30 años. A todos se les realizó una exploración oftalmológica completa, retinografía, SD-OCT y autofluorescencia (AF). El rango de seguimiento de estos pacientes fue de 9 días hasta 6meses. La SD-OCT identificó hiperreflectividad bajo la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores en el área de la CR en 9 pacientes (81,1%), que se resolvió en pocos días. Cinco pacientes (45,5%) presentaron áreas de disrupción en la unión de los segmentos externos/internos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente, que progresó a atrofia de la retina externa y disminución de agudeza visual (p = 0,002). Los cinco pacientes con secuelas visuales presentaron alteraciones pigmentarias en la autofluorescencia durante el seguimiento, y 3 pacientes (60%) presentaron hemorragias intrarretinianas.

Los autores del estudio concluyen que la OCT de dominio espectral en casos de trauma leve con buen pronóstico visual presentan hiperreflectividad transitoria de la retina externa. Los casos con un trauma más severo se asocian a disrupción de la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente y se asociaron frecuentemente a atrofia retiniana, alteraciones pigmentarias y peor prónostico visual.

Comentario

La conmoción retiniana (CR) representa una opacificación-blanqueamiento de la retina tras trauma ocular contuso, que según diferentes estudios histológicos se produce un daño predominantemente en la retina externa. Sipperley y col. describieron desorganización de los segmentos externos de los fotorreceptores 4 horas tras el trauma contuso, y tras 24 horas, las células del EPR fagocitaron activamente los segmentos externos fragmentados de los fotorreceptores. En áreas con afectación severa, se produjo una pérdida completa de los segmentos externos y un adelgazamiento de las capas plexiforme externa y nuclear externa en las evaluaciones posteriores.

En el presente estudio, los hallazgos descritos con la SD-OCT pueden compararse con los previos resultados obtenidos en los estudios histológicos. Demostrando una vez más la alta resolución de las nuevas OCT y su correlación histológica. En el estudio se apreció, en los casos leves con buena recuperación anatómica y funcional, hiperreflectividad de la retina externa que probablemente representa disrupción transitoria de los segmentos externos de los fotorreceptores. Lo cual concuerda con los hallazgos previos descritos con la OCT de dominio tiempo, Meyer y col. describieron una banda hiperrreflectiva en la retina externa, que corresponde a la capa de los fotorreceptores, demostrando lesiones traumáticas a nivel del complejo fotorreceptor-EPR.

En los casos leves de CR, en las primeras semanas tras el trauma, se observaron irregularidades en las capas externas en la SD-OCT que se asociaron a puntos pequeños hiperfluorescentes en la autofluorescencia (AF). Estas irregularidades persistieron en algunos pacientes a las 4 semanas tras el trauma, aunque no se correlacionó con deterioro visual. Los autores atribuyen estas irregularidades al proceso de curación, con áreas de segmentos externos regenerados, defectos focales de los segmentos externos, y acumulación de lipofuscina de la fagocitosis y metabolismo de los segmentos externos dañados por el EPR y macrófagos. Podría ser que debido al corto seguimiento de estos pacientes no se objetivó la resolución de estas irregularidades, pero lo que sí se confirmó es que éstas no afectan al pronóstico visual de los pacientes.

En los 5 pacientes con trauma retiniano severo, que dio lugar a alteración visual permamente, se observó pérdida de la unión de los segmentos externos/internos (IS/OS) de los fotorreceptores. Esta disrupción en la capa IS/OS ya ha sido descrita en otras enfermedades retinianas y se ha asociado a peor resultado visual. En estos casos, la retina sobre la capa IS/OS dañada se observó engrosada e hiperreflectiva, lo cual ya había sido descrito como factor de mal pronóstico visual con las OCT de dominio tiempo. Aunque con este estudio, se confirma una vez más la importancia del estudio de la capa IS/OS en el momento del trauma agudo.

Respecto a los cambios del EPR documentados en la SD-OCT, en el examen inicial no se observó alteración del EPR. Sin embargo, las alteraciones del EPR fueron una constante en el seguimiento. Por lo tanto, parece que la SD-OCT no es un método preciso a la hora de identificar el daño agudo del EPR en la CR. Tanto los casos leves como severos presentaron alteraciones del EPR en la SD-OCT durante el seguimiento. Por lo tanto, los autores sugieren que el daño del EPR y su valor pronóstico se debería evaluar indirectamente basándonos en el patrón del daño de la retina externa neurosensorial.

Conclusiones

Con la OCT de dominio espectral somos capaces de obtener imágenes de mayor resolución a un nivel casi histológico. La SD-OCT ha sido de especial ayuda en comprender el pronóstico visual y seguimiento de diferentes patologías retinianas como las membranas epirretinianas, el agujero macular y el desprendimiento de retina. En especial, la unión de los segmentos externos e internos de los fotorreceptores ha tomado protagonismo en los últimos estudios que correlacionan la SD-OCT con el resultado visual de los pacientes en estas patologías dispares pero con un denominador común que es el daño en la capa de la unión IS/OS de los fotorreceptores. La autofluorescencia aunque no es objetivo de este estudio también nos sirve para valorar el daño funcional y los cambios en el EPR a largo plazo como se ha demostrado en el seguimiento de estos pacientes.

Aunque son necesarios estudios con seguimientos más largos y tamaño muestral mayor para confirmar estos hallazgos, la OCT de dominio espectral parece una herramienta útil en la evaluación de los pacientes con CR. Basándonos en los datos del presente estudio, los autores sugieren que los hallazgos en la CR representan un espectro de lesiones, dependiendo de la intensidad del trauma. Así, las lesiones leves afectarían a la retina externa, mientras traumas más severos también afectarían a capas más internas. La pérdida aguda o atenuación de la unión IS/OS y la hiperreflectividad de la retina suprayacente en la SD-OCT se asociaron a alteraciones pigmentarias, atrofia retiniana y pobre pronóstico visual y podría sugerir un pronóstico reservado en casos de trauma ocular. Son necesarios estudios prospectivos para comprender la fisiopatología de la CR y la utilidad de la SD-OCT como predictor del resultado visual en estos pacientes.


Autor:
Cristina Irigoyen Laborra, 
Hospital Universitario Donostia
1 abril, 2012

Resumen

Se trata de un interesante trabajo prospectivo que compara dos grupos de pacientes con 13 y 8 pacientes respectivamente, que han sido intervenidos de nistagmo con y sin tortícolis. El objetivo es comprobar el efecto de la cirugía en la mejora de la AV y del tiempo de reconocimiento de los objetos.
Después de la cirugía la AV corregida fue mejor en los pacientes del grupo A con una diferencia estadísticamente significativa. El tiempo de reconocimiento de los objetos también mejoró significativamente en los pacientes del grupo A después de la cirugía, y no mejoró en el grupo B. Dentro del grupo A la mejoría de la rapidez de reconocimientos sólo mejoró significativamente en los pacientes sin déficit sensorial (sin albinismo). No se observaron diferencias respecto a la VB antes y después de la cirugía.

Comentario

Lo novedoso de este trabajo es que además de valorar objetvamente la AV pre y postoperatoria también han realizado otro test que les permite demostrar objetivamente si hay una mejoría postquirúrgica en el tiempo que tardan en reconocer los objetos. Esto lo han realizado con un software en el ordenador que va mostrando los diferentes optotipos con intervalos de 0,1 segundo. El tamaño de los optotipos va variando desde 2 líneas por encima de la máxima AV corregida (en binocular y adoptando una posición anómala de la cabeza, en el caso que existiera tortícolis). El paciente tiene que ser capaz de reconocer dos de tres optotipos, si la respuesta es negativa se va ampliando el intervalo de presentación de 0,1 en 0,1 segundos. El test se repite tres veces hasta llegar al tamaño del optotipo que corresponda con la máxima AV del paciente. El protocolo se vuelve a repetir por segunda vez a la semana de la primera exploración, y para los datos estadísticos sólo se seleccionan los mejores resultados en cada paciente.
Los inconvenientes del trabajo es que han comparado dos grupos diferentes, ya que uno tiene tortícolis y otro no. Además en el grupo del tortícolis la exploración de la AV ha sido en binocular, adoptando la posición de tortícolis, con lo que la AV preoperatoria ha sido mejor en este grupo y por tanto peor la mejoría después de la cirugía. Por otro lado la retroinserción de los rectos horizontales así como la tenotomía con reinserción tiene efectos en la disminución de la amplitud del nistagmo y por tanto en la mejoría de la AV; sin embargo la cirugía de Kestenbaum-Andersen se basa en recesiones y resecciones para corregir el tortícolis y no para disminuir los movimientos nistágmicos.

Conclusiones

Se necesitan más estudios para avalar los resultados de la cirugía del nistagmo, y para determinar si los pacientes con déficit sensorial como el albinismo van a tener mejoría significativa de la visión. Hay que tener en cuenta que las cirugías son muy agresivas para pacientes de corta edad, en los que no se pueden descartar futuras cirugías sobre los músculos extraoculares.
1 abril, 2012

Autores del artículo original:

Franklin Souza-Santos et. Al
Resumen del artículo:

Franklin Souza-Santos y colaboradores describen en este estudio prospectivo las características morfológicas de 11 pacientes con conmoción retiniana mediante la OCT de dominio espectral (SD-OCT) y evalúan su utilidad en el pronóstico y seguimiento de esta patología traumática.

La conmoción retiniana (CR) es una opacificación retiniana que ocurre tras trauma ocular contuso que normalmente se restablece tras un periodo corto de tiempo, sin afectación visual a largo plazo. Sin embargo, traumas más severos pueden cursar con pérdida permanente de la visión. Existen diferentes hipótesis en cuanto a la etiología de la conmoción retiniana; según Berlin el edema retiniano extracelular es el responsable de los hallazgos funduscópicos. En base a estudios histológicos, diferentes autores sugieren que el blanqueamiento retiniano (Edema de Berlin) es resultado del edema intracelular de elementos gliales y axones retinianos. Sin embargo, las investigaciones en animales y humanos han demostrado que la CR representa el daño a los fotorreceptores y células del epitelio pigmentario retiniano (EPR).

La OCT, capaz de realizar cortes in vivo de alta resolución de la retina se ha utilizado para estudiar diversas patologías, entre ellas la CR. Estudios con la OCT de dominio tiempo sugieren que la lesión traumática se produce en los segmentos externos de los fotorreceptores y el EPR. Sin embargo, se ha descrito un caso en el cual la lesión no estaba limitada a la retina externa, sino que se producía una hiperreflectividad de todas las capas de la retina y engrosamiento retiniano asociado a una mala recuperación visual.

Con la OCT de dominio espectral se ha mejorado la capacidad de resolución de las OCT de dominio tiempo, y por este motivo los autores de este artículo han querido estudiar los cambios morfólogicos en pacientes con CR.

En el estudio incluyeron 11 ojos de 11 pacientes con una edad media de 30 años. A todos se les realizó una exploración oftalmológica completa, retinografía, SD-OCT y autofluorescencia (AF). El rango de seguimiento de estos pacientes fue de 9 días hasta 6meses. La SD-OCT identificó hiperreflectividad bajo la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores en el área de la CR en 9 pacientes (81,1%), que se resolvió en pocos días. Cinco pacientes (45,5%) presentaron áreas de disrupción en la unión de los segmentos externos/internos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente, que progresó a atrofia de la retina externa y disminución de agudeza visual (p = 0,002). Los cinco pacientes con secuelas visuales presentaron alteraciones pigmentarias en la autofluorescencia durante el seguimiento, y 3 pacientes (60%) presentaron hemorragias intrarretinianas.

Los autores del estudio concluyen que la OCT de dominio espectral en casos de trauma leve con buen pronóstico visual presentan hiperreflectividad transitoria de la retina externa. Los casos con un trauma más severo se asocian a disrupción de la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores e hiperreflectividad de la retina suprayacente y se asociaron frecuentemente a atrofia retiniana, alteraciones pigmentarias y peor prónostico visual.

Comentario al artículo:

La conmoción retiniana (CR) representa una opacificación-blanqueamiento de la retina tras trauma ocular contuso, que según diferentes estudios histológicos se produce un daño predominantemente en la retina externa. Sipperley y col. describieron desorganización de los segmentos externos de los fotorreceptores 4 horas tras el trauma contuso, y tras 24 horas, las células del EPR fagocitaron activamente los segmentos externos fragmentados de los fotorreceptores. En áreas con afectación severa, se produjo una pérdida completa de los segmentos externos y un adelgazamiento de las capas plexiforme externa y nuclear externa en las evaluaciones posteriores.

En el presente estudio, los hallazgos descritos con la SD-OCT pueden compararse con los previos resultados obtenidos en los estudios histológicos. Demostrando una vez más la alta resolución de las nuevas OCT y su correlación histológica. En el estudio se apreció, en los casos leves con buena recuperación anatómica y funcional, hiperreflectividad de la retina externa que probablemente representa disrupción transitoria de los segmentos externos de los fotorreceptores. Lo cual concuerda con los hallazgos previos descritos con la OCT de dominio tiempo, Meyer y col. describieron una banda hiperrreflectiva en la retina externa, que corresponde a la capa de los fotorreceptores, demostrando lesiones traumáticas a nivel del complejo fotorreceptor-EPR.

En los casos leves de CR, en las primeras semanas tras el trauma, se observaron irregularidades en las capas externas en la SD-OCT que se asociaron a puntos pequeños hiperfluorescentes en la autofluorescencia (AF). Estas irregularidades persistieron en algunos pacientes a las 4 semanas tras el trauma, aunque no se correlacionó con deterioro visual. Los autores atribuyen estas irregularidades al proceso de curación, con áreas de segmentos externos regenerados, defectos focales de los segmentos externos, y acumulación de lipofuscina de la fagocitosis y metabolismo de los segmentos externos dañados por el EPR y macrófagos. Podría ser que debido al corto seguimiento de estos pacientes no se objetivó la resolución de estas irregularidades, pero lo que sí se confirmó es que éstas no afectan al pronóstico visual de los pacientes.

En los 5 pacientes con trauma retiniano severo, que dio lugar a alteración visual permamente, se observó pérdida de la unión de los segmentos externos/internos (IS/OS) de los fotorreceptores. Esta disrupción en la capa IS/OS ya ha sido descrita en otras enfermedades retinianas y se ha asociado a peor resultado visual. En estos casos, la retina sobre la capa IS/OS dañada se observó engrosada e hiperreflectiva, lo cual ya había sido descrito como factor de mal pronóstico visual con las OCT de dominio tiempo. Aunque con este estudio, se confirma una vez más la importancia del estudio de la capa IS/OS en el momento del trauma agudo.

Respecto a los cambios del EPR documentados en la SD-OCT, en el examen inicial no se observó alteración del EPR. Sin embargo, las alteraciones del EPR fueron una constante en el seguimiento. Por lo tanto, parece que la SD-OCT no es un método preciso a la hora de identificar el daño agudo del EPR en la CR. Tanto los casos leves como severos presentaron alteraciones del EPR en la SD-OCT durante el seguimiento. Por lo tanto, los autores sugieren que el daño del EPR y su valor pronóstico se debería evaluar indirectamente basándonos en el patrón del daño de la retina externa neurosensorial.

Conclusión:

Con la OCT de dominio espectral somos capaces de obtener imágenes de mayor resolución a un nivel casi histológico. La SD-OCT ha sido de especial ayuda en comprender el pronóstico visual y seguimiento de diferentes patologías retinianas como las membranas epirretinianas, el agujero macular y el desprendimiento de retina. En especial, la unión de los segmentos externos e internos de los fotorreceptores ha tomado protagonismo en los últimos estudios que correlacionan la SD-OCT con el resultado visual de los pacientes en estas patologías dispares pero con un denominador común que es el daño en la capa de la unión IS/OS de los fotorreceptores. La autofluorescencia aunque no es objetivo de este estudio también nos sirve para valorar el daño funcional y los cambios en el EPR a largo plazo como se ha demostrado en el seguimiento de estos pacientes.

Aunque son necesarios estudios con seguimientos más largos y tamaño muestral mayor para confirmar estos hallazgos, la OCT de dominio espectral parece una herramienta útil en la evaluación de los pacientes con CR. Basándonos en los datos del presente estudio, los autores sugieren que los hallazgos en la CR representan un espectro de lesiones, dependiendo de la intensidad del trauma. Así, las lesiones leves afectarían a la retina externa, mientras traumas más severos también afectarían a capas más internas. La pérdida aguda o atenuación de la unión IS/OS y la hiperreflectividad de la retina suprayacente en la SD-OCT se asociaron a alteraciones pigmentarias, atrofia retiniana y pobre pronóstico visual y podría sugerir un pronóstico reservado en casos de trauma ocular. Son necesarios estudios prospectivos para comprender la fisiopatología de la CR y la utilidad de la SD-OCT como predictor del resultado visual en estos pacientes.

Dia de publicación:

Domingo, Abril 1, 2012
Autor del comentario:
Cristina Irigoyen Laborra,
Hospital Universitario Donostia
1 abril, 2012

Autores del artículo original:

Panagiotis G. Theodossiadis, Vasilis Achtsidis, Sofia
Resumen del artículo:

Propósito: evaluar la dinámica pupilar cuantitativamente en relación al uso de antagonistas adrenérgicos alfa-1, los cuales contribuyen a la aparición de síndrome de iris flácido intraoperatorio, usando un nuevo pupilómetro digital portátil.

Diseño: estudio de casos-controles prospectivo.

Material y métodos: Estudiaron 15 pacientes con tamsulosina y 25 pacientes con alfuzosina, además de 25 pacientes control. Con el pupilómetro electrónico se grabó el diámetro de la pupila en reposo, su contracción, latencia, velocidad de contracción y de dilatación. Todas las medidas de la pupila se tomaron antes y después de la dilatación farmacológica.

Resultados: En las medidas pre-dilatación del grupo de tamsulosina se detectó un descenso en el diámetro máximo pupilar de 0,500,19 mm (P= 0,011) y también en el porcentaje medio de reducción del diámetro tras estimulación (5,232,42%, P=0,005). Alfuzosina también indujo un descenso significativo del diámetro máximo pupilar (0,490,17 mm, P=0,005). La velocidad de contracción se redujo significativamente (0,700,20 m/s, P=0,001) en el grupo de tamsulosina y en el de alfuzosina en 0,540,18 m/s (P=0,004). En las medidas post-dilatación, los diámetros máximo y mínimo se redujeron significativamente tan solo en el grupo de tamsulosina en 1,090,31 mm, P=0,001 y 0,890,36 mm, P=0,016 respectivamente.

Conclusiones: Se describe un seguro, preciso y rápido método de adquirir medidas cuantitativas de la pupila además de identificar la tendencia a aparición de síndrome de iris flácido en el uso de alfuzosina y tamsulosina. Esta investigación también analizó las similitudes y diferencias en la dinámica pupilar tras el uso de los 2 fármacos, demostrando que la tamsulosina es más potente que la alfuzosina en la inducción del síndrome de iris flácido intraoperatorio.

Comentario al artículo:

El síndrome de iris flácido fue descrito en 2005 por Chang y Campbell. Se caracteriza por la triada intraoperatoria de: 1) estroma iridiano flácido con bamboleo y oleadas iridianas en respuesta a una fluídica intracamerular normal, 2) tendencia del iris al prolapso por las incisiones y 3) contracción pupilar progresiva. Si las tres características están presentes en la cirugía, se dice que es un síndrome de iris flácido completo. Si alguna caracterísitca falta, sería incompleto o leve/moderado. Se trata de una patología mucho más frecuente en varones (9:1) y, según distintas publicaciones, entre el 40-90% de los casos podrían deberse a la tamsulosina. Este fármaco pertenece a la familia de los antagonistas-1 adrenérgicos. A este grupo también pertenecen la doxazosina, terazosina, alfuzosina y labetalol. Otros fármacos también se han relacionado con este síndrome de iris flácido, como la finasterida, donezepilo y clorpromocina.
Los autores escogieron pacientes en tratamiento por hipertrofia benigna de próstata (HBP) con dos de estos fármacos, la tamsulosina y la alfuzosina, para estudiar el comportamiento de sus pupilas. Obtuvieron 3 grupos de pacientes de su centro (Hospital General de Nikaia, Atenas, Grecia) todos ellos con catarata. El primer grupo, 15 pacientes en tratamiento con tamsulosina (de media 2,600,81 años en tratamiento). El segundo grupo, 22 pacientes en tratamiento con alfuzosina (3,640,49 años de media en tratamiento). El tercer grupo, 25 pacientes con catarata sin HBP. Las medidas las obtuvieron mediante el pupilómetro electrónico portátil ForSite. Este instrumento emite rayos infrarrojos durante 3-4 segundos y a la vez obtiene 124 imágenes en cada medida, antes y después de estimular con luz blanca la pupila. El software analiza estas imágenes, descartando los valores más dispares, y a continuación, aporta las medidas de diámetro máximo y mínimo, porcentaje de cambio tras estimulación, latencia, velocidad de contracción y velocidad de dilatación. Los autores realizaron estas medidas justo antes de dilatar y a los 30 minutos de instilar tropicamida al 0,5% y fenilefrina al 10%, siempre en las mismas condiciones de iluminación ambiental.
Sus resultados fueron los siguientes. El diámetro pupilar máximo en estado basal fue menor en los 2 grupos en tratamiento con antagonistas-1 que en los controles (diámetro en controles 3,53mm; tamsulosina 3,03mm; alfuzosina 3,04mm). Las medidas en contracción fueron similares en los 3 grupos. Sin embargo al determinar el porcentaje de cambio del diámetro pupilar tras estimulación, el grupo de tamsulosina hizo un resultado menor que los controles (30,16% en controles y 24,93% en pacientes con tamsulosina de media, P=0,035). La velocidad de contracción también resultó ser más lenta en pacientes con antagonistas-1 con una media de 2,06 m/s en controles, 1,36 m/s con tamsulosina y 1,52 m/s con alfuzosina.
En cuanto a las medidas realizadas tras dilatar, sólo en el grupo con tamsulosina hubo diferencias con el resto, y sólo las hubo en cuanto al diámetro máximo, siendo en este grupo de 6,18mm, en el grupo con alfuzosina de 7,18mm y en los controles de 7,27mm.

Conclusión:

Tanto las cataratas como la HBP están indudablemente relacionadas con la edad, por lo que un alto porcentaje de pacientes varones que acudan a nuestras consultas para operarse de cataratas va a estar en tratamiento con antagonistas-1 adrenérgicos. Esto supone un riesgo para el desarrollo de síndrome de iris flácido durante la cirugía, con las importantes complicaciones potenciales que ello conlleva.
Los resultados demuestran una anómala función pupilar con el uso de tamsulosina. En cambio, y en consonancia con otros estudios, se demuestra que el comportamiento de las pupilas de pacientes en tratamiento con alfuzosina no es tan malo, al menos en condiciones de dilatación, siendo en este estudio las medidas obtenidas objetivas y muy reproducibles, puesto que se trata de un lector electrónico.
Se postula que los cambios que inducen la familia de los antagonistas-1 sobre el músculo dilatador iridiano no son igual de intensos para todos los fármacos. De esta manera, y basándose en las medidas de la dinámica pupilar obtenidas, los autores opinan que quizá el fármaco de primera elección en la HBP debería ser la alfuzosina, al menos en pacientes fáquicos.
En cualquier caso, los autores nos muestran sólo los resultados antes de la dilatación y 30 minutos después de la misma, pero no se estudió la dinámica pupilar y el comportamiento del iris durante la cirugía. Hubiese sido interesante tratar de correlacionar los datos obtenidos en la exploración con los quirúrgicos, para poder evaluar si hay relación entre las medidas de la dinámica pupilar pre-dilatación con lo que posteriormente ocurrió durante la cirugía.
En definitiva, el articulo es compatible con la teoría, ya apoyada por numerosos estudios, de la mayor asociación de la tamsulosina con el IFIS frente a otros antagonistas-1 adrenérgicos. Su interés está en que se basa en la dinámica pupilar antes y después de la dilatación y no en el comportamiento del iris durante la cirugía para llegar a tal conclusión. Hubiese sido interesante, sin embargo, que hubiese combinado ambos análisis.

Dia de publicación:

Domingo, Abril 1, 2012
Autor del comentario:
Sara E. García Vidal
5 marzo, 2012

Resumen

El desprendimiento del injerto de Descemet supone la complicación más frecuente tras el trasplante endotelial en sus diversas modalidades.
El artículo plantea cuatro objetivos: sistematizar los distintos tipos de desprendimiento del lentículo tras DMEK y analizar su comportamiento en el tiempo; identificar los factores predisponentes; proponer las maniobras más adecuadas para evitarlos así como el procedimiento terapéutico para resolverlos.
Para ello Melles y su grupo analizaron una serie 36 casos de desprendimientos de Descemet tras practicar DMEK en un total de 150 casos consecutivos con un seguimiento de 2 años.
Los desprendimientos del lentículo fueron clasificados como: tipo 1: desprendimiento parcial igual o menor de 1/3 de la superficie del lentículo; tipo 2: desprendimiento parcial mayor de 1/3 del área de superficie lenticular; tipo 3: lentículo posicionado invertido, esto es, con la cara endotelial en contacto con el estroma receptor y la membrana de Descemet colocada hacia cámara anterior; tipo 4: lentículo de Descemet flotando libremente en cámara anterior.
En cuanto a los factores predisponentes, encontraron que el desplegado incompleto del lentículo, una descematorexis parcial y las sinequias irido-lenticulares fueron las principales causas de los desprendimientos de tipo 1. El soporte de aire insuficiente relacionado en muchos casos con la presión vítrea fue la principal causa de desprendimientos tipo 2 y 4.
Respecto al manejo terapéutico, una actitud expectante en los primeros tres a seis meses llevó al aclaramiento del edema y a conseguir agudezas visuales(AV)> 20/40 en el 75% de los desprendimientos de tipo 1 y 2. El aclaramiento del edema en caso de lentículos invertidos siguió un patrón de aclaramiento en la zona desprovista de contacto con el injerto en los primeros seis meses, y de edema en el área adherida, con fibrosis de la interfase en esta localización. Por último, los desprendimientos de tipo 4 requirieron reintervenciones quirúrgicas mediante reinyección de aire o recambio del lentículo.

Comentario

Ante la existencia de un desprendimiento del injerto tras cirugía endotelial, la actitud clásica y más intuitiva ha sido la de reinyectar aire en cámara anterior para favorecer el posicionamiento del injerto sobre el estroma posterior receptor.
Melles observa que en determinados casos, la reinyección de aire no logra la aposición del lentículo y propone una actitud expectante en desprendimientos parciales o incluso en determinados desprendimientos totales. Sin reinyección ha observado una endotelización de la superficie estromal denudada logrando con el tiempo la reabsorción del edema.
Las herramientas necesarias para la toma de una correcta decisión terapéutica y su seguimiento deben ser la paquimetría, la agudeza visual y las pruebas de imagen del segmento anterior, que valoran el tamaño del desprendimiento.
Las reintervenciones quirúrgicas mediante el recambio del lentículo deben efectuarse en los casos de lentículos libres flotando en cámara anterior en la primera semana tras el procedimiento quirúrgico o en desprendimientos parciales con edema persistente transcurridos tres meses desde la cirugía.
La identificación de los factores causales de esta patología han contribuido a la toma de una serie de medidas durante el acto quirúrgico, logrando disminuir la incidencia de esta complicación. De esta forma, en la serie descrita por Melles, de los primeros 75 DMEK practicados, se observaron desprendimientos del lentículo en 21 casos (28%), y la incidencia disminuyó al 20% (15 casos) en la segunda serie de 75 casos, habiendo aplicado las medidas preventivas.
Estas medidas incluyen, entre otras: Una descematorrexis bajo aire que permita que el edema estromal intraquirúrgico sea menor; evitar el contacto del injerto con materiales de plástico, ya que se ha demostrado que esto evita la adhesión del injerto al estroma receptor. Por último, y lo más importante, para conseguir un correcto llenado de aire de la cámara anterior, es fundamental operar en condiciones de baja presión intraocular con medidas que minimicen la presión vítrea posterior, como es mediante la utilización del balón de Honan.

Conclusiones

En desprendimientos parciales de injerto endotelial es habitual la reabsorción del edema de forma espontánea por lo que en estos casos la actitud indicada es la conducta expectante durante tres a seis meses. La conducta en otros tipos de desprendimientos debe ser individualizada.
AUTOR:
Almudena del Hierro Zarzuelo
Sección de Córnea. Hospital Universitario La Paz.
2 marzo, 2012

Resumen

Algunos estudios demuestran que existe un notable desacuerdo entre los métodos que detectan progresión de campo visual en el glaucoma según eventos y tendencia. Este artículo presenta y evalúa un nuevo método que integra el análisis de eventos y tendencia para este fin en el glaucoma.
Se trata de un estudio observacional de cohortes que incluye 711 ojos de 357 pacientes con glaucoma o sospecha con un tiempo medio de seguimiento de 5.0±2.0 años y una media de 7.7±2.3 exámenes de perimetría automatizada. El análisis de progresión basado en eventos se llevó cabo con el programa Guided Progression Analysis (GPA: Carl-Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). Para el análisis basado en tendencia se utilizó el Visual Field Index (VFI). Se diseñó un modelo jerárquico Bayesiano para incorporar los resultados del GPA en la distribución a priori de las pendientes del VFI, permitiendo que el método basado en eventos influyera en las inferencias derivadas de la aproximación basada en tendencia. Este método Bayesiano se compara con el método convencional de regresión de los mínimos cuadrados ordinarios (OLS) del análisis de tendencia.
En 64 ojos de los 711 seguidos en ese período de tiempo (9%) se ha confirmado progresión con GPA. El método Bayesiano de pendientes de cambio de VFI ha sido capaz de detectar a 63 de esos ojos (98%). Un grupo adicional de 49 ojos (7%) mostraba progresión con el método Bayesiano de pendientes pero no con el GPA. Las pendientes de cambio del VFI calculadas con el método OLS sólo detectaban 32 de los 64 ojos (50%) de los que mostraban progresión con GPA. Además, la concordancia con el GPA resulta significativamente mejor con el método Bayesiano que con el método OLS (κ= 0.68 vs. 0.43, respectivamente; P<0.001). Finalmente los ojos que progresan sólo con el método Bayesiano mostraron tasas de cambio más rápidas que aquellos que progresaron sólo con el método OLS. Desde luego, parece que la aproximación jerárquica Bayesiana integrando los modelos basados en eventos y tendencia para analizar progresión de campo visual resulta mejor que cualquiera de los métodos usados individualmente.

Comentario

El desacuerdo existente entre métodos que evalúan progresión de campo visual en el glaucoma según se trate de análisis de eventos o tendencia puede conducirnos a confusión a la hora de abordar como clínicos el problema de la progresión en la práctica diaria y considerar progresión por cualquiera de los métodos de manera aislada puede aumentar de forma significativa la tasa de falsos positivos. Por tanto nos parece muy interesante la aportación de este estudio si bien los propios autores reconocen la existencia de ciertas limitaciones a tener en cuenta. Por un lado, el modelo Bayesiano se ha diseñado de forma que los resultados del GPA pudieran interferir en la aproximación basada en tendencia del VFI; posiblemente un modelo mejor fuera aquel en el que también se influenciara el análisis de tendencia por el método basado en eventos. Por otro lado, se ha asumido una tendencia lineal en el cambio funcional y eso parece razonable para evaluaciones a corto o a medio plazo; no obstante, algunos estudios transversales proponen que el modelo de cambio funcional podría no ser lineal a lo largo del curso completo de la enfermedad y ampliaciones futuras del modelo de evaluación propuesto podrían contemplar esa posibilidad.

Conclusiones

En cualquier caso, este modelo jerárquico Bayesiano de evaluación de progresión de campos visual en el glaucoma parece comportarse mejor que el análisis de eventos y de tendencia por separado. Además, las tasas de cambio estimadas por este modelo Bayesiano fueron más precisas y por tanto pudieran ofrecernos mejor información a la hora de evaluar riesgo de afectación funcional por la enfermedad que el método convencional de tendencia por OLS. Probablemente en no mucho tiempo veamos fórmulas con modelos parecidos de evaluación de progresión de campo visual en los softwares de nuestros campímetros. Esperemos que no sean muy caras.
2 marzo, 2012

Resumen

Revisión retrospectiva de 26 casos con una disparidad de desviación convergente lejos-cerca> de 13 dp que fueron operados con la técnica de recesión de ambos rectos medios (graduada para una desviación media entre la desviación de cerca y de lejos) y suturas de fijación de las poleas al RM. La diferencia media entre la desviación de lejos y cerca preoperatoria fue de 26,4 dp (rango, 13-53 dp). La refracción cicloplégica media fue de +2,9 D (rango,+0,25 y +8,5 D). El 38,5% usaban bifocales antes de la cirugía. El 42,3% tenían ambliopía, y el 42,3% tenía disfunción de los músculos oblicuos

La cantidad media de recesión de los rectos medios fue de 4,9 mm. El 23,1% fue también operado de debilitamiento de los oblicuos inferiores. El tiempo medio de seguimiento ha sido de 12,7 meses (rango, 1-37,6 meses), pero sólo el 46% fue seguido entre los 3-6 meses, y el 38,5% después de los 12 meses.

El 61,5% obtuvo un buen resultado en visión lejana( entre 0 y 9 dp de esotropía) al 3º mes del posoperatorio, con un 15,4% de hipercorrecciones que descendió al 7% al final del seguimiento (2 se reolvieron quitando la corrección óptica). De los pocos pacientes que tuvieron un seguimiento > de 12 meses el 90% consiguió un buen resultado.

El 69,2% consiguió buen resultado en visión cercana a los 3 meses; y el 60% a partir de los 12 meses.

La disparidad lejos-cerca preoperatoria fue de 21,8 dp y descendió a un 4,5 dp en el postoperatorio inmediato.

Un 70% de los pacientes pudo discontinuar las bifocales en la última visita.

Comentario

Este artículo es el segundo que se publica y el más largo sobre suturas de las poleas al RM en el tratamiento de la esotropía acomodativa o parcialmente acomodativa. Se trata de una técnica más difícil de realizar que la recesión de rectos medios, pero igual de difícil que las suturas de fijación escleral y con menor probabilidad de perforación del globo ocular. Se trataría de suturar el recto medio a la polea, en su extremo superior o inferior, con sutura no reabsorbible, después de realizar el debilitamiento del RM. El objetivo de la sutura de la polea es producir una disminución de la convergencia. Los primeros casos son realizados comprobando subjetivamente la restricción a la aducción, y en los últimos los autores midieron la distancia desde el limbo temporal a la carúncula para analizar su relación con la disminución de la diferencia postoperatoria entre la desviación cerca-lejos (comprobaron que estos datos no se correlacionaban).

Los resultados obtenidos con esta técnica han sido similares a los obtenidos por otros autores con otros procedimientos como la Faden operación, la retroinserción de rectos medios sobre el ángulo de desviación medio de lejos-cerca, etc.. pero con muy corto periodo de seguimiento.

Sin embargo la técnica publicada por Kushner con un periodo de seguimiento de 15 años obtuvo un porcentaje de buenos resultados del 86% en su estudio de 22 casos debilitando los rectos medios sobre la desviación de cerca.

En mi opinión a igualdad de resultados hay que elegir la técnica que más sencilla resulte, por tanto la retroinserción de los dos rectos medios supera a ambas técnicas: suturas posteriores de fijación escleral o suturas en las poleas, sin olvidar que en caso de exotropías consecutivas a largo plazo la reintervención va a ser más complicada si hay que volver a operar los rectos medios.

Conclusiones

Los autores proponen una técnica novedosa para corregir las esotropías con incomitancias lejos-cerca provocadas por exceso de convergencia. Dicha técnica tiene la ventaja de evitar la tan temida perforación escleral, complicación frecuente en las suturas de fijación posterior escleral (Faden), y evitando posibles hipercorrecciones en visión lejana. Requiere una curva de aprendizaje y se necesitan más estudios para ajustar dosis, indicaciones y contraindicaciones.