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2 enero, 2012

Resumen

Es un trabajo retrospectivo realizado sobre 24 menores (0,8-10 años), con retraso del desarrollo, con el objetivo de describir los resultados motores a largo plazo de la cirugía sobre los rectos medios como tratamiento de la endotropía infantil.

Existe controversia sobre cual debe ser la cantidad quirúrgica adecuada para tratar las esotropías en los niños con retraso del desarrollo, aunque el consenso general es disminuir la dosis quirúrgica de recesión de rectos medios para evitar la exotropía consecutiva a largo plazo.
Los autores recopilan las historias de 24 niños con retraso del desarrollo (6 con parálisis cerebral, 3 con hidrocefalia, 2 con síndrome de Prader-Willi, 1 con síndrome de Down, 1 con síndrome de Williams, y 11 con retraso inespecífico). La desviación mínima quirúrgica era de 25 dp. La dosis de recesión de los rectos medios fue de 0,75 mm menos de la dosis estándar. Previo a la cirugía se corrigieron los errores refractivos y la ambliopía. Se consideró un buen resultado quirúrgico cuando la desviación final era < de 10 dp de esotropia o exotropía. No se tuvieron en cuenta los resultados sensoriales por la imposibilidad de la exploración en la mayor parte de los niños por la edad y por el retraso del desarrollo. El tiempo medio de seguimiento fue de 5 años (rango,1-13 años).
Se consiguió un buen resultado quirúrgico en el 37,5% de los casos con una cirugíaque se amplió a un 63% con cirugías adicionales; el 66,6 % de los casos fueron hipocorrecciones y el 33,3 % hipercorrecciones. El tiempo mínimo entre la primera cirugía y la segunda cirugía era de 6 meses mínimo. 1 paciente requirió hasta 4 procedimientos quirúrgicos.

Comentario

La esotropía es una de las enfermedades oculares más frecuentes en los niños con retraso del desarrollo y hay pocos trabajos que estudien la cirugía, dosis quirúrgica y resultados en estos pacientes. Aunque la tendencia clásica es la hipocorrección de estos enfermos por la exotropía secundaria frecuente que se produce a largo plazo, existe mucha controversia sobre la dosis quirúrgica más apropiada. Este trabajo propone una reducción de 0,75 mm sobre la dosis estándar habitual de recesión de rectos medios después de corregir los errores refractivos y la ambliopía obteniendo un resultado aceptable a largo plazo (5 años) después de varios procedimientos quirúrgicos. También consideran que el resultado óptimo en estos casos sería una hipocorrección de 15 dp teniendo en cuenta la fuerte tendencia a la exotropía a largo plazo.
Las limitaciones que encuentro en este trabajo son varias: en primer lugar y como los propios autores indican hay una gran heterogeneidad en la causa de retraso del desarrollo y un número muy limitado de casos en cada uno de los grupos, que no permiten analizar sus resultados. En segundo lugar al ser un trabajo retrospectivo han analizado sólo los resultados de la cirugía sobre ambos rectos medios para el tratamiento de la endotropía infantil, pero no han analizado si se asociaban a otros tipos de estrabismo tan frecuentes en las endotropía infantiles como los estrabismos verticales (DVD, hiperfunción de oblicuos inferiores) que han podido influir en el resultado final. Otra limitación que encuentro en el trabajo es la afirmación que realizan los autores sobre la realización de la cirugía después del tratamiento de la ambliopía, dato que me llama la atención dado que son niños cuyo retraso en el desarrollo no va a permitir en la mayoría poder evaluar la AV, ni tampoco el cumplimiento del tratamiento oclusivo va a ser eficaz.

Conclusiones

Aunque la dosis quirúrgica idónea no puede ser establecida con seguridad en el tratamiento de las endotropía infantiles en niños con retraso del desarrollo, es conveniente calcular una hipocorreccion de unas 15 dp de endotropía por la tendencia a desarrollar exotropías consecutivas. Sin embargo se precisan más estudios con mayor número de casos para individualizar los diferentes diagnósticos de retraso del desarrollo. Hay que tener en cuenta que se trata de estrabismos complejos donde no pueden ser usadas medidas terapeúticas como las suturas ajustables, ni la anestesia tópica, por lo que todos los trabajos que ayuden a establecer dosis de cirugía adecuadas son extramadamente valiosos .
2 enero, 2012

Resumen

En este trabajo italiano firmado por investigadores de diversas universidades, se trata de poner de relieve la dificultad diagnóstica mediante la exploración funduscópica, incluso por expertos neuro-oftalmólogos, de un hallazgo aparentemente sencillo de determinar como es el edema de disco óptico (EDO). Así, mediante un estudio de corte observacional, incluyendo pacientes con EDO (74) y pacientes con pseudoedema de diversas causas (48), y utilizando un cuestionario en el que se incluían los 10 principales hallazgos asociados al EDO, se pretende determinar la precisión, sensibilidad y especificidad de la exploración funduscópica para el diagnóstico de EDO.

 

Como principales signos asociados a EDO se incluyeron:

  1. ​​​1. Borramiento de bordes papilares.
  1. 2. Elevación o desplazamiento anterior de la cabeza del nervio óptico sobre la superficie retinianan.
  1. 3. Llenado de la excavación fisiológica del disco.
  1. 4. Pliegues en retina o coroides.
  1. 5. Inflamación peripapilar de la capa de fibras nerviosas.

 

Hasta aquí los signos mecánicos, a los que se asociarían otros 5 signos vasculares:

  1. 6. Congestión, con aumento de tamaño y tortuosidad de vasos peripapilares.
  1. 7. Exudación peripapilar (dura o blanda)
  1. 8. Hemorragias peripapilares.
  1. 9. Hiperhemia de la cabeza del nervio.
  1. 10.Pulso venoso evidente.

 

La precisión, sensibilidad y especificidad de todas las posibles combinaciones de signos se calcularon mediante un sistema de cálculo probabilístico de algoritmos frecuentemente usado para resolver problemas de clasificación y regresión llamado SVM. Pues bien, de todos estos signos, el que individualmente presenta una mayor precisión diagnóstica de EDO es, según este trabajo, la inflamación de la capa de fibras nerviosas (0.92). La mejor combinación de 4 signos, considerando que a partir de la presencia de más de 4 las posibilidades de error diagnóstico eran ya muy pequeñas, fue la de inflamación + hemorragias + elevación + congestión (precisión de 0.93, sensibilidad del 0.95, especificidad 0.89). La presencia de pliegues coroideos o retinianos se demostró patognomónica de EDO (100% sensibilidad), aunque presenta una baja frecuencia de aparición (23%).

 

Comentario

El diagnóstico de EDO mediante examen funduscópico resulta muchas veces una verdadera odisea incluso para el oftalmólogo más avezado y experimentado. Determinadas variaciones fisiológicas en la morfología del disco óptico, así como otras alteraciones benignas, tales como drusas o fibras de mielina pueden simular un EDO y constituyen el “cajón de sastre” de lo que se ha denominado pseudopapiledema. Los signos clínicos asociados a EDO y determinados por la interrupción del flujo axoplásmico, tardan en aparecer en fases iniciales del EDO, y a veces también se asocian a algunas formas de pseudopapiledema. Es más, los pacientes con EDOs incipientes pueden presentar síntomas iniciales compartidos con algunas formas de pseudopapiledema (por ejemplo el oscurecimiento transitorio de la visión que se observa también en pacientes con drusas del nervio óptico). De ahí que una correcta evaluación inicial de estos pacientes sea determinante a la hora de decidir estudios ulteriores costosos y/o cruentos para confirmar el diagnóstico y la etiología del cuadro evaluado.

 

Recientemente tuve la suerte de asistir a una estupenda charla sobre la importancia del OCT en la evaluación de las patologías del disco óptico a cargo de la Dra Rebolleda del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Son ingentes las posibilidades diagnósticas que nos brinda esta tecnología para el diagnóstico diferencial edema/pseudoedema, sin embargo no es más que un instrumento diagnóstico fútil en manos de quien no sabe lo que buscar ni tiene criterios para discernir o incluso ponderar los hallazgos que evidencia. El buen oftalmólogo debe conocer estos signos clínicos asociados a EDO y, gracias a trabajos como este, ponderar su valor para, a la hora de evaluar al paciente en cuestión, establecer un algoritmo de probabilidades (cuando menos mental) que determine racionalmente la conducta a seguir.

 

Conclusiones

Los signos clínicos asociados a EDO deben ser conocidos por todo oftalmólogo. Dentro de estos signos existen varios especialmente relevantes, que nos pueden decantar de forma crítica el diagnóstico diferencial. Este trabajo arroja luz sobre un diagnóstico diferencial difícil pero necesario.

1 enero, 2012

Autores del artículo original:

M Gharbiya , F F Grandinetti, V Scorella, M Cecere,

Resumen del artículo:

Presentan un estudio observacional, en donde correlacionan la agudeza visual con los datos de la SD – OCT, en 35 ojos intervenidos de desprendimiento de retina mediante técnica de indentación escleral y crioterapia. En todos los casos se logró la reaplicación retiniana en una sola intervención. El seguimiento postoperatorio fue superior a tres meses. Se excluyeron aquellos pacientes con patología macular previa, ambliopía, diabetes, enfermedad vascular retiniana o cirugía intraocular previa así como desprendimientos de retina traumático o hemorragia vítrea o diálisis gigante.

Dichos pacientes fueron estudiados mediante OCT-SD ( Spectralis 5.1.3.0 Heidelberg) valorando la integridad de las líneas ELM ( membrana limitante externa), IS/OS ( zona del elipsoide del fotorreceptor), LI ( línea intermedia que corresponde a al parte mas distal del fotorreceptor en contacto con el EPR). Así mismo se midió el grosor retiniano en el centro de la foveolar (FCT) el grosor de la nuclear externa ONL y el grosor retiniano en el campo de 1mm de diámetro central CSF.

Se realizo la microperimetría de los 12º centrales ( Microperímetro -1 MP-1 NIdeK) , medida de la agudeza visual mejor corregida (BCVA) en EDTRS a 4mts, con enmascaramiento de los resultados de las distintas exploraciones entre observadores.

Se clasificaron los 35 ojos según la situación de la mácula antes de la cirugía (OFF o ON )y se clasificaron los OCT en precoces o tardíos según se hubiesen realizado antes o después de los 6 meses de la cirugía retiniana.

En dicho estudio no encuentran correlación entre la agudeza visual postquirúrgica y la presencia de líquido subretiniano residual (SFR) o la presencia de membranas epiretinianas (MER), en cambio la presencia de líquido intrarretiniano si se correlacionó con una peor agudeza visual (R= – 0,50, p = 0,002).

En los desprendimientos con macula ON ( 12 casos), la única alteración en el SD_OCT fue la presencia en 4 casos de MER.

El 52% de los 23 ojos con Macula OFF presentaban anomalías en el SD_OCT y dicho grupo tenia una agudeza visual media mas baja que aquellos in alteraciones ( p:0,01).

Con respecto a la integridad de las 3 líneas que miden la integridad de los fotorreceptores no solo la situación de la línea IS/OS , sino también la integridad de la línea ELM y la línea LI se correlacionaron con el pronostico visual ( IS/OS r= – 0,63 p < 0,01, ELM r= – 0,60 p < 0,01 LI r= -0,66 p< 0,01) , siendo peor la agudeza visual si la disrupción era afectaba a mas de las 200 micras centrales.

En el 53% las 3 líneas se alteraron conjuntamente; todos los ojos con afectación de la línea ELM también presentaba afectación de la IS/OS. Solo en un 8% existía una alteración aislada de la línea IS/OS.

En cuanto a las parámetros cuantitativos ONL, FCT y CSF solo la ONL mostró valores inferiores en los controles en los enfermos con mácula OFF y ese parámetro fue el único que se correlacionó con la agudeza visual postquirúrgica ( r= 0,61 p < 0,01). La disminución del grosor del ONL traduciría la pérdida de fotorreceptores por apoptosis que se produce precozmente tras la presencia del desprendimiento de retina.

En la microperimetría se encuentra una alta correlación entre la sensibilidad en los 12º centrales y la BCVA así como con los datos que traducen la alteración de los fotorreceptores (líneas IS/OS, LI, ELM) y grosor foveal ONL.

 

Comentario al artículo:

Llama la atención la falta de correlación entre la presencia de líquido subretiniano o la presencia de MER con la agudeza visual postquirúrgica confirmado en otros trabajos. Llama la atención sin embargo que en el propio trabajo si se correlacionara la presencia de líquido subretiniano y una peor sensibilidad central en la microperimetría. Ello podría deberse al bajo número de casos con SRF en el grupo estudiado ( 3 casos). En el caso de la falta de correlación entre la presencia de una MER y la agudeza visual postquirúrgica, ello puede deberse a que el SD-OCT permite el diagnóstico de membranas que no producen alteración funcional y que incluso no eran visibles en los OCT TD. Convendría correlacionar la agudeza visual no solo con la presencia de una MER sino con la presencia de alteraciones morfológicas en el SD-OCT que si pueden influir en la agudeza visual como el desprendimiento neurosensorial foveal, alteración de las líneas IS/OS y MLE.
Me parece interesante el hecho de que solo la medida de la capa nuclear externa (ONL) que mide fundamentalmente el grosor de los núcleos de los conos centrales se correlacione con la agudeza visual , por lo que su adelgazamiento traduce una disminución en el número de conos centrales. La medida CFT incluye además la medida de los artículos externos de los fotorreceptores restantes que pueden ser normales y reducen la sensibilidad de la medida. Tampoco se correlaciona la medida automática que proporcionan los OCT de la fovea central CSF , hecho que también se comprueba en la valoración de la agudeza visual en la degeneración macular asociada a la edad.
El no haber incluido las otras técnicas quirúrgicas como la vitrectomía, no nos permite extrapolar los resultados a los pacientes no intervenidos solo con indentación escleral.

Conclusión:

El SD-OCT nos permite valorar el pronostico visual en los enfermos operados de desprendimiento de retina intervenidos con indentación escleral la medida de la ONL foveal y la situación de las líneas IS/OS , MLE y LI constipen los parámetros que se correlacionan con la agudeza visual postquirúrgica y la medidas de la sensibilidad en la microperimetría de los 12º centrales.

Autor del comentario:

José Mª Ruiz Moreno
7 diciembre, 2011

RESUMEN:

Mader et al. presentan en este artículo casos clínicos en los se que detallan los hallazgos oftalmológicos en 7 astronautas después de vuelos espaciales de larga duración a la Estación Espacial Internacional. Tras de 6 meses de vuelo, 5 astronautas presentaron edema del disco, 5 presentaron aplanamiento del globo ocular, 5 presentaron pliegues coroideos, 3 mostraron manchas algodonosas retinianas, 6 mostraron engrosamiento de la capa de fibras nerviosas en las imágenes de tomografía de coherencia óptica y 6 padecieron disminución de la visión de cerca. Cinco de los 7 con deficiencias en la visión de cerca mostraron un cambio hipermetrópico igual o mayor a +0,50 dioptrías (rango entre +0,50 y +1,75 dioptrías) entre la refracción de equivalente esférico pre- y la post-misión espacial, en uno o ambos ojos. A estos 5 se les encontró aplanamiento del globo ocular en las imágenes de resonancia magnética. Los autores proponen la hipótesis de que estos cambios sean el resultado de alteraciones en el líquido cefalorraquídeo y cambios congestivos en la vascularización cerebral y ocular, debidos a la exposición prolongada a la microgravedad.

Se presentan además datos de una encuesta post-misión relativa a cuestiones oculares realizada a 300 astronautas que muestran que el 29% de los astronautas en misiones cortas y 60% de los que estuvieron en misiones prolongadas, presentaron disminución de la agudeza visual de cerca y de lejos. Algunas de estas alteraciones persisten sin resolver después de años.

COMENTARIO:

Si bien algunos de los cambios fisiológicos y patológicos que ocurren en ambientes de microgravedad se han estudiado de forma profusa, los efectos sobre los ojos y el cerebro no son tan conocidos.

Los autores indican que el conocido organismo norteamericano NASA (National Aeronautics and Space Administration´s) adquirirá datos de todos los astronautas en el futuro para ayudar a identificar el origen de estos cambios oculares.

Desde luego interesa conocer también la incidencia de estas alteraciones oculares, sobre todo las que pueden afectar a la visión de una manera importante y/o definitiva, para valorar, teniendo en cuenta ese aspecto, el riesgo global de los vuelos espaciales. Quizás convenga especialmente conocer esta información a aquellos pocos privilegiados que, no siendo astronautas profesionales, pueden permitirse contratar paseos y vuelos espaciales.

CONCLUSIONES:

Finalmente decir que al autor de este comentario se le antoja que la vida del ser humano en el espacio no parece estar tan cerca como algunos quisieran.

Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez

Responsable Departamento de Glaucoma

Hospital General del S.A.S. de Jerez

Profesor Asociado de Oftalmología

Universidad de Cádiz

5 diciembre, 2011

RESUMEN:

Los autores presentan un estudio prospectivo, randomizado, en 32 ojos con edema macular diabético difuso. En 16 ojos se trata con 4 mg/0,1 ml de Triamcinolona  intravítrea (TIV) y en otros 16 ojos se inyecta 500 µgr / 0.1 ml de Diclofenaco preparado para uso sistémico (Voltaren; Novartis Pharma AG., Basle, Switzerland).

Realizan un estudio oftalmológico completo en el pre y post-tratamiento, incluyendo la mejor agudeza visual corregida (MAVC), PIO , FO, AFG y  grosor foveal central (GFC) en OCT. Se excluyeron los ojos con isquemia macular definida por AFG, así como el edema macular de otra etiología, ojos con cirugía ó inyecciones intravítreas previas, tracción vitreomacular, glaucoma o uveítis. No se excluyen , sin embargo, los ojos tratados previamente con láser siempre que éste se aplicara más de 6 meses antes del inicio del estudio.

Se realizaron controles al cabo de 1 día, 1 sem,  1 mes y 3 meses.

La inyección del fármaco se realizó en quirófano, con las condiciones de asepsia habituales, utilizando povidona yodada al 5% previa a la inyección y posteriormente gotas antibióticas durante 3 días. La inyección se realizó en el cuadrante temporal inferior a 4 mm de limbo y usaron una aguja de 27 G para evitar obstrucciones con la TIV.

El objetivo principal del trabajo era el estudio de la reducción del grosor foveal central tras el tratamiento en uno y otro grupo. También estudiaron los cambios en la PIO y la MAVC.

Al inicio del estudio los pacientes de los 2 grupos no presentaban diferencias en cuanto a edad media, sexo, duración de la diabetes, MAVC, PIO y GFC.

En el grupo tratado con TIV , el GFC pasó de 440.7±72.6 µm a 278.3±38.2 µm al cabo de un mes y a 244.3±54.2 µm al cabo de 3 meses. La diferencia fue estadísticamente significativa en ambos intervalos y supone una reducción del GFC a los 3 meses del 45%.

En el grupo tratado con Diclofenaco, el GFC también disminuyó progresivamente durante los 3 primeros meses pasando de 419.8±94.2 µm a 323.5±63.2 µm al cabo de 1 mes y a 271.1±52.9 µm a los 3 meses de la inyección. La diferencia también fue estadísticamente significativa en los 2 intervalos, y supone una reducción del 36% del GFC a los 3 meses. No había dif estadísticamente significativa en el porcentaje de reducción de GFC entre TIV y Diclofenaco.

En cuanto a la MAVC, en el grupo de la TIV la mejoría afectó al 68% de los ojos con una ganancia de 2 lineas de media ( diferencia estadísticamente significativa). En el grupo de Diclofenaco la mejoría se dió en un 50% de ojos con una ganancia de 1 línea de media ( diferencia no significativa). Ningún paciente perdió AV. La comparación entre los 2 grupos en cuanto a ganancia de AV ó porcentaje de ojos con mejoría no fue significativa.

En cuanto a la PIO, en el grupo de la TIV, hubo un aumento de la misma en el 12,5% de ojos que precisaron tratamiento médico, mientras que en el grupo de Diclofenaco la PIO no sólo no aumentó sino que disminuyó de forma significativa tras la inyección.

COMENTARIO

La utilización de fármacos inyectados directamente en la cavidad vítrea es un procedimiento que ha aumentado de forma exponencial en los últimos años hasta convertirse en el procedimiento quirúrgico que con más frecuencia se realiza por los especialistas en retina. Ello es debido tanto al aumento del arsenal terapéutico disponible, como al aumento de las indicaciones.

La historia de la inyección de sustancias en la cavidad vítrea buscando un efecto terapeútico, es ya antigua. En 1895 Deutschmann1inyectó vítreo de conejo intentando tratar así un desprendimiento de retina. Posteriormente Ohm2 en 1911 inyectó aire en la cavidad vítrea con el mismo fin. En 1945 se inyectó penicilina para tratar la endoftalmitis, pero es en la década de 1970 cuando realmente comienza la era moderna de las inyecciones intravítreas con el uso inicial de antibióticos y posteriormente con el uso de antiinflamatorios y antineoplásicos, triamcinolona y agentes antiVEGF  más recientemente.

Patologías tan frecuentes como la DMAE neovascular, el edema diabético y las trombosis venosas tienen en las inyecciones intravítreas su principal arma terapeútica hoy en día. Esto ha modificado la práctica clínica de una forma apreciable ya que a las revisiones habituales del paciente por su patología de base hay que añadir revisiones como consecuencia de la propia inyección intravítrea y  por las posibles complicaciones del fármaco utilizado. Así hay que controlar el riesgo de endoftalmitis en el postoperatorio inmediato, la PIO, etc,.. multiplicando el número de citas y la carga asistencial de la consulta. Además existe un problema añadido en términos de coste económico que cobra especial relevancia en el momento actual.

No hay que olvidar, por otra parte, tratamientos que podríamos llamar “clásicos”, como el caso de la fotocoagulación  (focal ó en rejilla) para el edema macular diabético. Así, el Diabetic Retinopathy Clinical Research Network  (DRCR)3 publicó en 2008 que el empleo de TIV mejoraba la AV respecto al láser a los 4 meses del tratamiento, pero al cabo de 2 años el tratamiento láser era superior a la TIV. Ello se debe a que los fármacos en la cavidad vítrea pierden efecto con el tiempo en relación con la velocidad de lavado del mismo. Esta pérdida de efecto obliga a repetir el tratamiento con el aumento consiguiente de los efectos adversos asociados.

 La TIV es un fármaco eficaz en el tratamiento del Edema Macular Diabético, pero no son pocos los pacientes con hipertensión secundaria a su uso, y con cataratas que terminan precisando cirugía.

Los corticoides ejercen su acción por varios mecanismos: inhiben la vía de la lipooxigenasa y la ciclooxigenasa, disminuyen la permeabilidad vascular y reducen la producción de VEFG. El diclofenaco por su parte inhibe la síntesis de prostaglandinas y además parece inhibir también la via de la lipooxigenasa a diferencia de otros AINES.

Los AINES como indometacina, Naproxeno y Diclofenaco han sido utilizados en inyección intravítrea para el tratamiento de la Proliferación Vítreo-retiniana (PVR)4.

En su trabajo, Elbendary  y Shahin ponen de manifiesto que el Diclofenaco intravítreo también consigue reducir el GFC y mejorar la AV en un porcentaje alto de pacientes diabéticos (no tanto como la TIV), pero sin ocasionar problemas con la PIO.

Otros autores como Soheilian5 consiguen mejorías significativas en la AV tratando el edema macular de diversas etiologías con diclofenaco intravítreo.

Aunque el estudio sólo tiene un seguimiento de 3 meses es muy probable que en plazos más largos se compruebe que el diclofenaco es menos cataratogénico que la TIV.

Todo lo anterior nos obliga a ser realistas ante nuestros pacientes y no crear falsas expectativas respecto a “curaciones” de determinadas patologías, cuando lo que conseguimos en la mayoría de casos es “controlar temporalmente” la actividad del proceso. De ahí la importancia de lograr fármacos con vida media larga, que se puedan administrar de forma segura (a ser posible vía oral) y con pocos efectos adversos.  Mientras ello no sea posible, y la administración intravítrea se demuestre como la vía más eficaz para hacer llegar el fármaco con niveles terapeúticos adecuados a la retina y coroides, deberemos investigar cuáles son los fármacos con mayor eficacia, menores complicaciones y un coste asumible.

CONCLUSIONES:

El uso del Diclofenaco intravítreo reduce de forma significativa el Grosor Foveal en el Edema macular Diabético, sin aumento de la PIO . Son necesarios estudios  con mayor número  de pacientes, prospectivos, randomizados con grupo control para determinar el efecto del Diclofenaco sobre el edema macular de diversas etiologías, y las posibles complicaciones derivadas de su uso.

 

FIRMA COMENTARIO:

Carlos Cava Valenciano

Complejo Hospitalario Univ. Albacete

UCLM

BIBLIOGRAFIA

1. Peyman GA, Ericson ES, May DR. A review of substances and techniques of vitreous replacement. Surv Ophthalmol 1972;17:41–51.

2. Ohm J. Über die behandlung der netzhautablösung durch operative entleerung der subretinalen flüssigkeit und einspritzung von luft in den glaskörper. Albrecht von Graefes Arch Ophthalmol 1911;79:442– 450.

3. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:1447–1449.

4. Sakamoto T, Soriano D, Nassaralla J, et al. Effect of intravitreal administration of indomethacin on experimental subretinal neovascularization in the subhuman primate. Arch Ophthalmol 1995;113:222–226.

5. Soheilian M, Karimi S, Ramezani A, Peyman GA. Pilot study of intravitreal injection of diclofenac for treatment of macular edema of various etiologies. Retina 2010;30:509–515.​

1 diciembre, 2011

Resumen:

En este artículo firmado por un grupo investigador del instituto “Brien Holden” de Sydney, Australia, los autores tratan de averiguar a través de un ensayo clínico prospectivo si un nuevo tratamiento óptico mediante unas nuevas lentes de contacto de silicona/hidrogel podrían ser capaces de ralentizar el avance de la miopía en niños. Dichas lentes, de unos 14 mm de diámetro, estan diseñadas para, a la vez, corregir el error refractivo central (1.5 mm centrales), y asimismo, presentar un poder refractivo periférico progresivamente mayor. De esta forma, se corregiría la miopía y a la vez (hipotéticamente) se reduciría la hipermetropía periférica relativa.

Los autores observan cómo, tras 12 meses de tratamiento, la miopía en el grupo de pacientes tratados (valorada por el avance del valor de base del equivalente esférico) avanza un 34% menos tras ajustar ambos grupos por edad, sexo, error refractivo, longitud axial y miopía de sus progenitores. Esto supondría que se confirma la hipótesis de que reduciendo la hipermetropía periférica, se puede intervenir sobre el desarrollo del poder refractivo central, reduciendo el avance futuro de la miopía.

Comentario:

La miopía es un problema tremendamente extendido, con una prevalencia en torno al 42% en el año 2002 en USA (incrementada notablemente en los últimos años tras cifras en torno al 27% en 1972) y pese a que las actuaciones destinadas a corregirla se han universalizado, no son tantas las destinadas a prevenirlo. En esta línea, se han probado los anticolinérgicos muscarínicos tópicos como la atropina, aunque los efectos de rebote y sus consecuencias a largo plazo sobre el globo ocular y la visión los desaconsejaron. Chung et al demostraron como la infracorrección refractiva (muy extendida por cierto hasta la actualidad!) parece que no sólo no ralentiza, sino que acelera la progresión de la miopía. Sólo las gafas y lentes de contacto bifocales (en algunos subgrupos de miopes) así como las lentes de contacto ortoqueratológicas, han demostrado resultados prometedores.

Por todo ello, encuentro este trabajo muy interesante. Pero, ¿Cuál sería la explicación para este efecto observado? Son ya conocidos los estudios que han demostrado que la reducción en el retraso de la acomodación junto a un desenfoque miópico sostenido pueden reducir la progresión de la miopía. Asimismo, se ha demostrado que las lentes de contacto bifocales son eficaces para control de la progresión de la miopía en niños con esoforia en visión cercana. Este estudio viene a postular que mediante el descentramiento de la lente y variando los tamaños pupilares, algunas zonas periféricas corneales tratadas alcancen el eje pupilar, resultando simultáneamente en una especie de desenfoque miópico sobre la retina y/o una reducción en el retraso de la acomodación.

Conclusiones

Pese a que se trata de un trabajo con claras limitaciones como la ausencia de randomización real y el número limitado de individuos, es de valorar una intervención tan innovadora como esta sobre una enfermedad ciertamente relevante como es la miopía. Está clara la necesidad de demostrar estos resultados en estudios randomizados con mayor número de individuos.

Miguel Cordero-Coma

1 diciembre, 2011

Resumen inicial

Propósito: Análisis comparativo y retrospectivo de los resultados y preferencias del paciente en relación con dos técnicas de queratoplastia endotelial: Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) and Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK).  Material y métodos: 15 pacientes intervenidos de DSAEK en un ojo fueron intervenidos de DMEK en el ojo contralateral y completaron al menos un año de seguimiento. Se evaluaron los resultados visuales, la densidad celular endotelial (DEC) y las preferencias del paciente mediante un cuestionario subjetivo. Resultados: Con un año de seguimiento, la agudeza visual máxima corregida (AVMC) fue 0.07 LogMAR (20/24) con DMEK y 0.20 (20/32) con DSAEK (p=0.004). La mayoría de los pacientes (85%) percibieron de manera subjetiva una mejor calidad visual con DMEK. En cuanto a las preferencias, un 62% se decantaron por DMEK, un 15% DSAEK y un 23% no mostraron preferencia alguna. La pérdida celular endotelial a 1 año fue comparable entre ambos procedimientos. Conclusiones.  La mayoría de los pacientes prefirieron o recomendarían DMEK. Las razones principales fueron una mayor rapidez en alcanzar buena agudeza visual (AV) y una mejor calidad visual.

Comentario

Las técnicas de queratoplastia endotelial (QE) están sustituyendo progresivamente a la queratoplastia penetrante (QPP) en el tratamiento de la disfunción endotelial, debido al empleo de una menor incisión, recuperación visual más rápida, mínimo cambio refractivo y mayor conservación de la integridad estructural del ojo. Las técnicas de QE incluyen básicamente dos: DSAEK y DMEK. En la DSAEK, el endotelio alterado es reemplazado por un lentículo donante obtenido con un microqueratomo que contiene endotelio, membrana de Descemet y estroma posterior. Esta técnica continúa siendo la más generalizada por ser técnicamente más sencilla y presentar aceptables resultados visuales, si bien solo un pequeño porcentaje de pacientes alcanzan muy buenas AVMC (20/20 o 20/25). En la DMEK, el endotelio alterado del receptor es reemplazado por el complejo endotelio-descemet donante. La proporción de pacientes que alcanzan AV > 20/25 es mucho más alta; sin embargo limitaciones en la preparación del lentículo y en la técnica quirúrgica de implantación siguen condicionando una mayor generalización de la técnica.

            Con el propósito de evaluar de forma comparativa los resultados y las preferencias del paciente en relación con ambas técnicas, Price y cols. analizan de forma retrospectiva una serie de 15 pacientes (30 ojos) en los que se ha realizado DSAEK en un ojo y DMEK en el ojo contralateral y tienen al menos 1 año de seguimiento. En todos ellos, DSAEK fue realizada en el primer ojo. Se excluyeron casos con otras comorbilidades que limitaran su potencial visual.

           En cuanto a la técnica quirúrgica, todos los procedimientos excepto un caso de DSAEK fueron realizados por un único y experto cirujano (FW Price), usando la técnica que ha sido publicada anteriormente[1] [2].  Como detalles técnicos de la misma, destacan los siguientes:

            Para la DSAEK, los autores realizan una incisión escleral tunelizada de 5.0 mm, realizan la descemetorrexis bajo aire con un Sinskey invertido, la obtención del lentículo donante la realizan con un microqueratomo de Moria (CB model; MOria, Antony, France) y para conseguir un lentículo de unas 120 μm de grosor, emplean cabezales de 300 ó 350 μm en función del grosor de la córnea donante. La implantación del lentículo la realizan con un glide de Busin (Moria) o con un inyector de Tan (Asico, Westmont, IL). Rellenan la cámara anterior (CA) con aire que mantienen 10 minutos y luego recambian éste parcialmente con BSS para prevenir el bloqueo pupilar.

            En el caso de la DMEK, la obtención del injerto la realizan según la técnica de SCUBA, en la cual la córnea donante es sumergida en el líquido de conservación (Optisol; Bausch & Lomb, Rochester, NY) con la cara endotelial hacia arriba y teñida con azul tripan para una mejor visualización. La membrana de Descemet (MD) donante es cuidadosamente separada del estroma hasta la mitad de su extensión, empleando para ello pinzas sin dientes. En ese punto, se realiza una trepanación parcial con un punch y se completa la separación de la MD con pinzas sin dientes. En el ojo receptor, se realiza una incisión de 2.8 mm, descemetorrexis bajo aire con Sinskey invertido, iridotomía inferior e implante del injerto con un cartucho de ICL (STAAR Surgical Company, Monrovia, CA). Se emplean pequeñas inyecciones de BSS para desplegar y posicionar el injerto y finalmente se rellena la CA de aire para aposicionar éste contra el estroma.

Todos los pacientes fueron tratados con una gota de homatropina al finalizar la cirugía, una asociación tobramicina-Dexametasona 4 veces al día durante un mes que se cambió a acetato de prednisolona 4 veces al día durante 4 meses más, con descenso posterior a 1 vez al día durante un periodo de 3 meses, y mantenimiento indefinido a esta dosis.

            En cuanto a los resultados, la pérdida celular a 1 año fue comparable (34% ± 16% para DSAEK y 31% ± 19% para DMEK, p=0.80). Tampoco hubo diferencias en los tiempos intermedios del estudio. Los resultados visuales mostraron diferencias significativas a favor de la DMEK, tanto a los 6 meses como al año. Un 77% de los pacientes con DMEK tenían AV de 20/25 o superior versus 23% de los pacientes con DSAEK. Además, un 38% de los pacientes con DSAEK alcanzaron AV de 20/20 versus un 8% de los pacientes con DSAK. Los pacientes cumplimentaron un cuestionario subjetivo de síntomas y de calidad visual y un 85% de los pacientes prefirieron DMEK.

En el capítulo de complicaciones, no se produjo ninguna pérdida del tejido donante en los procedimientos de manipulación y preparación del lentículo. Un ojo (7%) del grupo DSAEK requirió inyección de aire para tratar un desprendimiento del lentículo y 5 ojos (33%) del grupo DMEK necesitaron inyecciones de aire en CA para tratar desprendimientos periféricos de MD. Un ojo del grupo DSAEK (7%) tuvo un rechazo endotelial que revirtió con tratamiento y un ojo del grupo DSAEK (7%) sufrió un fracaso primario del injerto que requirió una re-DSAEK a los 9 días.

En la comparación directa de las dos técnicas, los resultados visuales son claramente favorables a la DMEK en esta serie de pacientes intervenidos por un cirujano experto, con la curva de aprendizaje totalmente superada. Otros autores muestran resultados comparables[3]. La pérdida endotelial es muy similar con ambas. Sin embargo, llama la atención los mayores requerimientos de reinyección de aire en el postoperatorio precoz en el grupo de la DMEK para tratar pequeños despegamientos periféricos de la MD que no suelen sellarse por sí solos y requieren inyecciones de aire en CA. A pesar de ello, los pacientes prefieren globalmente el ojo intervenido mediante técnica DMEK.

Finalmente, los autores analizan una serie de escenarios y recomiendan DMEK en pacientes no complicados (sin otras comorbilidades asociadas) que desean la máxima visión y que asumen una mayor frecuencia de visitas en el periodo postoperatorio y una mayor tasa de reinyecciones de aire. En pacientes que estarían satisfechos con AVMC en el rango de 20/30-20/40 y que prefieren minimizar las posibles reintervenciones, DSAEK sería el procedimiento de elección. En otras situaciones más complejas recomiendan DSAEK como ante la presencia de un tubo en CA; pacientes afáquicos y/o con defectos en el iris en los que existe el riesgo de que un injerto tan fino como el empleado en la DMEK se luxe a cámara posterior; pacientes vitrectomizados  en los que mecánicamente no es fácil desplegar el injerto de DMEK en una CA tan amplia y pacientes en tratamientos anticoagulantes que pueden tener un riesgo elevado de sangrado intraocular con las sucesivas manipulaciones y/o reinyecciones de aire.

CONCLUSIONES

La técnica DMEK proporciona mayor satisfacción y mejores resultados visuales que la DSAEK en pacientes con fracaso endotelial. Sin embargo, DSAEK continúa siendo  una excelente opción,  particularmente en pacientes con otras comorbilidades asociadas (implantes valvulares en CA, ojos vitrectomizados, afáquicos, con defectos iridianos y en tratamientos anticoagulantes) y en pacientes que quieren minimizar el riesgo de reintervenciones y la frecuencia de visitas de seguimiento postoperatorio.

Firma del Autor
DAVID DIAZ VALLE
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

REFERENCIAS

 

[1] Price MO, Price FW Jr. Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty: comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected donor tissue. Ophthalmology 2006;113:1936–1942.

[2] Price MO, Giebel AW, Fairchild KM, et al. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty: prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology  2009;116: 2361–2368.

[3] Ham L, Dapena I, van Luijk C, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) for Fuchs endothelial dystrophy: review of the first 50 consecutive cases. Eye 2009;23:1990–1998.​

8 noviembre, 2011

Resumen

El propósito de este trabajo es evaluar la relación dosis-efecto del avanzamiento del RM en la XT consecutivas.

La prevalencia de las XT consecutivas varía entre el 3 y el 29% de los pacientes operados de esotropía, a lo largo de años y décadas desde la primera cirugía. No hay una técnica estándar para el tratamiento de este tipo de estrabismoo. El avanzamiento del RM previamente retroinsertado es la técnica de elección en los casos con limitación de la ducción, insuficiencia de convergencia, y mayor desviación de cerca que de lejos.

El estudio se realizó en un periodo de tiempo de año y medio. Se incluyeron a 24 pacientes, con una edad media de 33 años (rango, 18-60). Sólo se incluyeron a los pacientes a los que se realizó avanzamiento de 1 o 2 rectos medios, con limitación de las ducciones horizontales. Se comparó la medida de la desviación preoperatoria con la postoperatoria del 1º día y del 6º mes postoperatorio. La medida de la desviación se realiza con el método de Paliaga (cover test sin prismas) y se expresa en grados que luego convierten en dioptrías prismáticas, para la visión lejana, y en visión cercana utilizan el método del cover test con prismas.

Las indicaciones quirúrgicas fueron: avanzamiento a la inserción del RM del ojo ambliope o del ojo con mayor limitación de la aducción para tratar desviaciones < de 25 dp, (17%) y avanzamiento de ambos rectos medios en desviaciones > de 40 dp (37%). Para desviaciones entre 25 y 40 dp se realizaba cirugía en dos tiempos (46%). No se emplearon suturas ajustables.

Durante la cirugía se modificaba el procedimiento quirúrgico de acuerdo a la tensión del RM, que fue medida con un miómetro antes de desinsertar el músculo ( Rapp-Roth miómetro, Moria, Antony, France). Si el RM tenía una elasticidad normal se mantenía la indicación, si se apreciaba contractura o rigidez se dejaba retroinsertado 1 mm y si era más elástico de lo normal se avanzaba 1 mm por delante de la inserción.

Se calculó en cada paciente el cociente entre el cambio obtenido en la desviación a los 6 meses y los mm de avanzamiento del RM. Se hizo una regresión logística para correlacionar el cambio en la desviación con los mm de avanzamiento, la desviación previa y el grado de elasticidad del RM.

Se obtuvieron los siguientes resultados:

–       Por cada mm de avanzamiento se corrigieron hasta 2º

–       Elevada relación :

  • entre el avanzamiento del RM y del cambio en la desviación
  •  entre la desviación inicial y el cambio en la desviación
  • entre la desviación inicial y los mm de avanzamiento

–       La desviación preoperatoria, y los mm de avanzamiento influyeron estadísticamente en el cambio de la desviación, pero la elasticidad muscular del RM no tuvo influencia significativa.

–       El 67% tuvo buen resultado (desviación< de 10 dp de esotropía o exotropía) a los 6 meses de la cirugía, cifra comprendida entre los resultados de otras series publicadas (46-79%), con resolución de la limitación de la aducción en el 100% de los casos.

Comentario:

La exotropía consecutiva es una enfermedad bastante frecuente en las consultas de estrabología. Las indicaciones quirúrgicas son variadas, pero la regla general es restablecer las ducciones horizontales, porque sino la recidiva es la regla. Dependiendo de la desviación preoperatoria que encontremos y de las limitaciones de las ducciones planearemos la cirugía pero estas pautas pueden verse modificadas según los hallazgos intra-operatorios que encontremos. Si las ducciones horizontales no están limitadas, especialmente la aducción , es preferible operar los músculos previamente no operados, pero si existe limitación de la aducción se debe avanzar el RM que haya sido previamente retroinsertado.

La experiencia clínica nos ha demostrado que en la mayoría de los casos se debe avanzar a la inserción original, pero que es difícil graduar la dosis en músculos que han sido ya intervenidos.

Lo interesante de este trabajo es que los autores dan una fórmula de regresión linear que permite calcular los mm de avanzamiento del RM previamente retrocedido en función de la desviación previa. Así un avanzamiento mínimo de 3 mm se corresponde a un cambio en la desviación de 12 dp y el máximo avanzamiento de 11 mm provocaría un cambio de 43 dp. Como el efecto del avanzamiento está fuertemente influido por la desviación previa, 1 mm de avanzamiento del RM produce diferentes resultados según cual sea la desviación inicial.

Cambio en la desviación= 1,05x mm de avanzamiento + 0,55 x Desviación preoperatoria

Las limitaciones del estudio las explican muy bien los propios autores: retrospectivo y pequeño número de casos.

Una duda que se me plantea en el trabajo es que la tensión muscular del RM no ha tenido una correlación significativa en el análisis multivariante de regresión logística, pero hay que tener en cuenta que los autores si han adaptado la dosificación del avanzamiento del RM en función de la elasticidad muscular. Probablemente el pequeño número de casos haya influido en este resultado.

Tampoco veo la ventaja de realizar la cirugía en dos tiempos en aquellos casos con desviaciones entre 25 y 40 dp.

Sin embargo es de agradecer que hayan dado una guía práctica para el tratamiento de la exotropía consecutiva.

Conclusiones:

Los autores demuestran una correlación muy positiva entre el avanzamiento del recto medio y el cambio conseguido en la desviación que puede ser usada como guía para planear el tratamiento adecuado de las XT consecutivas. El efecto quirúrgico depende significativamente de la desviación inicial, pero no de la tensión muscular.

Pilar Merino Sanz​

2 noviembre, 2011

Resumen Inicial

En este artículo, los autores realizan un estudio prospectivo randomizado cuyo objetivo es investigar la eficacia de la terapia Cross-linking con riboflavina/ultravioleta A para detener la progresión del queratocono, en 24 pacientes con queratocono bilateral de grado leve/ moderado y con signos de reciente progresión..

Se trata de un estudio bilateral en el que se seleccionó aleatoriamente un ojo de cada paciente para la aplicación del tratamiento y el ojo contralateral no tratado se utilizó como control, con un seguimiento de 18 meses en 22 pacientes y con observador ciego.
El estudio realiza en primer lugar, un análisis de las diferencias entre los valores preoperatorios basales y postoperatorios (18 meses), en varios parámetros refractivos, visuales, topográficos y aberrométricos, en cada uno de los dos grupos (ojos tratados y no tratados); y en segundo lugar, un análisis comparativo entre ambos grupos, de las diferencias entre el nivel basal preoperatorio y los 18 meses de los mismos parámetros.

Los resultados del estudio mostraron en el grupo de ojos tratados una mejoría estadísticamente significativa en 10 de 21 parámetros analizados entre los que se incluyen: BSCVA (mejor agudeza visual corregida), queratometría simulada a 3mm (Orbscan), queratometría a 3 mm, astigmatismo simulado, potencia en el apex del cono (Keraton Scout) y parámetros aberrométricos como el RMS, coma, aberración esférica, astigmatismo secundario, y pentafoil. Por el contrario, en el grupo de ojos no tratados se encontró un empeoramiento significativo del astigmatismo refractivo a lo largo de los 18 meses de seguimiento. Ningún ojo tratado mostró signos de progresión y un 23% mostró una mejoría consistente, mientras que un 14% del grupo no tratado mostró deterioro en varios parámetros sugiriendo una progresión del proceso ectásico.

Igualmente, el análisis comparativo entre ambos grupos evidenció diferencias estadísticamente significativas en la disminución de varios parámetros topográficos y queratométricos a favor del grupo de ojos tratados.

En cuanto a complicaciones anatómicas, aunque todos los ojos tratados sufrieron algún grado de haze en el postoperatorio inmediato, no se encontraron alteraciones permanentes de la transparencia corneal y el tratamiento no impidió el uso posterior de lentes de contacto.

En base a estos resultados, los autores concluyen que el Cross-linking es una técnica eficaz y segura para la detención de la progresión del queratocono, y que además aporta una mejoría en parámetros visuales y topográficos.

Comentario

La terapia mediante Cross-linking de colágeno corneal es un tema de candente actualidad y supone un avance prometedor para el tratamiento del queratocono y de la ectasia postquirúrgica, avalado por los resultados favorables de estudios experimentales y clínicos que han demostrado un aumento de la resistencia biomecánica corneal y una disminución de la progresión de la ectasia. Se trata de una técnica sencilla y mínimamente invasiva y presenta además otras indicaciones como el tratamiento de úlceras infecciosas tórpidas y puede utilizarse como terapia coadyuvante de otras técnicas corneoplásticas como los anillos intraestromales o lentes de contacto rígidas.

Sin embargo, a pesar de las expectativas tan favorables, es un procedimiento en el que existe todavía controversia en sus indicaciones, en la técnica de aplicación (con/sin desepitelización), en el tipo de molécula fotosensibilizadora y en el momento actual aún falta por definir cuáles son los tipos/grados de ectasia en los que su indicación es preferente como tratamiento primario de elección, su posición en la escala del tratamiento del queratocono, conocer las posibilidades como procedimiento combinado con el implante de anillos, su eficacia/seguridad en ectasias muy incipientes y en niños, así como la incidencia de complicaciones anatómicas en cuanto a cicatrización corneal anómala así como la duración del efecto estabilizador de las fibras de colágeno en el tiempo.

El presente estudio supone una contribución a estas deficiencias de la literatura ya que aunque el tamaño de la muestra es pequeño, presenta la solidez de su diseño prospectivo, randomizado y bilateral, lo que le confiere una alta fiabilidad a los resultados favorables obtenidos. Además, los estrictos criterios de inclusión de los pacientes (período aceptable de tiempos sin lentes de contacto, grado leve/moderado de queratocono con ausencia de lesión anatómica corneal, observador ciego experimentado) resultan en una homeogeneidad de los casos, hecho que minimiza las dificultades habituales encontradas en este tipo de pacientes en cuanto a la toma de mediciones refractivas y topográficas. La serie además cuenta con un amplio estudio de parámetros refractivos, topográficos y aberrométricos que nos aportan una evaluación bastante objetiva de la evolución de la ectasia, y aunque el tiempo de seguimiento no es muy largo, sí es lo suficiente como para poder extraer conclusiones preliminares.

Por último, la ausencia de complicaciones anatómicas (un sólo caso con molestias por erosión corneal recidivante) contribuye a aplacar la inquietud sobre los efectos adversos descritos previamente asociados a la técnica.

Conclusiones

A pesar de las debilidades del estudio en cuanto al tamaño de la muestra y el tiempo de evolución, el artículo viene a corroborar la opinión cada vez más asentada entre los cirujanos de córnea y refractivos, sobre el prometedor papel del Cross-linking en el tratamiento del queratocono y de otro tipo de ectasias corneales. Como es lógico, es necesario un estudio con mayor número de pacientes y mayor seguimiento, pero con un diseño similar, que confirme ampliamente dichos resultados de eficacia y seguridad y que aportará sin duda las bases para establecer un protocolo de actuación entre las diferentes alternativas terapéuticas actuales en la ectasia corneal.

2 noviembre, 2011

El objetivo del estudio fue comparar, en pacientes intervenidos de catarata, varios métodos de estimación de la potencia corneal tras cirugía corneal fotoablativa miópica, con la potencia corneal calculada retrospectivamente con el Holladay IOL Consultant (“potencia corneal de referencia”), tras la cirugía cristaliniana. Se compararon con esta “potencia corneal de referencia”, las potencias corneales obtenidas mediante el método de la historia clínica (MHC), el método modificado de Maloney, una adapatación del método de Maloney individualizada con la potencias corneales posteriores obtenidas con el Orbscan IIz, varios valores topográficos cuantitativos obtenidos con el Orbscan II-z y la fórmula de óptica Gaussiana (hasta un total de 32 valores de potencias corneales).

Se estudiaron retrospectivamente 25 ojos de 19 pacientes intervenidos de cataratas, que habían sido previamente operados de miopía mediante cirugía fotoablativa (18 ojos mediante LASIK y 7 con PRK, con un equivalente esférico pre laser de -6.43±3.52D); se conocían los datos previos a la cirugía corneal y se descartaron aquellos pacientes con cualquier otra patología corneal, retiniana o del nervio óptico. Se determinó la potencia corneal mediante el MHC, la longitud axial con el IOLMaster, y se utilizó la fórmula Holladay 2 del programa IOL Consultant para determinar la potencia de la LIO. El equivalente esférico medio antes de la cirugía de catarata fue de -1.41±1.70 D y el postoperatorio -0.43±0.23D.

La potencia corneal media obtenida con los métodos evaluados difirió significativamente de la “potencia corneal de referencia” excepto en el caso de las obtenidas mediante el MHC (que infravaloraba de media 0.26D la potencia corneal), del total optical map a 1,5 mm (infravaloración media de 0.22D), del método modificado de Maloney (infravaloración media de 0.13D), del total axial map a 2 mm (infravaloración de 0.11D) y del total mean map a 1.5 mm ( que sobrestimó de media 0.06D la “potencia corneal de referencia”).

Los autores concluyen que el método de Maloney modificado, el total axial map a 2 mm, el total mean map a 1.5 mm y el total optical map a 1.5 mm obtenidos con el topógrafo Orbscan IIz permiten estimar la potencia corneal de manera más ajustada a la “potencia corneal de referencia” que el propio método de la historia clínica.

Comentario:

El cálculo de la lente intraocular (LIO) en la cirugía de catarata de pacientes previamente intervenidos de cirugía refractiva corneal, continúa suponiendo un desafío para los oftalmólogos. Los errores de cálculo de la LIO en estos pacientes se producen por un lado por la dificultad de los queratómetros y topógrafos convencionales de medir con precisión la curvatura corneal, por el uso de índices de refracción estandarizados incorrectos para calcular posteriormente la potencia corneal, y finalmente por la imprecisión de las fórmulas de cálculo para determinar la posición efectiva de lente, especialmente cuando no se tiene en cuenta el cambio producido en la curvatura corneal por la cirugía refractiva previa.

La potencia corneal real de estos pacientes puede ser estimada por técnicas que requieren los datos clínicos previos a la cirugía refractiva, y por otras que no los precisan. El MHC es utilizado muy frecuentemente y se considera la técnica “gold-standard” en la estimación de la potencia corneal; sin embargo depende mucho de la calidad de los datos clínicos preoperatorios del paciente. Y como estos a menudo no están disponibles o no son exactos, resulta importante desarrollar estrategias de estimación de potencia corneal que sean independientes de la historia clínica.

La ventaja del Orbscan II-z sobre los topógrafos convencionales es que combina la tecnología de reflexión de anillos de Plácido (con algoritmos axiales y tangenciales), con la tecnología de barrido de hendidura, permitiendo obtener medidas de la elevación y curvatura de las caras anterior y posterior de la cornea. Utilizando diversas fórmulas matemáticas, permite generar varios mapas de potencia corneal, que han sido publicados como técnicas de estimación de la potencia corneal tras cirugía refractiva.

El mapa axial mide la curvatura en un determinado punto de la superficie corneal en relación con el eje visual, y es utilizado muy frecuentemente para el estudio de la cornea central.

Dentro de los mapas refractivos, el total axial map es la adición de la potencia dióptrica del mapa axial anterior y posterior en cada punto; el total mean map mide la refracción de ambas superficies anterior y posterior, teniendo en cuanta el grosor corneal y la mejor esfera de referencia; el total optical map utiliza una formulación con trazado de rayos y la fórmula de Snell, para calcular la potencia corneal refractiva efectiva total. El método de Maloney modificado determina la potencia corneal neta central, restándole a la potencia corneal axial central anterior un valor de 6.1 que estima  la potencia corneal axial central posterior. El Orbscan IIz utiliza distintas fórmulas matemáticas en cada mapa para determinar la curvatura corneal y por ello los resultados varían entre ellos y varían también en función del diámetro de superficie evaluada.

El total axial map a 2 mm, el total mean map a 1.5 mm, el total optical map a 1,5 mm, y el método de Maloney modificado, estiman de manera precisa la potencia corneal con respecto a la “potencia corneal de referencia” (obtenida con el IOLConsultant una vez conocido el resultado refractivo tras la cirugía de catarata). El MHC tendió a infraestimar 0.26D de media la potencia corneal. Todos estos hallazgos coinciden con resultados publicados previamente por otros autores.

Los autores también refieren una relación lineal significativa entre el descenso de la potencia corneal y el equivalente esférico tratado en la cirugía refractiva (0.55D de diminución en la potencia corneal por cada dioptría de miopía tratada) así como con el aumento de la zona óptica utilizada (1.58D de disminución por cada aumento de mm en la zona óptica efectiva). No encontramos explicación lógica a este último hallazgo descrito, si como afirman los autores en el artículo, el factor zona óptica es un factor realmente independiente de la refracción tratada.

Los autores asumen que en este estudio, los errores refractivos tras la cirugía de catarata se deben al error en la determinación de la potencia corneal real, y por ello usan como “potencia corneal de referencia” la obtenida retrospectivamente con el IOL Consultant. La posición efectiva de la lente no fue considerada en este estudio, pero la fórmula de cálculo del IOLmaster para pacientes operados de cirugía refractiva utiliza una formulación de Doble-K, lo cual minimizaría este posible sesgo. 

Conclusiones:

Este estudio presenta unas estrategias diagnósticas con la tecnología Orbscan IIz que pueden resultar enormemente útiles en el cálculo de la LIO de pacientes intervenidos previamente de miopía mediante cirugía corneal fotoablativa. Además de la sencillez en su obtención, no son dependientes de la existencia de datos de la historia clínica, ni de la evaluación de los cambios refractivos previos del paciente.

Los autores concluyen que el método de Maloney modificado, el total axial map a 2 mm, el total mean map a 1.5 mm y el total optical map a 1.5 mm obtenidos con el topógrafo Orbscan IIz permiten estimar la potencia corneal de manera más ajustada a la “potencia corneal de referencia” que el propio método de la historia clínica, aunque será necesario un mayor número de pacientes para validar estos resultados.

Firma del autor:

Rafael Bilbao-Calabuig

Bibliografía:

– Wang L, Booth MA, Koch DD. Comparison of intraocular lens power calculation methods in eyes that have undergone LASIK.. Ophthalmology 2004; 111:1825–1831.

– Arce CG, Soriano ES, Weisenthal RW, Hamilton SM, Rocha KM, Alzamora JB, Maidana EJ, – Vadrevu VL, Himml K, Schor P, Campos M. Calculation of intraocular lens power using Orbscan II quantitative area topography after corneal refractive surgery. J Refract Surg 2009; 25:1061–1074.

– Cheng ACK, Rao SSK, Lau S, Wong A, Lam DSC. Comparison of techniques for corneal power assessment after myopic LASIK without the use of preoperative data. J Refract Surg 2008; 24:539–543.

– Wang L, Mahmoud AM, Anderson BL, Koch DD, Roberts CJ. Total corneal power estimation: ray tracing method versus Gaussian optics formula. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:1716–1722.​

1 noviembre, 2011

Este trabajo de un grupo investigador de la Universidad de Oakland (EEUU) trata de investigar y contrastar, en un modelo murino de queratitis herpética, los factores que podrían influir en el curso de esta enfermedad. La cepa de ratones utilizada  fue la C57BL/6, la misma que en los modelos de uveorretinitis experimental. Los ratones fueron inoculados, tras trepanación corneal, con cepas de virus herpes simplex-1 (VHS-1) y posteriormente se efectuó un  examen oftalmológico mediante lámpara de hendidura portátil (valorando opacidad y neovascularización), determinando el grado de afectación corneal previamente al resto de determinaciones que se realizarían al cabo de 15 días tras el inóculo. La cantidad de sustancia P (neuropéptido de 12 aa) en las córneas inoculadas fue determinada por técnicas de ELISA, y además se determinó la carga viral local, las poblaciones celulares presentes (mediante citometría de flujo) y la concentración de un amplio número de quimioquinas y citoquinas proinflamatorias en todas estas córneas. Finalmente, se evaluó la respuesta clínica en los sujetos estudiados a la inyección subconjuntival de 36 μg de spantide-I (un antagonista de los receptores de la sustancia P que se ha demostrado como potente inhibidor in vivo de su acción proinflamatoria). El estudio saca varias e interesantes conclusiones de todas estas observaciones y determinaciones realizadas: 1) En primer lugar, no todos los ratones inoculados desarrollan la enfermedad, 2) La carga viral en las córneas afectadas no influye en la mayor o menor severidad del cuadro, 3) Las córneas con afectación severa por el VHS1 tienen una mayor cantidad de SP si se las compara con aquellas que presentan afectaciones más leves. 4) Las córneas con mayor cantidad de sustancia P presentan mayores cantidades de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias. 5) Las córneas con mayor afectación por el VHS1 presentan mayor cantidad de neutrófilos y linfocitos T CD4+. 6) Finalmente, aquellos ratones en los que se inocula el spantide-I, experimentan una reducción de opacificación y neovascularización, así como una menor proporción de neutrófilos, linfocitos TCD4+ e interleuquina-6.

Comentario

La queratitis herpética por el virus herpes es un problema oftalmológico antiguo y escasamente conocido. De hecho, después de leerme varios tratados sobre el tema, certifico el escaso conocimiento de su epidemiología y de los mecanismos patogénicos de la enfermedad. He ahí donde reside la gran importancia de este magnífico trabajo. En primer lugar pone de manifiesto el hecho de que hay una serie de mecanismos (inciertos, algunos probablemente genéticos, y otros relacionados con el inmunoprocesamiento inicial del virus) que hacen que algunos individuos tengan propensión a desarrollar la enfermedad. Por otro lado, que el hecho de una mayor o menor afectación es independiente de la carga viral, y probablemente esté más relacionada con la variable inmunogenicidad inter-individuo. Y más allá, se señala a un neuropéptido presente en corneas sanas, la sustancia P, como uno de los principales responsables de la respuesta hipersensible de algunos individuos. Demostrando además que su inhibición produce un claro beneficio clínico.

Es decir, que aunque el “trigger” inicial es el virus, hay un momento en la patocronía de esta enfermedad en que, por un mecanismo de hipersensibilidad, el proceso deja de convertirse en infeccioso (o al menos en “sólo-infeccioso) y pasa a ser inmuno-mediado. Este vínculo de unión infección-autoinmunidad no es nuevo, pero resulta muy interesante esta brillante caracterización en una enfermedad tremendamente prevalente en nuestras consultas.

Conclusión

Tras muchos años con los antivirales y antiinflamatorios como únicas armas frente a las queratitis herpéticas, la identificación de una clara diana terapeútica en esta enfermedad (aunque todavía por demostrar en humanos), constituye un gran avance.

Sirva este foro para felicitar a los autores.

Miguel Cordero-Coma

1 noviembre, 2011

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la correlación entre el grosor del lentículo empleado en la queratoplastia endotelial (DSAEK) y la agudeza visual máxima corregida (AVMC) y la densidad endotelial central (DEC) a los 6 meses, así como describir algunas consideraciones sobre la selección del cabezal del microqueratomo.

Métodos: Los autores evalúan de forma prospectiva una serie de 37 ojos intervenidos de DSAEK y analizan la correlación existente entre el grosor del lentículo medido por paquimetría ultrasónica y la DEC y la AVMC a los 6 meses.

Resultados: La AVMC media (logMAR) fue 0.58 preoperatoria y mejoró hasta 0.29 a los 6 meses del postoperatorio. La pérdida endotelial media fue 39% a los 6 meses. El grosor medio del lentículo obtenido fue 175 μm. No se obtuvo correlación entre el grosor del lentículo y la AVMC y la pérdida endotelial a los 6 meses. Una revisión de la literatura tampoco obtuvo correlación entre estos parámetros.

Conclusiones. No se encontró correlación entre el grosor del lentículo y AVMC y pérdida endotelial a los 6 meses. Los autores destacan que el objetivo principal de la cirugía debe ser reducir el trauma quirúrgico sobre el lentículo más que obtener un lentículo de un grosor determinado. Recomiendan emplear un cabezal de 350 μm si la córnea donante tiene un grosor superior a 600 μm y de 300 μm si es inferior a 600 μm y, finalmente, proponen la realización de más estudios prospectivos con mayor número de pacientes para obtener conclusiones más consistentes.

 

COMENTARIO

 La técnica de Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) se ha convertido en la más extendida para la realización de la queratoplastia endotelial, aunque otros autores proponen la DMEK (Descemet Membrane endothelial keratoplasty) como técnica quirúrgica que permite un recambio más fisiológico del tejido corneal dañado y asegura una interfase de mejor calidad óptica. Con todo, la técnica de DSAEK continúa siendo la más empleada por la mayoría de cirujanos de queratoplastia. Comparada con la queratoplastia penetrante (QPP), la DSAEK  permite una recuperación visual más rápida, con un cambio refractivo mucho menor y una mayor resistencia de la córnea frente a traumatismos futuros. La supervivencia del injerto en ambos procedimientos está relacionada principalmente con la densidad endotelial (DEC).

El grosor del lentículo implantado es una variable que puede, en cierto modo, ser controlada por el cirujano y ha generado cierto debate al respecto. Así, mientras algunos autores consideran que el lentículo debe ser lo más fino posible para que se desedematice más rápidamente y facilitar así su adherencia; otros consideran que esto no es tan importante y un lentículo excesivamente fino es mucho más difícil de manipular, y entraña algunos riesgos como la posible perforación de la córnea donante al intentar hacer un corte muy profundo o que el lentículo se pliegue y tarde más en desplegarse, lo que puede suponer una pérdida endotelial adicional. Por su parte, un lentículo algo más grueso, con una mayor cantidad de estroma que soporta el complejo endotelio-descemet, permite una más fácil manipulación y un mejor desplegado, puesto que las fibras del estroma posterior tienden a recuperar su forma original. Como inconvenientes, destacar que la introducción de un lentículo más grueso a través de la incisión es más traumática y que el riesgo de luxación del mismo es teóricamente superior.  En base a esta hipótesis, los autores han diseñado este estudio prospectivo para evaluar la influencia del grosor del lentículo sobre aspectos tan importantes como la DEC y la AVMC postoperatoria a los 6 meses.

Los autores, que trabajan en el Hospital de Rotterdam (Holanda), han empleado en todos los casos un microqueratomo de Moria equipado con un cabezal de 350 μm. Antes de realizar el corte lamelar, midieron la paquimetría de la cornea donante con un paquímetro ultrasónico y obtuvieron una medida media de 667 μm (rango, 572-886 μm). La DEC media de la córnea donante fue de 2730 células/mm2. Con ese microqueratomo y el cabezal de 350 μm, la profundidad media de corte obtenida fue de 493 μm  (400–691) y el grosor medio del lentículo, determinado también con paquimetría ultrasónica, fue de 175 μm (94–304). Aunque existe un rango bastante amplio en cuanto al grosor del lentículo posterior obtenido, los autores no encuentran correlación con la DEC media a los 6 meses (1633 células/mm2 ), lo cual supone una pérdida media del 39% a los 6 meses de la cirugía.

Estos datos muestran que existió una variabilidad de corte de un 14-20%, inferior probablemente a la que se obtiene en la práctica clínica. Todo ello, a pesar de que los autores intentaron mantener rigurosamente la presión dentro de la cámara artificial y la velocidad de avance del microqueratomo en todos los casos. La profundidad de corte fue superior a la del cabezal empleado, y llegó a ser casi el doble de la intentada en los casos más extremos. En este sentido, los autores proponen un punto de corte de 600 μm. Por encima de este grosor emplean un cabezal de 350 μm y por debajo un cabezal de 300 μm. Con esta estrategia, consiguen lentículos de entre 150-250 μm que, según ellos, reúnen las características óptimas para una correcta implantación, desplegado y posicionamiento.

Se ha intentado correlacionar también el tipo de medio de conservación empleado con el grosor final del lentículo. De manera general, los más empleados en todo el mundo son los medios de McCarey-Kaufman y Optisol, aunque en muchos Bancos de Tejidos de la Unión Europea se emplean ya medios de conservación en cultivo de órganos con la adición de dextrano 4-8% para mantener más deshidratada la córnea. En cualquier caso, Thiel y cols[1] no han encontrado diferencias en cuanto al grosor final del lentículo comparando córneas cultivadas con otras conservadas en los medios habituales.

En la mayor parte de trabajos revisados al respecto, la mayoría de autores emplean cabezales únicos de corte, habitualmente 300 o 350 μm y utilizan puntos de corte de 550 , 570 μm y 600 μm para elegir un cabezal u otro. Thiel y cols emplean una estrategia que puede parecer más apropiada, con un doble punto de corte: hasta 520 μm, Moria CB 300 , entre 520-600 μm, Moria CB 350 μm y por encima de 600 μm, Moria CB 400. En una serie de 1784 lentículos precortados, Price y cols[2] obtienen un rango de grosores que oscila entre 50 y 304 μm y, aunque, corneas donantes más finas producen lentículos más finos, existe una gran variabilidad entre los grosores finales obtenidos.

CONCLUSIONES

La técnica de DSAEK se ha convertido en el procedimiento más realizado para el recambio exclusivo del complejo endotelio-descemet en una gran variedad de patologías que tienen en común el fracaso endotelial (distrofia de Fuchs, queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica, etc). Las ventajas de esta técnica frente a la QPP radican en que es un procedimiento más seguro, con menos complicaciones intraoperatorias potencialmente graves, con menor cambio refractivo, menos suturas y una recuperación visual más rápida. Sus principales limitaciones incluyen, además de la curva de aprendizaje necesaria, la existencia de una interfase de peor calidad óptica y la pérdida endotelial relacionada con el procedimiento quirúrgico. Se han evaluado algunos aspectos relacionados con diferentes etapas del proceso quirúrgico, como la técnica de implantación, que ha demostrado que la técnica de plegado con pinzas (“taco”) produce una pérdida endotelial mayor que la introducción del lentículo con sistemas de inyección que evitan el plegado del lentículo. Los autores analizan la probable repercusión del grosor del lentículo sobre la DEC postoperatoria a los 6 meses y encuentran que no existe correlación. Presentan un algoritmo que incluye un punto de corte de 600 μm para el empleo de un cabezal de 300 o 350 μm, y así obtener lentículos entre 150-250 μm que reúnen las condiciones óptimas para su implantación, posicionamiento y desplegado.

 

Firma del Autor

DAVID DIAZ VALLE

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

 

REFERENCIAS

 

[1] Thiel MA, Kaufmann C, Dedes W, et al. Predictability of microkeratomedependent flap thickness for DSAEK. Klin Monbl Augenheilkd. 2009;226: 230–233.

 

[2] PriceMO, Price FW Jr, Stoeger C, et al. Central thickness variation in precut DSAEK donor grafts. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1423–1424.​