Resumen del artículo:
El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del nepafenaco tópico en pacientes que se sometieron a cirugía de vitreo-retina
Comentario al artículo:
120 ojos de 120 pacientes intervenidos de cirugía vitreo-retiniana fueron randomizados para recibir: a) nepafenaco tópico 0,1% (60 ojos) o b) placebo (60 ojos). Se evaluó la inflamación postquirúrgica al día siguiente de la intervención y el espesor macular y agudeza visual corregida a las 2, 4, 6 y 8 semanas tras la cirugía.
Los reultados en cuanto a disminución del edema macular y mejoría de agudeza visual, nepafenaco frente a placebo, no fueron estadísticamente significativos. Sí que hubo disminución significativa del grado de inflamación al día siguiente de la cirugía.
Conclusión:
El nepafenaco tópico fue seguro y redujo el dolor y la inflamación postquirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de vitreo-retina. Sin embargo, su efectos en la reducción del edema macular y la mejoría de agudeza visual comparados con el régimen estándar post-vitrectomía fue controvertido.
Dia de publicación:
Resumen
En este artículo los autores proponen una nueva aproximación al tratamiento de las queratitis fúngicas, que consiste en hidratar la periferia del absceso corneal con voriconazol en cinco puntos. Las inyecciones se repitieron con un intervalo de 72 horas en caso de considerarse necesario. No se trata de un método por completo nuevo. Ya había sido descrito previamente, pero el trabajo cuenta con la fortaleza de presentar la serie más larga. Doce pacientes con una historia de seis semanas de evolución de queratitis fúngica refractaria al tratamiento con natamicina y voriconazol oral y tópico, fueron incluidos en el estudio. En ocho de los casos el agente responable pertenecía al género Aspergillus, en tres casos el hongo aislado fue un Fusarium, y en un paciente el agente responsable pertenecía al género Curvularia. Aunque el trabajo cuenta con la limitación metodológica de no haber incluido controles (incluirlos hubiera sido difícilmente justificable desde el punto de vista ético), en diez de ellos (83%) se evitó la progresión hacia la perforación ocular. El tiempo medio de curación fue de 40 días con muy baja dispersión (desviación estándar: 8 días), y aunque las agudezas visuales finales fueron muy bajas, en ningún paciente se produjo recidiva tras la curación. La lógica del método se basa en la mala penetración que la mayor parte de los agentes antifúngicos tienen en el estroma corneal. Como suele ser habitual, se precisa más casuística para hacer generalizables estos resultados, así como determinar la concentración óptima del fármaco y el número de inyecciones. Pero de lo que no hay duda es que el método no es caro ni complejo y ofrece una alternativa muy lógica a los tratamientos previos al depositar el fármaco directamente en el tejido infectado. Podría asimismo hipotetizarse que la aplicación precoz del método (y no tras varias semanas de mala respuesta a los tratamientos convencionales) conduzca probablemente a resultados mejores.
Comentario
Las queratitis fúngicas constituyen un porcentaje importante de las llamadas infecciones graves de la superficie ocular y son responsables de una parte muy importante de la ceguera corneal en el tercer mundo. En el primer mundo el manejo de esta patología inquieta mucho al oftalmólogo, pues dista mucho de estar protocolizado. Se trata por lo tanto de un problema no resuelto de gran magnitud, y por ello es lógico que los directores de la revista dediquen además el editorial de este número a repasar el estado actual del problema.
Conclusiones
La inyección intraestromal de voriconazol puede constituir una alternativa eficaz en el tratamiento de las queratitis fúngicas refractarias a los tratamientos habituales. Se trata de un método barato y relativamente sencillo, que podría mejorar el pronóstico de estas infecciones corneales.
AUTOR:
Julio González Martín-Moro
Medico oftalmólogo. Doctor en Medicina
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
Título de los artículos
1. Editorial: Pérdida de eficacia de la terapia intravítrea anti-VEGF therapy: taquifilaxia o tolerancia? Binder S. Br J Ophthalmol 2012, 96:1-2
2. Taquifilaxia en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad con ranibizumab. Salling M, Sorensen TL, Br J Ophthalmol 2012, 96:21-23
3. Taquifilaxia con bevacizumab y ranibizumab en el tratamiento de la neovascularización coroidea. Gasperini JL, Fawzi A, Khondkaryan A, et al. Br J Ophthalmol 2012, 96:14-20
Resumen
En el número de Enero, he elegido para el comentario tres citas bibliográficas relacionadas entre sí (editorial y dos artículos), que hacen referencia a la taquifilaxia en terapia antiVEGF, tema de gran interés actual.
Salling y Sorensen, aportan un 2% de incidencia de taquifilaxia (20/ 1.076) en un estudio retrospectivo sobre 1076 ojos de 976 pacientes tratados con ranibizumab para DMAE exudativa y con un seguimiento mínimo de un año. La estrategia de tratamiento utilizada fue una dosis de carga de 3 inyecciones de 0.5 mg de ranibizumab con revisiones mensuales, seguida de tratamiento a demanda y revisiones según el protocolo PRONTO. Los autores definen la situación de taquifilaxia como la falta de respuesta al fármaco en forma de una reactivación de la MNVC en pacientes que habían respondido al tratamiento inicial y que habían tenido un período libre de tratamiento, pero que posteriormente sufrieron un empeoramiento objetivado mediante una disminución de visión y un aumento del espesor central retiniano a pesar de repetidas inyecciones de ranibizumab.
Comentario
La introducción de la terapia antiVEGF ha cambiado radicalmente el pronóstico de los ojos con DMAE pasando desde niveles de visión de ceguera legal si la lesión era bilateral, a niveles de visión útil, aunque a expensas de un tratamiento con un efecto autolimitado de corta duración, que obliga a inyecciones repetidas y mantenidas durante un tiempo por ahora indefinido. Sin embargo, en ocasiones, en algunos ojos encontramos una resistencia y disminución progresiva de la respuesta tras repetidas inyecciones e incluso en ocasiones podemos encontrar ojos no respondedores por lo que una de las decisiones más difíciles de tomar es cuándo parar el tratamiento si éste parece ser inefectivo. Una de las causas posibles de falta de respuesta a un tratamiento es la taquifilaxia, entidad poco estudiada en terapia antiVEGF, difícil de diagnosticar y definir en qué momento del fracaso de la respuesta al fármaco y bajo qué parámetros clínicos nos hallamos bajo este fenómeno y sobre todo, qué hacer si se sospecha y si el cambio a otro fármaco con un mecanismo de acción similar podría ser eficaz.
AUTOR:
Rosario Cobo-Soriano
Doctora en Medicina
Jefe de Servicio Oftalmología Hospital Universitario del Henares.
Resumen inicial
Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado con el que los autores pretenden determinar la eficacia de la información verbal, escrita u ofrecida en formato de video acerca de la valoración por parte de los pacientes de los riesgos y los beneficios de la cirugía de la catarata, así como de los tratamientos alternativos. Para ello dividieron a los pacientes con cataratas en 4 grupos de modo aleatorio. El grupo 1 recibió únicamente información verbal convencional. El grupo 2 recibió información verbal convencional más una hoja informativa destinada para un nivel de comprensión lectora básico, de educación primaria. El grupo 3 recibió información verbal convencional más una hoja informativa destinada a lectores con un nivel de comprensión lectora más alto, correspondiente a 2º de la ESO. El grupo 4 recibió información verbal convencional y se le mostró el DVD de la Academia Americana de Oftalmología: Cirugía de la catarata: DVD informativo para el paciente y guía de ayuda para el consentimiento informado, de 13 minutos de duración. Tras recibir la información, todos los pacientes de cada grupo tuvieron que rellenar un cuestionario con 12 preguntas acerca de la intervención quirúrgica. Se valoró el número de respuestas correctas. Los pacientes que obtuvieron un mayor número de respuestas correctas fueron los del grupo 2 (los que recibieron información verbal convencional y una hoja informativa en lenguaje básico) y 4 (los que recibieron información verbal convencional y el DVD informativo). El grupo que acertó un menor número de respuestas fue el que recibió únicamente información verbal convencional. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de los grupos 2 y 4 o entre los grupos 1 y 3. No se observaron diferencias estadísticamente significativas al estudiar los resultados teniendo en cuenta la edad o el nivel educativo de los pacientes.
Comentario
Con el envejecimiento de la población, la cirugía de la catarata es una de las cirugías más frecuentes. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, algunas pueden tener graves consecuencias visuales. Estas complicaciones son las responsables de un tercio de todas las demandas judiciales contra los oftalmólogos. Como las negligencias médicas son difíciles de documentar, la falta de información se ve implicada en más del 90% de los casos.
Los oftalmólogos tenemos la obligación ética de proporcionar información detallada antes de la cirugía de la catarata para que el consentimiento informado del paciente tenga validez1,2. El proporcionar a los pacientes una hoja informativa o un folleto para que lea en la sala de espera antes de recibir la información verbal en la consulta permite a los pacientes procesar mejor la información y consultar las dudas que puedan aparecer. Respecto a las hojas informativas proporcionadas en el presente estudio, cabía esperar que el beneficio de proporcionar información escrita en un lenguaje más básico fuese superior en pacientes con niveles educativos bajos. Sin embargo el nivel educativo no fue un factor determinante en el número de respuestas correctas en cada grupo. El video utilizado en este estudio posee una primera parte en la que se expone en 9 minutos como funciona el ojo humano, como se realiza la intervención quirúrgica, cuales son las alternativas a la cirugía, así como testimonios personales de pacientes intervenidos exitosamente. La segunda parte es una ayuda para el consentimiento informado en la que se expone en 4 minutos una lista adicional de los riesgos y las alternativas.
En el presente trabajo la encuesta se realizó inmediatamente después de pasar la primera visita. Sin embargo, en situaciones en las que la lista de espera sea importante y la cirugía se retrasa un tiempo prolongado, o cuando el paciente retrase voluntariamente la fecha de la cirugía, es posible que el paciente olvide todo lo explicado. Como mencionan los autores, en los casos en los que se retrase la cirugía, sería interesante repetir el cuestionario para comparar si el paciente retiene la información, de ello podría evaluarse la utilidad de repetir la información con las hojas informativas o mediante videos.
En este sentido cabe destacar una resolución judicial española que considera negligencia el hecho de que el paciente recibiera información acerca de la intervención a la que iba a ser sometido en marzo de 2006 cuando debería haberla recibido en junio de 2007, que es cuando se sometió a la intervención. También sería útil determinar si la combinación de la información verbal convencional, junto con los folletos informativos y el pase de presentaciones en video ayudaría a aumentar aún más la retención y la comprensión del proceso del consentimiento informado.
Conclusiones
En una época en la que cada vez son más frecuentes las demandas judiciales en el ámbito sanitario, resulta fundamental que el paciente entienda con claridad meridiana la patología que presenta, las soluciones a su problema, las alternativas médicas o quirúrgicas y las implicaciones derivadas de no someterse a los tratamientos recomendados. En el caso de un tratamiento quirúrgico el paciente debe entender en que consiste la cirugía, los resultados esperados, la evolución postoperatoria y las posibles complicaciones derivadas de la misma. El dedicar tiempo y esfuerzo en esta tarea es muy importante porque cuanta más información disponga el paciente más disminuye el riesgo de hacer frente a demandas civiles debidas a que el consentimiento informado no fue adecuado por falta de información. El consentimiento informado adecuado resulta imperativo para el sentimiento general por parte del paciente de que la cirugía ha sido exitosa. Es de suponer que al aumentar el énfasis por parte del cirujano en el proceso del consentimiento informado, mediante información sencilla por escrito y el visionado de presentaciones en video, los pacientes pueden decidir con mayor frecuencia aplazar una cirugía electiva, lo que a su vez disminuiría cirugías innecesarias y la posibilidad de demandas. Aunque el desarrollo y el uso de estas herramientas didácticas requieren más esfuerzo por parte del cirujano, la relación coste beneficio sería muy ventajosa.
Autor del comentario:
Miguel A. Calvo Arrabal
Bibliografía
– Junceda Moreno J, Pérez Salvador JL, Taboada Esteve y cols. El consentimiento informado. En: De Lorenzo R, et al. El consentimiento informado en oftalmología, Editores Médicos, S.A.; 2005; págs.: 59-64.
– Menéndez de Lucas, JA. El consentimiento informado en oftalmología. En: Menéndez de Lucas, JA. La responsabilidad en oftalmología, editores: Sociedad Española de Oftalmología 2010; págs.: 95-105.
– Ley 41/2002 de 14 de Noviembre. Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE de 15 de noviembre de 2002; nº 274; 40126. Disponible en:
www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf.
Resumen
Comentario
Conclusiones
Resumen
Comentario
Conclusiones
Resumen
Métodos: Se trata de un estudio clínico randomizado y prospectivo usando el ojo adelfo como control con un año de seguimiento. Se incluyeron 69 ojos (46 queratoconos y 23 casos de ectasia post-LASIK). Se analizó la histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF) basal y a los 3,6 y 12 meses, y se correlacionaron con los resultados visuales y topográficos obtenidos con la técnica.
Resultados: No se observaron cambios significativos en CH (cambio = 0.0561.5; P = 0.78) o CRF (cambio = 0.2961.4; P = 0.1) a 1 año comparado con los valores preoperatorios. Los cambios en CRF y CH no se correlacionaron con los obtenidos en la agudeza visual no corregida (UCVA), agudeza visual máxima corregida (BCVA) y queratometría máxima. No se registraron tampoco cambios significativos en el grupo control.
Conclusiones: A pesar de un aumento inicial en CRF al mes de la cirugía, no existían cambios estadísticamente significativos en CH y CRF al año de seguimiento. Los autores proponen que el desarrollo de otros sistemas de medida de la biomecánica corneal en vivo podría resultar de ayuda en la evaluación de la respuesta corneal al CXL.
Comentario
El queratocono y la ectasia post-LASIK son procesos en los que la córnea se deforma asociada a un adelgazamiento y una debilidad biomecánica de la misma. El estudio de las propiedades biomecánicas de la cornea podría resultar de ayuda en el conocimiento de la historia natural de estos procesos, así como en la fisiopatología de los mismos. La córnea es una estructura viscoelástica, en la que se pueden identificar un comportamiento elástico y un comportamiento viscoso. En el queratocono, parece producirse una pérdida y/o deslizamiento de las fibras de colágeno asociado a cambios en la matriz extracelular del estroma corneal. Estos cambios serían los responsables de la inestabilidad biomecánica y los cambios subsecuentes en la arquitectura anatómica y topográfica de la córnea.
El Ocular Response Analizer (ORA, Reichert, Inc, Buffalo, NY) es un dispositivo diseñado para obtener medidas en vivo de las propiedades biomecánicas corneales en base a la obtención de dos índices: la histéresis corneal (CH) que mide el comportamiento viscoso de la córnea y el factor de resistencia corneal (CRF) que mide la respuesta viscoelástica global de la misma.
El crosslinking (CXL) del colágeno corneal mediado por UVA/riboflavina es un procedimiento que aumenta la resistencia biomecánica de la córnea y está indicado en el tratamiento del queratocono y la ectasia post-LASIK. La técnica conduce a la producción de una serie de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno que aumenta la rigidez del estroma corneal, estabilizando la ectasia y mejorando en muchas ocasiones la visión del paciente y los índices topográficos y queratométricos de la córnea. Wollensack y cols han publicado, en estudios de laboratorio, que esta técnica aumenta significativamente y de forma mantenida la resistencia corneal al estrés en córneas humanas y porcinas. Por otra parte, diferentes grupos, entre ellos Hersh y cols han publicado que la técnica de CXL proporciona una mejoría clínica significativa en la UCVA, BSCVA y queratometría máxima (Kmax) y queratometría media (Kmean)(1) .
A pesar de estos resultados clínicos y los estudios de laboratorio señalados, hasta la fecha no han podido ser adecuadamente cuantificados los efectos biomecánicos en vivo inducidos por el CXL, por lo que los autores plantean la realización de este estudio prospectivo de 1 año de seguimiento en el que evalúan los resultados obtenidos con ORA (CH y CRF) y los correlacionan con los resultados visuales y datos topográficos obtenidos con Pentacam tras practicar CXL en una serie de 69 pacientes con queratocono y ectasia post-LASIK.
Los autores han incluido en este estudio, que forma parte de un ensayo clínico multicéntrico prospectivo, randomizado y aprobado por la FDA, una serie de ectasias corneales progresivas, definidas como aquellas que presentan uno o más de los siguientes cambios en un periodo de 24 meses: un aumento ≥ 1 D en la queratometría máxima, un aumento ≥ 1 D en el refracción cilíndrica manifiesta o un aumento ≥ 0.5 D en el equivalente esférico refractivo manifiesto. La técnica de CXL empleada ha sido la técnica clásica descrita por Wollensack, en la que tras retirar el epitelio se crea una sobrecarga corneal con riboflavina 0.1% aplicada cada 2 minutos durante 30 minutos. Posteriormente se comprueba la paquimetría corneal que ha de ser superior a 400 μ. Si ésta es inferior, se administra riboflavina hipotónica hasta que la paquimetría supere las 400 μ. A continuación se realizó la técnica de CXL para lo cual la córnea se expuso a una radiación UVA 365 nm durante 30 minutos a una irradiación de 3.0 mW/cm2 (UV-X System; IROC, Zurich, Switzerland).
Las modificaciones biomecánicas inducidas por el procedimiento y determinadas con el ORA a 1 año no han sido estadísticamente significativas. Así, el CH basal era de 7.66 ± 1.16 y el CH a 1 año era de 7.71 ± 1.77 (p=0.78), mientras que el CRF basal era de 5.80 ± 1.31 y a 1 año era 6.08 ± 1.77 (P = 0.10). En cuanto a las modificaciones intermedias, solo se encontró un cambio significativo en el CRF a 1 mes, que registró un incremento de 0.5 ± 1.42 (p=0.004). Posteriormente se fue reduciendo hasta perder significación estadística en el resto de intervalos temporales del estudio. En cuanto a la comparación del grupo tratado con el grupo control, sólo se registró diferencia significativa en el CRF a 1 mes. En cuanto a la comparación de estos parámetros con la paquimetría corneal, sí se registró una correlación estadísticamente significativa en los valores basales y a los 12 meses. La paquimetría experimentó un adelgazamiento inicial que fue máximo a los 3 meses (media 32 μ) , volviendo a valores similares al periodo preoperatorio al año de seguimiento. En cuanto a los resultados visuales y queratométricos, se registró una mejoría significativa a 1 año en UCVA y BSCVA (BSCVA logMar basal de 0.35 ± 0.23 y BSCVA 0.22 ± 0.19 a 1 año (p<0.001)) y un aplanamiento medio de 1.5 D en la Kmax (p=0.001).
Los resultados biomecánicos obtenidos en este estudio son consistentes con los encontrados por otros autores (2). Los autores plantean algunas hipótesis para interpretar estos resultados, como que los cambios biomecánicos reales pueden ser demasiado sutiles para que puedan ser detectados por el ORA o bien que los cambios inducidos en la biomecánica corneal sean realmente diferentes a los parámetros que mide el ORA. Asimismo, señalan que la irregularidad óptica de las córneas ectásicas en el preoperatorio podría inducir una variabilidad elevada en la señal que capta el ORA, lo cual impediría una adecuada comparación entre los datos pre y postoperatorios. La explicación del aumento del CRF al mes parece relacionarse según los autores con el proceso de remodelación epitelial y estromal anterior. Este aspecto también estaría en relación con el desarrollo del haze corneal post-CXL, que sería un análogo clínico al proceso de cicatrización corneal post-CXL.
Conclusiones
(2).Vinciguerra P, Albe E, Mahmoud AM, et al. Intra- and postoperative variation in ocular response analyzer parameters in keratoconic eyes after corneal cross-linking. J Refract Surg. 2010:1–8.
Resumen
Comentario
Conclusiones
Resumen
Los resultados previos de la investigación sobre la asociación del uso de aspirina y la degeneración macular senil (DMS) han sido inconsistentes: si bien algunos estudios sugieren un efecto perjudicial de la aspirina en la DMS otros muestran que no hay ninguna asociación y otros un posible efecto beneficioso aunque no significativo.
Los objetivos del European Eye Study de De Jong y colaboradores, miembros del Netherlands Institute for Neuroscience y el Academic Medical Center, en Amsterdam, eran estimar la prevalencia de la DMS en Europa e investigar los posibles factores de riesgo, particularmente la exposición a la radiación solar y el uso de vitaminas antioxidantes; este análisis les ha conducido a estudiar la asociación entre el consumo de aspirina y la DMS temprana y tardía.
Se trata de un estudio poblacional transversal de casi 4700 pacientes mayores de 65 años de edad pertenecientes a 7 diferentes países europeos: Noruega, Estonia, Reino Unido, Francia, Italia, Grecia y España. Estos pacientes se estudiaban oftalmológicamente (incluido retinografías) y respondían a un auto cuestionario estructurado. Las asociaciones entre el consumo de aspirina y otros factores de confusión para la DMS se estudiaron con un análisis de regresión logística.
Los autores nos muestran que el 36,4% de los participantes padecían DMS temprana y el 3,3% de DMS tardía de los cuales unos dos tercios tenían DMS húmeda y un tercio DMS seca.
Alrededor de un 41% de participantes refería un uso mensual de aspirina, un 7% refería tomar aspirina al menos una vez semanalmente y un 17,3% refería hacerlo diariamente.
Un tercio de los individuos con DMS húmeda refería consumir aspirina diariamente comparado con sólo el 16% de los participantes control que referían no consumir. Además, el consumo más frecuente de aspirina se asociaba a grados más avanzados de DMS. Para los consumidores diarios de aspirina los odds ratios, incluso ajustados para posibles factores de confusión como la existencia de angina o enfermedad cardiovascular, aumentaban continuadamente con la severidad de la DMS medida en grados: grado 1, 1.26 (95% IC 1.08-1.46; P < .001); grado 2, 1.42 (95% IC, 1.18 – 1.70); y DMS húmeda tardía, 2.22 (95% IC, 1.61 – 3.05; P < .001).
De ésta forma se concluye que el consumo frecuente de aspirina se asocia a la DMS temprana y la DMS húmeda tardía y que el riesgo de que estos problemas aparezcan parece estar ligado a la frecuencia del consumo de aspirina.
Comentario
Los propios autores advierten no obstante de las limitaciones del estudio como es el diseño transversal basado en las repuestas de naturaleza retrospectiva de los propios pacientes en los cuestionarios: no se puede, por tanto, excluir la posibilidad de que el consumo de aspirina hubiera comenzado después del debut de la DMS y aunque el diseño del cuestionario pretendía ser muy exhaustivo, los pacientes podrían no haber referido adecuadamente sus padecimientos cardiovasculares y esto generar un error residual no conocido en la corrección de factores de confusión. Además no se recogía información de la dosis de aspirina ni se preguntaba por el uso de otros fármacos antiagregantes ni anticoagulantes.
Conclusiones
Parece entonces que la conocida y no tan inocente aspirina es un fármaco que además de poder generar problemas gastrointestinales y de sangrado, juega un papel en la aparición y desarrollo de la prevalente DMS. Este estudio aborda esta interesante cuestión pero aclarar este papel de la aspirina, fármaco tan comúnmente prescrito y consumido como analgésico y antiagregante, queda aún pendiente para la oftalmología y la medicina en general. En cualquier caso y siempre que fuera posible, habría que valorar beneficios y riesgos con nuestros pacientes.
Resumen
Es un trabajo retrospectivo realizado sobre 24 menores (0,8-10 años), con retraso del desarrollo, con el objetivo de describir los resultados motores a largo plazo de la cirugía sobre los rectos medios como tratamiento de la endotropía infantil.
Comentario
Conclusiones
Resumen
En este trabajo italiano firmado por investigadores de diversas universidades, se trata de poner de relieve la dificultad diagnóstica mediante la exploración funduscópica, incluso por expertos neuro-oftalmólogos, de un hallazgo aparentemente sencillo de determinar como es el edema de disco óptico (EDO). Así, mediante un estudio de corte observacional, incluyendo pacientes con EDO (74) y pacientes con pseudoedema de diversas causas (48), y utilizando un cuestionario en el que se incluían los 10 principales hallazgos asociados al EDO, se pretende determinar la precisión, sensibilidad y especificidad de la exploración funduscópica para el diagnóstico de EDO.
Como principales signos asociados a EDO se incluyeron:
- 1. Borramiento de bordes papilares.
- 2. Elevación o desplazamiento anterior de la cabeza del nervio óptico sobre la superficie retinianan.
- 3. Llenado de la excavación fisiológica del disco.
- 4. Pliegues en retina o coroides.
- 5. Inflamación peripapilar de la capa de fibras nerviosas.
Hasta aquí los signos mecánicos, a los que se asociarían otros 5 signos vasculares:
- 6. Congestión, con aumento de tamaño y tortuosidad de vasos peripapilares.
- 7. Exudación peripapilar (dura o blanda)
- 8. Hemorragias peripapilares.
- 9. Hiperhemia de la cabeza del nervio.
- 10.Pulso venoso evidente.
La precisión, sensibilidad y especificidad de todas las posibles combinaciones de signos se calcularon mediante un sistema de cálculo probabilístico de algoritmos frecuentemente usado para resolver problemas de clasificación y regresión llamado SVM. Pues bien, de todos estos signos, el que individualmente presenta una mayor precisión diagnóstica de EDO es, según este trabajo, la inflamación de la capa de fibras nerviosas (0.92). La mejor combinación de 4 signos, considerando que a partir de la presencia de más de 4 las posibilidades de error diagnóstico eran ya muy pequeñas, fue la de inflamación + hemorragias + elevación + congestión (precisión de 0.93, sensibilidad del 0.95, especificidad 0.89). La presencia de pliegues coroideos o retinianos se demostró patognomónica de EDO (100% sensibilidad), aunque presenta una baja frecuencia de aparición (23%).
Comentario
El diagnóstico de EDO mediante examen funduscópico resulta muchas veces una verdadera odisea incluso para el oftalmólogo más avezado y experimentado. Determinadas variaciones fisiológicas en la morfología del disco óptico, así como otras alteraciones benignas, tales como drusas o fibras de mielina pueden simular un EDO y constituyen el “cajón de sastre” de lo que se ha denominado pseudopapiledema. Los signos clínicos asociados a EDO y determinados por la interrupción del flujo axoplásmico, tardan en aparecer en fases iniciales del EDO, y a veces también se asocian a algunas formas de pseudopapiledema. Es más, los pacientes con EDOs incipientes pueden presentar síntomas iniciales compartidos con algunas formas de pseudopapiledema (por ejemplo el oscurecimiento transitorio de la visión que se observa también en pacientes con drusas del nervio óptico). De ahí que una correcta evaluación inicial de estos pacientes sea determinante a la hora de decidir estudios ulteriores costosos y/o cruentos para confirmar el diagnóstico y la etiología del cuadro evaluado.
Recientemente tuve la suerte de asistir a una estupenda charla sobre la importancia del OCT en la evaluación de las patologías del disco óptico a cargo de la Dra Rebolleda del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Son ingentes las posibilidades diagnósticas que nos brinda esta tecnología para el diagnóstico diferencial edema/pseudoedema, sin embargo no es más que un instrumento diagnóstico fútil en manos de quien no sabe lo que buscar ni tiene criterios para discernir o incluso ponderar los hallazgos que evidencia. El buen oftalmólogo debe conocer estos signos clínicos asociados a EDO y, gracias a trabajos como este, ponderar su valor para, a la hora de evaluar al paciente en cuestión, establecer un algoritmo de probabilidades (cuando menos mental) que determine racionalmente la conducta a seguir.
Conclusiones
Los signos clínicos asociados a EDO deben ser conocidos por todo oftalmólogo. Dentro de estos signos existen varios especialmente relevantes, que nos pueden decantar de forma crítica el diagnóstico diferencial. Este trabajo arroja luz sobre un diagnóstico diferencial difícil pero necesario.
Autores del artículo original:
Resumen del artículo:
Presentan un estudio observacional, en donde correlacionan la agudeza visual con los datos de la SD – OCT, en 35 ojos intervenidos de desprendimiento de retina mediante técnica de indentación escleral y crioterapia. En todos los casos se logró la reaplicación retiniana en una sola intervención. El seguimiento postoperatorio fue superior a tres meses. Se excluyeron aquellos pacientes con patología macular previa, ambliopía, diabetes, enfermedad vascular retiniana o cirugía intraocular previa así como desprendimientos de retina traumático o hemorragia vítrea o diálisis gigante.
Dichos pacientes fueron estudiados mediante OCT-SD ( Spectralis 5.1.3.0 Heidelberg) valorando la integridad de las líneas ELM ( membrana limitante externa), IS/OS ( zona del elipsoide del fotorreceptor), LI ( línea intermedia que corresponde a al parte mas distal del fotorreceptor en contacto con el EPR). Así mismo se midió el grosor retiniano en el centro de la foveolar (FCT) el grosor de la nuclear externa ONL y el grosor retiniano en el campo de 1mm de diámetro central CSF.
Se realizo la microperimetría de los 12º centrales ( Microperímetro -1 MP-1 NIdeK) , medida de la agudeza visual mejor corregida (BCVA) en EDTRS a 4mts, con enmascaramiento de los resultados de las distintas exploraciones entre observadores.
Se clasificaron los 35 ojos según la situación de la mácula antes de la cirugía (OFF o ON )y se clasificaron los OCT en precoces o tardíos según se hubiesen realizado antes o después de los 6 meses de la cirugía retiniana.
En dicho estudio no encuentran correlación entre la agudeza visual postquirúrgica y la presencia de líquido subretiniano residual (SFR) o la presencia de membranas epiretinianas (MER), en cambio la presencia de líquido intrarretiniano si se correlacionó con una peor agudeza visual (R= – 0,50, p = 0,002).
En los desprendimientos con macula ON ( 12 casos), la única alteración en el SD_OCT fue la presencia en 4 casos de MER.
El 52% de los 23 ojos con Macula OFF presentaban anomalías en el SD_OCT y dicho grupo tenia una agudeza visual media mas baja que aquellos in alteraciones ( p:0,01).
Con respecto a la integridad de las 3 líneas que miden la integridad de los fotorreceptores no solo la situación de la línea IS/OS , sino también la integridad de la línea ELM y la línea LI se correlacionaron con el pronostico visual ( IS/OS r= – 0,63 p < 0,01, ELM r= – 0,60 p < 0,01 LI r= -0,66 p< 0,01) , siendo peor la agudeza visual si la disrupción era afectaba a mas de las 200 micras centrales.
En el 53% las 3 líneas se alteraron conjuntamente; todos los ojos con afectación de la línea ELM también presentaba afectación de la IS/OS. Solo en un 8% existía una alteración aislada de la línea IS/OS.
En cuanto a las parámetros cuantitativos ONL, FCT y CSF solo la ONL mostró valores inferiores en los controles en los enfermos con mácula OFF y ese parámetro fue el único que se correlacionó con la agudeza visual postquirúrgica ( r= 0,61 p < 0,01). La disminución del grosor del ONL traduciría la pérdida de fotorreceptores por apoptosis que se produce precozmente tras la presencia del desprendimiento de retina.
En la microperimetría se encuentra una alta correlación entre la sensibilidad en los 12º centrales y la BCVA así como con los datos que traducen la alteración de los fotorreceptores (líneas IS/OS, LI, ELM) y grosor foveal ONL.
Comentario al artículo:
Llama la atención la falta de correlación entre la presencia de líquido subretiniano o la presencia de MER con la agudeza visual postquirúrgica confirmado en otros trabajos. Llama la atención sin embargo que en el propio trabajo si se correlacionara la presencia de líquido subretiniano y una peor sensibilidad central en la microperimetría. Ello podría deberse al bajo número de casos con SRF en el grupo estudiado ( 3 casos). En el caso de la falta de correlación entre la presencia de una MER y la agudeza visual postquirúrgica, ello puede deberse a que el SD-OCT permite el diagnóstico de membranas que no producen alteración funcional y que incluso no eran visibles en los OCT TD. Convendría correlacionar la agudeza visual no solo con la presencia de una MER sino con la presencia de alteraciones morfológicas en el SD-OCT que si pueden influir en la agudeza visual como el desprendimiento neurosensorial foveal, alteración de las líneas IS/OS y MLE.
Me parece interesante el hecho de que solo la medida de la capa nuclear externa (ONL) que mide fundamentalmente el grosor de los núcleos de los conos centrales se correlacione con la agudeza visual , por lo que su adelgazamiento traduce una disminución en el número de conos centrales. La medida CFT incluye además la medida de los artículos externos de los fotorreceptores restantes que pueden ser normales y reducen la sensibilidad de la medida. Tampoco se correlaciona la medida automática que proporcionan los OCT de la fovea central CSF , hecho que también se comprueba en la valoración de la agudeza visual en la degeneración macular asociada a la edad.
El no haber incluido las otras técnicas quirúrgicas como la vitrectomía, no nos permite extrapolar los resultados a los pacientes no intervenidos solo con indentación escleral.
Conclusión:
El SD-OCT nos permite valorar el pronostico visual en los enfermos operados de desprendimiento de retina intervenidos con indentación escleral la medida de la ONL foveal y la situación de las líneas IS/OS , MLE y LI constipen los parámetros que se correlacionan con la agudeza visual postquirúrgica y la medidas de la sensibilidad en la microperimetría de los 12º centrales.