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2 febrero, 2012

Resumen

Propósito: Reportar las complicaciones tras la cirugía del implante de la queratoprótesis de Boston tipo 1 (KPro), en particular, la prevalencia, progresión y tratamiento del glaucoma. Diseño: Serie de casos consecutiva, retrospectiva e intervencionista.

Material y métodos: Centro terciario. Se escogieron 38 ojos de 38 pacientes sometidos a cirugía de KPro a los que se midió agudeza visual (AV), presión intraocular (PIO), campo visual, estado del nervio óptico y tratamiento antiglaucomatoso.

Resultados: 29 pacientes (76%) fueron diagnosticados de glaucoma antes de la cirugía, de los cuales 14 ya habían sido sometidos a cirugías de glaucoma previamente. Tras la cirugía 34 pacientes (89%) padecían glaucoma con un seguimiento medio de 16,54,7 meses. El número de pacientes que utilizaban colirios hipotensores aumentó desde 19 (50%) antes de la cirugía hasta 28 (76%) tras la misma. 24 pacientes (63%) utilizaban al menos un colirio adicional para el glaucoma en el postoperatorio inmediato. Ocho pacientes (21%) tuvieron progresión del glaucoma (empeoramiento campimétrico, necesidad de cirugía o ambos). 15 pacientes (40%) tenían una proporción excavación/papila de 0,85 o mayor. Cinco pacientes requirieron cirugía de glaucoma. La AV estaba limitada por el glaucoma en 14 pacientes (37%), 11 de los cuales tenían una AV de 0,1 o inferior. Cinco de estos pacientes (13%) tuvieron una gran mejoría de la AV tras la intervención, después sufrieron una progresión del glaucoma hasta la fase terminal con pérdida de fijación. Los campos visuales tenían defectos glaucomatosos en 25 pacientes (66%) con un defecto medio con estrategia SITA Fast de -20,38,8 decibelios.

Conclusiones: La mayoría de los pacientes candidatos a implante de KPro tienen glaucoma, que puede deteriorarse en un subgrupo de pacientes tras la cirugía. La importante mejoría de la AV tras la cirugía de KPro no excluye la necesidad de un seguimiento estrecho de la progresión del glaucoma. Se debe utilizar un umbral más bajo para tratar incluso la sospecha de glaucoma aunque las PIOs sean poco elevadas.

Comentario

La KPro de Boston supone una opción bastante segura para aquellos pacientes en los que se presupone un mal pronóstico si fueran sometidos a queratoplastia penetrante. El perfil de estos ojos suele ser el de segmentos anteriores muy alterados, con vascularización corneal profunda, insuficiencia limbar severa y enfermedad autoinmune, como aniridias, causticaciones, leucomas postraumáticos, queratopatías bullosas afáquicas o pseudofáquicas. Estos pacientes además, como consecuencia de ese daño crónico en el segmento anterior, son más propensos a padecer glaucoma.

En este estudio los autores del Hospital Universitario de Montreal (Quebec, Canadá), escogieron todos los pacientes a los que habían implantado una KPro Boston-1 entre Octubre de 2008 y Noviembre de 2009 y analizaron los datos referentes al glaucoma. El cirujano fue el mismo para todas las intervenciones y el procedimiento quirúrgico fue similar para todos los individuos, incluyendo extracción extracapsular del cristalino en fáquicos y extracción de LIO en pacientes pseudofáquicos si ésta presentaba inestabilidad. Además se practicó una esfinterectomía e iridotomía a los ojos sin aniridia. Todos recibieron el mismo tratamiento corticoideo postoperatorio (acetato de prednisolona 1% y moxifloxacino cuatro veces al día) y si antes de la cirugía el paciente utilizaba colirios hipotensores éstos no eran retirados.

El glaucoma preexistente en estos pacientes se diagnosticó en aquellos casos en los que se utilizaban colirios hipotensores, tenían una historia documentada de glaucoma o habían sido sometidos a cirugías de glaucoma previamente. De esta manera 29 pacientes (76%) padecían glaucoma antes de la KPro. Tras la cirugía un experto glaucomatólogo diagnosticaba la enfermedad si observaba una excavación glaucomatosa en el nervio óptico, si necesitaban colirios antiglaucomatosos o si en el CV aparecían defectos característicos (tales como un defecto arciforme, escotoma paracentral o escalón nasal). Según estos criterios 34 pacientes (89%) fueron diagnosticados de glaucoma. Catorce de ellos necesitaron al menos una cirugía de glaucoma con una media de 1,4±0,5 cirugías. Además, en cuanto a la medicación, se objetivó un incremento del número de colirios antiglaucomatosos desde una media de 0,89±1,2 por paciente hasta 1,971,6 tras la cirugía. La PIO era tomada de manera digital transpalpebral por personal experto. Ocho pacientes (21%) experimentaron picos hipertensivos, definidos como presión mayor de 25 mmHg, en las primeras 4 semanas. Los pacientes con progresión glaucomatosa tenían unos valores de entre 25-30 mmHg pero las cifras no eran estables durante el seguimiento. El resto de las exploraciones (CV, aspecto del nervio óptico) no pudo ser comparada con la situación prequirúrgica debido a que la afectación del segmento anterior impedía su realización, pero durante el seguimiento postoperatorio 25 pacientes (66%) presentaron defectos en el CV secundarios a glaucoma, siendo el defecto medio de -20,38,8 decibelios. La AV se vio afectada por el glaucoma en 14 pacientes (37%), 11 de los cuales tenían una AV de 0,1 o inferior, diagnosticados de glaucoma antes de la cirugía tan sólo cuatro de ellos.

Hubo que practicar cirugía de glaucoma en cinco pacientes por tener una PIO no controlada a pesar de utilizar terapia hipotensora máxima. Las técnicas empleadas fueron implante de válvula de Ahmed en tres de ellos, otro paciente requirió vitrectomía anterior sobre una válvula de Baerveldt obstruida que había sido implantada con anterioridad y el último recibió ciclofotocoagulación transescleral.

También se comenta el caso de un único paciente que sufrió hipotonía con hemorragia supracoroidea. Este paciente portaba un tubo de drenaje de glaucoma implantado antes de la KPro. A pesar de explantar el tubo, no se corrigió la hipotonía y le sobrevino una maculopatía hipotensiva por lo que perdió AV.

Conclusiones

La KPro es una prometedora técnica en pacientes con elevado de daño del segmento anterior. El hecho de conseguir unos medios transparentes tras la cirugía supone, como norma general, un beneficio elevado en cuanto a la mejora de la función visual. Sin embargo, esta buena evolución postoperatoria se puede ver truncada como consecuencia del deterioro visual secundario al glaucoma, sea éste de reciente diagnóstico o preexistente antes del implante de la KPro. Entonces, ¿qué hacer con estos pacientes?, ¿les operamos aún a sabiendas de que en muchos de ellos su mejora de función visual está hipotecada?, ¿o no les operamos hasta que las consecuencias se puedan solventar mejor?

Las dificultades técnicas para la toma de PIO en estos pacientes son obvias. Generalmente nos valemos de la poco objetiva PIO digital transpalpebral o de la pneumotonometría en esclera, siendo ambas técnicas poco correlacionables con la aplanación de Goldmann. Todos estaremos de acuerdo en que estas técnicas son poco reproducibles. A este respecto se están realizando estudios experimentales en los que se implanta un sensor intracamerular y mediante radiofrecuencia se pueden obtener valores muy precisos de la PIO, lo que ayudará a tomar decisiones en cuanto al tratamiento del glaucoma.

Algunos autores proponen combinar siempre la cirugía de KPro con una técnica de derivación de glaucoma (stents o tubos valvulados), pero hay que tener en cuenta que entre un 3 y un 13% de pacientes pueden presentar hipotonía, y llevar un implante anti-glaucomatoso puede ser devastador en su función visual.

Lo que sí que parece estar claro es que debemos cambiar la mentalidad cuando nos enfrentamos a un ojo con KPro, las normas que seguimos en los glaucomas habituales no sirven en estos casos. Se debe tratar antes y ante PIOs menos elevadas, siendo más agresivos en el tratamiento, puesto que la monitorización de la progresión del glaucoma es más complicada.

Quizá en este estudio haría falta alguna prueba objetiva para valorar el daño glaucomatoso, tipo tomografía de coherencia óptica (OCT), polarimetría láser (Gdx) o topografía del nervio óptico con láser confocal (HRT), ya que los autores definen progresión del glaucoma sólo por el aspecto del nervio óptico y por CV en pacientes con una función visual muy deteriorada.

2 febrero, 2012

Resumen

El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del nepafenaco tópico en pacientes que se sometieron a cirugía de vitreo-retina

Comentario

120 ojos de 120 pacientes intervenidos de cirugía vitreo-retiniana fueron randomizados para recibir: a) nepafenaco tópico 0,1% (60 ojos) o b) placebo (60 ojos). Se evaluó la inflamación postquirúrgica al día siguiente de la intervención y el espesor macular y agudeza visual corregida a las 2, 4, 6 y 8 semanas tras la cirugía.

Los reultados en cuanto a disminución del edema macular y mejoría de agudeza visual, nepafenaco frente a placebo, no fueron estadísticamente significativos. Sí que hubo disminución significativa del grado de inflamación al día siguiente de la cirugía.

Conclusiones

El nepafenaco tópico fue seguro y redujo el dolor y la inflamación postquirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de vitreo-retina. Sin embargo, su efectos en la reducción del edema macular y la mejoría de agudeza visual comparados con el régimen estándar post-vitrectomía fue controvertido.

1 febrero, 2012

Resumen

Se trata de un estudio prospectivo longitudinal en el que se investiga las tasas de cambio tanto en campo visual como en el aspecto del nervio óptico en pacientes con diferentes patrones de daño en el nervio óptico.

En el estudio se incluyen un total de 131 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto con aspecto de daño focal (n=45), difuso (n=42) y esclerótico (n=44) en el nervio óptico. Estos pacientes se han seguido durante 4 años y se han examinado cada 4 meses con perimetría automática estándar (SAP, SITA Standard, 24-2 test, Humphrey Field Analyzer, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) y tomografía láser confocal de barrido (CSLT, Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Germany). Durante este tiempo los pacientes se trataron de acuerdo a un protocolo predefinido para alcanzar unos niveles diana de presión intraocular (PIO). Las tasas de cambio se estimaron mediante análisis robusto de regresión lineal en el tiempo para la desviación media (DM) en el campo visual y para el área global del anillo neurorretiniano del disco óptico.

Las tasas de cambio de campo visual en los pacientes con daño focal en el disco óptico (media -0.34, desviación estándar [DS] 0.69 dB/año) fueron más rápidas que las de los pacientes con daño esclerótico (media -0.14, DS 0.77 dB/año) o daño difuso (media -.01, DS 0.37 dB/año) en el nervio óptico (P = 0.003, Kruskal–Wallis).

Las tasas de cambio en el disco óptico en los pacientes con daño focal en el disco (media -11.70, DS 25.5 X 10-3 mm2/año) fueron más rápidas que en los pacientes con daño difuso (media -9.16, DS 14.9 X 10-3 mm2/año) y esclerótico (media -0.45, DS 20.6 X 10-3 mm2/año), aunque las diferencias no eran estadísticamente significativa (P = 0,11). Hay que resaltar que la disminución absoluta de PIO desde los valores sin tratamiento fue similar para los tres grupos (P= 0.59).

Comentario

Estos resultados sugieren a los autores que los pacientes con daño focal en el disco óptico pueden tener una enfermedad con una evolución más agresiva, asociada posiblemente a factores de riesgo de progresión no relacionados con la PIO, como pueden ser el vasoespasmo o defectos en la autorregulación. Otros estudios encuentran que el daño focal del disco óptico es más común en mujeres y que los factores de riesgo sistémicos, como la migraña o el vasoespasmo periférico, también son más prevalentes en el sexo femenino. Además, las hemorragias del disco óptico se ven más frecuentemente en pacientes con daño focal de disco óptico.

Por otra parte, los pacientes con daño esclerótico del disco tienen la tasa más baja de cambio de disco óptico. La pérdida del tejido del anillo neurorretiniano en los nervios ópticos con daño esclerótico produce una excavación poco profunda y una suave pendiente desde la excavación hacia los márgenes a diferencia de la profunda y marcada excavación de los discos ópticos con daño de carácter difuso y focal. Puede que estas características anatómicas disminuyan la capacidad de la técnica de CSLT para detectar los cambios estructurales en esos pacientes con daño esclerótico en el nervio óptico.

Conclusiones

Se muestra por tanto que, a pesar de reducciones similares de PIO durante el seguimiento, los pacientes con daño focal en el disco óptico tienen tasas más rápidas de cambio en el campo visual y una tendencia a tasas más rápidas de deterioro en el disco óptico comparados con los pacientes con daño difuso y esclerótico en el nervio óptico. Los resultados de este estudio indican por tanto que los diferentes tipos morfológicos de daño en los nervios ópticos pueden proporcionarnos pistas importantes sobre la velocidad de progresión de los pacientes con glaucoma.


Autor:

Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Cádiz

1 febrero, 2012

Resumen

Se trata de un trabajo retrospectivo donde se han comparado dos grupos de 20 pacientes cada uno, operados por dos cirujanos diferentes y en dos hospitales diferentes. El diagnóstico de inclusión era paresia congénita de oblicuo superior unilateral con una desviación vertical preoperatoria de 10 a 20º en aducción. En un grupo se realizó una recesión de oblicuo inferior graduada según la desviación previa: 6 mm para desviación en aducción< de 13º, 8 mm si desviación < de 16 º y 10 mm si desv > de 16º en aducción; y en el otro grupo se realizó recesión de oblicuo inferior de unos 5 mm de media con plegamiento de oblicuo superior de unos 4 mm de media, en caso de encontrar gran laxitud del tendón se ampliaba 2 mm la cantidad de plegamiento.
El efecto de la cirugía fue mayor en el grupo donde e operaron los dos músculos, pero la diferencia en la desviación vertical final sólo fue estadísticamente significativa en ciertas posiciones de la mirada: supraversión, posición primaria, abducción e infra-abducción. No hubo diferencias significativas en el efecto sobre la torsión. En el campo de visión binocular libre de diplopía la mejoría postoperatoria fue similar entre ambos grupos, aunque se observaron ligeramente mejores resultados en la mirada abajo en el grupo de cirugía combinada, donde por otro lado el porcentaje de síndromes de Brown iatrogénicos fueron mayores.

Comentario

Es un trabajo retrospectivo, no randomizado y con un periodo de seguimiento muy pequeño, 23 semanas de media en el grupo de la cirugía aislada sobre el oblicuo inferior, y de 26 semanas en el grupo de cirugía combinada. Lo que nos queda claro con este trabajo es que la cirugía aislada sobre el oblicuo inferior es capaz de corregir la torsión igual que si se combina con la cirugía de oblicuo superior, pero con la ventaja de no tener un síndrome de Brown iatrogénico que no siempre se va a corregir. La cirugía de la parálisis de oblicuo superior debe estar bien indicada y tender a la hipocorrección porque la amplitud de fusión de los pacientes está muy desarrollada con lo que podrá compensar desviaciones residuales hipocorregidas.

Conclusiones

La cirugía de debilitamiento del oblicuo inferior con o sin plegamiento de oblicuo superior consigue buenos resultados en las paresias congénitas de oblicuo superior con desviaciones verticales entre 10 y 20º en aducción, restaurando el campo de visión binocular libre de diplopía en posición primaria de la mirada, y sólo diplopía en posiciones muy extremas que no incomodan al paciente. Por lo que los autores recomiendan la cirugía aislada sobre el oblicuo inferior en la mayoría de los casos, que además es sencilla y fácil de realizar, y con una baja incidencia de Brown postoperatorio.
1 febrero, 2012

Resumen Inicial

En esta revisión, Manousaridis y Talks realizan una búsqueda bibliográfica y un análisis de los datos disponibles en la literatura para evaluar el posible efecto pernicioso del tratamiento mediante inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) sobre pacientes que presentan isquemia macular.

La justificación de esta búsqueda viene dada por la reciente incorporación en la ficha técnica de Lucentis (ranibizumab) de las indicaciones sobre el tratamiento del edema macular en retinopatía diabética y en oclusiones venosas retinianas. Además del uso compasivo previo de Avastin (bevacizumab) para dichas enfermedades.

En estos casos nos encontramos con patologías crónicas que pueden requerir tratamientos prolongados con anti-VEGF y que en su fisiopatogenia pueden presentar diferentes grados de isquemia macular que teóricamente se podría ver empeorada por una inhibición continuada del VEGF, traduciéndose así en un empeoramiento clínico.

Esta revisión tanto de estudios clínicos aleatorizados, estudios retrospectivos y casos clínicos no puede aclarar si el uso de anti-VEGF es o no perjudicial en pacientes que presentan isquemia macular. Estas conclusiones necesitarían ser basadas en estudios con unas características de diseño y seguimiento de las que carecen los datos publicados hasta el momento.

Comentario

El VEGF posee unas capacidades angiogénicas muy bien conocidas y su inhibición produce un bloqueo de este proceso, ampliamente utilizado en la degeneración macular asociada a la edad con neovascularización coroidea. También produce hiperpermeabilidad vascular que resulta en edema macular por disrupción de uniones endoteliales en los capilares, inducción de fenestraciones en las células endoteliales, fragmentación del endotelio y cambios degenerativos en la membrana basal endotelial. Este efecto se contrarresta con el bloqueo del VEGF, siendo la base del tratamiento del edema macular con agentes anti-VEGF.

Sin embargo, el VEGF también tiene un efecto neuroprotector en episodios isquémicos y además puede favorecer la reperfusión retiniana en zonas de retina isquémica y favorece la formación de colaterales tras una trombosis venosa retiniana. Todos efectos también son inhibidos con el tratamiento mediante anti-VEGF.

Además, la inhibición del VEGF produce una vasoconstricción arteriolar retiniana pudiendo comprometer la perfusión de una mácula ya de por sí afectada en enfermedades como la retinopatía diabética o las trombosis venosas. Los anti-VEGF también disminuyen el flujo vascular en la coriocapilar y podrían añadir una disminución del aporte de oxígeno a la retina hipóxica.

La falta de datos sobre el efecto de los anti-VEGF sobre la isquemia macular en pacientes con edema macular diabético o secundario a trombosis venosas retinianas se debe a varias razones. En primer lugar, los pacientes con isquemia macular grave fueron excluidos de la mayoría de los estudios realizados. En estudios que sí incluyen pacientes con isquemia macular, los resultados no han sido analizados por grupos y además carecen de grupo control por lo que no puede deducirse cuál hubiese sido la evolución de esos pacientes sin tratamiento anti-VEGF.

Por otra parte está el problema con la evaluación de la isquemia macular. Para esta valoración es necesario realizar estudios con angiografía fluoresceínica y para estudiar su progresión son precisos exámenes seriados. Además, no está estandarizada la medida de la isquemia macular en lo que se refiere al tamaño de la zona avascular foveal y la pérdida capilar. Sin olvidar la importante superposición de las medidas y del tamaño del la zona avascular foveal entre individuos sanos y enfermos. Estas medidas por lo tanto difieren mucho entre estudios, en los casos en los que se realizó.

Conclusiones

Con los datos que arroja la literatura no es posible dilucidar si el tratamiento a largo plazo con anti- VEGF está contraindicado en pacientes con isquemia macular. Son necesarios estudios a largo plazo con realización periódica de angiografías fluoresceínicas en pacientes sometidos a terapia anti-VEGF para evaluar los cambios en la perfusión macular de dichos pacientes.

En pacientes con compromiso de la perfusión macular, la decisión de tratar crónicamente con agentes inhibidores del VEGF ha de ser individualizada considerando los posibles riesgos.

La monitorización de estos pacientes no debería estar basada únicamente en la realización de tomografías de coherencia óptica, sino también en angiografías fluoresceínicas seriadas .

 


Autor:
Jesús Zarallo Gallardo.
Doctor en Medicina.
Oftalmólogo del Hospital Universitario del Henares.
1 febrero, 2012

Los autores pretenden evaluar la eficacia del  crosslinking transepitelial en el tratamiento del queratocono progresivo bilateral mediante un estudio de cohorte prospectivo.

(Transepithelial corneal collagen crosslinking: Bilateral study. Filippelo M, Stagni E, O´Brart D.   J Cataract Refract Surg 2012;38:283-291)

Resumen inicial.

Los autores pretenden evaluar la eficacia del  crosslinking transepitelial en el tratamiento del queratocono progresivo bilateral mediante un estudio de cohorte prospectivo.

En el estudio se incluyeron 40 ojos, de 20 pacientes (edad media 27 años) con queratocono bilateral progresivo confirmado clínica y topográficamente (espesor corneal >380 µ, queratocono grado II o II según Krumeich (1) , aumento de la curvatura del ápex de al menos 1 D, reducción del espesor corneal de 2% y/o aumento del astigmatismo corneal central  de al menos 1 D en los 6 meses anteriores, ausencia de cicatrices corneales). El ojo más afectado (el de mayor queratometría del ápex) de cada paciente se trató con crosslinking transepitelial, mientras que el otro ojo no se aplicó ningún tipo de tratamiento. El crosslinking transepitelial se realizó mediante la aplicación de una solución de riboflavina al 0,1% y EDTA, administrándolo sobre el epitelio corneal intacto 30 minutos antes de la irradiación con rayos ultravioleta A  de 370 nm a 2,9 – 3 mW/cm2  durante 30 minutos. Se indujo miosis con pilocarpina 1% 30 minutos antes del procedimiento. La apertura palpebral se mantuvo mediante un anillo de silicona de 8 mm, cuya función además era la de proteger el limbo. Los pacientes fueron examinados semanalmente durante 4 semanas y luego a los 3, 6, 12 y 18 meses. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba t de Student con el software Stadistics v8.

En los ojos tratados con crosslinking transepitelial se observó a los 18 meses una mejoría estadísticamente significativa (p < 0,05) en la agudeza visual corregida y no corregida (logMAR), del mapa topográfico, queratometría media y central (Pentacam) y en las aberraciones de alto orden (Optikon Keratron Scout). En los ojos de control no tratados, hubo una tendencia general hacia el empeoramiento de estos parámetros.  En ninguno de los casos se detectaron complicaciones, siendo el efecto secundario más frecuente ( 8 ojos, 40% ) la hiperemia transitoria y la leve sensación de cuerpo extraño que en todos los casos se resolvió espontáneamente en un máximo de 24 horas. Dos pacientes sufrieron fotofobia que se resolvió espontáneamente al cabo de 4 días.

El crosslinking transepitelial se demuestra como un tratamiento eficaz para detener la progresión del queratocono, provocando una mejoría estadísticamente significativa de los parámetros visuales y topográficos. El tratamiento fue seguro y bien tolerado. Su naturaleza no invasiva hace que sea potencialmente útil en casos en los que deba evitarse el desbridamiento del epitelio corneal, como por ejemplo en pacientes pediátricos, discapacidad mental,  diabéticos, con distrofia de la membrana basal, que no cooperen y corneas delgadas con espesores centrales de 380 µ.

Comentario.

El crosslinking es un procedimiento quirúrgico que parece detener el avance de los procesos ectásicos corneales (queratocono, degeneración marginal pelúcida y ectasia post-cirugía refractiva corneal) (2-5) observando una mejoría de los índices visuales, topográficos y aberrométricos a partir de los 3-6 meses (6,7). Para impregnar el estroma corneal de riboflavina clásicamente se ha procedido inicialmente al desbridameinto epitelial de la cornea (8) , lo que puede causar dolor severo y pérdida de visión durante los primeros días después del tratamiento. El crosslinking transepitelial fue diseñado para evitar estos problemas en el postoperatorio. Se basa en el uso de una solución especialmente diseñada de rivoflabina (Ricrolin TE ®) al que se añadieron dos potenciadores (trometamol y EDTA) que ayudan a la rivoflabina a penetrar en el estroma corneal a través de un epitelio intacto.

Todas las corneas permanecieron transparentes en el examen con lámpara de hendidura durante todo el periodo de seguimiento, sin signos de opacificación, como suele ocurrir con el crosslinking clásico. La tomografía de coherencia óptica corneal demostró un área densa en el estroma corneal central aproximadamente a 100 µ del epitelio, ligeramente por debajo de la membrana de Bowman; en contraste con la que se observa tras el crosslinking clásico, que aparece entre 320 y 340 µ (9) .El recuento de células endoteliales se mantuvo sin cambios a los 18 meses. La agudeza visual corregida (UDVA) y no corregida (CDVA) mejoraron significativamente en el primer mes postoperatorio y se mantuvo hasta el final del seguimiento. Todos los valores topográficos mejoraron en los ojos tratados de forma estadísticamente significativa, siendo la máxima mejoría a los 6-12 meses. La aberración esférica se redujo significativamente desde el primer mes postoperatorio, con un máximo a los 6 meses.

Aunque este estudio no fue aleatorizado y el número de pacientes es pequeño, los resultados  parecen alentadores. No solo el tratamiento parece frenar la progresión del queratocono en todos los ojos tratados durante 18 meses de seguimiento, sino que también produjo mejorías estadísticamente significativas en todos los parámetros visuales y topográficos. Por el contrario, todos estos parámetros tendieron a empeorar en los ojos no tratados sin poder demostrar relación estadísticamente significativa. Es necesario un seguimiento más a largo plazo para poder determinar por cuánto tiempo detiene la progresión del queratocono.

Después del crosslinking transepitelial todos los pacientes mostraron un aumento de densidad del estroma corneal de forma lineal a aproximadamente 100 µ de la superficie corneal. La línea que se observa después del crosslinking clásico se sitúa aproximadamente a 250 µ (9) . Aunque la naturaleza precisa (posible aumento de enlaces cruzados del colágeno) (9)  y el significado de estas líneas son desconocidos, el hallazgo parece sugerir que ambos crosslinking actúan a diferentes profundidades del estroma. Estas observaciones parecen poner de relieve el posible papel del epitelio (que también contiene ribiflavina) en la protección contra la luz UV.

Las mejoras en la queratometría (aproximadamente 2D de reducción) en los pacientes tratados con crosslinking transepitelial son comparables a los publicados para el clásico (5,6,7,9,10)Debido a que la densidad de las fibras de colágeno en el estroma corneal es mayor en la porción anterior, donde suceden la mayor parte de los entrecruzamientos del colágeno (11,12)  los datos de este estudio pueden sugerir que un crosslinking anterior es tan bueno como uno más posterior. Por otro parte al actuar a diferentes profundidades las 2 técnicas pueden ser complementarias, por ejemplo podría utilizarse el crosslinking transepitelial cuando el procedimiento clásico no haya sido suficiente para detener la progresión del queratocono o tras el implante de anillos intraestromales.

Es imprescindible que se realicen estudios aleatorizados que comparen directamente la eficacia de los dos procedimientos (clásico y transepitelial). En caso de que el transepitelial se demuestre tan eficaz como el clásico, su naturaleza no invasiva y la facilidad de realización lo podrían convertir en el método de elección. Debido a la preservación del epitelio corneal no requiere un ambiente estéril (es conocido además el efecto bactericida de la emisión UV) y tampoco microscopio. El anillo de silicona evita la necesidad de separador palpebral y protege las células madre del limbo de la radiación UV inadvertida.

La técnica se puede utilizar de forma segura para tratar queratoconos con espesor corneal central de 380 µ sin riesgo de daño endotelial, debido a que el epitelio permanece intacto y contribuye en la protección. También se puede utilizar en pacientes no cooperadores (niños, discapacidad mental). La visión preoperatoria se mantiene y no se deteriora durante los primeros días y semanas después del tratamiento. No hay dolor postoperatorio significativo y las complicaciones asociadas al desbridamiento epitelial (infecciones, erosiones recurrentes) no aparecen.

Conclusiones.

El crosslinking transepitelial se demuestra como un tratamiento eficaz para detener la progresión del queratocono, provocando una mejoría estadísticamente significativa de los parámetros visuales y topográficos. El tratamiento fue seguro y bien tolerado. Su naturaleza no invasiva hace que sea potencialmente útil en casos en los que deba evitarse el desbridamiento del epitelio corneal, como por ejemplo en pacientes pediátricos, discapacidad mental,  diabéticos, con distrofia de la membrana basal, que no cooperen y corneas delgadas con espesores centrales de 380 µ.

Autor del comentario

Ismael Nieva Pascual

Bibliografía.

  1. Krumeich JH. Live-epikeratophakia and deep lamellar keratoplasty for stage-related treatmentof keratoconus. Klin monatsbl 1997;211:94-100.
  2. Spoerl E. induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res 1998;66:97-103.
  3. Spörl E. Artificial stiffening of the cornea by induction os intrastromal cross-links. Ophthalmologe 1997;94:902-906.
  4. Wollensak G. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2003;29:1780-1785.
  5. Wollensak G. Riboflavin/ultraviolet-A-inducer cross-linking. Am J ophthalmol 2003;135:620-627.
  6. VinciguerraP. Analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking. Ophthalmology 2009;116:369-378.
  7. Caporossi A. parasugical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2006;32:837-845.
  8. Baiocchi S. Corneal crosslinking with and without epithelium. J Cataract Refract Surg 2009;35:893-899.
  9. Mazzotta C. Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. Investigation by HRT II system confocal. Eur J Ophthalmol 2006;16:530-535.
  10. Filippello M. Collagen cross-linking without cornealdesepithelization. Minerva oftalmol 2010;52:65-76.
  11. Nuzzo V. histologic and ultrastructural characterization of corneal femtosecond laser trephination. Cornea 2009;28:908-913.
  12. Mazzotta C. Corneal healing after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking determined by confocal microscopy. AM J Ophthalmol 2008;146:527-533.
1 febrero, 2012

Autores del artículo original:

Julia C. Talajic, Ypunes Agoumi, Sébastien Gagné, Krystel Moussally, Mona Harissi-Dagher.
Resumen del artículo:

Propósito: Reportar las complicaciones tras la cirugía del implante de la queratoprótesis de Boston tipo 1 (KPro), en particular, la prevalencia, progresión y tratamiento del glaucoma. Diseño: Serie de casos consecutiva, retrospectiva e intervencionista.

Material y métodos: Centro terciario. Se escogieron 38 ojos de 38 pacientes sometidos a cirugía de KPro a los que se midió agudeza visual (AV), presión intraocular (PIO), campo visual, estado del nervio óptico y tratamiento antiglaucomatoso.

Resultados: 29 pacientes (76%) fueron diagnosticados de glaucoma antes de la cirugía, de los cuales 14 ya habían sido sometidos a cirugías de glaucoma previamente. Tras la cirugía 34 pacientes (89%) padecían glaucoma con un seguimiento medio de 16,54,7 meses. El número de pacientes que utilizaban colirios hipotensores aumentó desde 19 (50%) antes de la cirugía hasta 28 (76%) tras la misma. 24 pacientes (63%) utilizaban al menos un colirio adicional para el glaucoma en el postoperatorio inmediato. Ocho pacientes (21%) tuvieron progresión del glaucoma (empeoramiento campimétrico, necesidad de cirugía o ambos). 15 pacientes (40%) tenían una proporción excavación/papila de 0,85 o mayor. Cinco pacientes requirieron cirugía de glaucoma. La AV estaba limitada por el glaucoma en 14 pacientes (37%), 11 de los cuales tenían una AV de 0,1 o inferior. Cinco de estos pacientes (13%) tuvieron una gran mejoría de la AV tras la intervención, después sufrieron una progresión del glaucoma hasta la fase terminal con pérdida de fijación. Los campos visuales tenían defectos glaucomatosos en 25 pacientes (66%) con un defecto medio con estrategia SITA Fast de -20,38,8 decibelios.

Conclusiones: La mayoría de los pacientes candidatos a implante de KPro tienen glaucoma, que puede deteriorarse en un subgrupo de pacientes tras la cirugía. La importante mejoría de la AV tras la cirugía de KPro no excluye la necesidad de un seguimiento estrecho de la progresión del glaucoma. Se debe utilizar un umbral más bajo para tratar incluso la sospecha de glaucoma aunque las PIOs sean poco elevadas.

 

Comentario al artículo:

La KPro de Boston supone una opción bastante segura para aquellos pacientes en los que se presupone un mal pronóstico si fueran sometidos a queratoplastia penetrante. El perfil de estos ojos suele ser el de segmentos anteriores muy alterados, con vascularización corneal profunda, insuficiencia limbar severa y enfermedad autoinmune, como aniridias, causticaciones, leucomas postraumáticos, queratopatías bullosas afáquicas o pseudofáquicas. Estos pacientes además, como consecuencia de ese daño crónico en el segmento anterior, son más propensos a padecer glaucoma.
En este estudio los autores del Hospital Universitario de Montreal (Quebec, Canadá), escogieron todos los pacientes a los que habían implantado una KPro Boston-1 entre Octubre de 2008 y Noviembre de 2009 y analizaron los datos referentes al glaucoma. El cirujano fue el mismo para todas las intervenciones y el procedimiento quirúrgico fue similar para todos los individuos, incluyendo extracción extracapsular del cristalino en fáquicos y extracción de LIO en pacientes pseudofáquicos si ésta presentaba inestabilidad. Además se practicó una esfinterectomía e iridotomía a los ojos sin aniridia. Todos recibieron el mismo tratamiento corticoideo postoperatorio (acetato de prednisolona 1% y moxifloxacino cuatro veces al día) y si antes de la cirugía el paciente utilizaba colirios hipotensores éstos no eran retirados.
El glaucoma preexistente en estos pacientes se diagnosticó en aquellos casos en los que se utilizaban colirios hipotensores, tenían una historia documentada de glaucoma o habían sido sometidos a cirugías de glaucoma previamente. De esta manera 29 pacientes (76%) padecían glaucoma antes de la KPro. Tras la cirugía un experto glaucomatólogo diagnosticaba la enfermedad si observaba una excavación glaucomatosa en el nervio óptico, si necesitaban colirios antiglaucomatosos o si en el CV aparecían defectos característicos (tales como un defecto arciforme, escotoma paracentral o escalón nasal). Según estos criterios 34 pacientes (89%) fueron diagnosticados de glaucoma. Catorce de ellos necesitaron al menos una cirugía de glaucoma con una media de 1,40,5 cirugías. Además, en cuanto a la medicación, se objetivó un incremento del número de colirios antiglaucomatosos desde una media de 0,891,2 por paciente hasta 1,971,6 tras la cirugía. La PIO era tomada de manera digital transpalpebral por personal experto. Ocho pacientes (21%) experimentaron picos hipertensivos, definidos como presión mayor de 25 mmHg, en las primeras 4 semanas. Los pacientes con progresión glaucomatosa tenían unos valores de entre 25-30 mmHg pero las cifras no eran estables durante el seguimiento. El resto de las exploraciones (CV, aspecto del nervio óptico) no pudo ser comparada con la situación prequirúrgica debido a que la afectación del segmento anterior impedía su realización, pero durante el seguimiento postoperatorio 25 pacientes (66%) presentaron defectos en el CV secundarios a glaucoma, siendo el defecto medio de -20,38,8 decibelios. La AV se vio afectada por el glaucoma en 14 pacientes (37%), 11 de los cuales tenían una AV de 0,1 o inferior, diagnosticados de glaucoma antes de la cirugía tan sólo cuatro de ellos.
Hubo que practicar cirugía de glaucoma en cinco pacientes por tener una PIO no controlada a pesar de utilizar terapia hipotensora máxima. Las técnicas empleadas fueron implante de válvula de Ahmed en tres de ellos, otro paciente requirió vitrectomía anterior sobre una válvula de Baerveldt obstruida que había sido implantada con anterioridad y el último recibió ciclofotocoagulación transescleral.
También se comenta el caso de un único paciente que sufrió hipotonía con hemorragia supracoroidea. Este paciente portaba un tubo de drenaje de glaucoma implantado antes de la KPro. A pesar de explantar el tubo, no se corrigió la hipotonía y le sobrevino una maculopatía hipotensiva por lo que perdió AV.

Conclusión:

La KPro es una prometedora técnica en pacientes con elevado de daño del segmento anterior. El hecho de conseguir unos medios transparentes tras la cirugía supone, como norma general, un beneficio elevado en cuanto a la mejora de la función visual. Sin embargo, esta buena evolución postoperatoria se puede ver truncada como consecuencia del deterioro visual secundario al glaucoma, sea éste de reciente diagnóstico o preexistente antes del implante de la KPro. Entonces, ¿qué hacer con estos pacientes?, ¿les operamos aún a sabiendas de que en muchos de ellos su mejora de función visual está hipotecada?, ¿o no les operamos hasta que las consecuencias se puedan solventar mejor?
Las dificultades técnicas para la toma de PIO en estos pacientes son obvias. Generalmente nos valemos de la poco objetiva PIO digital transpalpebral o de la pneumotonometría en esclera, siendo ambas técnicas poco correlacionables con la aplanación de Goldmann. Todos estaremos de acuerdo en que estas técnicas son poco reproducibles. A este respecto se están realizando estudios experimentales en los que se implanta un sensor intracamerular y mediante radiofrecuencia se pueden obtener valores muy precisos de la PIO, lo que ayudará a tomar decisiones en cuanto al tratamiento del glaucoma.
Algunos autores proponen combinar siempre la cirugía de KPro con una técnica de derivación de glaucoma (stents o tubos valvulados), pero hay que tener en cuenta que entre un 3 y un 13% de pacientes pueden presentar hipotonía, y llevar un implante anti-glaucomatoso puede ser devastador en su función visual.
Lo que sí que parece estar claro es que debemos cambiar la mentalidad cuando nos enfrentamos a un ojo con KPro, las normas que seguimos en los glaucomas habituales no sirven en estos casos. Se debe tratar antes y ante PIOs menos elevadas, siendo más agresivos en el tratamiento, puesto que la monitorización de la progresión del glaucoma es más complicada.
Quizá en este estudio haría falta alguna prueba objetiva para valorar el daño glaucomatoso, tipo tomografía de coherencia óptica (OCT), polarimetría láser (Gdx) o topografía del nervio óptico con láser confocal (HRT), ya que los autores definen progresión del glaucoma sólo por el aspecto del nervio óptico y por CV en pacientes con una función visual muy deteriorada.

Autor del comentario:

Sara E. García Vidal
Pedro Arriola Villalobos
1 febrero, 2012

Resumen del artículo:

El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del nepafenaco tópico en pacientes que se sometieron a cirugía de vitreo-retina

Comentario al artículo:

120 ojos de 120 pacientes intervenidos de cirugía vitreo-retiniana fueron randomizados para recibir: a) nepafenaco tópico 0,1% (60 ojos) o b) placebo (60 ojos). Se evaluó la inflamación postquirúrgica al día siguiente de la intervención y el espesor macular y agudeza visual corregida a las 2, 4, 6 y 8 semanas tras la cirugía.
Los reultados en cuanto a disminución del edema macular y mejoría de agudeza visual, nepafenaco frente a placebo, no fueron estadísticamente significativos. Sí que hubo disminución significativa del grado de inflamación al día siguiente de la cirugía.

Conclusión:

El nepafenaco tópico fue seguro y redujo el dolor y la inflamación postquirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de vitreo-retina. Sin embargo, su efectos en la reducción del edema macular y la mejoría de agudeza visual comparados con el régimen estándar post-vitrectomía fue controvertido.

Dia de publicación:

Miércoles, Febrero 1, 2012
Autor del comentario:
José Mª Ruiz Moreno
20 enero, 2012

Resumen

En este artículo los autores proponen una nueva aproximación al tratamiento de las queratitis fúngicas, que consiste en hidratar la periferia del absceso corneal con voriconazol en cinco puntos. Las inyecciones se repitieron con un intervalo de 72 horas en caso de considerarse necesario. No se trata de un método por completo nuevo. Ya había sido descrito previamente, pero el trabajo cuenta con la fortaleza de presentar la serie más larga. Doce pacientes con una historia de seis semanas de evolución de queratitis fúngica refractaria al tratamiento con natamicina y voriconazol oral y tópico, fueron incluidos en el estudio. En ocho de los casos el agente responable pertenecía al género Aspergillus, en tres casos el hongo aislado fue un Fusarium, y en un paciente el agente responsable pertenecía al género Curvularia. Aunque el trabajo cuenta con la limitación metodológica de no haber incluido controles (incluirlos hubiera sido difícilmente justificable desde el punto de vista ético), en diez de ellos (83%) se evitó la progresión hacia la perforación ocular. El tiempo medio de curación fue de 40 días con muy baja dispersión (desviación estándar: 8 días), y aunque las agudezas visuales finales fueron muy bajas, en ningún paciente se produjo recidiva tras la curación. La lógica del método se basa en la mala penetración que la mayor parte de los agentes antifúngicos tienen en el estroma corneal. Como suele ser habitual, se precisa más casuística para hacer generalizables estos resultados, así como determinar la concentración óptima del fármaco y el número de inyecciones. Pero de lo que no hay duda es que el método no es caro ni complejo y ofrece una alternativa muy lógica a los tratamientos previos al depositar el fármaco directamente en el tejido infectado. Podría asimismo hipotetizarse que la aplicación precoz del método (y no tras varias semanas de mala respuesta a los tratamientos convencionales) conduzca probablemente a resultados mejores.

 

Comentario

Las queratitis fúngicas constituyen un porcentaje importante de las llamadas infecciones graves de la superficie ocular y son responsables de una parte muy importante de la ceguera corneal en el tercer mundo. En el primer mundo el manejo de esta patología inquieta mucho al oftalmólogo, pues dista mucho de estar protocolizado. Se trata por lo tanto de un problema no resuelto de gran magnitud, y por ello es lógico que los directores de la revista dediquen además el editorial de este número a repasar el estado actual del problema.

En primer lugar el diagnóstico es complejo, pues requiere del uso de medios especializados, y se trata de agentes infecciosos que tardan tiempo en crecer. Por ello, la sensibilidad de los cultivos es baja y en muchos casos se hace necesario el uso de técnicas mas sofisticadas como la PCR (reacción en cadena de la polimerasa). El reto diagnóstico es aún mayor porque en ocasiones la infección fúngica aparece combinada con una infección bacteriana o amebiana. En segundo lugar el tratamiento implica el uso de fármacos con muy mala biodisponibilidad en el estroma corneal, algunos de los cuales deben ser pedidos como “medicación extranjera” y muchos de los cuales no están comercializados y precisan ser preparados por el servicio de farmacia, y utilizados de forma compasiva. En definitiva el complejo manejo y el mal pronóstico de estas infecciones hacen que el oftalmólogo sufra cuando tiene que enfrentarse a un problema de este tipo. Por ello, cualquier aportación diagnóstica o terapéutica que mejore el manejo de estas infecciones es siempre bienvenida.

 

Conclusiones

La inyección intraestromal de voriconazol puede constituir una alternativa eficaz en el tratamiento de las queratitis fúngicas refractarias a los tratamientos habituales. Se trata de un método barato y relativamente sencillo, que podría mejorar el pronóstico de estas infecciones corneales.
AUTOR:
Julio González Martín-Moro
Medico oftalmólogo. Doctor en Medicina
Hospital Universitario del Henares, Madrid.

20 enero, 2012

Título de los artículos

1. Editorial: Pérdida de eficacia de la terapia intravítrea anti-VEGF therapy: taquifilaxia o tolerancia? Binder S. Br J Ophthalmol 2012, 96:1-2

2. Taquifilaxia en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad con ranibizumab. Salling M, Sorensen TL, Br J Ophthalmol 2012, 96:21-23

3. Taquifilaxia con bevacizumab y ranibizumab en el tratamiento de la neovascularización coroidea. Gasperini JL, Fawzi A, Khondkaryan A, et al. Br J Ophthalmol 2012, 96:14-20

Resumen

En el número de Enero, he elegido para el comentario tres citas bibliográficas relacionadas entre sí (editorial y dos artículos), que hacen referencia a la taquifilaxia en terapia antiVEGF, tema de gran interés actual.

El editorial, firmado por la Dra. Susanne Binder hace referencia en primer lugar a aclarar los conceptos de taquifilaxia y tolerancia a fármacos, que aunque suponen dos mecanismos diferentes de pérdida de respuesta a fármacos, tienden a utilizarse como sinónimos en la literatura; así, mientras que la taquifilaxia se desarrolla con el uso repetido de un fármaco y no es posible mejorar dicha respuesta con el incremento de la dosis, sino suspendiendo temporalmente la medicación y dejando períodos de lavado del fármaco, por el contrario, la tolerancia se caracteriza por una pérdida lenta de eficacia de una sustancia, en la que un aumento de la dosis o un acortamiento en el intervalo de administración pueden restaurar la eficacia del mismo. La autora plantea la pregunta de si sería necesario diferenciar claramente ante qué mecanismo de resistencia nos encontramos en terapia antiVEGF con el fin de mejorar las estrategias de tratamiento y responder más eficientemente una vez que un fármaco comienza a fallar.

En el ámbito de la DMAE, los factores que pueden jugar un papel en el desarrollo de la pérdida de respuesta a los fármacos antiVEGF pueden ser tanto locales como sistémicos; por un lado, cambios anatómicos en el complejo neovascular (aparición de fibrosis, cambios en la pared vascular, cambios estructurales en las células vecinas del EPR y fotorreceptores , agravado por la progresiva presencia de células inflamatorias en la MNVC que incrementan la expresión del VEGF) pueden modificar la situación de receptibilidad inicial; y en segundo lugar, una inmunoreatividad sistémica: dado que los fármacos antiVEGF actuales (bevacizumab y ranibizumab) son ambos anticuerpos monoclonales de ratón humanizados, cabe esperar además una respuesta inmunológica sistémica a los mismos mediante el desarrollo de anticuerpos antagonistas hacia un tratamiento repetido. En este sentido, en el estudio ANCHOR, se encontró un incremento de anticuerpos sistémicos tras la inyección repetida de ranibizumab a lo largo del tiempo de evolución de tal forma que si las tasas de inmunoreactividad basales fueron de 0.9%, 0% y 0.5% en los grupos de 0.3mg, 0.5 mg y control (inyección simulada) respectivamente, después de 2 años, dichas tasas se elevaron a 4.4%, 6.3% y 1.1% respectivamente. Otros estudios han detectado niveles sistémicos de bevacizumab tras la aplicación intravítrea y Forooghian en 2009 describen un 10% de taquifilaxia/tolerancia (6/58) en ojos tratados con bevacizumab, y sin respuesta a un incremento de dosis.

Con qué frecuencia ocurre la taquifilaxia en terapia antiVEGF, si es más frecuente con ranibizumab que bevacizumab, y si el cambio de fármaco está justificado desde el punto de vista farmacológico, son preguntas de gran interés y trascendencia en el momento actual. Los otros dos artículos mencionados publicados en este número de la revista, intentan aportar respuestas a estas preguntas.

Salling y Sorensen, aportan un 2% de incidencia de taquifilaxia (20/ 1.076) en un estudio retrospectivo sobre 1076 ojos de 976 pacientes tratados con ranibizumab para DMAE exudativa y con un seguimiento mínimo de un año. La estrategia de tratamiento utilizada fue una dosis de carga de 3 inyecciones de 0.5 mg de ranibizumab con revisiones mensuales, seguida de tratamiento a demanda y revisiones según el protocolo PRONTO. Los autores definen la situación de taquifilaxia como la falta de respuesta al fármaco en forma de una reactivación de la MNVC en pacientes que habían respondido al tratamiento inicial y que habían tenido un período libre de tratamiento, pero que posteriormente sufrieron un empeoramiento objetivado mediante una disminución de visión y un aumento del espesor central retiniano a pesar de repetidas inyecciones de ranibizumab.

El período de seguimiento medio del estudio fue de 24 meses (13 a 17 m) y el número total medio de inyecciones tras la reactivación fue de 13 (6 a 19). Comparando las características de las MNVC del grupo taquifiláctico respecto al grupo respondedor, no hubo diferencias en cuanto al tamaño de la lesión inicial, pero sí se encontraron diferencias en un mayor porcentaje de componente mixto clásico/oculto de la misma en el grupo no respondedor.

En el segundo artículo, Gasperini y cols. analizan la respuesta al cambio entre fármacos (ranibizumab (RBZ)/bevacizumab (BCZ) y bevacizumab/ranibizumab) en 26 ojos de 25 pacientes en los que observan un fenómeno de taquifilaxia al tratamiento primario definida por una respuesta inicial positiva con disminución de líquido en OCT seguido de un aumento del mismo a pesar del tratamiento (tanto DNS, DEP como edema macular).

En este estudio retrospectivo, los autores observan que el cambio a un fármaco antiVEGF diferente se asocia con una respuesta positiva y aumento de la eficacia en 21de los 26 ojos (81%) que desarrollaron taquifilaxia. Esta mejoría (definida como una disminución continuada y progresiva de líquido en OCT), se encontró por igual en pacientes inicialmente tratados con RBZ (13/16 ojos, 81%) como con BCZ (8/10 ojos, 80%) con el posterior intercambio de fármacos. De los cinco ojos que no mejoraron tras el cambio, dos fueron inicialmente tratados con BCZ (uno por MNVC oculta y otro con MNV predominantemente clásica), y tres fueron tratados inicialmente RBZ tratándose de MNV ocultas.

Además, de los 21 ojos respondedores al cambio, la respuesta fue contundente y casi definitiva ya que 14 casos respondieron ante una inyección única, 6 a dos inyecciones y un ojo a tres inyecciones. Al final del período de seguimiento, 10/21 ojos consiguieron resolución completa anatómica con eliminación de fluido en OCT, y en 11 consiguieron mejoría aunque bajo tratamiento.

Comentario

La introducción de la terapia antiVEGF ha cambiado radicalmente el pronóstico de los ojos con DMAE pasando desde niveles de visión de ceguera legal si la lesión era bilateral, a niveles de visión útil, aunque a expensas de un tratamiento con un efecto autolimitado de corta duración, que obliga a inyecciones repetidas y mantenidas durante un tiempo por ahora indefinido. Sin embargo, en ocasiones, en algunos ojos encontramos una resistencia y disminución progresiva de la respuesta tras repetidas inyecciones e incluso en ocasiones podemos encontrar ojos no respondedores por lo que una de las decisiones más difíciles de tomar es cuándo parar el tratamiento si éste parece ser inefectivo. Una de las causas posibles de falta de respuesta a un tratamiento es la taquifilaxia, entidad poco estudiada en terapia antiVEGF, difícil de diagnosticar y definir en qué momento del fracaso de la respuesta al fármaco y bajo qué parámetros clínicos nos hallamos bajo este fenómeno y sobre todo, qué hacer si se sospecha y si el cambio a otro fármaco con un mecanismo de acción similar podría ser eficaz.

La frecuencia de taquifilaxia en terapia antiVEGF reportada es baja (2%), y desafortunadamente, el estudio por Gasperini no aporta el número total de casos tratados por lo que no podemos extraer qué porcentaje de taquifilaxia suponen los 25 ojos evaluados. Las limitaciones de este último estudio son el carácter retrospectivo del mismo y el pequeño tamaño de la muestra. Todo ello, sumado a que la evaluación y tratamiento ha sido realizado por múltiples médicos sin un protocolo común según reconocen los autores y que los parámetros medidos en OCT eran cualitativos y no cuantitativos, más un régimen de tratamiento y seguimiento a demanda, podrían haber influido en una variabilidad en la interpretación y definición de situación de taquifilaxia por los evaluadores. A pesar de estas limitaciones, el estudio muestra una altísima eficiencia en la respuesta al cambio de tratamiento, no sólo en cuanto a un elevado porcentaje de respuesta (81%) sino con un efecto casi definitivo, resultado realmente sorprendente dada la similitud entre moléculas con un mismo lugar de acción. Este resultado tiene una aplicación práctica importante ya que justificaría y apoyaría científicamente un cambio entre fármacos análogos antiVEGF ante una pérdida de respuesta al tratamiento.

El tratamiento actual de la DMAE se basa en la monoterapia con fármacos antiVEGF, y los estudios de los últimos años han investigado diferentes estrategias de tratamiento en un intento de conseguir la mayor eficacia y seguridad con el mínimo número de inyecciones. Sin embargo, tras ya casi seis años de experiencia en monoterapia, en la práctica clínica, nos encontramos no sólo con pacientes no respondedores, sino con el vasto grupo de respondedores indefinidos con un número extraordinario de inyecciones realizadas, en los que la interpretación de las recaídas y la decisión de parar o cambiar el tratamiento puede ser realmente dificultoso y arduo para el oftalmólogo. Si a todo ello le añadimos la presión económica actual y la no eludible diferencia de precio entre los diferentes fármacos antiVEGF disponibles, se hacen imprescindibles guías de actuación y estudios que aporten luz sobre estas incógnitas.

Los ensayos clínicos actuales con terapias combinadas (doble y triple terapia) con corticoides y terapia fotodinámica, han publicado ya sus primeros resultados preliminares mostrando una mejora significativa de la eficiencia actuando sobre diferentes mecanismos de acción sinérgicos, y los nuevos tratamientos emergentes en antiinflamación, radioterapia, terapia génica, o nuevas formas de liberación de fármacos aportarán sin duda un cambio en el manejo de estas terapias.

AUTOR:
Rosario Cobo-Soriano
Doctora en Medicina
Jefe de Servicio Oftalmología Hospital Universitario del Henares.

9 enero, 2012

Resumen inicial

Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado con el que los autores pretenden determinar la eficacia de la información verbal, escrita u ofrecida en formato de video acerca de la valoración por parte de los pacientes de los riesgos y los beneficios de la cirugía de la catarata, así como de los tratamientos alternativos. Para ello dividieron a los pacientes con cataratas en 4 grupos de modo aleatorio. El grupo 1 recibió únicamente información verbal convencional. El grupo 2 recibió información verbal convencional más una hoja informativa destinada para un nivel de comprensión lectora básico, de educación primaria. El grupo 3  recibió información verbal convencional más una hoja informativa destinada a lectores con un nivel de comprensión lectora más alto, correspondiente a 2º de la ESO. El grupo 4 recibió información verbal convencional y se le mostró el DVD de la Academia Americana de Oftalmología: Cirugía de la catarata: DVD informativo para el paciente y guía de ayuda para el consentimiento informado, de 13 minutos de duración. Tras recibir la información, todos los pacientes de cada grupo tuvieron que rellenar un cuestionario con 12 preguntas acerca de la intervención quirúrgica. Se valoró el número de respuestas correctas. Los pacientes que obtuvieron un mayor número de respuestas correctas fueron los del grupo 2 (los que recibieron información verbal convencional y una hoja informativa en lenguaje básico) y 4 (los que recibieron información verbal convencional y el DVD informativo). El grupo que acertó un menor número de respuestas fue el que recibió únicamente información verbal convencional. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de los grupos 2 y 4 o entre los grupos 1 y 3. No se observaron diferencias estadísticamente significativas al estudiar los resultados teniendo en cuenta la edad o el nivel educativo de los pacientes.

Comentario

Con el envejecimiento de la población, la cirugía de la catarata es una de las cirugías más frecuentes. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, algunas pueden tener graves consecuencias visuales. Estas complicaciones son las responsables de un tercio de todas las demandas judiciales contra los oftalmólogos. Como las negligencias médicas son difíciles de documentar, la falta de información se ve implicada en más del 90% de los casos.

Los oftalmólogos tenemos la obligación ética de proporcionar información detallada antes de la cirugía de la catarata para que el consentimiento informado del paciente tenga validez1,2. El proporcionar a los pacientes una hoja informativa o un folleto para que lea en la sala de espera antes de recibir la información verbal en la consulta permite a los pacientes procesar mejor la información y consultar las dudas que puedan aparecer. Respecto a las hojas informativas proporcionadas en el presente estudio, cabía esperar que el beneficio de proporcionar información escrita en un lenguaje más básico fuese superior en pacientes con niveles educativos bajos. Sin embargo el nivel educativo no fue un factor determinante en el número de respuestas correctas en cada grupo. El video utilizado en este estudio posee una primera parte en la que se expone en 9 minutos como funciona el ojo humano, como se realiza la intervención quirúrgica, cuales son las alternativas a la cirugía, así como testimonios personales de pacientes intervenidos exitosamente. La segunda parte es una ayuda para el consentimiento informado en la que se expone en 4 minutos una lista adicional de los riesgos y las alternativas.

En el presente  trabajo la encuesta se realizó inmediatamente después de pasar la primera visita. Sin embargo, en situaciones en las que la lista de espera sea importante y la cirugía se retrasa un tiempo prolongado, o cuando el paciente retrase voluntariamente la fecha de la cirugía, es posible que el paciente olvide todo lo explicado. Como mencionan los autores, en los casos en los que se retrase la cirugía, sería interesante repetir el cuestionario para comparar si el paciente retiene la información, de ello podría evaluarse la utilidad de repetir la información con las hojas informativas o mediante videos.

En este sentido cabe destacar una resolución judicial española que considera negligencia el hecho de que el paciente recibiera información acerca de la intervención a la que iba a ser sometido en marzo de 2006 cuando debería haberla recibido en junio de 2007, que es cuando se sometió a la intervención. También sería útil determinar si la combinación de la información verbal convencional, junto con los folletos informativos y el pase de presentaciones en video ayudaría a aumentar aún más la retención y la comprensión del proceso del consentimiento informado.

Conclusiones 

En una época en la que cada vez son más frecuentes las demandas judiciales en el ámbito sanitario, resulta fundamental que el paciente entienda con claridad meridiana la patología que presenta, las soluciones a su problema, las alternativas médicas o quirúrgicas y las implicaciones derivadas de no someterse a los tratamientos recomendados. En el caso de un tratamiento quirúrgico el paciente debe entender en que consiste la cirugía, los resultados esperados, la evolución postoperatoria y las posibles complicaciones derivadas de la misma. El dedicar tiempo y esfuerzo en esta tarea es muy importante porque cuanta más información disponga el paciente más disminuye el riesgo de hacer frente a demandas civiles debidas a que el consentimiento informado no fue adecuado por falta de información. El consentimiento informado adecuado resulta imperativo para el sentimiento general por parte del paciente de que la cirugía ha sido exitosa. Es de suponer que al aumentar el énfasis por parte del cirujano en el proceso del consentimiento informado, mediante información sencilla por escrito y el visionado de presentaciones en video, los pacientes pueden decidir con mayor frecuencia aplazar una cirugía electiva, lo que a su vez disminuiría cirugías innecesarias y la posibilidad de demandas. Aunque el desarrollo y el uso de estas herramientas didácticas requieren más esfuerzo por parte del cirujano, la relación coste beneficio sería muy ventajosa.

 

Autor del comentario:

Miguel A. Calvo Arrabal

Bibliografía

– Junceda Moreno J, Pérez Salvador JL, Taboada Esteve y cols. El consentimiento informado. En: De Lorenzo R, et al. El consentimiento informado en oftalmología, Editores Médicos, S.A.; 2005; págs.: 59-64.

– Menéndez de Lucas, JA. El consentimiento informado en oftalmología. En: Menéndez de Lucas, JA. La responsabilidad en oftalmología, editores: Sociedad Española de Oftalmología 2010; págs.: 95-105.

– Ley 41/2002 de 14 de Noviembre. Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE de 15 de noviembre de 2002; nº 274; 40126. Disponible en:

www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf.

4 enero, 2012

Resumen

La amaurosis congénita de Leber (LCA, de Leber Congenital Amaurosis) engloba a un grupo de distrofias retinianas que se manifiestan desde el nacimiento con déficit visual severo y nistagmus pendular. Se han identificado al menos 13 genes implicados en el desarollo de esta enfermedad. La LCA2 (204100), de herencia autosómica recesiva, se debe a una mutación en el gen RPE65 (retinal pigment epithelium-specific 65 kDa) situado en el cromosoma 1p31.
Este trabajo constituye un eslabón más en la cadena de investigación de la terapia génica para esta enfermedad que comenzó en modelos animales. Por trabajos previos parece tratarse de un tratamiento seguro y con efectos iniciales positivos sobre la función visual. Tres años después del inicio en humanos, se publican los datos de 5 cohortes de pacientes, las tres primeras tratadas con una sola inyección subretiniana del vector viral AAV2, y las dos últimas con dos, mediante vitrectomía. En las últimas series se incluyeron 6 menores de edad del total de 15 pacientes reclutados.
No se registró ninguna complicación sistémica. Entre las complicaciones inmediatas, destaca la aparición de un desprendimiento de retina precoz que fue reintervenido con éxito y otro paciente con desprendimientos coroideos que fueron resueltos con corticoides sistémicos. La presión intraocular bajó en el postoperatorio inmediato en 4 pacientes y aumentó como efecto secundario de los corticoides tópicos en 3; pero ambas situaciones fueron resueltas con tratamiento tópico.
La respuesta inmune contra el vector viral AAV2 resultó escasa o ausente en el tiempo, salvo subidas puntuales de los títulos de anticuerpos probablemente relacionados con infecciones virales intercurrentes. Tampoco se observó una activación significativa de la respuesta inmune celular.
La función visual se midió utilizando pruebas de “estimulación del campo completo (FST, full-field stimulus testing)” y de medición del “reflejo pupilar a la luz transitorio (TPLR, transient pupillary light reflex)”. La sensibilidad del FST se medía tras estímulos rojos, detectados por los conos, o azules, detectados por uno o ambos tipos de fotoreceptores, y del TPLR con flashes de color verde también en condiciones de oscuridad. Los valores basales o preoperatorios en todos los ojos tratados estaban reducidos frente a los valores normales y no mostraban diferencias significativas frente a los ojos afectos utilizados como controles. La sensibilidad para los tres tipos de pruebas mostró una mejoría significativa sólo en los ojos inyectados, independientemente de la edad del paciente. Mediante campos visuales estáticos se comprobó que las zonas donde se registraba el mayor incremento de la sensibilidad correspondían con las áreas de retina que se habían desprendido por la inyección subretiniana del vector. Más interesante aún resultaba comprobar si estos efectos sobre la función visual repercutían sobre la capacidad del paciente para sortear un obstáculo en su camino. Esto se midió en tan sólo cinco pacientes, pero parece que al menos tiene un efecto beneficioso en condiciones de baja luminosidad. El efecto sobre la agudeza visual parece no ser clínicamente significativo, aunque es más pronunciado en aquellos pacientes que parten de una peor visión asociada a fijación extrafoveolar.

Comentario

La impotencia ante un paciente con distrofia retiniana puede verse mermada gracias a los nuevos avances en la terapia génica intraocular. Los resultados de estos estudio son preliminares pero esperanzadores. Arrojan nuevos interrogantes que, abordados en futuros estudios, permitirán incrementar el rendimiento de esta técnica terapeútica. Un dilema aun no resuelto es el lugar de inyección; pues debido a los efectos anatómicos sobre la arquitectura foveolar parecer ser mejor evitar que el área foveolar se desprenda salvo los casos que parten de una atrofia macular importante o aquellos con pero visión asociada a fijación extrafoveolar. Futuros estudios valorarán aumentar el número de puntos de inyección o tratar el ojo con mejor visión en lugar del más afectado.

Conclusiones

Investigaciones como ésta abren una ventana de posibilidades para los pacientes con distrofias retinianas. Aún son necesarios muchos otros estudios y avances técnicos que aumenten el rendimiento de este arma terapéutica, pero debemos estar preparados para ofrecérsela a nuestros pacientes a medio plazo. Esto refuerza la necesidad de un diagnóstico preciso del tipo de distrofia retiniana que padece un paciente y poder conocer su mutación exacta, lo cual se contrapone a las restricciones que padecen actualmente los Servicios de Genética.
AUTOR:
Susana Noval Martín
Sección Oftalmología Infantil
Hospital Universitario La Paz