2 octubre, 2012
Resumen
Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y comparativo de dos series de casos, uno de los ojos de los pacientes frente a los ojos adelfos, para evaluar la eficacia de la administración de fenilefrina intracamerular (IPH) como profilaxis o como modo de revertir el síndrome de iris flácido (IFIS) en la intervención de cataratas.
Para este estudio se han incluido 42 pacientes que estando en tratamiento con tamsulosina han requerido intervención de cataratas de ambos ojos, entre Enero y Abril del 2011, sin que se les suspendiera el tratamiento antiprostático previamente. De manera aleatorizada se determinaba que al inicio de la cirugía, a uno de los ojos de los pacientes se le administrara 0.6 ml de IPH sin conservantes y libre de bisulfitos (grupo 1) y al otro ojo se le administrara solución salina balanceada (grupo 2). En caso que se produjera una miosis significativa o prolapso iridiano durante el proceso de facoemulsificación se inyectaba IPH en los ojos del grupo 2.
Los resultados de estudio fueron que se observaron signos de IFIS en el 88,09% de los ojos del grupo 2 mientras que no se detectaron signos de IFIS en el grupo 1 (P<0.001). Apareció miosis significativa, prolapso de iris o ambos en el 54,76% de los ojos del grupo 2 aunque esas circunstancias se pudieron revertir con éxito con IPH, aumentando de manera significativa el tamaño del área pupilar después de la administración de IPH (de 4,77±0.88 mm a 6.68±0.93 mm; P=0.000). No acontecieron otras complicaciones intraoperatorias. No hubo diferencia significativa en el contaje celular endotelial, en la mejor agudeza visual corregida ni en la presión intraocular entre los ojos tratados con IPH y los no tratados. Tampoco hubo diferencia significativa en los valores de presión arterial ni del pulso cardíaco en los ojos tratados con IPH frente a los niveles del preoperatorio.
Comentario
El IFIS es un bien conocido síndrome que se caracteriza por una triada de signos durante la cirugía de cataratas: ondulación y laxitud iridiana, prolapso iridiano y miosis intraoperatoria progresiva, que puede llegar a complicar significativamente la cirugía. Este síndrome se asocia claramente al tratamiento sistémico de antiprostáticos como la tamsulosina y otros antagonistas de receptores α1-adrenérgicos, como la alfuzosina, doxazosina y la terazosina. En cualquier caso es sabido que la tamsulosina puede conducir a IFIS más frecuentemente y de manera más marcada (43-90% según literatura) que otros α1-bloqueantes no selectivos (0-19% según literatura).
Este estudio se diseñó no sólo como prospectivo y aleatorizado sino también como comparativo con el ojo contralateral para obviar el posible sesgo en los resultados que puede suponer la posible tendencia individual a presentar un IFIS y según los investigadores es el primer estudio de este tipo que se diseña de esta manera.
Si bien no se han establecido aún remedios definitivos para disminuir las complicaciones potenciales del IFIS se han propuesto muchos procedimientos y técnicas: uso de agentes farmacológicos (epinefrina intracamerular, fenilefrina, atropina preoperatoria,…), viscomidriasis (hialuronato sódico 2,3%), utilización de dispositivos (anillos expansores o ganchos de iris…) y medidas para minimizar turbulencias intraoperatorias en cámara anterior. El autor de este comentario coincide con los investigadores en considerar que la administración IPH presenta muchas ventajas prácticas sobre las otras medidas expuestas. El hidrocloruro de fenilefrina actúa predominantemente sobre los α1-receptores del iris.
Los autores advierten en la discusión que las soluciones farmácológicas intracamerulares deben prepararse con cuidado. El síndrome tóxico del segmento anterior se ha asociado con medicaciones oculares y puede deberse a la composición química de éstas, a su concentración, al pH, a la osmolalidad de la solución, o a sí tiene o no conservantes o aditivos. Las características de una solución de administración intracamerular que parecen muy importantes para la seguridad corneal son el pH, que debe estar entre 6,5 y 8,5, y la osmolalidad, que debe ser de entre 200 y 400 mOsm/kg, lo que explica que se use el BSS como solvente. Del mismo modo se debe conseguir una solución libre de conservantes y de sulfitos, agentes también potencialmente tóxicos para el endotelio corneal.
Conclusiones
En este estudio se demuestra que la administración de fenilefrina intracamerular es una medida altamente eficaz para prevenir el IFIS y además puede revertir este síndrome cuando aparece, restaurando la rigidez del iris y volviendo la pupila a su tamaño preoperatorio. Desde luego, recordar que sigue siendo sumamente importante preguntar a los pacientes que van a ser intervenidos de cataratas por el uso actual o previo de antiprostáticos α1-antagonistas para ser capaces de reconocer previamente a estos pacientes con riesgo de IFIS.
AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz.
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2 octubre, 2012
Resumen
Objetivo: Evaluar la eficacia, predictibilidad, estabilidad y seguridad a corto plazo de la lente intraocular fáquica (LIOf) plegable Artiflex tórica en la corrección de la miopía y el astigmatismo.
Métodos: Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico no aleatorizado en el que se incluyeron 115 ojos de 73 pacientes a los que se implantó una lente Artiflex tórica. El seguimiento fue de seis meses. Los parámetros evaluados fueron la agudeza visual sin corrección (AVSC), la agudeza visual mejor corregida (AVMC), la refracción subjetiva, la presión intraocular (PIO) y el recuento endotelial (RE).
Resultados: A los seis meses, el 99% de los ojos tenían una AVSC igual o superior a 0,5 y el 81,8% de los ojos estaban en el rango de ± 0,5D de la refracción objetivo. En el 74,5% de los ojos la AVSC postoperatoria fue igual o superior a la AVMC antes de la cirugía. 2 ojos perdieron dos o más líneas de AVMC postoperatoria por el desarrollo de sinequias. En el 75,5% de los ojos el cilindro residual fue de ± 0,5D. Se objetivó un descenso significativo de celularidad endotelial a los tres meses de la cirugía, sin descenso adicional entre los tres y seis meses. Hubo pocas complicaciones, excepto la alta incidencia de precipitados pigmentados y no pigmentados (14,8% y 12,2% respectivamente a los seis meses).
Conclusiones: La lente fáquica Artiflex tórica corrige de forma eficaz y segura miopía y astigmatismo a corto plazo, con resultados visuales estables y predecibles a los seis meses, cuando se emplean estrictos criterios de inclusión. El depósito de precipitados en la lente requiere más investigación.
Comentario
El uso de LIOf de soporte iridiano para el tratamiento refractivo de la miopía en aquellos casos en que la cirugía corneal no se puede realizar por riesgo de ectasia y se prefiere mantener la capacidad acomodativa del paciente está bien documentado. La lente Artisan es ampliamente empleada por numerosos cirujanos en todo el mundo. En 2005 se desarrolló el modelo plegable, la Artiflex, y más adelante la Artiflex tórica, que permite corregir miopía y astigmatismo a través de una pequeña incisión corneal de apenas 3,2 mm.
El presente estudio incluye pacientes operados por siete distintos cirujanos. Se trata de pacientes de entre 18 y 60 años de edad, astigmatismo regular de 0,75 a 4,5 D y demás criterios de inclusión para una LIO fáquica de cámara anterior (recuento endotelial mínimo y profundidad de cámara mayor o igual a 3,2 mm). Se evaluaron variables de eficacia (AVSC, AVMC, refracción) y seguridad (PIO y RE), con un seguimiento de seis meses. Es, obviamente, una de las limitaciones del estudio, pues tal seguimiento, que puede ser suficiente en cuanto a eficacia dada la estabilidad de la LIO, es claramente insuficiente en relación al RE, uno de los puntos críticos de este tipo de LIOf. Sin duda el mismo grupo publicará en un futuro resultados a más largo plazo, en los que el RE será uno de los datos fundamentales a tener en cuenta. Con todo, los autores argumentan que existen ya estudios a largo plazo de la misma plataforma sin toricidad, lo que permite publicar sus resultados sin esperar a un seguimiento mayor.
Los pacientes tenían una edad media de 37,7 años, con un equivalente esférico de -7,5D y un cilindro medio de 2,18D. Los resultados son los esperados, con buenas agudezas visuales, aunque algunos merecen un comentario. Sólo dos de cada tres pacientes tenían una AVSC de la unidad a los seis meses de la cirugía, cuando la AVMC preoperatoria era de 0,03 (logMAR), lo que no habla muy bien de la eficacia refractiva del procedimiento, aun cuando la cirugía astigmática presenta peores resultados que la axial pura. Un 24,5% de los pacientes tenía más de 0,5D a los seis meses de la cirugía, lo que podría explicar el resultado visual. La estabilidad refractiva, como cabría esperar habida cuenta de la fijación iridiana, fue muy buena, sin cambios en el equivalente esférico conseguido después de la cirugía.
El descenso en el RE fue del 4,8% a los tres meses de la cirugía y del 4,3% a los seis meses, resultado que para los autores indica que la perdida endotelial se produce durante el acto quirúrgico. Con todo, ellos mismos apuntan que algunos estudios hablan de pérdidas endoteliales anuales tras implante de LIOF superiores a las fisiológicas, por lo que es necesario un mayor seguimiento para confirmar la bondad de este tipo de LIOf sobre el endotelio corneal. Además, se emplearon distintos instrumentos de medida de la celularidad endotelial, lo que limita los resultados.
Otro de las posibles complicaciones del uso del LIOf de cámara anterior es la hipertensión ocular. El diseño de las LIOf Artisan-Artiflex minimiza estos riesgos por no ser de apoyo angular. Estudios a largo plazo de Artisan y Artiflex no objetivan elevaciones de la PIO significativas, aun cuando sí existe un pico de subida de PIO a la semana de la cirugía, al igual que en el presente estudio. Los autores atribuyen tal subida tensional al uso de corticoides o a una posible retención de viscoelástico, y argumentan que la bajada a niveles tensionales normales al mes de la cirugía hace de esa subida tensional algo que no compromete la seguridad del procedimiento.
No acontecieron complicaciones peroperatorias significativas. Sin embargo, aparecieron sinequias posteriores en cinco ojos, necesitando un paciente un explante bilateral de Artiflex con implante de Artisan tórica por persistencia de las sinequias a los seis meses de la cirugía y pérdida de dos líneas de AVMC en uno de los dos ojos.
La complicación postquirúrgica más frecuente fue la aparición de precipitados en la LIOf. 17 ojos presentaron precipitados pigmentados, un 35% de los cuales habían recibido previamente iridectomía YAG (6 de los 15 ojos que recibieron láser desarrollaron precipitados). 14 ojos presentaban precipitados no pigmentados a los seis meses. La AVSC en los pacientes con precipitados era significativamente peor que la de aquellos sin precipitados, mientras que no existía diferencia significativa en la AVMC. Ningún paciente con precipitados solicitó el explante de la LIOf. Los autores dan algunas pautas para evitar en lo posible la aparición de estos precipitados: 1) Una correcta selección de los pacientes, incidiendo en la amplitud de cámara anterior y apertura angular; 2) El uso de esteroides subconjuntivales en la cirugía y tópicos las cuatro semanas siguientes y, 3) La búsqueda de nuevas técnicas de iridectomía, evitando la iridotomía YAG, habida cuenta de la alta incidencia de precipitados entre los pacientes que la recibieron.
Conclusiones
La LIOf de soporte iridiano Artiflex tórica demuestra buenos resultados visuales (no excelentes) en el tratamiento de miopía y astigmatismo. Es destacable la estabilidad refractiva de este tipo de LIOf frente a las epicristalinianas, lo que las convierte en la LIOf de elección para la corrección del astigmatismo para la mayoría de los cirujanos.
Se trata de un procedimiento seguro, aun cuando la cirugía tiene, como cualquier acto quirúrgico, una curva de aprendizaje. El empleo de vacufix es especialmente útil en este tipo de Artiflex tórica, pues facilita la correcta fijación de la lente.
En cuanto a la seguridad del procedimiento, se objetiva un descenso endotelial atribuible a la cirugía cercano al 5%, descenso “aceptable” para un procedimiento intraocular. Un mayor seguimiento es necesario para conocer el descenso endotelial a largo plazo.
Sin duda, el mayor problema concerniente a la seguridad del procedimiento es la aparición de precipitados en la LIOf en los meses siguientes a su implantación. Estos precipitados, que suponen una peor AVSC en los pacientes que los presentan, exigen depurar la técnica quirúrgica y seleccionar de manera muy estricta a los pacientes.
En definitiva, se trata de una técnica muy atractiva y eficaz, pero con limitaciones en cuanto a su seguridad que deben ser analizadas detenidamente.
AUTOR:
Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
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2 octubre, 2012
Resumen
Se trata de un trabajo retrospectivo entre 1999 y 2008 sobre una serie de 14 pacientes diagnosticados de síndrome de Duane bilateral que han sido intervenidos con retroinserción de los rectos medios en 12 casos, retroinserción de un recto medio en 1 caso y retroinserción de rectos medios y rectos laterales en otro caso. De los 14, en 12 se obtuvo un buen resultado, considerado como tal la desaparición o mejoría del tortícolis (< de 10º), la ortoforia o desviación final < de 8 dp. La mejoría de la retracción ocular y la mejoría de los up o down-shoots no se consideró buen resultado, aunque todos mejoraron con la cirugía. No hubo ningún caso de exotropía consecutiva, ni limitación de la aducción postoperatoria.
La desviación media preoperatoria era de 38 dp (14-70) y el periodo de seguimiento fue de 11 meses (3-37 meses). La edad media fue de 12 años, y la mediana de 11,5. La dosis media de retroinserción en el RM de OD fue de 5,7 mm y en el RM de OI de 5,5 mm.
Comentario
Se trata de una serie grande pacientes intervenidos de síndrome de Duane bilateral, ya que los síndromes de Duane bilaterales representan entre el 10-15% de los casos de síndrome de Duane, y la mayoría no se consideran quirúrgicos. Sólo deben ser operados los casos sin fusión, con desviación y tortícolis moderados-severos porque las complicaciones quirúrgicas como las exotropías consecutivas se han publicado con frecuencia y son difíciles de resolver aún cuando avanzemos los rectos medios de nuevo a la inserción original.
Sorprende en este trabajo los buenos resultados que obtienen en su serie de 14 pacientes, los 2 únicos que no tuvieron buen resultado quedaron con una esotropía de 15 dp y ninguno quedó con exotropía consecutiva ni con limitación de la aducción.
Los autores opinan que la alta incidencia de ambliopía encontrada y de mala binocularidad provocaría una disminución de la acomodación y el desarrollo de la exotropía en lugar de la endotropía en pacientes con elevada hipermetropía.
También sorprende una de sus conclusiones: la retroinserción del RM en el síndrome de Duane bilateral debe ser un poco mayor que en las endotropías congénitas a igualdad de desviación. Esta conclusión será cierta si la inervación del RL es totalmente ausente porque si el RL recibe algo de inervación puede quedar una exotropía consecutiva.
No realizaron ninguna sutura ajustable, en todos se realizó sutura fija a esclera excepto en 1 donde se empleó sutura colgante.
Una gran limitación del trabajo es el corto periodo de seguimiento ya que incluyeron los casos revisados a partir de 3 meses.
Conclusiones
La retroinserción de los rectos medios ha obtenido un buen resultado en casi todos los pacientes de esta serie..
Es la serie más grande publicada hasta el momento de síndrome de Duane bilateral operados con cirugía de rectos medios.
La cantidad de retroinserción de los rectos medios debe ser ligeramente mayor que en la endotropía infantil.
No han tenido ninguna complicación como exotropía consecutivas o limitación de la aducción, incluso con retroinserciones de 7 mm del RM.
AUTOR:
Pilar Merino
2 octubre, 2012
Resumen
En este trabajo japonés se explora el efecto de la vitrectomía pars plana (VPP) sobre el perfil de secreción de factores relacionados con la angiogénesis en la retinopatía diabética proliferativa (RDP).
La muestra incluye un total de 38 ojos de 33 pacientes fáquicos con diagnóstico de RDP e indicación quirúrgica: desprendimiento de retina (DR) traccional con neovascularización activa y membranas fibrovasculares (MFV), hemorragia vítrea (HV) recurrente, rubeosis con HV y/o glaucoma neovascular refractario. La cirugía se realiza en dos pasos con objeto de limitar la reacción inflamatoria postquirúrgica y el riesgo de reproliferación; de tal forma que en un primer término se realiza una VPP con lensectomía y posteriormente se procede al implante secundario de la lente intraocular (LIO). Las muestras de aspirado vítreo no diluido (0.5-1.0 mL) se obtienen al inicio de la VPP y posteriormente dicho volumen se transfiere a unos tubos estériles para su centrifugado. Los sobrenadantes se dividen en pequeñas alícuotas y se conservan a -70ºC. En cada una de las muestras se analizan los niveles del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), la endostatina y la eritropoyetina mediante ELISA.
La VPP se realiza mediante sistema 20G. Tras la lensectomía se procede a realizar una vitrectomía extensa con liberación de la hialoides posterior, disección y delaminación cuidadosa de las MFV, panfotocoagulación retiniana hasta la ora serrata y en caso de DR traccional, tamponamiento con aire. Al término de la cirugía se realiza un agujero de unos 6 mm de diámetro en la cápsula anterior del cristalino para comunicar la cámara anterior con la vítrea y poder obtener así las muestras de humor vítreo durante el implante secundario de la LIO. El intervalo entre ambos procedimientos osciló entre 3 y 25 meses (media: 7 meses). Como control se obtuvieron muestras de humor vítreo de 32 pacientes sometidos a VPP por agujero macular idiopático y 12 pacientes con membrana epirretiniana idiopática.
La concentración media de VEGF fue significativamente mayor en los pacientes con RDP respecto a los controles, no demostrándose diferencias entre aquellos que habían recibido tratamiento láser previo a la VPP y los que no. En el momento del implante secundario, los niveles siguieron siendo más elevados en el primer grupo, si bien en 33/38 ojos se habían reducido respecto a los niveles previos a la VPP. No se pudo establecer correlación entre dichos niveles y la gravedad de la RDP según la escala ETDRS. Los hallazgos fueron similares en el caso de la eritropoyetina, mientras que no se demostraron diferencias significativas en las concentraciones de endostatina entre los casos y el grupo control. Los niveles de VEGF y eritropoyetina en humor vítreo se relacionaron de forma inversa con la duración del intervalo entre la VPP y el implante secundario, no evidenciándose relación alguna en el caso de la endostatina.
Comentario
La VPP representa en la actualidad un procedimiento muy usado en el tratamiento de la RDP. Si bien sus resultados parecen influidos por la extensión de la neovascularización, no existían hasta la fecha evidencias directas sobre el efecto de la cirugía en el perfil de secreción de factores pro y antiangiogénicos en la cavidad vítrea, cuyo disbalance parece clave en el origen de dicha neovascularización.
Los niveles de VEGF y endostatina (un potente inhibidor angiogénico derivado del colágeno tipo XVIII) parecen determinar los resultados quirúrgicos, y autores previos (Lee et al, 2010) han demostrado el aclaramiento acelerado del VEGF en ojos de conejo vitrectomizados. Sin embargo, hasta la publicación de este trabajo, no se disponía de información sobre el aclaramiento de dichos factores en el ojo humano.
La evidencia obtenida por los autores de que la VPP puede modificar el microambiente vítreo promocionando un estado más antiangiogénico, parece justificar la efectividad demostrada clínicamente de la vitrectomía en el tratamiento de la RDP.
La razón por la cual la VPP logra una reducción más rápida y efectiva de los niveles de VEGF y eritropoyetina (ambos proangiogénicos) frente a los de endostatina (antiangiogénico) no es conocida. Quizás la sustitución del gel vítreo por un medio más líquido facilite la difusión del oxígeno hacia las áreas isquémicas, reduciendo así los niveles de VEGF en dichas áreas. También la eliminación de las MFV, ricas en este factor, pueda contribuir en el proceso. Del mismo modo, se propone el beneficio de una teórica activación de los procesos fisiológicos de cicatrización, que promoverían a su vez la expresión de colágeno tipo XVIII en la interfase vitreorretiniana y así, de su producto, la endostatina.
Conclusiones
La evidencia del efecto modulador antiangiogénico de la VPP no hace más que confirmar las evidencias clínicas previas sobre su eficacia en el manejo de la RDP. Su capacidad para reducir los niveles de agentes proangiogénicos como el VEGF y la eritropoyetina de forma prolongada en el tiempo podría apoyar la indicación precoz de vitrectomías en detrimento de otros procedimientos, como la administración repetida de fármacos antiangiogénicos.
AUTOR:
Raquel Salazar Méndez
Servicio Oftalmología, Hospital Jarrio, Asturias
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2 octubre, 2012
Resumen
La técnica DSAEK está ganando popularidad frente a la realización de una nueva QP en casos de fracaso endotelial post-QP en los que no exista cicatrización estromal significativa, por su superior relación riesgo/beneficio. Las ventajas que aporta la técnica son un menor riesgo de complicaciones intraoperatorias (especialmente hemorragia coroidea expulsiva), menor riesgo de rechazo, menos complicaciones relacionadas con las suturas y menor variabilidad refractiva. Por otra parte, repetir la QP en estos casos presenta una tasa de fracaso superior a la de la primera QP, supone la creación de una interfase todavía más inestable y mayor grado de desestructuración de la superficie ocular. Por todo ello, los autores revisan de forma retrospectiva una serie de 30 pacientes intervenidos de DSAEK tras fracaso de QP previa para evaluar la tasa de éxito del procedimiento y la incidencia de complicaciones.
Comentario
Se trata de una serie grande pacientes intervenidos de síndrome de Duane bilateral, ya que los síndromes de Duane bilaterales representan entre el 10-15% de los casos de síndrome de Duane, y la mayoría no se consideran quirúrgicos. Sólo deben ser operados los casos sin fusión, con desviación y tortícolis moderados-severos porque las complicaciones quirúrgicas como las exotropías consecutivas se han publicado con frecuencia y son difíciles de resolver aún cuando avanzemos los rectos medios de nuevo a la inserción original.
Los 30 ojos incluidos en el estudio habían recibido 1 QP (83%), 2 QP (13%) y 3 QP (4%). El tiempo medio desde la realización de la QP fue de 7.9 años (rango, 1-37 años). La indicación inicial para QP había sido queratopatía bullosa pseudofáquica (n=11), queratocono (n=5), distrofia endotelial de Fuchs (n=3), queratopatía bullosa afáquica (n=2), como principales diagnósticos. Las causas de fracaso endotelial más frecuentes fueron: 18 ojos (60%) con fracaso endotelial no inmunológico (agotamiento endotelial) y 10 ojos (33%) con rechazo inmune irreversible refractario a tratamiento corticoideo tópico, periocular y sistémico. En estos casos, la DSAEK se separó al menos 6 meses de la fecha del rechazo para permitir la eliminación de mediadores inmunes. En cuanto a las comorbilidades asociadas, 19 ojos (63%) presentaban glaucoma (6 de ellos intervenidos mediante implante valvular y 5 en los que se había practicado trabeculectomía) y en 16 ojos era necesario el empleo de medicación hipotensora (media de 2 fármacos), 5 presentaban patología macular (DMAE o fibrosis macular) y 3 habían padecido un desprendimiento de retina intervenido satisfactoriamente. Se trata, por tanto, de casos de elevada complejidad que fueron intervenidos por dos cirujanos experimentados en la técnica de DSAEK. Se empleó un microqueratomo de la casa Moria para preparar el lentículo, con cabezales de 300 ó 350 μ según la paquimetría de la córnea donante y un diámetro de 8-9,0 mm en función del diámetro blanco-blanco del ojo receptor y del diámetro del injerto previo, empleando tamaños 0,25-0,75 mm mayores que el injerto previo. Tras realizar la descematorrexis, el lentículo fue implantado con el glide de Busin (Moria) con posterior relleno de la cámara anterior con aire, según la técnica habitual. En el mismo acto quirúrgico, se realizaron otros procedimientos cuando fue necesario (sinequiolisis, vitrectomía, membranectomía, extracción de cristalino,..etc). El tratamiento postoperatorio consistió en acetato de prednisolona cada 2 horas durante 1 mes con descenso a 4 veces al día hasta el tercer mes, con descenso gradual de la pauta y mantenimiento indefinido con 1 gota al día, salvo desarrollo de hipertensión ocular en cuyo caso se disminuía la dosis o se cambiaba a loteprednol.
A pesar de la elevada complejidad de los casos, los resultados fueron considerados satisfactorios con una aplicación anatómica final del lentículo en 28 ojos, aunque ocurrieron luxaciones en 5 de los 30 casos (16.7%), de los que 1 requirió inyección de aire, dos precisaron re-DSAEK y en 2 fue necesario QP. De los 28 casos con buena adherencia, 1 presentó un fracaso primario (3.5%), 3 un fallo tardío (10.5%) (entre 1-6 meses) y uno (3.5%) desarrolló un rechazo endotelial con fracaso del injerto, con lo que el número de injertos transparentes a los 6 meses fue de 23. El cambio medio en BCVA en logMAR fue de -0.47 +/-0.49, estadísticamente muy significativo (p=0.00004), con una media de 4,4 meses hasta alcanzar la mejor AV corregida. 8 ojos (26.7%) presentaron PIO elevada que requirió tratamiento adicional, de los que 5 tenían glaucoma previo.
Conclusiones
Los autores concluyen que la DSAEK tras QP fracasada permite obtener una mejoría visual con baja tasa de complicaciones en la mayoría de los pacientes, a pesar de tratarse de casos de elevada complejidad. La tasa de fallo del injerto y de rechazo endotelial resultó similar a la obtenida en DSAEK primarias por los mismos autores (12% de fallo del injerto y 0.8% de rechazo en 126 casos de DSAEK primarias), y es comparable a la reportada en la literatura para DSAEK tras QP.
AUTOR:
David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
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28 septiembre, 2012
Resumen
En este artículo, Reinstein y cols. muestran los resultados de una larga serie de LASIK miópico realizado en el ámbito de una corporación de alto volumen multicéntrica /multi-cirujano, comparándolos con los resultados de los ensayos de la FDA para dicho procedimiento con diferentes láseres excímer durante ese mismo período (1998-2001).
Se trata de un estudio retrospectivo en una muestra de 46.708 procedimientos consecutivos de LASIK miópico en el rango de -0.5 D a -12D y cilindro ≤ 3.5D (equivalente esférico medio de -4.02 ±1.93D), realizados en 11 centros en Canadá, por 38 cirujanos, con microqueratomo Hansatome y láser excímer Technolas 217C y un seguimiento de 3 meses.
Los pacientes fueron evaluados entre 2005 y 2009. La edad de la cirugía fueLos autores aportan resultados globales de la serie con parámetros de eficacia (71% con UCVA de 20/20 y 95% con UCVA de 20/40), predictibilidad (81% de los ojos en el rango de ±0.5D, y 95% en ±1 D ), y seguridad ( 0.57% de los ojos perdieron 2 líneas de BCVA y 0.029% presentaron BCVA peor de 20/40) comparables y superiores a los criterios establecidos por la FDA en base a los resultados de aquella época aportados por diferentes láseres. Sin embargo, cuando se analizan los resultados por grado de miopía tratada se encontró resultados de eficacia inferiores en el subgrupo de miopía moderada con cilindro elevado comparando a los datos publicados por la FDA.
La conclusión del estudio es que las grandes corporaciones multicéntricas que manejan un alto volumen de cirugía presentan unos resultados excelentes, con niveles de eficacia, predictibilidad y seguridad similares al modelo de medicina tradicional personalizada debido a que el control de dicha estructura asistencial ha obligado al desarrollo de una estandarización y optimización de cada uno de los procesos implicados. Los autores destacan además la importancia de una formación y entrenamiento de los profesionales en protocolos de actuación comunes y aportan datos en el estudio sobre la diferencia de resultados entre cirujanos que recibieron dicha formación preparatoria respecto a un subgrupo de cirujanos que la rehusaron por considerar que su experiencia previa era suficiente, encontrado resultados significativamente peores en este último subgrupo
Comentario
La cirugía refractiva mediante láser excímer y en concreto la técnica LASIK, supuso sin duda una revolución en el modelo de asistencia en Oftalmología, pasando de un formato de medicina tradicional basado en la práctica individual de un médico, al modelo de “medicina organizada” por grandes corporaciones multicéntricas/multicirujano, donde el marketing y la publicidad empezaban a tener también un papel esencial; y es que probablemente la técnica LASIK reunía las características exactas para que se produjera el extraordinario auge y expansión al que hemos asistido en estos años: la relativa simplicidad de la misma, la alta reproductibilidad y baja variabilidad de resultados inter-cirujano, sumado al voluminoso target de pacientes candidatos con defecto refractivo corregible.
Tampoco queda claro si los 4 casos que consiguen fusión es por la cirugía, ya que lo habitual es que los casos con tortícolis asociados a nistagmo tengan visión binocular excepto que haya un estrabismo asociado, que en este trabajo sólo fue diagnosticado en 1 caso.
El Dr. Alió realiza en el editorial de este mismo número una interesante reflexión sobre este tema, analizando los importantes cambios sucedidos desde los comienzos de esta especialidad en los que tanto el LASIK como este modelo corporativo fueron objeto de duras críticas y gran controversia debido a que teóricamente se estaba practicando una cirugía electiva en ojos sanos, críticas que fomentaron dudas sobre el carácter ético-científico de estos procedimientos en los oftalmólogos que empezábamos en aquella época en la Cirugía Refractiva.
Finalmente, la evidencia científica y el test del tiempo (tras más de quince años de evolución de la técnica), los avances en tecnología, la experiencia acumulada en millones de ojos operados y el mejor conocimiento de sus límites, han situado al LASIK y al modelo de corporación multicentro en un formato de asistencia excelente para manejar este tipo de patología demostrando una elevadísima eficacia y seguridad. La estructura de este modelo corporativo obliga (para garantizar dicha seguridad), a la estandarización y protocolización de todos los procesos, a una formación y entrenamiento muy específico de los profesionales que trabajan en ellas, así como un mayor control de calidad (de hecho la mayoría de estas organizaciones han recibido certificaciones de calidad por empresas auditoras externas). Por otro lado, estas compañías son altamente competitivas pudiendo adecuar los precios al mercado y teniendo mayor capacidad para la actualización de sus equipos así como adquisición de nuevas tecnologías. Así en España, Europa y Norteamérica grandes compañías como el Grupo Clínica-Baviera, Vissum y otras instituciones similares han demostrado a lo largo de todos estos años resultados excelentes en eficacia, predictibilidad y seguridad.
Reinstein y colaboradores corroboran estos resultados con sus datos en una larguísima serie, incluso con tecnología de finales de los años noventa, (aunque dichos equipos siguen vigentes y utilizables en muchos Centros en la actualidad). Además, los resultados del estudio a favor del grupo de cirujanos que recibieron un entrenamiento específico común, ofrecen un valor añadido en destacar la importancia de la formación del equipo y de la uniformidad de criterios por encima de la destreza o experiencia individual.
Como limitaciones del estudio, destacaría el sorprendente corto período de seguimiento de la serie (1 a 3 meses) a pesar del largo tiempo de evolución, así como la ausencia de datos de complicaciones anatómicas, y del porcentaje de re-lasik , dato indicador del ajuste del normograma en un centro multi-cirujano. Sería interesante disponer de un estudio comparativo actual con los resultados de las grandes corporaciones de alto volumen contemporáneas frente a los de la práctica privada individual.
Autora:
Rosario Cobo.
Doctora en Medicina
Jefa de servicio de Oftalmología del Hospital Universitario del Henares.
Posted in British Journal of Ophthalmology: Rosario Cobo by OftalmoSEO
12 septiembre, 2012
Resumen
Objetivo: Comunicar los resultados refractivos, topográficos y aberrométricos los dos años de la realización de cross-linking corneal (CXL) en pacientes menores de 18 años con queratocono en progresión.
Métodos: Se trata de un estudio prospectivo de serie de casos, en el que se incluyeron 40 ojos de 40 pacientes menores de 18 años que recibieron CXL. Se determinó la agudeza visual sin corrección (AVSC), la agudeza visual mejor corregida (AVMC), la esfera y cilindro, la topografía, aberrometría y recuento endotelial en una visita basal preoperatoria y en diversos tiempos del postoperatorio (un mes, tres meses, seis meses, 12 meses y 24 meses)
Resultados: Se produjo al final del seguimiento una mejoría significativa de la AVSC, AVMC (p<0,05) y equivalente esférico (p=0,02), así como de la aberración total, corneal, de bajo y alto orden (p<0,05). Se objetivó un descenso significativo de la paquimetría central a los seis meses (p=0,04), que se recuperó a partir de la siguiente visita. No hubo diferencias significativas en la celularidad endotelial (p=0,32).
Conclusiones: El CXL mejoró la AVSC y AVMC en los pacientes incluidos en el estudio, posiblemente por la reducción de la asimetría corneal y de las aberraciones total y corneal.
Comentario
El artículo presenta los resultados obtenidos en 40 ojos de 40 pacientes menores de 18 años (solo tres de ellos eran mayores de 16 años, con una media de edad de 14 años) con queratocono en progresión a los que se sometió a CXL. Uno de los puntos más controvertidos en este campo hoy en día es la definición de progresión de queratocono, más si cabe en niños en los que se ha documentado que está es más rápida. Los autores eligen unos criterios basados en un artículo de 1991 (cuando no existían los modernos sistemas de análisis de hoy en día). Estos criterios se basan el estudio realizado durante los tres meses previos (un tiempo algo corto a mi parecer) y son los siguientes: cambio en esfera o cilindro en más de tres dioptrías (D), cambio de queratometría media central de más de 1,5D o reducción del grosor corneal central de al menos el 5%. Aun viniendo de un centro de referencia, seguro que a los autores no les fue fácil reclutar pacientes, pues los criterios de inclusión en cuanto a progresión se me antojan muy, muy estrictos.
La técnica quirúrgica empleada es la ya descrita y adoptada por la mayoría de autores, con técnica convencional (no AVEDRO) y desepitelización corneal con Cepillo de Amoils.
A la hora de evaluar los resultados emplearon el topógrafo-aberrómetro OPD (Nidek, Gamagori, Japon) y el sistema Scheimpflug del Pentacam (Oculus Inc, Lynnwood, Washington, USA) que emplearon para el estudio morfométrico corneal y de la cámara anterior.
Los resultados muestran mejoría significativa de casi todos los parámetros a los dos años de la cirugía, entre ellos la agudeza visual, el cilindro y esfera, la curvatura corneal, la aberración de bajo y alto orden, etc.
Se echa en falta una mayor información de la evolución de algunos de los parámetros analizados a lo largo del tiempo de seguimiento. Más si cabe cuando en aquellos parámetros en los que la información sí es proporcionada se observa una ausencia de significación, con datos prácticamente idénticos a los basales, al año de seguimiento. Así, todos los datos topográficos obtenidos no son significativos al año de seguimiento, para pasar serlo a los dos años. Se echa en falta en la discusión un comentario acerca de la “extraña” evolución de estos datos, más aún cuando los mismos autores refieren que estos resultados obtenidos en niños son similares a los ya publicados (entre otros grupos, por el suyo) en adultos. Los resultados en adultos al año de seguimiento sí que eran significativos, y no se aprecia esa tendencia a la mejoría en el periodo de tiempo comprendido entre el primer y segundo años tras la cirugía. Los estudios existentes sobre el mecanismo fisiológico que sigue al cross linking hablan de una destrucción de queratocitos en el área tratada, que se recupera a los 6-9 meses del tratamiento. No parece haber explicación a esa tendencia de los resultados que presenta este estudio, y de haberla los autores no la exponen en la discusión, que me parece algo breve y superficial.
Es interesante evaluar la Tabla 2 del artículo, que muestra la evolución de los datos obtenidos con el Pentacam. Se observa una importante disminución del grosor corneal a los tres meses del tratamiento. Esta disminución va reduciéndose hasta ser inaparente al año de la cirugía, para pasar a convertirse en un aumento importante (pero no significativo) del grosor de un 14,81% a los dos años. Los autores hablan de una recuperación del grosor corneal más rápida que en adultos, pero no explican porque existe un aumento del mismo.
También son cuestionables los resultados en el recuento endotelial, que se reduce en un 10,7% al mes de la cirugía para ir aumentando durante el seguimiento, con un recuento a los dos años prácticamente idéntico al previo.
Conclusiones
La novedad principal del artículo, que justifica su publicación en una revista de tan alto impacto, es la edad de los pacientes incluidos en el estudio. Muestra unos resultados excelentes, con mejoría significativa de casi todos los parámetros estudiados.
Pero creo que son varios los puntos débiles del artículo, y ninguno de ellos es comentado por los autores en la revisión, en la que concluyen que el CXL es un tratamiento eficaz y seguro para el tratamiento del queratocono en progresión en la edad pediátrica, con la importante repercusión que puede tener en detener la pérdida visual y en evitar cirugías futuras, como la queratoplastia. Son necesarios estudios a más largo plazo para conocer el efecto verdadero de este tratamiento sobre la progresión del queratocono. Esperemos que estos trabajos den luz a algunas de las sombras que arroja este artículo.
Posted in American Journal of Ophthalmology: Pedro Arriola by OftalmoSEO
3 septiembre, 2012
Resumen
La DMAE neovascular (DMAEn) se caracteriza por la proliferación patológica de vasos sanguíneos debajo la retina. Esta proliferación de neovasos está estimulada por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). En el estadío inicial de la DMAEn, la exudación del complejo neovascular y la hemorragia pueden ocasionar metamorfopsia, deterioro de la agudeza visual (AV) y de la sensibilidad al contraste, conduciendo a un deterioro en la calidad de vida de los pacientes. En el estadío final de la enfermedad, la presencia de tejido fibroso junto con la atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR), son las principales causas de la reducción permanente de la agudeza visual y de la presencia de escotomas.
El tratamiento con anti-VEGF intenta modificar la historia natural de la DMAEn, teniendo como objetivo final la preservación de la visión de los pacientes. El ranibizumab (Lucentis®) es un antiangiogénico que inhibe todas las isoformas del VEGF-A y que en largos ensayos clínicos prospectivos randomizados ha demostrado una notoria eficacia en la preservación anatómica y funcional de la retina, con un incremento en la AV de 11.3/10.7 líneas a los 1/2 años. Estos resultados lo han convertido en el tratamiento de primera línea para la DMAEn. Sin embargo, debido primero a una pronta disponibilidad y finalmente a razones económicas, el bevazizumab (Avastin®), otro anti-VEGF-A, ha sido ampliamente utilizado con éxito en el tratamiento de la DMAEn. Sin embargo, con ambos fármacos se plantea la dificultad de realizar un seguimiento mensual a todos los pacientes, debido también a razones económicas/logísticas. Esto ha motivado el estudio de diversas pautas de monitorización y retratamiento.
En este artículo de Úrsula Schmidt-Erfurth y colaboradores, se presentan los resultados anatómico-funcionales a los 3 años de seguimiento en pacientes tratados con bevacizumab en monoterapia, en los que como criterio de retratamiento, una vez alcanzada la estabilización inicial, se utilizó la disminución de la AV.
En total fueron incluídos 181 ojos de 160 pacientes consecutivos con DMAEn activa. Se establecieron 2 gupos, cuyos datos fueron analizados separadamente: Grupo 1 (n=114), que incluía a pacientes sin tratamientos previos , y Grupo 2 (n=67), que incluía a pacientes tratados previamente (TFD + triamcinolona). Los pacientes fueron tratados siguiendo los criterios del estudio PRONTO (dosis de carga inicial de 3 inyecciones mensuales, seguido de un régimen de tratamiento pro re nata (PRN)). Una vez alcanzada la estabilización inicial (un año tras el inicio del tratamiento y con ausencia de recidiva durante al menos 3 meses), los pacientes eran re-enviados al oftalmólogo que los había remitido. Pacientes y oftalmólogos eran instruídos para realizar controles cada 3 meses o siempre que el paciente notara una disminución de la AV. Si se detectaba una recidiva, los pacientes eran de nuevo referidos al centro de referencia para retratamiento, de acorde a las recomendaciones del estudio PRONTO.
A los 3 años, la mejor AV corregida (MACV) disminuyó respecto al inicio en el conjunto de pacientes (p=0.002), en el Grupo 1 (p=0.03) y en el Grupo 2 (p>0.05), mientras que el grosor retiniano central aumentó en el conjunto de pacientes (p=0.01), en el Grupo 1 (p>0.05) y en el Grupo 2 (p>0.05) debido a cambios degenerativos quísticos. El número medio de tratamientos fue de 5.1+-3.9 en el Grupo 1 y de 3.7+-2.7 en el Grupo 2 (p=0.01). Cinco pacientes presentaron inflamación intraocular severa.
Mientras que los beneficios anátomo-funcionales logrados con el tratamiento persisten a lo largo del primer año, los resultados son decepcionantes en el seguimiento a los tres años utilizando como criterio de retratamiento la disminución de la AV.
Comentario
Este es el primer estudio que describe los resultados de la monoterapia con bevacizumab en pacientes con DMAEn a largo plazo.
La Agencia Europea del Medicamento recomienda retratar con ranibizumab a aquellos pacientes con DMAEn que presenten una pérdida superior o igual a 5 letras ETDRS tras la dosis de carga inicial de 3 inyecciones mensuales. Sin embargo la FDA recomienda la inyección mensual hasta la alcanzar la estabilización, utilizando como criterio principal de retratamiento los cambios anatómicos en la OCT. Heimes y colaboradores han demostrado recientemente que el tratamiento con ranibizumab guiado principalmente por cambios en la AV conduce a la pérdida de la ganancia inicial conseguida a los 12 meses de seguimiento.
En el presente estudio, se evalúan los resultados anátomo-funcionales en pacientes con DMAEn tratados con bevacizumab intravítreo en monoterapia hasta 2 años después de conseguir la estabilización del complejo neovascular, demostrando también malos resultados cuando el criterio de retratamiento tras la estabilización se basa en la AV.
La MACV sufrió un empeoramiento tras 3 años de tratamiento, siendo significativo este cambio en la MACV en los pacientes sin tratamiento previo, pero no en los pacientes tratados previamente, sugiriendo un posible efecto estabilizador de la terapìa previa. Sin embargo no hubo diferencias significativas en AV entre ambos grupos en la última visita.
El grosor retiniano central aumentó ligeramente al final del tratamiento, sugiriendo también un mal resultado anatómico en el tratamiento con bevacizumab en monoterapia guiado por cambios en la AV. Los cambios anatómicos observados a los tres años, que incluyen edema macular quístico, fibrosis subretiniana y atrofia del EPR, sugieren una progresión en la historia natural de la DMAEn a largo plazo bajo esta pauta de tratamiento.
A pesar de que en este estudio utilizaron una estrategia razonable de tratamiento (siguiendo los criterios del estudio PRONTO), que permitió alcanzar la estabilización, la agresividad de la enfermedad neovascular no fue resuelta y se produjo una progresión crónica. Que la agresividad del proceso no desaparece también fué observado en el estudio HORIZON, en el que los pacientes con buenos resultados tras el tratamiento con ranibizumab mensual durante 2 años de los estudios ANCHOR y MARINA, perdieron AV en el tercer año. También se observan malos resultados en los pacientes tratados con un régimen PRN con anti-VEGF (SAILOR y MONTBLANC, por ejemplo). Los resultados son aún peores cuando las series reportadas están fuera del marco de un ensayo clínico reglado, presentando un menor número de tratamientos, probablemente debido a controles más laxos.
Los resultados de un régimen PRN parecen mejorar si se realiza un control post-tratamiento más intensivo, con visitas mensuales que incluyan un estudio funcional así como anatómico mediante OCT, tanto a nivel cuantitativo (grosor central) como a nivel cualitativo (presencia de signos de actividad como presencia de fluido), tal y como demuestran los datos al año publicados del estudio CATT.
Conclusiones
En pacientes con DMAEn, los beneficios anátomo-funcionales obtenidos durante el primer año utilizando los criterios de tratamiento del estudio PRONTO con bevacizumab en monoterapia, se pierden a medio y largo plazo hasta producirse un empeoramiento respecto a los parámetros basales, cuando se utiliza como único criterio de retratamiento la disminución de la AV. Tras la fase de estabilización, un seguimiento mensual asociado a un criterio de retratamiento basado en la OCT, el aspecto clínico y los cambios funcionales podrían mejorar los resultados en pacientes con DMAEn tratados con bevacizumab en monoterapia.
AUTOR:
Posted in Retina.The Journal of Retinal and Vitreous Diseases: Marta S. de Figueroa, JM Ruiz Moreno by OftalmoSEO
3 septiembre, 2012
Resumen
El objetivo del estudio es determinar el cambio en los valores de presión intraocular (PIO) después de la extracción de cataratas que se lleva a cabo en el grupo de observación del estudio para el tratamiento de la hipertensión ocular (OHTS). Se trata de un estudio comparativo de serie de casos con 42 participantes (63 ojos) que se someten a cirugía de cataratas en al menos uno de sus ojos durante el estudio y un grupo control de 743 participantes (743 ojos) que no se sometieron a cirugía de cataratas.
Los resultados fueron que en el grupo intervenido de cataratas la PIO postoperatoria fue significativamente más baja que los valores de PIO preoperatoria (19.8±3.2 mmHg vs. 23.9±3.2 mmHg; P<0.001). La PIO postoperatoria ha permanecido en valores más bajos que los preoperatorios al menos durante 36 meses. El descenso medio de PIO desde valores preoperatorios ha sido del 16,5% y el 39,7% de los ojos intervenidos alcanzó una reducción de PIO≥ 20% de valores preoperatorios. Los descensos más significativos ocurrieron en los ojos con PIOs preoperatorias más elevadas.
Comentario
Muchos de los pacientes con hipertensión ocular y/o glaucoma desarrollan cataratas y terminan requiriendo cirugía. Son numerosos los estudios que concluyen que la cirugía actual de cataratas de facoemulsificación con incisión en cornea clara disminuye la PIO en muchos de estos pacientes y que esta reducción es generalmente proporcional a los valores de PIO preoperatorios. No obstante muchos de esos estudios comparten algunas limitaciones: son estudios retrospectivos, utilizan un sólo valor de PIO de base o de seguimiento e incluyen una mezcla de pacientes tratados y sin tratamiento en el seguimiento.
En el estudio del OHTS las medidas de PIO se ajustan a un riguroso protocolo de base y en el seguimiento y se minimiza el efecto de regresión a la media y otros sesgos en las medidas. Es por esto que los autores consideran que el marco de OHTS nos proporciona una oportunidad interesante para valorar los efectos de la cirugía de cataratas en los valores PIO.
Los autores reconocen en la discusión que los mecanismos exactos por los que baja la PIO después de la intervención de cataratas no se conocen: podría tratarse de una mayor apertura angular en la cámara anterior y/o de un incremento de tensión en la zónula por el implante de lente intraocular que aumentara los espacios trabeculares favoreciendo también el drenaje de humor acuoso.
Conclusiones
En cualquier caso, en el marco del OHTS, se confirman los resultados de estudios previos en los que los valores de PIO bajan después de la intervención de cataratas y se conoce información sobre la importancia y la duración de este efecto.
Desde luego, como reconocen los autores, conviene tener precaución a la hora de extrapolar los datos a pacientes con valores más bajos o más altos de PIO o a pacientes con glaucoma y por supuesto, no se puede aclarar con este estudio si la cirugía de cataratas disminuye el riesgo de glaucoma, sólo que reduce los valores de PIO.
AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz
Posted in Ophthalmology: Javier Benítez del Castillo by OftalmoSEO
3 septiembre, 2012
Resumen
Es un trabajo retrospectivo de 26 pacientes diagnosticados entre 1990 y 2009 de exotropia intermitente o constante de al menos 10 dp de desviación, e hipermetropía > de 4 D. El objetivo es describir las características clínicas del grupo y describir la modificación de la desviación con la corrección óptica.
De los 26 pacientes, 11 eran varones. El primer examen oftalmológico se realizó a la edad de 4 años de media (2,5-9 años). El periodo de seguimiento fue de 4,2 años.
La hipermetropía media fue de 6,33 D (3,5-10D). 23 casos tenían XTI y 3 con XT (1 con exotropía constante congénita). La desviación media fue de 23 dp (10-45).
En 15 pacientes había retraso del desarrollo. De los 22 casos en los que se pudo tomar la AV el 86% (19) eran ambliopes (10 con ambliopía unilateral y 9 bilateral).
La determinación de la visión binocular y la estereopsis se realizó con el test de Titmus en 17 casos, y de ellos sólo un 29% tenía una estereopsis > de 200 segundos de arco.
Se consideró que la XT se resolvía con el tratamiento óptico cuando se conseguía ortotropía con o sin exoforia; mejoraba si se reducía en 5 dp al menos la desviación inicial o mejoraba el control de la desviación intermitente; empeoraba si disminuía el control de la desviación o aumentaba en 5 dp.
De los 26 casos en 23 se puso tratamiento óptico: 15 con corrección total de la hipermetropía y 11 con corrección parcial. La corrección total consiguió una resolución o mejora de la XT en el 67% frente al 38% que mejoró con la corrección parcial. La desviación media de los que se prescribió la corrección total fue de 26 dp sin corrección y de 13,5 dp con corrección.La desviación media de los pacientes a los que se prescribió parcialmente la hipermetropía fue de 21 dp sin corrección y 16 dp con corrección.
En total a 6 pacientes después de ponerles su corrección total o parcial se les resolvió totalmente la exotropía, y partían de una desviación previa de 17 dp con buen control de la desviación.
Un total de 5 pacientes se operaron: 1 con XT congénita, y 4 con una XTI sin control de la desviación, y con una desviación media de 31 dp (20-45). El resultado postoperatorio fue de una esotropía acomodativa controlada con la gafa.
Comentario
La incidencia de ambliopía en esta pequeña serie es muy elevada comparada con otras series, quizás sea debido al alto porcentaje de enfermos que tenían retraso del desarrollo.
El nivel de estereopsis también es muy bajo comparado con otras series: 29,4% frente al 76,8%. No es lo habitual en la XTI pero la alta prevalencia de ambliopía de la muestra podría justificar este dato.
Los autores opinan que la alta incidencia de ambliopía encontrada y de mala binocularidad provocaría una disminución de la acomodación y el desarrollo de la exotropía en lugar de la endotropía en pacientes con elevada hipermetropía.
Las limitaciones del estudio serían el estar realizado retrospectivamente en un centro terciario, una muestra no homogénea y pequeña de pacientes donde se incluyen tanto las exotropías constantes como intermitentes, y donde no es posible realizar estudios estadísticos.
Conclusiones
Los pacientes con hipermetropía elevadas y exotropía se asocian con más probabilidad a defectos del desarrollo, ambliopía y mala visión binocular. La corrección total de la hipermetropía resuelve la exotropía si la desviación es moderada o hay un buen control de la desviación. La corrección total de la hipermetropía obtiene mejores resultados que la corrección parcial aunque se necesitan trabajos prospectivos y randomizados con mayor número de casos para confirmar este hallazgo.
AUTOR:
Pilar Merino.
3 septiembre, 2012
Resumen
Este trabajo experimental, de un grupo de investigadores de la Universidad de Hong Kong, trata de indagar en los potenciales efectos anti-inflamatorios de un pigmento esencial, la luteína, con conocidas acciones anti-oxidativas y anti-apoptóticas, tan “de moda” por sus efectos beneficiosos en múltiples enfermedades retinianas y especialmente la degeneración macular asociada a la edad (DMAE).
Para ello se analizó el efecto de la luteína sobre las células de Müller, que como ya sabemos juegan un papel fundamental como fuente de citoquinas pro-inflamatorias en los procesos de inflamación retiniana secundarios a isquemia, en un modelo experimental en ratón (cepa C57BL/6N, sólo individuos machos) de isquemia retiniana. Para evaluar con mayor profundidad dichos efectos en una población de células de Müller más homogénea, se seleccionó una línea celular de células de Müller en rata (rMC-1) para, en estudio in-vitro, someterla a clorhidro de cobalto, un agente conocido que induce daños similares a la hipoxia en dichas células por alteración en la expresión de genes y proteínas similares a aquellos sobre los que actúa la hipoxia.
De esta forma, en el modelo experimental se indujo la isquemia retiniana unilateral mediante obstrucción del flujo carotídeo. Para ello, en el ratón previamente anestesiado, se introdujo un monofilamento 8-0 de Nylon, recubierto por una capa de polisiloxano, en la carótida interna derecha a través de la carótida externa derecha. Las carótidas común y externa derecha fueron ligadas para evitar anastomosis entre la oftálmica y la carótida externa derecha. Para saber si la inserción se colocaba en su sitio, se monitorizó el flujo del territorio cerebral medio por ECO-doppler. Se mantuvo la isquemia durante 2 horas seguida de 22 horas de reperfusión, durante los cuales se administraron luteína (0.2 mg/Kg) o vehículo (dimetil-sulfóxido al 10%). A todos los animales se les efectuó un electroretinograma (Flash-ERG), seguido de enucleación para análisis histológico de las muestras y determinación de la activación fibrilar glial por proteínas acídicas (GFAP).
En el caso del modelo in-vitro, el efecto de la luteína sobre las células de Müller se efectuó mediante análisis por Western-Blot de los niveles de interleuquina 1b (IL-1b), ciclooxigenasa 2 (Cox-2), factor de necrosis tumoral alpha (TNF-α), y factor nuclear NF-kappa-B (NF-jB).
El tratamiento con luteína en el modelo experimental minimizó el deterioro típico producido por la isquemia en el ERG y reflejado por el ratio onda b/onda a y por los potenciales oscilatorios, así como inhibió la estimulación de GFAP secundaria al daño isquémico. Estos cambios no se observaron en los animales en los que se administró vehículo.
Además, en el estudio in-vitro, se observó una reducción en los niveles de NF-jB, IL-1b, and Cox-2, aunque no así de TNF-α tras el daño hipóxico.
Comentario
La luteína es un hidroxicarotenoide abundante en en vegetales de hoja verde oscura como la espinaca y la col. El hombre no puede sintetizarla y por lo tanto necesita adquirirla a través de la dieta. Es un pigmento tremendamente eficaz para la absorción de luz azul de alta energía y ejerce un efecto protector, frente a la fototoxicidad y el daño oxidativo, sobre la mácula y los fotorreceptores. Son varios los trabajos que demuestran los efectos protectores de la luteína (y otros pigmentos como la zeaxantina) en el contexto de una posible DMAE. De hecho, muchos pacientes con DMAE reciben suplementos dietéticos ricos en luteína por sus potenciales efectos beneficiosos sobre la retina y la visión. Pero además, la luteína ha demostrado efectos neuroprotectores en diversos modelos experimentales incluídos la uveítis inducida por endotoxina o la diabetes inducida por estreptozotocina.
Este trabajo trata de indagar en los potenciales efectos antiinflamatorios de la luteína, poniendo de relieve que puede jugar un importante papel por esta vía. Como ya sabemos, y pese a que la etiología exacta de la DMAE se desconoce, parece que en su etiopatogénesis la inflamación juega un papel capital, sobre todo en etapas tempranas. Esto viene avalado no sólo por numerosos trabajos experimentales sino por el hecho de la puesta en marcha de numerosos ensayos clínicos en los que se están probando la eficacia de fármacos inmunosupresores (como el adalimumab), más o menos selectivos en su acción, en el tratamiento de la DMAE. Por eso, la relevancia de este trabajo es mayor aún si cabe. Muchos estamos convencidos de las enormes posibilidades de la terapia antiinflamatoria en la DMAE (sobre todo en fases iniciales) que podría estar completada, con una acción sinérgica, por algunos suplementos nutricionales como la luteína.
Conclusiones
La luteína puede ejercer un papel aún más relevante en la prevención y tratamiento de las enfermedades retinianas. Sus acciones a diversos niveles (neuroprotectora, antioxidante, fotoprotectora y antiinflamatoria) pueden resultar decisivas para, sola o en compañía de otros agentes, tratar de frenar dichas enfermedades.
Autor:
Miguel Cordero Coma.
Posted in Investigative Ophthalmology & Visual Science (IOVS): Miguel Cordero by OftalmoSEO
3 septiembre, 2012
El objetivo de los autores es evaluar las diferencias en el lentículo y lecho corneal estromal después de la realización del flap con femtosegundo y los subsiguientes cambios estructurales, utilizando el tomógrafo de coherencia óptica de segmento anterior RTVue (Optovue, Inc.) Resumen
El objetivo de los autores es evaluar las diferencias en el lentículo y lecho corneal estromal después de la realización del flap con femtosegundo y los subsiguientes cambios estructurales, utilizando el tomógrafo de coherencia óptica de segmento anterior RTVue (Optovue, Inc.)
Este estudio prospectivo incluyó a todos los pacientes intervenidos de LASIK entre marzo de 2010 y junio de 2011 en el Centro Oftalmológico Nacional de Singapur.
Se realizó una medición corneal antes de la intervención y otras seriadas a la semana, mes, tres y seis meses; midiendo el lentículo y el lecho corneal en el centro (0 mm), 1,5 mm y 3 mm a cada lado. Se realizaron y compararon dos procedimientos distintos de extracción del lentículo corneal refractivo obtenido con Laser de Femtosegundo: el primero consiste en levantar completamente el colgajo para posteriormente retirar el lentículo intraestromal. En el segundo caso, dicho flap se retira a través de una mínima incisión ( 3 – 4 mm) en el colgajo superior sin tener que levantarlo completamente
El espesor del colgajo fue programado entre 110 y 120 micras, el diámetro era de 7,5 mm. La bisagra se fijó superiormente con una longitud de cuerda de 50º. El espesor mínimo del lentículo refractivo fue de 15 micras.
El análisis estadístico se realizó con el software R (v. 2.13.2) mediante la prueba de t de Student y los coeficientes de correlación intraclase.
A la semana, el lénticulo extraido mediante levantamiento completo era significativamente más grueso en el centro y a 3mm. También, el lecho estromal era más fino en el centro tras esta técnica. El lentículo corneal se adelgazó entre 1 y 3 semanas tras la extracción con mínima incisión, mientras que tardó un mes en el caso del levantamiento completo. Tras la extracción del lentículo refractivo mediante levantamiento, el espesor corneal central aumentó entre 1 semana y 3 meses, manteniéndose estable a partir de entonces. El equivalente esférico medio disminuyó y la agudeza visual mejoró después de ambos procedimientos, con estabilización de ambas variables a los 3 meses.
Comentario
Existen varios métodos para medir el lentículo y el lecho estromal tras cirugía refractiva corneal. Tradicionalmente la paquimetría ultrasónica ha sido el método más utilizado, sin embargo, su precisión puede verse afectada por múltiples factores, como la colocación de la sonda o la hidratación del estroma (1) . Los microscopios confocales son una buena alternativa, pero tienen una serie de desventajas como su elevado coste, la necesidad de contacto ocular y el campo de medición limitado (2) . La tomografía de coherencia óptica (OCT) supera muchas de estas limitaciones: no es invasiva, no necesita contacto, adquiere rápidamente imágenes transversales y de alta calidad (3,4,5) .
Hay pocos estudios sobre la reproductibilidad y confianza de las mediciones de OCT del lentículo corneal. Estudios recientes han demostrado una reproductibilidad de 4.19 micras, similar a la publicada en este trabajo (6) .
También existen muy pocos trabajos publicados a cerca de los cambios estructurales corneales después de LASIK medidos por OCT. Maldonado et al. (7) encontraron un aumento significativo del espesor corneal central al mes y tres meses tras LASIK con microqueratomo Hansatome (B&L). Otro estudio (8) encontró un aumento significativo en el espesor del lentículo una semana después de LASIK con microqueratomo Hansatome pero no con el laser de Femtosegundo. En ambos grupos hubo una disminución en el espesor del lecho estromal a la semana, aumentando posteriormente a los 3 meses en el grupo de Hansatome. Factores quirúrgicos tales como la alteración biomecánica de la cornea (8,9) , la manipulación excesiva y la irrigación (10) pueden ser responsables de los cambios postoperatorios precoces del lecho estromal, mientras que la hiperplasia epitelial podría contribuir más tarde al cambio de grosor corneal (11) .
En este trabajo, el espesor del lentículo disminuyó progresivamente entre la semana y los 3 meses, estabilizándose entonces. El aumento de grosor del lentículo fue mayor en el caso de la extracción del lentículo refractivo mediante elevación completa del flap, debido probablemente a la manipulación quirúrgica, de una manera similar a la que se produce tras la utilización del microqueratomo (8) .
Una diferencia fundamental entre LASIK y extracción de lentículo refractivo, es que en el segundo caso se utiliza menos energía laser lo que se relaciona con una menor inflamación postoperatoria. En esta serie el lecho estromal se mantenía estable entre la 1º semana y 3º mes en el caso del levantamiento completo y a la semana en el de mínima incisión.
Conclusiones
Este es el primer estudio en evaluar los cambios anatómicos corneales después de la extracción de lentículo refractivo creado con Femtosegundo por levantamiento completo o mínima incisión mediante OCT de segmento anterior existiendo diferencias estadísticamente significativas en la estabilización del lecho estromal entre ambos procedimientos, siendo la segundo técnica menos agresiva y por lo tanto obteniendo el paciente una recuperación anatómica más rápida.
Autor:
Ismael Nieva Pascual
Referencias bibliográficas:
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- 3. Gokmen F, Jester JV, Petroll WM, McCulley JP, Cavanagh HD. In vivo confocal microscopy through focusing to measure corneal flap thickness after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002; 28:962–970 .
- 4. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, Lin CP, Huang D, Schuman JS, Puliafito CA, Fujimoto JG. Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1994; 112:1584–1589.
- 5 . Radhakrishnan S, Rollins AM, Roth JE, Yazdanfar S, Westphal V, Bardenstein DS, Izatt JA. Real-time optical coherence tomography of the anterior segment at 1310 nm. Arch Ophthalmol 2001; 119:1179–1185.
- 6. Yaqoob Z, Wu J, Yang C. Spectral domain optical coherence tomography: a better OCT imaging strategy. Biotechniques 2005; 39:S6–S13.
- 7. Rosas Salaroli CH, Li Y, Zhang X, Tang M, Branco Ramos JL, Allemann N, Huang D. Repeatability of laser in situ keratomileusis flap thickness measurement by Fourier-domain optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2011; 37:649–654
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Posted in Journal of Cataract & Refractive Surgery: Fernando Llovet by OftalmoSEO