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7 mayo, 2012

Resumen

Propósito: Correlacionar los hallazgos en tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral en los microaneurismas (MA) diabéticos perfundidos con su estado de fuga en la angiografía fluoresceínica (AF) mediante imágenes tomadas simultáneamente.
Material y métodos: Se analizaron un total de 173 microaneurismas de 50 ojos de 40 pacientes diabéticos[(14 con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve, 22 con RDNP moderada y 9 severa, y 5 pacientes con retinopatía diabética proliferativa (RDP)] a los que se les realizó un examen de OCT y AF simultáneo.
Resultados: El diámetro externo medio de los MA fue de 104 ?Ým (rango 43-266 ?Ým ). Se hallaron algunos MA (15/173; 9%) en la mitad más externa de la retina, donde también se localizó el límite más externo de la mayoría de ellos (113/173; 68%). Casi todos los MA ocupaban más de 1 capa de la retina (157/173; 91%). La mayoría tenía una densidad interna con reflectividad homogénea (109/173; 63%) y moderada (87/173; 50%). El espesor retiniano a través de los MA al igual que la presencia de hiporreflectividad adyacente en OCT se correlacionó con su estado de fuga en AF (P < 0,001). Las dimensiones del MA, el porcentaje de espesor correspondiente dentro de la retina, su localización en las capas retinianas y su reflectividad interna medidas con OCT no se correlacionaron con la actividad en AF.
Conclusiones: Las imágenes simultáneas en OCT de dominio espectral y AF permiten una detallada caracterización de los microaneurismas diabéticos perfundidos. La detección de fuga en la AF en los MA diabéticos se correlacionan con la aparición de fluido peri-aneurismático y el espesor retiniano a ese nivel. Se han podido observar MA perfundidos a más profundidad y más internos que la capa nuclear interna de la retina mediante OCT de dominio espectral.

Comentario

La retinopatía diabética es una de las principales causas de ceguera en el mundo desarrollado entre la población trabajadora activa. Esta pérdida de visión está frecuentemente causada por la aparición de un edema macular secundario a la exudación de microaneurismas adyacentes.

En la funduscopia, los microaneurismas aparecen como puntos rojos que se hacen hiperfluorescentes en la angiografía (AF). Nuestro conocimiento sobre su estructura y localización se basa principalmente en los estudios histológicos. De esta manera sabemos que los microaneurismas son evaginaciones vasculares incompetentes del plexo capilar de la retina interna y que generalmente se localizan en la capa nuclear interna de la retina.
Actualmente y gracias a la tecnología avanzada de la OCT de dominio espectral, podemos localizar con gran precisión los microaneurimas dentro de la retina. Este estudio pretende caracterizar la morfología, localización y reflectividad de los microaneurismas hallados en OCT y comprobar si estas características tienen alguna correlación con el grado de actividad exudativa del microaneurisma en la AF.
Método Dos especialistas retinólogos analizaron imágenes simultáneas de OCT y AF de 173 microaneurismas hallados en 50 ojos de 40 pacientes diabéticos. Se incluyeron pacientes con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve (14), moderada (22) y severa (9) y con retinopatía diabética proliferativa (RDP) que no hubieran recibido medicación anti-VEGF en los últimos 6 meses.
Se analizó el grado de actividad exudativa en la AF de los microaneurismas, determinando si éstos no fugaban en fases tardías, o si la fuga era leve o severa. En cuanto a las imágenes de OCT espectral sirvieron para obtener datos sobre la medida del diámetro interno y externo del microaneurisma, el espesor de su pared, la profundidad de su localización (desde su centro), el porcentaje de espesor retiniano ocupado por el microaneurisma y el número de capas que abarcaba. También se evaluó la densidad del contenido del microaneurisma y de la retina circundante a él analizando la reflectividad de la zona, y clasificándola como hiporreflectante, moderada o hiperreflectante.

 

Resultados:
 – Angiografía: La mayoría de los microaneurismas mostraron una fuga leve (117/173; 68%), mientras que la fuga era severa en el 17% y no existia en el 15%. No pudieron hallarse diferencias entre el grado de actividad y el estadio de retinopatía diabética.
– Dimensiones de los Microaneurismas: El diámetro externo medio fue 104 ±35 ?Ým y el interno 55 ± 34 ?Ým, con un grosor de pared de 23 ± 7 ?Ým. No se hallaron diferencias en estas características según el patrón de fuga del microaneurisma.
– Profundidad y Distribución de los Microaneurismas: La medida del espesor del microaneurisma se correlacionó positivamente con el grado de fuga en AF. En los microaneurismas sin fuga el espesor fue de 306 ?b 45 ?Ým, en los que tenían pequeñas fugas 363 ± 86 ?Ým y en los de fuga severa 439 ± 96 ?Ým.

 

La mayoría de los microaneurismas ocuparon más de una capa de la retina (91%), el 36% ocupó 1 ó 2 capas, el 35% ocupó 3 capas y el 28% ocupó 4 o más capas. Se localizaron entre la capa plexiforme interna y la capa nuclear externa. Siendo el 9% encontrados en la mitad más externa de la retina.
– Reflectividad interna: No se hallaron diferencias entre el grado de reflectividad (el 50% fue moderada)
– Reflectividad adyacente: En el 50% de los microaneurismas se pudo observar una hiporreflectividad circundante correspondiente al edema perilesional, y se correlacionó con el grado de actividad en AF positivamente. Pero el grado de reflectividad no dependió de la localización del microaneurisma dentro de la retina.
Discusión:
En este estudio se realiza una comparación de las características de los microaneurismas diabéticos analizándolos con dos técnicas complementarias, la OCT de dominio espectral y la AF, en este caso realizadas simultáneamente. No pudieron hallarse correlaciones entre la localización y morfología del microaneurisma dentro de la retina y su grado de actividad angiográfica. Tan sólo el espesor de la retina en la zona del microaneurisma y las reflectividad circundante mostró una correlación con el grado de actividad en la AF.

En relación a la localización de los microaneurismas cabe destacar el hallazgo de lesiones en la mitad externa de la retina, cuando según los estudios histológicos esto no se había determinado antes. De esta manera, se han podido localizar microaneurismas entre la capa plexiforme interna y la capa nuclear externa de la retina. La adquisición de imágenes simultáneas de OCT y AF supone una ventaja en cuanto al análisis de la actividad y localización del microaneurisma, pero al mismo tiempo tiene la limitación en el análisis de la reflectividad de la lesión puesto que se supone rellena de fluoresceína.

Conclusiones

Este estudio es un buen ejemplo de las utilidades de la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. Su tecnología es tan precisa que permite analizar casi a escala histológica lo que ocurre en la retina en tiempo real y sin invasión física de los tejidos. Resulta llamativo que tan sólo dos de los parámetros analizados pudieran relacionar el grado de actividad angiográfica con la imagen tomográfica, siendo éstos el espesor retiniano y las características reflectantes de la retina perilesional. Ninguno de ellos sorprendente puesto que si el microaneurisma fuga, es lógico que la retina se engruese y aparezcan cambios en su densidad.

Quizá sería interesante realizar más estudios en esta línea de investigación, enfocándolos más a la práctica clínica diaria. De esta manera se podría determinar si la localización del microaneurisma en capas más internas o más externas tiene mayor o menor repercusión en la agudeza visual del paciente. O si ante la aparición de un microaneurisma en una determinada capa de la retina, se debe tomar una actitud terapéutica más agresiva y precoz o más expectante.
Lo que sí que parece claro es que la OCT de dominio espectral tiene una potencia de localización histológica muy exacta y que esto puede ayudarnos en el seguimiento y tratamiento del edema macular diabético, muy especialmente en pacientes con daño renal severo a los que sería preferible no someter a angiografías seriadas.

AUTOR:
Sara E. García Vidal .

3 mayo, 2012

Resumen

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes que describe las complicaciones intraoperatorias y evalúa la curva de aprendizaje de la cirugía de cataratas con láser de femtosegundo de los primeros 200 pacientes de un grupo de seis cirujanos de un mismo centro clínico en Australia. El láser de femtosegundo (Alcon LenSx laser) se utilizaba en todos los casos para la capsulotomía anterior, la fragmentación del cristalino y las incisiones corneales. Después el proceso se completaba con facoemulsificación convencional y el implante de la lente intraocular. Los 200 casos se distribuyeron para su análisis en 4 grupos secuenciales de 50 cirugías y se recogían en detalle las posibles complicaciones intraoperatorias.
De los 200 ojos, el 74.5% completó el procedimiento laser con capsulotomía, fragmentación cristaliniana e incisiones corneales. En cinco ojos se produjo pérdida de la succión durante el procedimiento lo que obligó a abortar el mismo. 21 ojos (10.5%) mostraba pequeños colgajos de cápsula anterior. 35 pacientes mostraron capsulotomías libres flotantes (17.5%). Otras complicaciones fueron desgarros capsulares anteriores (4%), roturas capsula posterior (3.5%) y caídas de núcleos (2%). Se encuentra una diferencia significativa entre los grupos secuenciales con respecto al número de intentos para acoplamiento del laser (P<0.001), la miosis tras el procedimiento laser (P<0.001) y la aparición de capsulotomías libres flotantes (P<0.001), lo que sugiere una mejora en la curva de aprendizaje. Los cirujanos con experiencia previa con láser de femtosegundo tenían menos complicaciones en los primeros 100 casos si bien ya no se encontraban estas diferencias en los últimos 100 casos.
Por tanto, este estudio parece demostrar claramente la existencia de una curva de aprendizaje para el uso de laser de femtosegundo en la cirugía de cataratas que parece aplanarse ajustando la técnica y con la experiencia previa.

Comentario

La cirugía de facoemulsificación por ultrasonidos sigue siendo actualmente el procedimiento estándar para la cirugía de cataratas. La aparición del láser de femtosegundo representa un avance potencial significativo y parece ofrecer ventajas en pasos tan importantes en la cirugía como la capsulorrexis y la fragmentación del núcleo, aunque no está aún claramente demostrado en la literatura. No hay mucho publicado sobre complicaciones intraoperatorias, curva quirúrgica de aprendizaje y/o resultados visuales. Este estudio aborda estas cuestiones y resultados y pretende ayudar a los cirujanos a aplanar esta curva de aprendizaje refiriendo detallada y ordenadamente la experiencia de este grupo de cirujanos.
Los autores comentan que realizar con éxito una cirugía de cataratas con laser de femtosegundo supone una herida corneal mejorada, una capsulotomia más circular y consistente en tamaño y forma y probablemente contribuya a una disminución del tiempo medio de facoemulsificación. Proponen entre otras cuestiones algunas recomendaciones como la de verificar cuidadosamente con material viscoelástico siempre la capsulotomía antes de su extracción y refieren su experiencia propia de una mayor dificultad en el lavado de restos corticales tras el procedimiento láser. Finalmente recomienda identificar y excluir casos de riesgo y reconocen que es una tecnología y una técnica que está en contínua evolución y mejora.

Conclusiones

Este estudio concluye que aunque los láseres de femtosegundo aumentarán la facilidad y predictibilidad de los pasos de la cirugía de cataratas, existe una definida curva de aprendizaje que hay que tener en cuenta, porque, como asumen los autores, la tasa inicial de complicaciones intraoperatorias parece inaceptablemente alta, y más en una situación actual dónde las expectativas de los pacientes ante una cirugía de cataratas son muy elevadas… quizás también inaceptablemente altas.

Autor:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz
3 mayo, 2012

Resumen

Los autores estudian el efecto de la cirugía sobre los rectos horizontales ( debilitamiento del RM en Las ET y debilitamiento de RL en las XT) en el tratamiento quirúrgico del síndrome de Duane tipo I, II y III.

La muestra está formada por 27 pacientes que cumplen sus criterios de inclusión, el 89% tenía Duane I, el 4% un Duane II, y el 7% un tipo III. La mayoría eran mujeres, y el lado izquierdo era el más afectado. Se consideró buen resultado un tortícolis< de 10º, una desviación residual < de 10 dp, y una estereopsis < de 100 segundos de arco. Un paciente necesitó dos cirugías y 2 tuvieron limitación de la aducción por una recesión de 6 y 6,5 mm respectivamente. El 37% tenía ambliopía. La edad media de la cirugía fue de 13 años (rango, 11 meses-49 años). El periodo de seguimiento medio fue de 4 años, con un mínimo de 6 meses en la mayoría de los pacientes excepto en 4 que sólo fueron estudiados durante 2-3 meses.

La cantidad media de recesión del RM fue de 6,3 mm (5-8mm) y la media de recesión del RL fue de 6,3 mm (rango, 5-7 mm).

Del total de 27 casos, 17 tenían tortícolis > de 15º. La mejoría del tortícolis preoperatorio fue estadísticamente significativa después de la cirugía y el 93% quedó con un tortícolis < de 10º.

La desviación preoperatoria media fue de 19 dp, un 85% tenía esotropía, un 11% exotropía, y el 4% sin desviación. La desviación media postoperatoria fue de 5 dp, con lo que la diferencia es estadísticamente significativa. Un 85% de los pacientes tuvieron un buen resultado.

La estereopsis sólo fue medida en 16 casos, el 31% tenía una estereopsis mejor de 100 seg de arco que aumentó al 69% en el postoperatorio.

En total un total de 63% de pacientes ha obtenido un buen resultado quirúrgico considerando los tres factores: tortícolis, desviación y estereopsis.

Comentario

Se trata de un trabajo que analiza los resultados de la cirugía clásica de retroinserción de un recto horizontal, RM en la esotropía y RL en la exotropía, en el tratamiento del síndrome de Duane. Proponen esta técnica como primera cirugía ya que consigue aceptables resultados con una gran mejoría del tortícolis y cumple los objetivos que se pretenden con la cirugía que son corregir el tortícolis, la desviación y mejorar la estereopsis. La técnica es sencilla si se comparan con otras técnicas como la transposición aumentada de los rectos verticales al recto lateral propuesta por Foster. Los resultados son similares a los publicados con la misma técnica por otros autores y por tanto este trabajo no aporta nada novedoso que no haya sido publicado anteriormente

Los resultados obtenidos con esta técnica han sido similares a los obtenidos por otros autores con otros procedimientos como la Faden operación, la retroinserción de rectos medios sobre el ángulo de desviación medio de lejos-cerca, etc.. pero con muy corto periodo de seguimiento.

Sin embargo la técnica publicada por Kushner con un periodo de seguimiento de 15 años obtuvo un porcentaje de buenos resultados del 86% en su estudio de 22 casos debilitando los rectos medios sobre la desviación de cerca.

En mi opinión a igualdad de resultados hay que elegir la técnica que más sencilla resulte, por tanto la retroinserción de los dos rectos medios supera a ambas técnicas: suturas posteriores de fijación escleral o suturas en las poleas, sin olvidar que en caso de exotropías consecutivas a largo plazo la reintervención va a ser más complicada si hay que volver a operar los rectos medios.

Conclusiones

La cirugía horizontal sobre un RM o RL es una técnica fácil que consigue resultados aceptables con baja tasa de complicaciones y debe ser considerada como primera opción terapéutica.

3 mayo, 2012

Resumen

Este trabajo, elaborado por investigadores del Schepens Eye Research Institute de Harvard y de la Universidad de Oslo, explora por primera vez la influencia del tamaño y la localización de la biopsia conjuntival en la capacidad proliferativa del cultivo de células epiteliales conjuntivales.
Se realiza una excisión conjuntival a las 6 y 12 horas en la conjuntiva de ratas macho, dividiendo cada muestra en seis piezas: fórnix superior e inferior, conjuntiva bulbar superior e inferior y conjuntiva palpebral o tarsal superior e inferior. Cada una de las piezas se divide en fragmentos de menor tamaño, obteniéndose un total de 36 explantes por cada animal. Cada uno de éstos se cultiva a 37º en un medio RPMI 1640 suplementado con suero bovino fetal, L-glutamina y antibiótico, durante 8 días. Para cada uno de los explantes se analiza el crecimiento de los cultivos mediante el software ImageJ acoplado al microscopio de fluorescencia, relacionando dicho crecimiento con el tamaño del explante. Por su parte, la capacidad de expansión clonal de las células epiteliales se exploró mediante la eficiencia de formación de colonias (colony-forming efficiency o CFE), definiendo la colonia como un grupo de ocho o más células contiguas. Finalmente, se realizó una inmunohistoquímica (IHQ) para determinar la presencia de células indiferenciadas con alto índice de proliferación, empleando para ello anticuerpos frente a p63 y PCNA (proliferating cell nuclear antigen).
Al cabo de 8 días, los cultivos procedentes del fórnix superior e inferior mostraron un mayor tamaño con respecto a aquellos procedentes de otras localizaciones. El tamaño del explante se correlacionó positivamente con el tamaño final del cultivo, independientemente de su procedencia anatómica. No obstante, aunque los explantes más grandes mostraron un mayor tamaño, la tasa de crecimiento del cultivo fue proporcionalmente mayor y por tanto, más efectiva, en los más pequeños. Respecto al CFE, el mayor porcentaje (3.6%) se observó en las células procedentes del fórnix superior, mientras que el fórnix inferior presentó una baja proliferación clonal. Finalmente, el tamaño del explante se correlacionó positivamente tanto con el porcentaje de células p63+ como PCNA+.

Comentario

Son muchos los avances conseguidos en los últimos años en materia de reconstrucción de la superficie ocular. Quizás uno de los más importantes haya sido lograr aislar, cultivar y expandir las células epiteliales conjuntivales, así como emplear con éxito estos tejidos en diferentes patologías. La principal ventaja de la expansión ex vivo de células conjuntivales frente al autoinjerto radica en limitar el daño sobre el tejido donante, especialmente cuando el defecto a cubrir es muy extenso. Son muchas las variables que parecen afectar al fenotipo de estas células (tiempo, medio de cultivo…) y como demuestra este trabajo, también parece influir el tamaño y la procedencia de la biopsia conjuntival. Respecto al tamaño, no existen hasta la fecha estudios comparativos, si bien parece lógico afirmar que lo ideal sería obtener el menor número de células necesarias para el cultivo, a fin de limitar el daño sobre la conjuntiva donante, tanto más si se plantean sucesivas intervenciones. En cuanto al origen de las stem cells conjuntivales, la controversia es aún mayor. Aunque se han propuesto numerosas localizaciones (limbo, conjuntiva bulbar y palpebral, unión mucocutánea…), los trabajos más recientes como el de Harun (Human Cell, 2011), parecen confirmar la localización de dichas células en el fórnix conjuntival.
Quizás el principal beneficio del uso de explantes para la expansión ex vivo sea que las stem cells permanecen en su microambiente, donde las células vecinas, los fenómenos de interacción intercelular y la propia matrix extracelular (MEC), parecen jugar un papel esencial en la función de estas singulares células. Es posible que la mayor capacidad de crecimiento de los explantes procedentes del fórnix se deba a la diferente composición de la MEC entre unas zonas y otras de la conjuntiva. Del mismo modo, quizás el tamaño del explante influya en la capacidad de crecimiento debido a la diferente cantidad de factores estimulantes e inhibidores del crecimiento presentes en la MEC de cada muestra.
Pese a que los explantes pequeños muestran un crecimiento proporcionalmente mayor que los grandes y, por tanto, un mayor número de divisiones celulares al cabo de los 8 días de cultivo, presentan un menor porcentaje de células p63+/PCNA+ (marcadores de alta proliferación celular) en la IHQ. Los autores justifican este hallazgo aparentemente contradictorio asumiendo que el mayor número de divisiones permitiría a las células de estos explantes alcanzar antes la senescencia, volviéndose p63-/PCNA-.

Conclusiones

Los explantes obtenidos del fórnix conjuntival parecen mostrar el mayor rendimiento en cultivo, sugiriéndose como el origen óptimo de las biopsias conjuntivales. Por otro lado, el uso de explantes pequeños resultaría más efectivo para la expansión ex vivo en comparación con aquellos de mayor tamaño, lo que reduciría a su vez el daño sobre el tejido donante.

Autora:
Raquel Salazar Méndez
3 mayo, 2012

Resumen Inicial

El objetivo del estudio es el de medir el grosor central de la lamela, creada para LASIK, y comparar estos valores con el grosor estimado, basado este en el valor de referencia publicado por la casa comercial para cada dispositivo.

Se realizó en Emory Vision (Universidad de Emory, Atlanta, Georgia, EEUU), con una serie retrospectiva de casos, usando datos recogidos en la exploración y procedimiento.

Utilizan un microscopio confocal (Confoscan 3) para medir el grosor central del lentículo, en ojos con ectasia post-LASIK. Se evaluaron los datos registrados, previos al LASIK, incluyendo los datos demográficos de los pacientes, las topografías corneales preoperatorias, el grosor estimado del lentículo (basado en los valores medios de referencia de cada microqueratomo) y el grosor estromal residual estimado (utilizando el grosor estimado de la lamela corneal obtenida y el tejido corneal ablacionado).

Evalúan 50 ojos de 29 pacientes. El grosor medio de la lamela corneal, tras el estudio con microscopia confocal, era de era 138 +/- 26 micras (mín. 90; máx. 220). No había ninguna diferencia significativa entre el grosor del lentículo real y el estimado (138 contra 135 micras) o grosor estromal residual (329 contra 332 micras), tampoco había diferencias del grosor del lentículo entre los ojos que desarrollan ectasia con topografías normales y ojos con topografías anormales

El estudio concluye en que el grosor real de la lamela no era más grueso que el estimado en la mayor parte de ojos que desarrollan ectasia después LASIK. De tal forma que lentículos en exceso gruesos no parecen ser un factor que contribuye al desarrollo de la ectasia después LASIK.

Comentario

La ectasia tras LASIK tiene un origen multifactorial. Sin embargo, a pesar de los numerosos estudios realizados al respecto, no se ha conseguido, aún, determinar cuales son los factores de riesgo específicos y aquellos otros que conducen al desarrollo de la enfermedad.

Entre los factores de riesgo, clásicos, para el desarrollo de la ectasia tras LASIK, se mencionan: las anormalidades topográficas, el grosor corneal total, el grosor del lentículo, el lecho estromal residual, y otros, como la edad o el diámetro de la zona óptica de ablación.

La reciente introducción de un instrumento cuantitativo para estimar el riesgo de ectasia ectasia representó un paso adelante en el estudio de esta enfermedad. Los criterios recogidos en el Sistema de Valoración de Riesgo de Ectasia (ERSS) proporcionan elementos útiles para valorar el riesgo de ectasia durante la cirugía refractiva. No obstante, dado que está extraído de modelos de regresión logísticos, su aplicación real tiene limitaciones. Entre los factores de riesgo que utiliza el ERSS se encuentran la topografía corneal y el grosor corneal residual estimado (RSB).
Los autores evalúan si el grosor real del lentículo puede ser mayor (y, por tanto, el RSB más fino) que el esperado, en casos de ectasia. En 50 ojos con ectasia post-LASIK no encontraron diferencias significativas entre el grosor estimado y el alcanzado.

El 80% de los casos de ectasia, del estudio, tenía anormalidades preoperatorias topográficas; y en el grupo de 10 ojos con ectasia que tenían la topografía preoperatoria normal, el RSB real era inferior al esperado. Los resultados del estudio, evaluando el grosor central del lentículo, no permiten determinar que la profundidad del corte del microqueratomo sea un factor común en los casos de ectasia después LASIK.

Conclusiones

Los pacientes con ectasia post-LASIK que presentaban topografías corneales normales podrían tener su causa en un RSB más fino que el esperado; de ahí la importancia de realizar paquimetría intraoperatoria del estroma corneal tras la creación del lentículo corneal y antes de la ablación. Otros análisis de la cornea y del lentículo corneal, así como las variaciones en la biomecánica corneal, podrían proporcionar elementos capaces de determinar el riesgo específico de ectasia para cada paciente.

3 mayo, 2012

Resumen Inicial

En este trabajo los autores estudian un nuevo método para valorar el éxito de la cirugía de glaucoma. Utilizan microscopía confocal, para valorar la respuesta de la conjuntiva a la cirugía antiglaucomatosa (en este caso canaloplastia). Se reclutaron un total de 30 pacientes que fueron sometidos a la citada técnica. Una semana antes y doce semanas después de la cirugía se procedió a contabilizar el número de quistes conjuntivales y la superficie de los mismos.

Los pacientes son sometidos a una canaloplastia, técnica que combina los principios de la viscocanalostomía con distensión del canal de Schlemm con una sutura de polyproyleno. Aunque el contaje del número de quistes es una variable un tanto subjetiva, desarrollan un protocolo con la intención de dotar a la medida de una mayor objetividad: se seleccionan 10 imágenes de las 50 que se toman de cada paciente, y posteriormente un segundo observador enmascarado se encarga del contaje de los quistes, utilizando un software desarrollado a tal efecto.

En los 23 pacientes en los que la canuloplastia fue eficaz se produjo un aumento muy significativo del número de quistes y de la superficie de los mismos (tanto el número de quistes como la superficie total se cuadruplicaron). En tanto que en los 7 pacientes en los que la técnica no fue eficaz no se produjeron cambios significativos.

Comentario

El estudio de signos clínicos asociados al éxito o fracaso de la cirugía de glaucoma, resulta de gran interés. Clásicamente se ha realizado valorando la evolución de la ampolla de filtración. Sin embargo en las técnicas no perforantes con frecuencia no aparece ampolla de filtración, y cuando lo hace no puede establecerse una buena correlación entre los cambios que en ella se producen y el pronóstico de la cirugía. Por eso se recurre habitualmente a la biomicroscopía ultrasónica.

Este trabajo parece demostrar que el contaje de los quistes podría tener valor pronóstico en la valoración de la cirugía glaucomatosa. La técnica parece ser bastante sensible y específica. Sin embargo los propios autores reconocen que el aumento en el número de quistes también se ha descrito en otras situaciones (como la hipertensión ocular no tratada y en relación con determinados tratamientos hipotensores tópicos), por lo que se precisaría un estudio más amplio, incluyendo más pacientes para determinar si en esas condiciones mantiene su especificidad.

Conclusiones

El número de quistes epiteliales aumenta tras la cirugía de glaucoma cuando ésta tiene éxito. Los autores centran su estudio en la canaloplastia y ésta es una cirugía poco habitual en nuestro medio. Sin embargo no hay razones teóricas que nos hagan pensar que estos cambios no se produzcan tras practicar otras técnicas. Aunque las limitaciones son importantes porque estos cambios son bastante inespecíficos, es posible que en el futuro ésta herramienta resulte de utilidad para valorar de forma precoz el éxito de la cirugía hipotensora.


Autor del comentario:

Julio González Martín-Moro
Médico Oftalmólogo. Doctor en Medicina.
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
3 mayo, 2012

Resumen

Objetivo: Evaluar la distribución de ojo seco acuodeficiente (ADDE) y evaporativo (EDE) en una cohorte de pacientes con ojo seco procedentes de una clínica general.

Métodos: Estudio multicéntrico observacional realizado en 10 Centros de Europa y EEUU. Se estudiaron ambos ojos de una serie de 224 pacientes con ojo seco (SOS). Se determinó el test de Schirmer y una valoración de las disfunción de glándulas de Meibomio (MGD) según el sistema de Foulks-Bron. Se consideró que el paciente tenía ADDE puro si Schirmer < 7 mm y un grado de MGD >5, EDE puro si MGD > 5 y Schirmer > 7 mm. Los pacientes eran clasificados como formas mixtas si Schirmer < 7 y MGD > 5.

Resultados: De los 224 pacientes con SOS, solo 159 pudieron clasificarse dentro de alguna de las 3 categorías: 79 (49.6%) se clasificaron como exclusivamente EDE, 23 (14%) como ADDE, y 57 (35%) mostraron evidencias de formas mixtas (EDE y ADDE). Por tanto, en un 86% de los casos de SOS existían signos de EDE al menos en parte. El resto (65 pacientes) no pudieron clasificarse por ausencia de signos claros de MGD o ADDE.

Conclusiones: Las proporción de pacientes que muestran signos de EDE  asociados a MGD es muy superior a los casos de ADDE en una población general.

Comentario

El ojo seco es un enfermedad crónica y progresiva de la superficie ocular que afecta a más del 30% de la población de más de 50 años en todo el mundo. Se trata de una enfermedad multifactorial con diversos factores de riesgo implicados en su desarrollo. Se distinguen dos tipos etiológicos principales en función del componente de la película lagrimal primariamente alterado: ojo seco acuodeficiente (ADDE) en el que existe una producción lagrimal deficiente y ojo seco evaporativo (EDE) en el que se produce una excesiva evaporación debida principalmente a una disfunción de las glándulas de Meibomio. En los casos más severos, suele existir una combinación de ambas situaciones. Los autores proponen este estudio para determinar la distribución de ADDE, EDE y formas mixtas en pacientes con SOS procedentes de una clínica general.

Las variables principales del estudio fueron el test de Schirmer sin anestesia durante 5 minutos, que fue considerado patológico si era menor de 7 mm (característico de ADDE) y un índice compuesto para determinar la integridad y función de las glándulas de Meibomio (GM) (sistema de puntuación de Foulks-Bron) como marcador de EDE. Este índice contiene 3 factores obtenidos de la inspección del margen palpebral relacionados con la inflamación (engrosamiento del borde libre, congestión vascular y telangiectasias, que fueron puntuados de 0 a 3) y otros tres derivados del carácter del sebo meibomiano en 10 glándulas centrales del párpado inferior ( calidad del sebo, expresibilidad glandular –número de glándulas exprimibles- y volumen de la secreción). Todos estos parámetros se puntúan de 0 a 3. El índice global (MGD) se obtiene de sumar el componente de inflamación + 2 veces el componente del sebo meibomiano. Un máximo de 27 corresponde a DGM severa y un punto de corte >5 se considera diagnóstico de DGM. Estas variables han sido escogidas porque son las que cuentan con mayor evidencia en la literatura para caracterizar ambos tipos de ojo seco.

Los resultados mostraron una mayor proporción de pacientes con características de disfunción meibomiana que de deficiencia acuosa. En la población estudiada, 86% de los sujetos mostraron algún grado de disfunción meibomiana (EDE o formas mixtas). Los autores sugieren que los cambios en las GM podrían preceder en muchos casos a la deficiencia acuosa, que sería una consecuencia fisiopatológica de la DGM, especialmente en las formas mixtas. En el estudio se comunica una proporción muy baja de formas puras de ADDE y señalan que al tratarse de una población general, se incluían muy pocos casos de síndrome de Sjögren que es el prototipo de ADDE puro. Asimismo, destacan que un tercio de los pacientes con ojo seco diagnosticados en base a los criterios de inclusión (osmolaridad, TBUT, tinciones y OSDI) no mostraban características predominantes de ninguno de los tipos de ojo seco. Estos casos podrían estar relacionados con formas de disfunción meibomiana no-obvia, situación en la que existe una disregulación glandular compatible con el diagnóstico de ojo seco pero en la que no se objetivan signos externos obvios de DGM a nivel del borde libre.

Hasta el momento existen pocos estudios que evalúan la prevalencia de DGM en la población general, y en ellos se comunican cifras muy dispares en función de los criterios diagnósticos de la enfermedad (desde menos del 4% hasta 70%). En un estudio epidemiológico recién publicado en España (valle del Salnés, Pontevedra), la mitad de los pacientes con ojo seco presentan DGM. En otro reciente estudio, en este caso empleando alteraciones de la línea de Marx como indicador de disfunción meibomiana y test de Schirmer como indicador de deficiencia acuosa, los autores comunican una tasa de 58% de EDE (2).

En el estudio también se señala que sería interesante disponer de sistemas más objetivos y más estandarizados para evaluar el subtipo de ojo seco, evaluando la calidad de la capa lipídica, empleando, por ejemplo, patrones de interferencia lipídica. En esta línea, también señalan que el TBUT que característicamente se ha considerado como característico del EDE sería un indicador de inestabilidad lagrimal más que de un aumento en la evaporación. La osmolaridad lagrimal se ha mostrado como un buen test para el diagnóstico de ojo seco y un buen parámetro para determinar su severidad, sin embargo no muestra diferencias significativas entre los diferentes subtipos de ojo seco.

Conclusión

El ojo seco evaporativo caracterizado por la presencia de signos clínicos de DGM es mucho más frecuente que el ojo seco acuodeficiente puro en pacientes con ojo seco procedentes de una consulta general. Las formas más graves de la enfermedad corresponden a subtipos de ojo seco que muestran características de deficiencia acuosa y disfunción meibomiana.

Autor:
David Diaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Referencias:
(1). Viso E, Gude F, Rodriguez-Ares MT. The association of meibomian gland dysfunction and other common ocular diseases with dry eye: a populationbased study in Spain. Cornea. 2011;30:1–6.
(2). Tong L, Chaurasia SS, Mehta JS, et al. Screening for meibomian gland disease: its relation to dry eye subtypes and symptoms in a tertiary referral clinic in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:3449–3454.
3 mayo, 2012

Resumen

Los autores presentan los resultados anatómicos y funcionales de 63 casos de vitrectomías microincisionales realizadas sin suspender tto antiagregante/anticoagulante (AA/AC) utilizando anestesia subconjuntival. Ya existen otras series publicadas de vitrectomía sin suspender tratamiento AA/AC con resultados similares. El INR (International Normalized Ratio) debía encontrarse entre 2 y 3. La mayoría eran casos de vitrectomía de 25 gauges con indicación de membrana epirretiniana. Como resultados presentan una mejoría significativa de la AV, control absoluto de la analgesia y ausencia de desprendimientos coroideos hemorrágicos. La tasa de hemovítreo postoperatorio se situaba en el 13%.

Comentario

La posibilidad de realizar vitrectomía sin suspender tratamientos AA/AC no es original, pues ya existían series publicadas previamente. En cualquier caso los resultados son similares, por lo que esta publicación viene a apoyar esta tendencia.
La no suspensión de tratamiento AA/AC aportaría una serie de ventajas. La primera desde el punto de vista de la seguridad sistémica del acto quirúrgico, pues al suspender el tto AA o heparinizar el enfermo incrementa su riesgo de sufrir eventos trombóticos. En segundo lugar, desde el punto de vista de la programación quirúrgica, elimina la necesidad de realizar esta con un periodo de antelación de varios días (tiempo necesario para eliminar el efecto del AA o heparinizar al AC), así como permite reprogramar enfermos con tratamiento AA/AC caso de que aparezcan nuevos con patología urgente sin prolongar el periodo en que el paciente se encuentra con mayor riesgo trombótico por la suspensión del tratamiento.
Por otro lado, los autores comentan el hecho de que la posibilidad de no suspensión de tratamientos AA/AC introduciría la teórica ventaja de poder operar inmediatamente casos urgentes que asociaran este tratamiento. Esta ventaja por ahora es mas teórica que real pues la incidencia de casos con diagnostico considerado urgente en la serie es muy baja y no tiene peso en el resultado final.
Sorprende que ningún caso refiriera molestias, pues en nuestra experiencia en series de más de 60 casos vitrectomizados bajo anestesia retrobulbar es probable que aparezcan problemas analgésicos con alguno. Hubiera sido interesante que los autores incluyeran datos sobre la duración de las intervenciones. Asimismo ningún caso preciso de suplementación de la anestesia subconjuntival por el defecto de aquinesia durante la intervención. Muchos cirujanos podrían argumentar que una aquinesia insuficiente no es práctica adecuada para realizar cirugía macular.
La tasa de hemovítreo postoperatorio es algo elevada (13%) para el tipo de patología operada (patología macular principalmente).
También merecería un comentario el hecho de que en las más de 180 esclerotomías realizadas ninguna precisara sutura para su correcto cierre, cuando la tasa habitual de sutura fluctúa entre los 5-20% y además la serie incluye casos reoperados que presentan un mayor riesgo de incompetencia de la esclerotomía. La quémosis provocada por la anestesia subconjuntival puede introducir un mayor factor de confusión, por lo que la tendencia a la sutura debería ser incluso mayor al no poder evaluar correctamente la presencia de fugas tras extraer la cánula.

Conclusiones

En cualquier caso este estudio parece apoyar la posibilidad de realizar cirugía de 25 gauges en patología macular bajo anestesia subconjuntival y sin suspender tratamiento AA/AC con relativa seguridad por lo menos en casos simples. Esto supondría una importante ventaja en la programación quirúrgica así como en la seguridad sistémica de enfermos con tratamiento AA/AC que van a ser sometidos a vitrectomía.
1 mayo, 2012

Autores del artículo original:

Mastropasqua L, Agnifili L, Salvetat ML, Ciancaglini M, Fasanella V, Nubile M, Mastropasqua R, Zeppieri M, Brusini P.
Resumen del artículo:

En este trabajo los autores estudian un nuevo método para valorar el éxito de la cirugía de glaucoma. Utilizan microscopía confocal, para valorar la respuesta de la conjuntiva a la cirugía antiglaucomatosa (en este caso canaloplastia). Se reclutaron un total de 30 pacientes que fueron sometidos a la citada técnica. Una semana antes y doce semanas después de la cirugía se procedió a contabilizar el número de quistes conjuntivales y la superficie de los mismos.

Los pacientes son sometidos a una canaloplastia, técnica que combina los principios de la viscocanalostomía con distensión del canal de Schlemm con una sutura de polyproyleno. Aunque el contaje del número de quistes es una variable un tanto subjetiva, desarrollan un protocolo con la intención de dotar a la medida de una mayor objetividad: se seleccionan 10 imágenes de las 50 que se toman de cada paciente, y posteriormente un segundo observador enmascarado se encarga del contaje de los quistes, utilizando un software desarrollado a tal efecto.

En los 23 pacientes en los que la canuloplastia fue eficaz se produjo un aumento muy significativo del número de quistes y de la superficie de los mismos (tanto el número de quistes como la superficie total se cuadruplicaron). En tanto que en los 7 pacientes en los que la técnica no fue eficaz no se produjeron cambios significativos.

Comentario al artículo:

El estudio de signos clínicos asociados al éxito o fracaso de la cirugía de glaucoma, resulta de gran interés. Clásicamente se ha realizado valorando la evolución de la ampolla de filtración. Sin embargo en las técnicas no perforantes con frecuencia no aparece ampolla de filtración, y cuando lo hace no puede establecerse una buena correlación entre los cambios que en ella se producen y el pronóstico de la cirugía. Por eso se recurre habitualmente a la biomicroscopía ultrasónica.
Este trabajo parece demostrar que el contaje de los quistes podría tener valor pronóstico en la valoración de la cirugía glaucomatosa. La técnica parece ser bastante sensible y específica. Sin embargo los propios autores reconocen que el aumento en el número de quistes también se ha descrito en otras situaciones (como la hipertensión ocular no tratada y en relación con determinados tratamientos hipotensores tópicos), por lo que se precisaría un estudio más amplio, incluyendo más pacientes para determinar si en esas condiciones mantiene su especificidad.

Conclusión:

El número de quistes epiteliales aumenta tras la cirugía de glaucoma cuando ésta tiene éxito. Los autores centran su estudio en la canaloplastia y ésta es una cirugía poco habitual en nuestro medio. Sin embargo no hay razones teóricas que nos hagan pensar que estos cambios no se produzcan tras practicar otras técnicas. Aunque las limitaciones son importantes porque estos cambios son bastante inespecíficos, es posible que en el futuro ésta herramienta resulte de utilidad para valorar de forma precoz el éxito de la cirugía hipotensora.

Dia de publicación:

Martes, Mayo 1, 2012
Autor del comentario:
Julio González Martín-Moro
Médico Oftalmólogo. Doctor en Medicina.
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
1 mayo, 2012

Autores del artículo original:

. Jindal Bali S, Hodge C, Lawless M, Roberts TV y Sutton G.
Resumen del artículo:

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes que describe las complicaciones intraoperatorias y evalúa la curva de aprendizaje de la cirugía de cataratas con láser de femtosegundo de los primeros 200 pacientes de un grupo de seis cirujanos de un mismo centro clínico en Australia. El láser de femtosegundo (Alcon LenSx laser) se utilizaba en todos los casos para la capsulotomía anterior, la fragmentación del cristalino y las incisiones corneales. Después el proceso se completaba con facoemulsificación convencional y el implante de la lente intraocular. Los 200 casos se distribuyeron para su análisis en 4 grupos secuenciales de 50 cirugías y se recogían en detalle las posibles complicaciones intraoperatorias.

De los 200 ojos, el 74.5% completó el procedimiento laser con capsulotomía, fragmentación cristaliniana e incisiones corneales. En cinco ojos se produjo pérdida de la succión durante el procedimiento lo que obligó a abortar el mismo. 21 ojos (10.5%) mostraba pequeños colgajos de cápsula anterior. 35 pacientes mostraron capsulotomías libres flotantes (17.5%). Otras complicaciones fueron desgarros capsulares anteriores (4%), roturas capsula posterior (3.5%) y caídas de núcleos (2%). Se encuentra una diferencia significativa entre los grupos secuenciales con respecto al número de intentos para acoplamiento del laser (P<0.001), la miosis tras el procedimiento laser (P<0.001) y la aparición de capsulotomías libres flotantes (P<0.001), lo que sugiere una mejora en la curva de aprendizaje. Los cirujanos con experiencia previa con láser de femtosegundo tenían menos complicaciones en los primeros 100 casos si bien ya no se encontraban estas diferencias en los últimos 100 casos.

Por tanto, este estudio parece demostrar claramente la existencia de una curva de aprendizaje para el uso de laser de femtosegundo en la cirugía de cataratas que parece aplanarse ajustando la técnica y con la experiencia previa.

Comentario al artículo:

La cirugía de facoemulsificación por ultrasonidos sigue siendo actualmente el procedimiento estándar para la cirugía de cataratas. La aparición del láser de femtosegundo representa un avance potencial significativo y parece ofrecer ventajas en pasos tan importantes en la cirugía como la capsulorrexis y la fragmentación del núcleo, aunque no está aún claramente demostrado en la literatura. No hay mucho publicado sobre complicaciones intraoperatorias, curva quirúrgica de aprendizaje y/o resultados visuales. Este estudio aborda estas cuestiones y resultados y pretende ayudar a los cirujanos a aplanar esta curva de aprendizaje refiriendo detallada y ordenadamente la experiencia de este grupo de cirujanos.
Los autores comentan que realizar con éxito una cirugía de cataratas con laser de femtosegundo supone una herida corneal mejorada, una capsulotomia más circular y consistente en tamaño y forma y probablemente contribuya a una disminución del tiempo medio de facoemulsificación. Proponen entre otras cuestiones algunas recomendaciones como la de verificar cuidadosamente con material viscoelástico siempre la capsulotomía antes de su extracción y refieren su experiencia propia de una mayor dificultad en el lavado de restos corticales tras el procedimiento láser. Finalmente recomienda identificar y excluir casos de riesgo y reconocen que es una tecnología y una técnica que está en contínua evolución y mejora.

Conclusión:

Este estudio concluye que aunque los láseres de femtosegundo aumentarán la facilidad y predictibilidad de los pasos de la cirugía de cataratas, existe una definida curva de aprendizaje que hay que tener en cuenta, porque, como asumen los autores, la tasa inicial de complicaciones intraoperatorias parece inaceptablemente alta, y más en una situación actual dónde las expectativas de los pacientes ante una cirugía de cataratas son muy elevadas… quizás también inaceptablemente altas.

Dia de publicación:

Martes, Mayo 1, 2012
Autor del comentario:
Dr. Javier Benitez del Castillo Sanchez
3 abril, 2012

Resumen

El tratamiento convencional de la queratitis filamentosa incluye medidas clásicas como lágrimas sin conservantes, emulsion de ciclosporina, colirios de suero autologo, N-acetil-cisteína, corticoides o antiinflamatorios no esteroideos, oclusión de puntos lagrimales, lentes de contacto o tetraciclinas orales. En determinados pacientes sin embargo, esta condición se mantiene a pesar de un tratamiento adecuado. Los autores, basándose en la mejoría de casos refractarios tras la corrección quirúrgica de la patología parpebral asociada, proponen una nueva modalidad terapéutica basada en la inyección de toxina botulínica en los párpados.

Comentario

Este estudio retrospectivo explora en 17 pacientes una forma alternativa de tratamiento en la queratitis filamentosa refractaria: la inyección de toxina botulínica A (BOTOX) en el orbicular pretarsal del párpado superior e inferior, a concentración de 10 UI/mL. La respuesta es eficaz, resolviéndose los filamentos de forma mantenida en el 42% de los casos con una única inyección. El 58% precisó más aplicaciones con una media (DE) de 3.9 (2.5) de inyecciones por ojo.
La principal aportación de este estudio es la mejoría de los filamentos (88%) y de la queratitis, independientemente de la causa y en pacientes manejados previamente, sin éxito, con tratamiento asociados variados.
Este estudio demuestra también la seguridad del tratamiento. Destacan la ausencia de efectos secundarios “significativos” relativos a la inyección durante el periodo de seguimiento (26.8 meses por ojo), si bien no se define previamente lo que consideran efectos secundarios significativos o no significativos. Posiblemente la individualización de la dosis (2 a 5 UI) según respuesta y la depuración de la técnica puedan explicar estos buenos resultados.

Conclusiones

La inyección de toxina botulínica en los párpados mejora la queratitis filamentosa refractaria, probablemente por una disminución de la fricción de los párpados sobre la cornea, sin ocasionar efectos secundarios significativos. Habitualmente se requiere más de una inyección para mantener la desaparición de los filamentos.
AUTOR:
Ana Boto de los Bueis
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario la Paz, idiPAz
Madrid .
2 abril, 2012

Resumen

Determinar la precisión con la que un disco óptico puede diagnosticarse como normal o glaucomatoso de acuerdo con la regla ISNT, según la cuál, cómo sabemos, en el ojo normal el área de anillo neurorretiniano sigue el siguiente orden: inferior (I) > superior (S) > nasal (N) > temporal (T).

Se trata de un estudio prospectivo, transversal, observacional, de serie de casos en el que participan 51 individuos normales y 78 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto con campos visuales alterados (mediana desviación media -4.37 dB; rango intercuartil [RIC], -2,70 a -7.96 dB; mediana desviación sobre el modelo 5.65 dB; RIC, 2.94 a 8.56 dB).

Los autores han desarrollado un software de visión estereoscópica digital que proporciona imágenes estereoscópicas de alta resolución del disco óptico para la planimetría del anillo neurorretiniano, análisis que para todos los ojos de este estudio, llevan a cabo tres observadores expertos de manera independiente. Una característica importante del software, según refieren los autores, es que el cursor de medida puede moverse en el espacio estereoscópico (profundidad) para minimizar los errores por efecto parallax (paralaje) en las medidas de anillo neurorretiniano realizadas en la profundidad del anillo escleral. El software calcula automáticamente el área de anillo neurorretiniano en segmentos de 10º, 30º, 40º y 90º. Para que se cumpla la regla ISNT, las tres comparaciones booleanas (verdadero o falso) del área del anillo neurorretiniano, I>S, S>N y N>T, tenían que ser verdad. Si alguna de las comparaciones resultaba ser falsa, se consideraba que la regla no se cumplía.

El cumplimiento de la regla ISNT para los segmentos de 10º ha mostrado un ratio de likelihood positivo para los tres observadores de sólo 1.11 (intervalo confianza 95% [IC], 0.99–1.25), 1.07 (IC 95%, 0.94–1.21), y 1.06 (IC 95%, 0.96–1.18), respectivamente. Los resultados fueron similares para otros tamaños de segmentos. Los autores concluyen por tanto que la regla ISNT posee una utilidad limitada en el diagnóstico del glaucoma de ángulo abierto.

Comentario

Los autores reconocen algunas limitaciones en el estudio como es el hecho de que estos pacientes son referidos a unidades de segundo nivel de cuidados en el reino Unido y este hecho podría perfilar una población en la cual no fuera fácil identificar la regla ISNT de base. No obstante esto no puede explicar la baja especificidad hallada para la regla ISNT en el estudio. Además recuerdan que son sólo pacientes de raza blanca los incluidos en el estudio. Finalmente que la edad del grupo de normales es menor que la de los pacientes con glaucoma y según algunos estudios las características del disco óptico podrían cambiar con la edad.

Conclusiones

En cualquier caso los hallazgos de este estudio contribuyen al consenso emergente de que la regla ISNT, de forma aislada, es de utilidad limitada en el diagnóstico del glaucoma. Comprobamos en la práctica diaria que está influenciada entre otras variables por el tamaño y la morfología del disco óptico: el grado de inclinación del disco, la localización del penacho vascular en el nervio y el estado vascular del paciente… De todas formas, no conviene olvidarla porque en condiciones normales supone otro inestimable elemento de ayuda diagnóstica cuando faltan otros recursos más sofisticados.

 


Autor:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz