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Resumen Inicial

Los autores de este artículo presentan un estudio cuyo objetivo es el de evaluar el uso de dexametasona intravítrea como tratamiento adyuvante a la terapia clásica de antibióticos intravítreos en el manejo de la endoftalmitis de causa presumiblemente bacteriana. El trabajo está diseñado como un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Los pacientes que se presentaron con sospecha de endoftalmitis bacteriana entre 2001 y 2005 fueron incluidos en el estudio y divididos en tres grupos: post cirugía de cataratas, endoftalmitis relacionada con la ampolla de filtración y otros tipos de endoftalmitis. Dentro de estos subgrupos los pacientes fueron aleatorizados para recibir el tratamiento antibiótico intravítreo empírico habitual más administración de dexametasona intravítrea o placebo. El parámetro de medida primario fue la agudeza visual (Snellen) en el momento de la presentación, a las 14 días y a los 2-4 meses.

Los resultados del estudio no muestran diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, aunque en el subgrupo de endoftalmitis post cirugía de cataratas se evidencia una tendencia a mejores resultados en los pacientes tratados con corticoides intravítreos. Estos resultados son mejores cuando los autores combinan sus pacientes con los de otro estudio de similares características realizado por Gan et al (Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1200-1205).

Comentario

La endoftalmitis bacteriana se produce por la siembra de microorganismos en el segmento posterior del ojo y es más comúnmente una complicación de una cirugía intraocular o de una herida penetrante del globo ocular. Los resultados de esta infección intraocular dependen tanto del organismo implicado como del manejo de la inflamación provocada por el mismo. El tratamiento va dirigido principalmente a erradicar el germen por medio de la administración de antibióticos intravítreos. Sin embargo, la mayoría de las complicaciones y de las secuelas que encontramos son debidas al proceso inflamatorio más que al patógeno en sí. Por tanto, el tratamiento de la inflamación mediante agentes antiinflamatorios como los corticoides ha sido planteado desde hace años sin que se haya llegado a unas conclusiones claras que recomienden o rechacen su uso.

En modelos experimentales y animales se han encontrado resultados contradictorios, unos encontrando beneficio y otros perjuicio, dependiendo del microorganismo causante de la endoftalmitis (Jett BD et al. Inves Ophthalmol Vis Sci 1995;36:9-15. Meredith TA et al. Trans Am Ophthalmol Soc 199694:241-257).

Se han publicado artículos que indican peores resultados en cuanto a agudeza visual tras el uso de dexametasona intravítrea en combinación con el tratamiento antibiótico empírico para la endoftalmitis bacteriana, es el caso de Shah (Ophthalmology 2000;107:486-489). Pero estos datos hay que tomarlos con mucha cautela ya que provienen de un estudio retrospectivo y no aleatorizado en el que la elección de añadir el corticoide dependía del oftalmólogo que trataba cada caso.

Tanto el trabajo comentado aquí como el ya mencionado de Gan tienen la ventaja de presentar un diseño adecuado para evitar factores de confusión, pero el número de pacientes es bajo (62 y 29 respectivamente) y carecen de suficiente potencia estadística como para poner de manifiesto diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos, especialmente cuando se dividen a los pacientes en subgrupos. El tiempo de seguimiento quizá sea corto para poder evaluar complicaciones que se pueden presentar a más largo plazo como desprendimientos de retina traccionales o resultados de agudeza visual después de más tiempo, que quizá pudieran mejorar más lentamente.

Otro factor que puede tener influencia en la respuesta al tratamiento es el tipo de microorganismo causante por lo que una división según este parámetro sería interesante aunque difícil de obtener, ya que la tasa de positividad de los cultivos es del 52,5% en este estudio.

El uso de corticoides intravítreos añadidos al tratamiento mediante antibióticos empíricos en la endoftalmitis bacteriana tiene a su favor el efecto de bloquear el daño tisular mediado por la inflamación e inhibir la producción de citoquinas proinflamatorias. Sin embargo, en su contra se baraja la bajada de la inmunidad ocular, que es necesaria para erradicar la infección. Por otra parte la posible toxicidad directa del fármaco ha sido esgrimida como factor en contra de su uso aunque, en las dosis habitualmente utilizadas, Kwak y D’Amico demostraron que no provoca daño retiniano (Arch Ophthalmol 1992;110:259-266).

Conclusiones

No está demostrado que la utilización de dexametasona intravítrea añadida al tratamiento mediante antibióticos intravítreos empíricos mejore los resultados de agudeza visual en los pacientes con endoftalmitis de probable origen bacteriano.

Existen indicios de que el uso de este fármaco podría resultar en una mejoría de la agudeza visual en los pacientes que presentan este tipo de endoftalmitis tras una cirugía de cataratas por lo que su utilización puede tenerse en cuenta.

Sería necesario un estudio similar pero con un mayor número de pacientes para confirmar las impresiones clínicas del trabajo comentado.

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