Resumen
Trabajo retrospectivo sobre 54 casos operados por presentar un estrabismo vertical restrictivo tiroideo que provocaba diplopía en todos, excepto en 1 caso ( que se incluye en el estudio por presentar una desviación antiestética y un tortícolis mentón arriba).
Los autores presentan los resultados quirúrgicos y su algoritmo terapeútico que consiste en realizar una retroinserción con suturas ajustables de un recto inferior unilateral, asociado en algunos casos a la retroinserción no ajustable de recto superior contralateral y del recto inferior contralateral.
Los parámetros que influyen en la elección del tratamiento son: la desviación en posición primaria, la limitación de la elevación, y el test de la ducción pasiva a la elevación.
Se indica la cirugía de estrabismo cuando la desviación presenta una estabilidad de al menos 6 meses de evolución. No realizan más de 6 mm de retroinserción en recto inferior en ningún caso, porque en desviaciones mayores de 15 dp prefieren repartir la cirugía entre recto inferior y recto superior. La dosis de recesión oscila entre 3 y 6 mm. Sólo utilizan suturas no absorbibles en los casos donde la ducción pasiva es muy positiva. El objetivo del tratamiento es conseguir una leve hipocorrección < de 5 dp en posición primaria de la mirada, ortoforia en infraversión, sin hipertropía en una extrema mirada inferior > de 20º.
Se considera excelente resultado la desaparición de la diplopía en posición primaria de la mirada y en mirada inferior; buen resultado cuando la corrección de la diplopía se consigue con tratamiento prismático ( hasta 10 dp ); y mal resultado cuando la diplopía no desaparece.
Se han analizado con un programa estadístico de regresión logística multivariable los factores pronósticos que han influido en el resultado.
La desviación preoperatoria media fue de 16 dp. La retroinserción unilateral de recto inferior se realizó en el 72%; retroinserción bilateral de rectos inferiores en el 28%; y un 44% fue además operado del recto superior en el ojo con hipertropía en posición primaria.
El ajuste postoperatorio se realizó a las 24 horas de la cirugía en un 80%, y el mismo día de la cirugía en el 20% restante. El 63% requirió un ajuste de las suturas para modificar el resultado conseguido. El 96% de los casos tuvo un excelente o buen resultado con una sola cirugía. Un 31% necesitó prismas para corregir la diplopía. El 3,7% requirió una reintervención ( 2 casos, 1 por hipocorrección y otro por hipercorrección). El 20% de los pacientes tuvieron una hipercorrección (11 de 54) que apareció entre la 1ª y la 8ª semana de la cirugía.
Ni la desviación preoperatoria, ni el número de músculos operados, ni el tiempo de realización del ajuste, ni la cirugía de descompresión orbitaria previa influyeron en el resultado.
El tiempo medio de seguimiento fue de 38 semanas, rango: 4 semanas- 8 años.
Comentario
Hay varias cosas que llaman la atención en el estudio. Primera que la descompresión orbitaria previa no haya influido en el resultado, dato que es contrario a otros artículos publicados. Pero los mismos autores reconocen que puede ser debido al tipo de cirugía que se realizó.
La cantidad máxima de retroinserción realizada en recto inferior es de 6 mm en el ojo en hipotropía cuando se operan ambos rectos inferiores, y en la retroinserción unilateral de 3 a 5 mm. Si la desviación es > de 15 dp prefieren repartir la cirugía con el recto superior contralateral o del ojo en hipertropía. Evitando las grandes retroinserciones que algunos autores realizan sobre los rectos inferiores, no provocan la incomitancia en A secundaria que obligaría a operar también los oblicuos superiores.
Un dato interesante que refieren en el estudio es que los pacientes eutiroideos tuvieron un peor resultado (50%) que los pacientes con alteración de la función tiroidea.
Un alto porcentaje de los pacientes ( el 30%) ha necesitado un tratamiento prismático, aunque de pequeña magnitud para corregir la diplopía; pero los autores lo consideran un buen resultado.
Un alto porcentaje de casos (59%) requirió ajuste de las suturas. Los autores por tanto concluyen que se deben realizar suturas ajustables en recto inferior para mejorar el resultado. Falta un estudio de casos control comparativo en el que se hubiera realizado sutura fija a esclera ( cirugía convencional) o ajuste intraoperatorio con anestesia tópica, fijando el recto inferior a esclera, para ver si los resultados hubieran sido igual de buenos o mejores. La hipercorrección en la cirugía del recto inferior con suturas ajustables es un dato publicado y por tanto justifica el alto porcentaje de ajustes que deben realizar para corregir el resultado inmediato postoperatorio.
El periodo de seguimiento es demasiado corto en algunos casos (5).
Conclusion
La cirugía de recto inferior uni o bilateral asociada a la retroinserción de recto superior del ojo en hipertropía consigue buenos resultados en el estrabismo vertical restrictivo tiroideo, con un bajo porcentaje de reintervenciones. Un tercio de los pacientes han necesitado tratamiento prismático postoperatorio para corregir la diplopía secundaria con desviaciones verticales de pequeña magnitud.
AUTOR:
Pilar Merino.