Autores del artículo original
Andrew L. Sorenson, MD, Robert L. Sorenson, MD, David J. Evans, PhD J Cataract Refract Surg 2016; 42: 1602-1614.
Objetivo: Identificar la etiología del síndrome del segmento anterior tóxico (TASS) tras facoemulsificación sin incidencias.
Diseño: Serie de casos retrospectivos.
Métodos: Se revisaron los cuadros de pacientes con TASS. Los depósitos de 2 autoclaves asociados con estos casos fueron cultivados para detectar contaminación bacteriana. Los cultivos se realizaron en otros 23 autoclaves en otros centros quirúrgicos de la zona geográfica. Los principales resultados medidos fueron la incidencia de TASS y la prevalencia de contaminación por biofilm bacteriano de depósitos de autoclave.
Resultados: De 2010 a 2013, 11 935 cirugías consecutivas de cataratas se realizaron en 1 centro por múltiples cirujanos sin ningún caso de TASS reportado. Entre el 1 de enero de 2014 y el 15 de enero de 2015, 10 casos de TASS ocurrieron en 3003 cirugías de cataratas; Las historias clínicas de estos pacientes fueron revisadas. En los cultivos de 2 paredes de depósito de autoclave Statim crecieron especies de Bacillus, especies de Williamsia, Mycobacterium Mucogenicum y Candida parapsilosis. El examen por microscopía electrónica de barrido de la pared del depósito demostraron una importante cantidad de biofilm residual. Las 2 autoclaves fueron reemplazadas en enero de 2015. Posteriormente, se realizaron 2875 cirugías de cataratas sin notificación de ningún nuevo caso de TASS (prueba P <0,001, Chi2). Dieciocho de los restantes 23 autoclaves de la zona, también estaban contaminados con biofilms bacterianos.
Conclusiones: El síndrome del segmento anterior tóxico estaba fuertemente asociado con la contaminación por biofilm bacteriano de las paredes del reservorio del autoclave. Un mecanismo etiológico podría ser el transporte a través del vapor, de antígenos bacterianos resistentes al calor, hasta ser depositados sobre el instrumental quirúrgico. Estos datos
sugieren una prevalencia generalizada de biofilms bacterianos en las paredes de los depósitos de los autoclaves, a pesar de la adherencia a las pautas del fabricante para su limpieza y el mantenimiento. La prevención o eliminación del biofilm de las paredes del reservorio de los autoclaves podrían reducir el riesgo de TASS postoperatorio.
Comentario
Las causas exactas del TASS permanecen aún hoy desconocidas. Sin embargo, se han propuesto muchas potenciales etiologías. Entre ellas, (a) el uso de instrumental quirúrgico reutilizable como cuchillas, cánulas, jeringas, manipuladores de lentes, piezas de mano de facoemulsificador; (b) material desechable como cuchillas de un solo uso, guantes, hemostetas, esponjas y tubos; (c) soluciones utilizadas durante la cirugía, soluciones salinas, tintes de marcado, antibióticos, medicamentos inyectables, Fluidos de irrigación, sustancias viscoelásticas y fluidos ultrasónicos; y (d) aparatos técnicos u otros artículos, tales como LIOs, la unidad de facoemulsificación, autoclaves, filtros de aire acondicionado y quirófano (1, 2).
Como resultado de las graves consecuencias del TASS y la falta de evidencias definitivas apuntando a causas específicas, existen esfuerzos a nivel internacional en marcha por muchas entidades, incluyendo la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), para determinar posibles fuentes de contaminación.
La relación con la contaminación del autoclave en los brotes de queratitis lamelar difusa (DLK) después queratomileusis láser in situ (LASIK) llevaron a los autores a la hipótesis de que factores similares pudieran haber estado involucrados en el brote de TASS. Presentan evidencias de que 10 casos de TASS detectados en un solo centro de cirugía durante un año, involucraron vapor contaminado desde autoclaves de cassette (SciCan Ltd.), Statim 2000 y 5000, utilizados en el centro donde se realizaron las cirugías de cataratas. Aunque los autoclaves fueron correctamente monitorizados, mantenidos y utilizados de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, los resultados muestran que los depósitos habían desarrollado biofilms en sus paredes del reservorio de agua que contenían especies de Williamsia, Mycobacterium mucogenum, Candida parapsilosis y Bacillus.
Los esfuerzos para prevenir los biofilms mediante el secado y el drenaje de los liquidos residuales, una estrategia sugerida por el fabricante de autoclaves Statim y aprobada por la ASCRS, la Academia Americana de Oftalmología (AAO), no siempre son eficaces . Estos hallazgos podrían reflejar, en parte, la capacidad de las células microbianas dentro de una población de biofilm para sobrevivir a la adversidad ambiental, mediante respuestas fenotípicas adaptativas y resiliencia comunitaria compartida. Las directrices de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de 2008 identifican los peligros de los Biofilms y su resistencia a la descontaminación. Sin embargo, no se menciona específicamente la descontaminación del depósito del autoclave, y una reciente «Declaración de la AAO y la ASCRS sobre la clarificación de la Comisión Conjunta de su Posición sobre las Prácticas de Esterilización-2013» no aborda la prevención de formación de biofilm. Evidentemente, la prevención y la eliminación de biofilms de depósito de líquido en autoclave requieren medidas sustancialmente más agresivas que las recomendaciones actuales.
La durabilidad de los biofilms y la estabilidad térmica conocida de muchos antígenos microbianos condujo a los autores a proponer un mecanismo para el TASS según el cual los microbios se dispersan de los biofilms del depósito, entran en la cámara del casete de autoclave y, aunque mueren por la exposición a 275 ° F durante 3,5 minutos, queda el vapor que contiene productos proinflamatorios residuales que finalmente impregnaría los instrumentos quirúrgicos oculares. Sin embargo, la implicación potencial de algún factor adicional , relacionados con el paciente o medioambiental, en el desarrollo de TASS también debe considerarse en la patogénesis de este cuadro (3). Claramente, se necesitan estudios adicionales para discernir que factor o factores asociados al biofilm, presumiblemente estable al calor, activan la inflamación observada en el TASS y los mecanismos (ligandos microbianos, receptores y mediadores) implicados. Sin embargo, el potencial para que existan 1 o más ligandos microbianos proinflamatorios que permanecen después de la esterilización es evidente. Que el TASS no se desarrolle en todos los casos en que la contaminación del autoclave existe, sugiere el papel de otros factores, como la cronología de los casos, la dosis de vapor de exposición a los instrumentos, la colocación variable de instrumentos susceptibles en el casete del autoclave, – la limpieza del orificio, y la circunscripción particular de los biofilms con el tiempo, etc. De hecho, la incidencia relativamente baja del TASS entre varios miles de cirugías podría reflejar un patógeno microbiano poco frecuente del biofilm de depósito de líquido, o un patógeno cuyo número varía con las condiciones del biofilm o su estancamiento o reflejan cambios en la esporulación de especies de Bacillus. También es posible que la baja incidencia de TASS frente a una mayor incidencia de biofilms asociados a depósitos en autoclave refleje el requisito de un factor adicional o aún no identificado del paciente o del medio ambiente para el desarrollo de TASS.
Las directrices actuales de los fabricantes para el mantenimiento de los depósitos («desagüe al final de cada día de trabajo, deje vacía y rellene al inicio de la siguiente jornada de trabajo» y «una vez al año … aclare manualmente con agua destilada tratada con vapor si es necesario»), son inadecuadas para prevenir la acumulación y eliminación del biofilm en las paredes de los depósitos. De hecho, no se menciona la necesidad de eliminar o prevenir la formación de biofilm; y además el uso de productos químicos o agentes de limpieza no se recomienda por los posibles daños relacionados con su utilización.
En conclusión, estos datos muestran una fuerte asociación entre el TASS y el desarrollo de biopelículas en reservorios de líquidos de los autoclave
Firma del Autor
Dr Rafael Bilbao-Calabuig
Clínica Baviera, Madrid
Bibliografía
- Bodnar Z, Clouser S, Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome: Update on the most common causes. J Cataract Refract Surg. 2012; 38(11): 1902-10.
- Gardner S, Barry P, Cordoves L. Toxic anterior segment syndrome and intracameral injection of cefuroxime axetil. Clin Ophthalmol. 2015; 9: 1865-7.
- Suzuki T, Ohashi Y, Oshika T, Goto H, Hirakata A, Fukushita K, et al. Outbreak of late-onset toxic anterior segment syndrome after implantation of one-piece intraocular lenses. Am J Ophthalmol. 2015; 159(5): 934-9 e2.