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Seguridad de posponer dos semanas la revisión postoperatoria de la cirugía de cataratas sin complicaciones

28 diciembre, 2015

Autores

Kessel L, Andresen J, Erngaard D, Flesner P, Tendal B, Hjortdal J

Safety of deferring review after uneventful cataract surgery until 2 weeks postoperatively.

J Cataract Refract Surg 2015; 41:2755-2764.

Resumen

Los autores realizan una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia acerca del valor de las revisiones postoperatorias tempranas en la cirugía de la catarata. El riesgo de complicaciones postoperatorias fue inferior cuando la revisión se pospone 2 semanas debido a que los picos de elevación de la presión intraocular (PIO) son más precoces. No observaron diferencias en el número de consultas no programadas durante las 2 primeras semanas del postoperatorio ni en la agudeza visual. La seguridad no aumentaba por el hecho de revisar a los pacientes en el primer día tras la intervención. Los autores concluyen que la revisión del primer día tras una cirugía de cataratas puede omitirse en pacientes sin glaucoma siempre que el paciente que presente síntomas pueda contactar con un oftalmólogo cuando lo necesite. 

Comentario

La cirugía de la catarata es una intervención segura y las complicaciones que pueden poner en peligro la visión son habitualmente escasas. La mayoría de las clínicas y hospitales poseen sistemas y procedimientos para revisar a los pacientes durante el postoperatorio para descartar la aparición de complicaciones e instaurar el tratamiento que fuera necesario. Aunque los protocolos de revisión difieren entre los diferentes centros y países, un protocolo habitual de revisiones postoperatorias es revisar a los pacientes en el primer día, y algunas semanas y meses después. En Reino Unido la revisión del primer día por lo general se sustituye por una llamada al paciente por parte de un diplomado universitario en enfermería, lo que se ha demostrado como una alternativa segura a la revisión física.

El objetivo de las revisiones es detectar complicaciones que puedan poner en peligro la función visual, así como optimizar el resultado refractivo con nuevos procedimientos, en caso de ser necesario o posible. La complicación postoperatoria más grave es la endoftalmitis. Un estudio de la Sociedad Europea de Cataratas y Cirugía Refractiva (ESCRS) concluyó que esta complicación se presentaba en un tercio de los pacientes en los 3 primeros días del postoperatorio y en un tercio se presentaba después de la primera semana.

Una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes (se observa hasta en el 10% de los casos) es la elevación precoz (en las 24 horas tras la intervención) de la PIO (> 30 mmHg). Otra complicación frecuente es el edema corneal transitorio (que puede asociarse con la elevación de la PIO).

La elevación de la PIO suele asociarse con dolor o molestias y el edema corneal se asocia con pérdida de visión, síntomas que serán percibidos por el paciente. Tras lo anteriormente expuesto, los autores se preguntan: ¿Qué valor tiene emplear el protocolo de revisiones estándar si los pacientes que sufren complicaciones no serán detectados con las revisiones estándar (p.ej., las endoftalmitis) o acudirán ellos mismos a la clínica ante la presencia de síntomas de alarma? ¿Merece la pena revisar a los pacientes asintomáticos?

Con el envejecimiento de la población es de esperar que la necesidad de cirugía de cataratas se duplique en los próximos 20 años, por lo que los servicios de asistencia sanitaria deberán establecer prioridades. Una forma de optimizar los recursos es limitar las revisiones postoperatorias.

Los autores realizan una revisión sistemática de la literatura para estudiar si la revisión postoperatoria del primer día puede obviarse en los pacientes de bajo riesgo intervenidos sin complicaciones de cirugía de cataratas sin comprometer la seguridad. Solo se tuvieron en cuenta ensayos clínicos controlados aleatorizados en los que los pacientes fueron divididos a un grupo estudio (sin revisión en el primer día y revisados a las 2 semanas) o a un grupo control (revisados el primer día). Se omitieron estudios descriptivos observacionales. Las variables estudiadas fueron el riesgo de sufrir complicaciones, la agudeza visual lejana corregida, el número de visitas no programadas y la satisfacción subjetiva del paciente.

El riesgo de encontrar complicaciones postoperatorias fue inferior en el grupo en el que no se realizó una revisión el primer día (debido principalmente a que no se detectaron las elevaciones de la PIO transitorias >25-30 mmHg). La tasa de complicaciones graves (no se observaron casos de endoftalmitis) como hernia de iris o problemas con la incisión fue del 0,7% en el grupo no revisado en el primer día y 0,5% en el grupo si revisado en el primer día (diferencia no estadísticamente significativa).

Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de visitas postoperatorias no programadas en ambos grupos (los motivos de dichas visitas fueron dudas de los pacientes, toxicidad farmacológica y abrasiones corneales) ni en la agudeza visual corregida de lejos. El periodo valorado (un día o dos semanas) es demasiado corto para detectar pérdida de visión debido a edema macular quístico u opacificación capsular posterior, pero suficiente para incluir pérdida de visión debido a descompensación corneal o complicaciones quirúrgicas (hernia de iris o descentramiento de la lente).

Conclusiones

En los tres ensayos clínicos aleatorizados valorados por el estudio no se encontraron datos que indiquen que la omisión de una revisión postoperatoria temprana se asocie con un mayor riesgo para el paciente.

El hallazgo más frecuente que puede encontrarse en la revisión del primer día es la elevación transitoria de la PIO, que en pacientes sin glaucoma no afecta el campo visual. Los pacientes glaucomatosos sufren con mayor frecuencia elevaciones postoperatorias de la PIO. Muchos cirujanos pautan medicación hipotensora adicional en dichos pacientes tras la cirugía y los controlan cuidadosamente tras la misma.

Un estudio observó que las complicaciones se encontraron en el 4,1% de los pacientes explorados 1 semana tras la cirugía y que solo la mitad de dichas complicaciones se encontraban presentes en la revisión del primer día, lo que indica que la revisión del primer día no garantiza que se diagnostiquen todas las complicaciones.

En los trabajos valorados no se estudió la satisfacción del paciente con la asistencia recibida, pero el hecho de que no se observaran diferencias significativas en el número de revisiones no programadas en ambos grupos indica que los pacientes no revisados hasta la segunda semana se sintieron igual de seguros que los revisados el primer día tras la intervención.

No existe consenso internacional respecto al protocolo de revisiones postoperatorias. El Royal College of Surgeons aconseja que aquellos pacientes no revisados al día siguiente puedan acceder con facilidad a ser revisados en caso de ser necesario para identificar y tratar con rapidez las complicaciones. La Sociedad Canadiense de Oftalmología expone que a la hora de programar las revisiones posquirúrgicas se debe tener en cuenta el curso de la cirugía, la técnica empleada, las comorbilidades y la preferencia del paciente. La Academia Americana de Oftalmología aconseja que la primera revisión se realice en las primeras 24 horas en los pacientes de alto riesgo (p.ej., ojos únicos o si se han producido complicaciones quirúrgicas) y en las primeras 48 horas en los pacientes de bajo riesgo.

Los autores no encontraron datos que sugieran que el posponer la primera revisión de una cirugía de cataratas no complicada fuera perjudicial para la seguridad del paciente o el resultado visual, por lo que opinan que en pacientes de bajo riesgo dicha revisión puede posponerse a la segunda semana.

Sin embargo, el seguimiento debe ser más estrecho en los pacientes glaucomatosos (para proteger sus nervios ópticos de posibles picos tensionales posquirúrgicos), en aquellos que han sufrido complicaciones en la cirugía y en aquellos intervenidos por cirujanos poco experimentados.

 

Autor

Miguel Ángel Calvo Arrabal
Clínica Baviera. Madrid

 

Bibliografía 

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye; Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA, American Academy of Ophthalmology, 2011.

Royal College of Ophthalmologists. Cataract Surgery Guidelines. September 2010. London, UK, Scientific Department, The Royal College of Ophthalmologists, 2010.

Chatziralli IP, Sergentanis TN, Kanonidou E, Papazisis L. First postoperative day review after uneventful phacoemulsification cataract surgery: is it necessary? BMC Res Notes 2012; 5:333.