Las lentes intraoculares fáquicas (LIOf) de colámero son una alternativa para la solución de defectos refractivos en pacientes no candidatos a cirugía queratorrefractiva con láser. Entre sus ventajas se encuentran la recuperación visual más rápida, una elevada eficacia y estabilidad de la calidad visual, la conservación de la acomodación y su reversibilidad.

El aspecto más importante para evitar complicaciones inducidas por la LIOf es lograr un vault adecuado tras el implante. El vault se refiere a la distancia entre la cristaloides anterior y la superficie posterior de la LIOf. El vault ideal es de 250 a 750 μm. Un vault bajo puede asociarse con la aparición de cataratas subcapsulares anteriores como resultado del contacto directo entre la LIOf y el cristalino o por afectar a la nutrición del mismo. Por el contrario, un vault muy elevado puede asociarse con glaucoma agudo de ángulo cerrado, por mecanismo de bloqueo no pupilar. El fabricante de la lente de colámero implantable (ICL) diseñó un software para determinar el tamaño correcto de la LIOf en función del diámetro corneal horizontal (blanco-blanco [BB]), la profundidad de la cámara anterior (ACD) y otros parámetros, como la edad, la potencia del cristalino, la distancia al vértice posterior y la queratometría (K).

En algunos casos no se consigue un vault adecuado. Cuando es demasiado bajo o demasiado alto, se hace necesario el explante de la LIOf y el recambio por otra, lo que puede aumentar el riesgo de endoftalmitis y lesión corneal o cristaliniana. En estos casos, la técnica quirúrgica para explantar y recambiar la LIOf con seguridad resulta crítica. El presente artículo estudia las posibles causas que dan lugar al explante y recambio de las ICL. También aborda las técnicas empleadas para acometer la cirugía de explante y recambio de LIOf con eficacia y seguridad (sujetando y traccionando de la ICL con pinzas, eligiendo el agarre en diferentes partes de la lente en función de que el vault sea bajo o excesivo).

Este artículo pone de manifiesto la importancia de la medición de la LIOf, ya que se trata de pacientes jóvenes, con el cristalino transparente y la acomodación conservada, en los que la aparición de catarata por un vault bajo supondría una cirugía no deseada en este grupo de edad. Del mismo modo, también deben evitarse vaults excesivos por la posibilidad de problemas tensionales crónicos que pudieran derivar en un glaucoma.

De los 616 ojos miopes en los que se implantó una LIOf durante el periodo del estudio hubo que proceder al explante de 16. El 50% de los explantes se debieron a un vault bajo y el 50% a un vault elevado. La mitad de las lentes explantadas fueron tóricas. En un caso el explante fue bilateral.

Los criterios empleados para proceder al explante y recambio de la ICL fueron: vault < 100 μm o presencia de contacto entre la LIOf y el cristalino (aunque hay autores que en casos de vault bajo recomiendan inicialmente una conducta expectante), o vault > 1.000 μ con cámara estrecha y cierre angular en cualquier cuadrante (o sin cierre angular pero con diámetro pupilar postoperatorio mayor que el preoperatorio causante de halos nocturnos importantes).

Tras el análisis de los datos se puso de manifiesto que los pacientes en los que el explante se realizó debido a un vault bajo eran de mayor edad y presentaban menor ACD, cristalinos más gruesos y LIOf más pequeñas que los pacientes del grupo con vault elevado. Los pacientes mayores de 30 años, con ACD < 3,1, grosor cristaliniano > 4 mm y LIOf < 12 mm presentaban con mayor frecuencia vault bajo postoperatorio. Respecto al grupo con vault elevado no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el blanco-blanco, la queratometría media o el equivalente esférico.

En el grupo con vault excesivo, tres pacientes presentaban quistes del cuerpo ciliar, localizados con mayor frecuencia a las 2, 4, 8 y 10; las posiciones en las que se sitúan los hápticos de la ICL. Los quistes presentes en el grupo con vault bajo se localizaban en las posiciones de la 1, 3 y 6, por lo que no interferían con la posición de los hápticos.

En el grupo con vault bajo el vault central era de 60 ± 51 μm antes del explante y recambio y de 310 ± 138 μm después del mismo. En el grupo con vault excesivo, el vault central era de 1213 ± 170 μm antes del explante y recambio y de 491 ± 174 μm después del mismo.

El recuento medio de células endoteliales fue de 2879 ± 303 células/mm², 2780 ± 289 células/mm² y 2739 ± 314 células/mm² antes del implante de la ICL, antes del explante de la ICL y tras el explante y recambio de la misma. No se produjeron casos de edema corneal, uveítis, catarata ni glaucoma.

Analizando estos resultados, en manos de los autores del estudio, el explante de ICL y el recambio por otra en caso de vault bajo o excesivo es una técnica segura y eficaz.

La medida del blanco-blanco es importante, ya que una medida mayor de la real puede dar lugar a la elección de una lente demasiado grande que se acompañe de un vault excesivo. En la actualidad no se dispone de un método cuantitativo para predecir de manera segura el vault de la ICL tras su implante.

El presente trabajo observa que los parámetros que se relacionan con un vault bajo son la presencia de una ACD estrecha, un cristalino grueso, mayor edad y LIOf de tamaño pequeño. De estos parámetros, el que tiene mayor efecto sobre el vault es el grosor del cristalino. Algunos estudios emplean el abombamiento anterior del cristalino (lens rise) para evaluar el papel del grosor del cristalino en el vault. El abombamiento anterior del cristalino consiste en la distancia entre la línea que se extiende del ángulo de la cámara anterior de las 3 a las 9 y el vértice del cristalino. En los pacientes con un abombamiento cristaliniano anterior central mayor el vault era inferior.

Estudios previos han confirmado una disminución del vault a lo largo del tiempo. Esta disminución podría deberse al abombamiento anterior del cristalino, ya que la disminución anual media del vault central (28 μm) es similar al aumento anual medio en el abombamiento anterior del cristalino (20 μm) o al engrosamiento continuo del cristalino (24 μm al año).

La determinación del abombamiento anterior del cristalino no es posible en todas las consultas oftalmológicas porque para ello es preciso contar con equipos relativamente caros, como la OCT 3-D o la BMU de alta frecuencia. El grosor cristaliniano puede medirse mediante ecografía en modo A, una tecnología más fácilmente disponible en las consultas oftalmológicas. Esta medida es más repetible y presenta menos error que la determinación del abombamiento anterior del cristalino.

Los autores aconsejan elegir una LIOf de un tamaño superior en los pacientes con un grosor cristaliniano > 4 mm, especialmente en aquellos con un blanco-blanco pequeño y una ACD relativamente baja.

En el 37,5% de los pacientes en los que hubo que realizar explante y recambio de ICL se observaron quistes del cuerpo ciliar. En la población normal dichos quistes son frecuentes (29,3-54,3%), y si están localizados a las 2, 4, 8 o 10 (donde se sitúan los hápticos de la LIOf) podrían interferir con la colocación de los hápticos en el sulcus ciliar, lo que podría causar descentrados de la lente o vault excesivo. En caso de múltiples quistes del cuerpo ciliar, se puede elegir una LIOf de menor tamaño para lograr un vault correcto o bien la ICL podría rotarse, lo que debe tenerse en cuenta en caso de implantar una ICL tórica.

El dato más importante para determinar el tamaño de la ICL según el software de la casa comercial STAAR es el diámetro del blanco-blanco. Para dicha medición pueden emplearse diversos métodos (topografía corneal con barrido de hendidura [Orbscan], imágenes de Scheimpflug [Pentacam], interferometría de coherencia parcial, compases, etc.), pero su valor es variable en función del método, el explorador y diversas condiciones.

Se puede concluir que los factores que contribuyen a un vault bajo son un cristalino más grueso (> 4 mm), una ACD baja y una LIOf de pequeño tamaño. Los errores en la medida del blanco-blanco y la presencia de quistes de cuerpo ciliar grandes o múltiples, localizados a las 2, 4, 8 o 10 pueden contribuir a un vault excesivo.

De modo preoperatorio, a la hora de considerar el tamaño adecuado de la ICL a implantar se deben tener en cuenta todos estos factores para lograr un vault adecuado y evitar por tanto el explante de la lente fáquica.

AUTOR:
Miguel Ángel Calvo Arrabal.
Clínica Baviera. Madrid.

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