Los autores presentan un caso de un paciente varón de 7 años diagnosticado de parálisis congénita del VI nervio, con ambliopía severa, endotropía, hipertropía de 7 dp, y limitación total de la abducción del OD. Fue realizada una transposición de rectos verticales con fijación escleral posterior (punto de Foster) con sutura no reabsorbible y retroinserción de 6 mm de recto medio ipsilateral al encontrar intra-operatoriamente una ducción forzada muy positiva a la abducción.

En el postoperatorio inmediato se observa una hipertropía de OD severa (35 dp) con limitación de la infraducción y una limitación moderada de la aducción de OD. Mientras los padres deciden la nueva cirugía se pautan oclusiones horarias: 6 horas al día en OI para intentar recuperar la visión de OD. El paciente es reintervenido a los 2 meses de la primera cirugía encontrando grandes adherencias que dificultan deshacer la primera intervención quitando el punto de Foster. Realizan entonces una transposición nasal del oblicuo inferior del OD resolviéndose la hipertropía, pero quedando una limitación de la elevación.

La hipertropía consecutiva a la transposición de rectos verticales tiene una incidencia que oscila entre el 13-30% de los casos; si se asocia el punto de Foster la incidencia de desviaciones verticales disminuye (2-10%).

Los autores analizan en este caso las causas posibles de la desviación que serían: una lesión de oblicuo superior al desinsertar el recto superior, rotura del punto de fijación posterior del recto inferior, desinserción del recto inferior, persistencia de fibras del recto superior, o un agravamiento de la hipertropía preoperatoria.

Para prevenir esta complicación se han propuesto varias alternativas como por ejemplo el uso de las suturas ajustables, o el uso de una sola sutura de fijación posterior.

Sin duda hay que felicitar a los autores por el resultado satisfactorio del caso después de la tan temida complicación de las transposiciones. Pero llaman la atención algunos aspectos del caso. En primer lugar que hayan realizado oclusiones después de realizar la cirugía en un niño de 7 años y con ambliopía severa, tanto por la pauta de oclusiones: 6 horas al día, como por el poco tiempo de realizar un tratamiento de ambliopía ( 2 meses mientras esperan la reintervención). En segundo lugar llama la atención que no pudieran deshacer la transposición, dado que habían pasado dos meses, y el campo quirúrgico presentaba mucha cicatrización y adherencias y fibrosis; pero sin embargo puedan quitar la sutura de fijación escleral en el recto inferior y lo desinserten para localizar y aislar el oblicuo inferior.

Por otro lado coincido con los autores en que hubiera sido mejor realizar la retroinserción del RM del OD en un segundo tiempo quirúrgico, no sólo por el peligro de isquemia de segmento anterior , sino por valorar el resultado sólo con la TRV. También se podría haber evitado la cirugía sobre el recto medio valorando la inyección de toxina botulínica en el pre o postoperatorio para disminuir la contractura en RM.

El efecto antielevador de la transposición del oblicuo inferior ha conseguido resolver la hipertropía iatrogénica provocada por una transposición aumentada de rectos verticales al recto lateral en un caso diagnosticado de parálisis del VI N.

AUTOR:
Dra. Pilar Merino Sanz.