La amaurosis congénita de Leber (LCA, de Leber Congenital Amaurosis) engloba a un grupo de distrofias retinianas que se manifiestan desde el nacimiento con déficit visual severo y nistagmus pendular. Se han identificado al menos 13 genes implicados en el desarollo de esta enfermedad. La LCA2 (204100), de herencia autosómica recesiva, se debe a una mutación en el gen RPE65 (retinal pigment epithelium-specific 65 kDa) situado en el cromosoma 1p31.

Este trabajo constituye un eslabón más en la cadena de investigación de la terapia génica para esta enfermedad que comenzó en modelos animales. Por trabajos previos parece tratarse de un tratamiento seguro y con efectos iniciales positivos sobre la función visual. Tres años después del inicio en humanos, se publican los datos de 5 cohortes de pacientes, las tres primeras tratadas con una sola inyección subretiniana del vector viral AAV2, y las dos últimas con dos, mediante vitrectomía. En las últimas series se incluyeron 6 menores de edad del total de 15 pacientes reclutados.

No se registró ninguna complicación sistémica. Entre las complicaciones inmediatas, destaca la aparición de un desprendimiento de retina precoz que fue reintervenido con éxito y otro paciente con desprendimientos coroideos que fueron resueltos con corticoides sistémicos. La presión intraocular bajó en el postoperatorio inmediato en 4 pacientes y aumentó como efecto secundario de los corticoides tópicos en 3; pero ambas situaciones fueron resueltas con tratamiento tópico.

La respuesta inmune contra el vector viral AAV2 resultó escasa o ausente en el tiempo, salvo subidas puntuales de los títulos de anticuerpos probablemente relacionados con infecciones virales intercurrentes. Tampoco se observó una activación significativa de la respuesta inmune celular.

La función visual se midió utilizando pruebas de “estimulación del campo completo (FST, full-field stimulus testing)” y de medición del “reflejo pupilar a la luz transitorio (TPLR, transient pupillary light reflex)”. La sensibilidad del FST se medía tras estímulos rojos, detectados por los conos, o azules, detectados por uno o ambos tipos de fotoreceptores, y del TPLR con flashes de color verde también en condiciones de oscuridad. Los valores basales o preoperatorios en todos los ojos tratados estaban reducidos frente a los valores normales y no mostraban diferencias significativas frente a los ojos afectos utilizados como controles. La sensibilidad para los tres tipos de pruebas mostró una mejoría significativa sólo en los ojos inyectados, independientemente de la edad del paciente. Mediante campos visuales estáticos se comprobó que las zonas donde se registraba el mayor incremento de la sensibilidad correspondían con las áreas de retina que se habían desprendido por la inyección subretiniana del vector. Más interesante aún resultaba comprobar si estos efectos sobre la función visual repercutían sobre la capacidad del paciente para sortear un obstáculo en su camino. Esto se midió en tan sólo cinco pacientes, pero parece que al menos tiene un efecto beneficioso en condiciones de baja luminosidad. El efecto sobre la agudeza visual parece no ser clínicamente significativo, aunque es más pronunciado en aquellos pacientes que parten de una peor visión asociada a fijación extrafoveolar.

La impotencia ante un paciente con distrofia retiniana puede verse mermada gracias a los nuevos avances en la terapia génica intraocular. Los resultados de estos estudio son preliminares pero esperanzadores. Arrojan nuevos interrogantes que, abordados en futuros estudios, permitirán incrementar el rendimiento de esta técnica terapeútica. Un dilema aun no resuelto es el lugar de inyección; pues debido a los efectos anatómicos sobre la arquitectura foveolar parecer ser mejor evitar que el área foveolar se desprenda salvo los casos que parten de una atrofia macular importante o aquellos con pero visión asociada a fijación extrafoveolar. Futuros estudios valorarán aumentar el número de puntos de inyección o tratar el ojo con mejor visión en lugar del más afectado.

Investigaciones como ésta abren una ventana de posibilidades para los pacientes con distrofias retinianas. Aún son necesarios muchos otros estudios y avances técnicos que aumenten el rendimiento de este arma terapéutica, pero debemos estar preparados para ofrecérsela a nuestros pacientes a medio plazo. Esto refuerza la necesidad de un diagnóstico preciso del tipo de distrofia retiniana que padece un paciente y poder conocer su mutación exacta, lo cual se contrapone a las restricciones que padecen actualmente los Servicios de Genética.

Susana Noval Martín

Sección Oftalmología Infantil

Hospital Universitario La Paz