Autores del artículo original:
Radha Das, MS, FRCS, Rebecca Kerr, BSc, Usha Chakravarthy, FRCOphth, PhD, Ruth E. Hogg, BSc, PhD
Resumen
La Retinopatía Diabética (RD) es la complicación microvascular más frecuente de la Diabetes mellitus (DM) y puede producir pérdida visual severa. La presentación es idéntica en la DM tipo 1 y 2. El Edema Macular Diabético (EMD) es una alteración que, si bien con frecuencia se asocia a estadios avanzados de RD, puede encontrarse en cualquier fase de la misma. La diferenciación de EMD clínicamente significativo/no clínicamente significativo del ETDRS se usa ampliamente a las hora de establecer protocolos terapéuticos. El 20% de los pacientes con DM tipo 1 y el 25% con tipo 2 presentan EMD tras 10 años de evolución según el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. El EMD en su forma más severa produce borrosidad y distorsión de la visión central y raramente pérdida visual completa, por ello se debe intentar detectar en fases precoces para evitar el deterioro visual severo.
Los niveles séricos de lípidos se registran como un factor de riesgo en publicaciones, sugiriendo que las alteraciones microvasculares aumentan la permeabilidad y se producen depósitos de lipoproteínas que se traducen en pérdida de función de las células cercanas a los vasos. Los exudados duros que se visualizan en la oftalmoscopia son complejos de lipoproteínas y macrófagos.
A pesar de estos datos el papel de la dislipemia en la patogenia del EMD ha sido poco estudiado. En el estudio The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes se recoge una menor progression de la RD y menos necesidad de láser en pacientes con DM tipo 2 que recibieron fenofibrato. Sin embargo este efecto resultó ser independiente de los niveles séricos de lípidos.
En este contexto los autores plantean un metaanálisis para intentar aclarar el papel de los lípidos séricos en la RD. Incluyen 4 Ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 5 estudios de cohortes, 7 casos-controles y 5 estudios transversales sobre este supuesto. En todos ellos se usa la definición del EMD del ETDRS. La variable principal de estudio es el EMD detectado mediante fotografía funduscopica de color y registrado de acuerdo a la clasificación del ETDRS. Otras variables estudiadas son la incidencia de EMD y el riesgo de progresión del EMD desde el basal. También miden el riesgo relativo de cada grupo en los ensayos clínicos. Realizan una búsqueda en MEDLINE, PubMed y Embase limitando la búsqueda a publicaciones anteriores a Septiembre de 2014 de cualquier idioma. Participan 2 revisores independientes para disminuir las interpretaciones parciales, y un tercero que actúa como árbitro en caso de desacuerdo.
El metaanálisis revela que los niveles de colesterol total, triglicéridos y LDL colesterol son significativamente más altos en pacientes con EMD frente a los pacientes con DM pero sin EMD. No existe la misma relación con los niveles de HDL colesterol, que funciona como vasoprotector. Además una relación colesterol total/HDL elevada se muestra como un factor de riesgo independiente para el EMD y los exudados duros en la retina. El estudio de los ECA no aporta evidencias de mejora clínica al instaurar terapia para disminuir los niveles lipídicos.
Comentario
En la última década cada vez se están buscando modelos etiopatogénicos más globales que nos permitan abordar el tratamiento de la diabetes en su conjunto. La retinopatía diabética, como una expresión más de un trastorno metabólico, no puede dejar de manejarse en este contexto.
La terapia intravítrea, ya sea con corticoides o con antiangiogénicos, nos obliga cada vez a los oftalmólogos a plantearnos ir más allá de la retina buscando en nuestros pacientes perfiles asociados a una peor evolución que requiera una mayor dedicación no ya por nuestra parte sino por un equipo multidisciplinar que enfrente a un tiempo todos los aspectos de la enfermedad.
La dislipemia como factor causal y marcador de riesgo del EMD ha sido planteado en múltiples estudios multicéntricos arrojando datos sobre lo que ya podíamos intuir, un peor control metabólico se manifiesta como un modo de enfermedad más agresivo.
AUTORES:
María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz