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Resumen

El papel de los corticoides como terapia coadyuvante de la queratitis bacteriana es controvertido y hasta el momento actual no existe suficiente evidencia científica para hacer una recomendación oficial.
El estudio SCUT ( Corneal Ulcers Trial) es un ensayo clínico multicéntrico, randomizado, a doble ciego, diseñado para demostrar la eficacia de la corticoterapia tópica como tratamiento coadyuvante de la úlcera bacteriana.
En el ensayo se evaluaron un total de 500 pacientes que cumplían criterios de úlcera corneal con cultivo positivo para bacterias, reclutados desde Septiembre de 2006 a Febrero de 2010. Todos los casos habían recibido tratamiento tópico mediante colirio de moxifloxacino horario durante 48 horas. A continuación se aleatorizaban y se comparaban dos brazos de tratamiento, por un lado, colirio prenisolona fosfato al 1% aplicado 4 veces al día durante 1 semana, 2 veces al día la segunda semana y 1 diariamente la tercera semana; y por otro lado, la aplicación tópica de placebo mediante la misma posología. Los parámetros evaluados fueron la mejor agudeza visual corregida a los 3 meses (BSCVA), el tamaño de la cicatriz, el tiempo de reepitelización y la existencia de perforación corneal.
Los resultados del ensayo SCUT no demostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la BSCVA a los 3 meses ni en el tamaño del leucoma corneal. Tampoco demostraron disparidad entre el tiempo de reepitelización o el número de perforaciones corneales entre ambos grupos. Sí se obtuvieron diferencias significativas en BSCVA a 3 meses en los casos de úlceras centrales y en aquellos con agudezas visuales inferiores a cuenta dedos.

Comentario

En el tratamiento de una úlcera bacteriana la antibioterapia tópica suele ser eficaz en la erradicación de la infección; sin embargo, este tratamiento no siempre está asociado con un buen pronóstico de agudeza visual.
Antes de este ensayo, la aplicación de corticoides tópicos con el objetivo de mejorar la agudeza visual en estos pacientes era controvertida. Los argumentos a favor de su utilización incluían la capacidad de modulación de la respuesta inmune, con la consiguiente disminución de la cicatrización y mejora de agudeza visual. En sentido contrario, se sabe que los corticoides pueden incrementar la duración de la infección y el riesgo de infecciones recurrentes. Los resultados de SCUT no demostraron diferencia en la agudeza visual en úlceras tratadas con corticoides respecto a las no tratadas. En la interpretación de los resultados existen varias aspectos que deben ser comentados:
En primer lugar, los casos de queratitis procedían en su mayoría de India (485 casos) frente a los 15 casos de USA. Los organismos que se aislaron más frecuentementemente fueron, por orden, streptococcus pneumoniae, pseudomonas aeruginosa y nocardia. Para extrapolar los resultados a nuestro medio, hay que tener en cuenta que la distribución de frecuencias de microorganismos causales fue distinta respecto a la de poblaciones occidentales, como demuestra por ejemplo la existencia de nocardia, tercero en frecuencia.
En segundo lugar, cabe plantear si la respuesta a corticoides se ve influenciada por el microorganismo causante de la úlcera y en concreto por la virulencia del germen. En el caso de afectación por pseudomona, aunque en el análisis inicial no parecían existir diferencias, un análisis posterior de subgrupos ha demostrado que la utilización de corticoides en las queratitis por pseudomonas de genotipo invasivo presentaban BSCVA significativamente mejor y no en las de genotipo citotóxico.
En tercer lugar, para poder establecer diferencias entre ambos brazos de tratamiento, el antibiótico utilizado inicialmente en el estudio fue una quinolona de amplio espectro para todos los pacientes, que podía no ser el tratamiento más eficaz en determinados casos. Se sabe que la mínima concentración media inhibitoria está relacionada con un mejor pronóstico de agudeza visual. Sería interesante conocer la respuesta a tratamiento con corticoides en caso de utilizar el antibiótico más eficaz en cada caso.
Por otro lado, la dosis fija de corticoide tópico, el momento de instauración o el tipo de corticoide administrado, podría haber limitado los resultados de este estudio.
En cuanto a seguridad, aunque existe un estudio previo que demuestra que la aplicación de corticoterapia tópica retrasa significativamente el tiempo de reepitelización, y en este ensayo también se observaron mayor número de defectos epiteliales a 21 días en el grupo tratado con corticoterapia tópica, esta diferencia no resultó estadísticamente significativa.
Con todas estas limitaciones, los autores del trabajo están trabajando en el análisis de subgrupos y en el diseño de nuevos ensayos con el objetivo de establecer recomendaciones en la utilización de corticoides en base a la gravedad del proceso o a la etiología.

Conclusiones

No se ha demostrado beneficio de la utilización de corticoides tópicos como terapia coadyuvante en el tratamiento de las queratitis bacterianas. Sin embargo, en casos de mala visión inicial o infiltrados que afecten al eje visual, su utilización puede ser beneficiosa.
AUTOR:
Almudena del Hierro Zarzuelo.
Dpto Córnea. HULP.

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