Visual acuity outcomes after cataract surgery in type 2 diabetes: the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study
Debora Lee, Elvira Agron, Tiarnan Keenan, James Lovato, Walter Ambrosius, Emily Y Chew , On behalf of the ACCORD Eye Study Research Group
Br J Ophthalmol 2022;106:1496–1502
Los autores muestran en este interesante artículo, los resultados de un estudio realizado sobre 1136 ojos de 784 pacientes incluidos en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), un estudio multicéntrico controlado y randomizado con doble enmascaramiento realizado entre 2001 y 2005 sobre 10251 participantes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 de 77 centros de Estados Unidos y Canadá, para conocer el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) creando para ello dos grupos a los que eran asignados de forma aleatoria, uno de 4733 pacientes con dos subgrupos, uno con un objetivo de control estricto de HbA1c ≤ 6% y otro mas laxo de entre 7 y 7,9%; y uno segundo grupo de 5518 pacientes para conocer la importancia del control lipídico con dos subgrupos, uno con tratamiento con fenofibrato y otro con placebo, estando todos ellos en tratamiento con simvastatina; de todos ellos se registraba si sufrían ECV durante los 5 años del estudio mediante visitas programadas. En dichas visitas eran también registradas la agudeza visual con su corrección (AVCC) con optotipo ETDRS, si eran operados de cataratas, tratados posteriormente de capsulotomía con láser Nd-YAG, si eran diagnosticados de retinopatía diabética (RD) y precisaban de tratamiento con láser o vitrectomía para control de su RD.
Entre 2003 y 2009 se creo un estudio ACCORD eye study como subanálisis en los pacientes que desarrollaron RD para evaluar el efecto del control de factores de riesgo sistémico sobre la progresión de la RD mediante fotografía funduscópica en aquellos con una AVCC inferior a 20/40, obteniendo de estos los 784 participantes en esta estudio que habían sido intervenidos de cataratas entre 2001 y 2014, creando un subgrupo de análisis entre los 362 que tenían estudio funduscópico.
El objetivo principal era conocer el porcentaje de ojos que alcanzaban una AVCC superior a 20/40 tras la cirugía, y los factores sociodemográficos, sistémicos y oculares que se asociaban a ese mejor resultado, y se excluyeron pacientes con ojos previamente afáquicos o pseudofáquicos al inicio del estudio.
Se analizaron 1816 ojos de los que se excluyeron 680 por no tener un seguimiento mínimo de 3 años tras la cirugía de catarata. El tiempo medio que transcurrió entre la inclusión en el estudio y la cirugía de cristalino fue de 1,3 años, y el tiempo entre la cirugía y la primera medida de AVCC fue de 0,6 años. De los 362 ojos con estudio de retina, 179 no tenían RD (49,4%), 50 ojos tenían una RD no proliferativa (RDNP) leve (13,8%), 124 una RDNP moderada (34,3%), 3 ojos una RDNP severa (0,8%) y 6 ojos con RD proliferativa (RDP) (1,7%).
El 67,1% (762 ojos) alcanzaron una AVCC ≥ 20/40, llegando al 73,2% entre los ojos que tenían estudio de retina previo. El 19,5% ganó más de 15 letras tras la cirugía y el 14,3% empeoró mas de 10 letras tras la intervención.
Los factores de predicción que se asociaron significativamente con una AVCC ≥ 20/40 fueron un nivel de estudios superior con un odds ratio (OR) de 2,35, tener un centro médico de referencia para el seguimiento de su DM con un OR de 3,46, una mejor AVCC preoperatoria con un OR de 10,59 de los ojos con AVCC de 20/20 respecto a los que tenían 20/200, y hacer cirugía bilateral con un OR de 1,55. En el grupo de ojos con estudio previo de retina la presencia de RD también arrojaba un OR de El resto de variables estudiadas, incluida raza, edad, sexo, control glucémico, lipídico y de t,u respecto a la ausencia de la misma. Otros factores de riesgo como edad, raza, sexo, duración de la D; control glucémico, lipídico y de tensión arterial, ser insulina-dependiente, tener seguro médico y el tiempo transcurrido hasta la cirugía de cataratas, no obtuvieron un OR significativo.
Los principales valores de este estudio son su gran muestra y su periodo de seguimiento largo, así como de tratarse de un estudio que es un subgrupo de un estudio mayor controlado y randomizado lo convierten en un estudio de referencia para conocer resultados visuales de cirugía de catarata en pacientes diabéticos. No sorprenden los resultados visuales favorables que ya se habían reflejado en estudios anteriores, muchos de ellos antiguos o realizados en un solo centro, que pueden estar relacionados en estos pacientes con un buen control sistémico en todos ellos independientemente del subgrupo asignado, que hace que exista bastante homogeneidad en ese aspecto. Hay que destacara en su posible comparación respecto a otros estudios donde el objetivo de AV se mide respecto a la mejor AV corregida (MAVC), es este estudio se mide la AVCC siendo posible que la presencia de errores refractivos mal corregidos, tanto preoperatorios como postoperatorios, lo que acerca el resultado al de estudios previos similares.
Destacar la importancia de la AV preoperatoria en el resultado, ya que una baja AVCC puede indicar factores de comorbilidad ocular, una catarata mas avanzada que condicione la aparición de complicaciones, y una inadecuada corrección con gafas que marcará posiblemente también una mala corrección con gafas tras la cirugía. Esto enlaza con el nivel sociodemográfico y el soporte de una centro médico de referencia, ya que pacientes con estudios superiores son susceptibles de un mejor control de los factores de riesgo así como de una corrección refractiva mas adecuada. No sorprende que la presencia de RD sea un factor de mal pronóstico, cuya asociación ha sido ampliamente demostrada debido fundamentalmente al desarrollo de edema macular diabético (EMD).
Las limitaciones del estudio son su carácter retrospectivo, que ha sido extraído de un estudio mas grande que no se centraba específicamente en los objetivos marcados por los autores, lo que hace que los fechas y los intervalos de tiempo difieran de unos pacientes a otros, que la AV sea con corrección en lugar de la MAVC que impide una comparación con otros estudios similares y que no se haya valorado ni cuantificado la presencia de EMD y si los pacientes recibían o no inyecciones de antiangiógénicos o corticoides.
Aunque los resultados son buenos en mas de 2/3 de los pacientes del estudio, similares a los mostrados por otros autores, son sensiblemente peores que en la población no diabética, por lo que incluso con un mejor control en la actualidad de la DM y del resto de factores de riesgo, sigue siendo un factor de peor pronóstico en la cirugía de catarata, no sirviendo para mejorar el mismo un control estricto de los factores sistémicos según estos resultados, y es más importante valorara una cirugía precoz con buenas AVCC preoperatorias, valorando más el estado socioeconómico y de seguimiento médico de su enfermedad a la hora de intervención, como ya apuntan otros autores en estudios de población similares.
Bibliografía
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Dr. Luis Arrevola Velasco