A prospective study of intraocular pressure spike and failure after gonioscopy-assisted translminal trabeculotomy in juvenile open-angle glaucoma

Yan Shi, Huaizhou Wang, Julius T. Oats, Chen Xin, Peng Yin, Li Zhqng, Jianxin Tian, Yinghan Zhang, Kai Cao, Ying Han, And Ningli Wang
AJO 2022

El glaucoma de ángulo abierto juvenil (JOAG) es un glaucoma primario con una edad de comienzo entre los 4 y los 35 años. Típicamente, se presenta con presiones intraoculares altas y pérdida difusa de campo visual y que, de permanecer no tratado, conlleva una severa discapacidad visual. Su temprana edad de aparición hace de él un reto diagnóstico y terapéutico. Si la enfermedad es refractaria al tratamiento médico, a menudo, es necesario tratarla quirúrgicamente.

Recientemente, se ha descrito la trabaculotomía transluminal asistida mediante gonioscopia (GATT) que se ha demostrado efectiva y razonablemente segura en pacientes con JOAG. Los resultados de la mayoría de los estudios previos no están bien descritos, puesto que son estudios retrospectivos y con pacientes mixtos, en los que se describen como factores de riesgo para el éxito quirúrgico: el pico de presión postoperatorio (descrito como un aumento de presión por encima de 30 mmHg, un incremento de al menos 10 mmHg respecto a la última medición preoperatoria, que disminuye por debajo de 21 mmHg tras tratamiento antiglaucomatoso), la raza negra, la pseudofaquia, la trabeculotomía no circunferencial y el glaucoma de ángulo abierto, entre otros.

Este estudio incluye pacientes con edades comprendidas entre los 4 y los 35 años al diagnóstico, presiones intraoculares por encima de 21 mmHg, neuropatía óptica glaucomatosa y/o defectos glaucomatosos en el campo visual (al menos 2 campos estables con menos de 30% de falsos positivos y negativos y menos de 20% de pérdidas de fijación).

La técnica utilizada para la cirugía es la trabeculotomía endoluminal asistida por goniocopia.

Se realiza además un control postoperatorio mediante OCT al día 1, mes 1, mes 6 y mes 12 y en el momento del diagnóstico del pico de presión postoperatorio si ocurre. También, se analiza el estado circunferencial del ángulo, porcentaje de ángulo obstruido por sangre, ciclodiálisis, efusión supraciliar y cuantificación de grados de ángulo con malla trabecular abierta.

RESULTADOS POSTOPERATORIOS 

Todos los pacientes se monitorizan diariamente durante las dos primeras semanas y posteriormente en las visitas de los meses 1, 3, 6, 9 y 12. Para aquellos pacientes en los que se evidenció un pico tensional postoperatorio, se pauta tratamiento médico tópico y sistémico máximo, se realiza paracentesis de cámara anterior en casos con presión superior a 40mmHg y son monitorizados diariamente durante el pico. Aquellos pacientes cuyo pico no desciende durante los 30 días desde su aparición, son considerados fracasos quirúrgicos y excluidos del análisis. Se considera un éxito quirúrgico aquellos pacientes con tensiones inferiores a 21mmHg y con al menos una reducción del 30% respecto a la presión preoperatoria con o sin tratamiento médico asociado (éxito parcial o completo respectivamente).

Participan un total de 70 pacientes con una media de edad de diagnóstico de 16,7 años. La media de edad para la cirugía se sitúa en los 19,3 años. La presión intraocular media es de 31,3 con una media de 3 medicaciones antiglaucomatosas pre-cirugía. Se consigue una trabeculotomía completa en 67 de los pacientes. Se produjo un pico tensional postoperatorio en 52 pacientes (74), apareciendo de media el día 4 tras la cirugía, con una media de duración de 3,5 días y todos ellos con recuperación completa del pico tensional antes de los 30 días. La media tensional baja de un 3,.3 a 15,8 a los 12 meses, y la media de medicaciones medias de 3 a 0. Se describe una tasa de éxito completo de 74,3% y de al menos éxito parcial en el 91,4% de los pacientes. Solo 2 pacientes necesitaron de trabeculectomía entre los meses 1 y 3 y fueron considerados como fracaso quirúrgico y excluidos del estudio.

Estudio mediante OCT:

En el día 1 postoperatorio, se descubre una efusión supraciliar en el 57% de los pacientes, y el grado de efusión se corresponde con la tensión intraocular, de manera que grandes grados de efusión presentan menores tensiones oculares. Se detectan 2 pacientes con ciclodiálisis resuelta el día 5 postoperatorio en ambos casos. La media angular con sangre se sitúa en 101,2º ± 85.6 y ningún paciente presenta efusión durante el pico de tensión. En la visita correspondiente al mes 1, no se halla ningún grado de sangre o efusión supraciliar.

DISCUSIÓN

La trabeculotomia transluminal asistida por gonioscopia se presenta como una alternativa quirúrgica segura, puesto que parece ser la más exitosa en pacientes con glaucoma moderado similar al menos a otras cirugías mínimamente invasivas, y además permite una conservación conjuntival óptima si se necesitase una cirugía filtrante o mediante un sistema de drenaje más adelante.

El factor de riesgo más importante asociado a un fracaso quirúrgico fue la edad y, por otro lado, los pacientes con picos tensionales más prolongados, que además presentaron niveles tensionales más altos tanto en la visita mensual como a los 12 meses. Probablemente, todo ello se asocia a una reserva pobre del flujo postrabecular, puesto que no se encontraron alteraciones estructurales mediante OCT que permitan dar una explicación a los picos tensionales prostoperatorios.

Dr. Asier Mercado Pancorbo
Centre Medical Ophtalmo Expert Merignac (Bordeaux-France)