Autores
Mohammad Reza Akbari, Ahmad Ameri, Ali Reza Keshtkar Jaafari, Arash Mirmohammadsadeghi. J AAPOS 2016; 20(2):126-130.
Resumen
El objetivo de este estudio prospectivo es evaluar la incidencia y los factores predictivos del éxito del tratamiento de las TAO ( oftalmopatía asociada al hipertoroidismo) con toxina botulínica en un periodo de 3 meses. La muestra son 20 casos (10 con Et, 8 con hipotropia, y 2 mixtos) que fueron inyectados con Dysport (25 U.I. por músculo que corresponde a 10 U.I. de Botox) sin control electromiográfico. En las Et entre 10-15 dp se inyectó sólo 1 RM; en las Et> de 15 dp se inyectaron ambos rectos medios y en las hipotropías > de 5 dp se inyectaba el recto inferior del ojo en hipotropía. Cuando después de la 1º inyección la reducción de la desviación era < del 20% se repetía la inyección. Si después de la 2º inyección la reducción de la desviación era < de 20%, no se repetían las inyecciones y si la reducción de la desviación era > del 20% se controlaba al paciente cada 3 meses. Se excluyeron los pacientes con Et < de 10 dp y con desviación vertical < de 5 dp, con cirugías previas de estrabismo y con inadecuado periodo de seguimiento. El resultado del tratamiento se calculó a los 2 años o en la última visita antes de la cirugía si fuera necesaria. Se consideró un buen resultado una esotropia < de 10 dp, una desviación vertical < de 5 dp sin diplopía en PM y en infraducción. Se calculó la media de desviación en visión lejana y cercana para el análisis estadístico.
Un 55% consiguieron un buen resultado con inyecciones repetidas de toxina : 8 casos con Et (80%), 1 con hipotropia (12.5%) y 2 con estrabismos mixtos (100%). Los factores predictivos de buen resultado fueron tipo de desviación (P= 0.007), menor hipotropia inicial (P=0.001), menor Et inicial (P= 0.005), y menor grado de exciclotorsión (P= 0.001). En la regresión logística múltiple sólo la menor hipotropía se asoció con un éxito del tratamiento (P=0.09). No hubo complicaciones con la toxina botulínica, ni difusiones a otros músculos adyacentes, ni hipercorrecciones al final del seguimiento. La media de inyecciones por paciente fue de 3.2±1.5 y el tiempo medio entre inyecciones de 2.8 meses (1-6 meses). El tiempo de seguimiento desde la 1º inyección fue de 26.8 meses. La mayoría requieren inyecciones repetidas. En el grupo con buen resultado la duración del estrabismo previa a la inyección de toxina fue < de 1 año en 5, de 1 año en 3, de 2 años en 1 y de 3 años en 2. La duración de la enfermedad tiroidea y de la diplopía y el estrabismo no han influido en el éxito del tratamiento.
Comentarios
El tipo de estrabismo tiroideo más frecuente y típico es la Et y la hipotropía. La toxina botulínica es un tratamiento que mejora la desviación, los movimientos oculares, resolviendo la diplopía. La toxina disminuye el número de músculos en caso de requerir cirugía y evita ésta en algunos pacientes. A pesar ello la incidencia de buenos resultados tiene un amplio rango en la literatura, desde un 15 hasta un 45%. Además en los estrabismos restrictivos como es la TAO se requieren mayor dosis y mayor número de inyecciones que en los estrabismos comitantes y en las parálisis, con una duración del efecto menor. La toxina botulínica tiene mejor resultado si se administra en la fase aguda de la enfermedad debido a que su efecto curativo está relacionado con una relajación del espasmo inflamatorio que ocurre en la fase aguda de la enfermedad antes de que se produzca una fibrosis o contractura muscular. Llama la atención que en este estudio obtienen muy buenos resultados, mejores que los publicados hasta la fecha y que además en 6 casos la toxina se administró después de una duración del estrabismo > de 1 año, y que la duración de la enfermedad tiroidea y del estrabismo no han influido en el éxito del tratamiento. Sólo se podría explicar si se tratara de casos con enfermedad activa durante toda la duración del estudio con fases de reagudización. Otro dato que llama la atención de este estudio es que la inyección en recto inferior fuera sin control electromiográfico y que no hubiera difusión al oblicuo inferior, sobre todo cuando se están aplicando dosis de 10-15 U.I.
Conclusiones
Las inyecciones repetidas de toxina botulínica son un tratamiento eficaz alternativo a la cirugía en la oftalmopatía tiroidea con diplopía y estrabismo. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con esotropia, y con menores desviaciones iniciales de esotropia, hipotropía y exciclotorsión.
Autor
Pilar Merino Sanz