Objetivo: Determinar las distintas causas de la recuperación visual incompleta inesperada a los seis meses de la Queratoplastia Endotelial con Membrana de Descemet (DMEK).

Métodos: Se trata de un estudio de serie de casos retrospectivo en el que se incluyeron las últimas 200 cirugías realizadas (de una serie de 400), en las que se revisó la existencia de molestias visuales a pesar de una agudeza visual mejor corregida (AVMC) mayor o igual a 0,8 o la existencia de una AVMC menor o igual a 0,7 seis meses después de la DMEK. Se analizaron la biomicroscopía, la funduscopia, la biomicroscopía especular, imágenes de Pentacam, OCT de segmento anterior y videos de las cirugías para determinar las causas de esa recuperación visual incompleta.

Resultados: Un total de 69 ojos de los 178 que fueron incluidos en el análisis (38,8%) presentaban recuperación visual incompleta tras la DMEK, categorizados como “relacionados con el paciente” en 40 de 178 ojos (22,5%), “relacionados con el injerto” en 21 de 178 ojos (11,8%) y una combinación de ambos en 8 de 178 casos (4,5%). Las causas principales de esa recuperación visual incompleta inesperada fueron patología ocular preexistente y/o patología del segmento posterior no diagnosticada previamente en 19 de 178 ojos (7,9%), alteraciones corneales clínicamente significativas y/o cicatrización corneal central generalmente secundaria a edema corneal pre quirúrgico de larga evolución en 14 de 178 ojos (7,9%) y dislocación (parcial) del injerto en 20 de 178 ojos (11,2). Aparecieron imágenes fantasma transitorias o permanentes o diplopía en 10 de 178 ojos (5,6%), que en ocasiones requirieron adaptación de lentes de contacto.

Conclusiones: A diferencia de las primeras técnicas de trasplante endotelial que pueden estar frecuentemente asociadas con resultados visuales insatisfactorios sin causa definida, la recuperación visual incompleta tras DMEK es casi siempre explicada por patología ocular concomitante o fallo evidente del injerto.

Las primeras técnicas descritas de queratoplastia endotelial, DLEK y DSAEK, no siempre consiguen recuperación visual completa, por la posible existencia de irregularidades en el estroma donante o en la interfase donante-receptor. Por el contrario, los resultados visuales obtenidos con DMEK son muy superiores, obteniendo alrededor del 80% de los pacientes una AVMC igual o mayor a 0,8 a los seis meses de la cirugía. Habida cuenta de la ausencia de irregularidades ópticas en este tipo de trasplante, deben existir otras causas que expliquen porque el 20% restante no supera tal AVMC. El estudio, dirigido por una autora española, persigue conocer las causas de esas recuperaciones visuales incompletas no esperadas.

Se incluyeron en el análisis final 178 ojos, de los que 109 (61,2%) presentaban una AVMC³ 0,8 sin molestias ni quejas visuales, 12 ojos (6,7%) tenía quejas visuales con AVMC³0,8, 38 ojos (21,3%) tenía una AVMC entre 0,7 y 0,5 y 19 ojos (10,7%) tenía una AVMC³0,4.

Los autores agrupan las causas de recuperación visual incompleta en las atribuibles al paciente (40 ojos, 22,5%), relacionadas con el injerto (21 ojos, 11,8%) y las “mixtas” (8 ojos, 4,5%).

Entre las causas atribuibles al paciente la más frecuente (17 de 40 ojos) fue la patología macular, seguida de la existencia de irregularidades u opacidades-cicatrización en la córnea, en un total de 14 de 40 ojos. Otras causas fueron la existencia de catarata no quirúrgica, alta miopía o glaucoma.

Un total de 10 ojos presentaban AVMC³0,8 pero quejas relacionadas con imágenes fantasma o diplopía cuya causa no pudo ser identificada mediante biomicroscopía, Pentacam u OCT.

La causa más frecuente de recuperación visual incompleta atribuible al injerto fue la dislocación parcial del lentículo, que apareció en 20 de 29 ojos, con recuperaciones visuales más lentas de lo esperado en otros nueve ojos, por función del lentículo “retrasada”.

Es interesante resaltar que casi un 8% de los ojos presentaban irregularidad corneal anterior clínicamente significativa, posiblemente como consecuencia del edema corneal de larga evolución. A pesar de la posible mejoría de AVMC de esos pacientes con LDC, este hallazgo apoya la realización de una cirugía precoz de la queratopatía bullosa o distrofia de Fuchs.

El artículo termina con un interesante árbol de decisión diagnóstica y terapéutica en pacientes con recuperación visual incompleta tras DMEK.

Casi todas las causas de recuperación visual incompleta tras DMEK pueden ser reconocidas, al contrario que en otras técnicas de queratoplastia endotelial.

AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid