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Categoría: Retina.The Journal of Retinal and Vitreous Diseases: Marta S. de Figueroa, JM Ruiz Moreno

2 marzo, 2012

Resumen

El objetivo fundamental de este estudio es investigar la influencia de la adhesión vitreomacular en el desarrollo de NVC en pacientes con DMAE. Para ello seleccionan a una cohorte de 59 pacientes, todo ellos con edad ≥ 50 años, con DMAE no exudativa con alto riesgo de progresión según la categoría 4 del estudio AREDS (Age-Realted Eye Disease Study) en el ojo a estudio y antecedentes documentados de DMAE exudativa en el ojo contralateral excluyendo todos aquellos casos de atrofia geográfica establecida en el ojo a estudio así como altos miopes. Los autores realizan un seguimiento a 48 meses de estos pacientes con visitas trimestrales que incluyen agudeza visual mejor corregida siguiendo las directrices del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), valoración por tomografía de coherencia óptica (OCT) tanto de dominio espectral (SD-OCT) como de dominio temporal (TD-OCT) de la interfase vitreomacular del ojo a estudio, así como la realización de angiografía fluoresceínica ante la sospecha de noevascularización.

49 pacientes completaron el estudio de los cuales 9 pacientes (18%) manifestaron una interacción vitreomacular con adhesión parcial o completa de la hialoides posterior. En este grupo el 33 % (3 de 9) desarrollaron NVC durante el seguimiento. El 82% restante de los pacientes (40 pacientes) no manifestó signos de anomalía en la interfase y en este grupo la aparición de NVC ocurrió en un 38% (15 de 40). El posterior análisis estadístico reveló que no existe diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de NVC entre ambos grupos.

Comentario

La influencia de las anomalías de la interfase vitreorretiniana en el desarrollo de la neovascularización coroidea (NVC) asociada a la degeneración macular asociada a la edad ha sido objeto de debate en los últimos tiempos. Diversos estudios trasnversales y restrospectivos publicados desde el año 2000 apuntaban hacia una posible asociación causal positiva. El artículo que aquí comentamos es la culminación del único estudio prospectivo publicado hasta la fecha que intenta arrojar nuevas evidencias sobre tan controvertido asunto.

Conclusiones

 

Los autores concluyen diciendo que a pesar de que la potencia estadística del estudio es suficiente para certificar su validez la alta tasa de desprendimiento del vítreo posterior en los pacientes de estas edades hace difícil la tarea de encontrar un número alto de personas con anomalías patentes de la adhesión vitreomacular por ello abren la puerta a la realización de un estudio multicéntrico encaminado a incrementar el tamaño muestral y conseguir mayor evidencia.

Autores :
Cristian Fernández
José juan Martínez Toldos
1 marzo, 2012

Resumen del artículo:

El objetivo fundamental de este estudio es investigar la influencia de la adhesión vitreomacular en el desarrollo de NVC en pacientes con DMAE. Para ello seleccionan a una cohorte de 59 pacientes, todo ellos con edad ≥ 50 años, con DMAE no exudativa con alto riesgo de progresión según la categoría 4 del estudio AREDS (Age-Realted Eye Disease Study) en el ojo a estudio y antecedentes documentados de DMAE exudativa en el ojo contralateral excluyendo todos aquellos casos de atrofia geográfica establecida en el ojo a estudio así como altos miopes. Los autores realizan un seguimiento a 48 meses de estos pacientes con visitas trimestrales que incluyen agudeza visual mejor corregida siguiendo las directrices del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), valoración por tomografía de coherencia óptica (OCT) tanto de dominio espectral (SD-OCT) como de dominio temporal (TD-OCT) de la interfase vitreomacular del ojo a estudio, así como la realización de angiografía fluoresceínica ante la sospecha de noevascularización.

49 pacientes completaron el estudio de los cuales 9 pacientes (18%) manifestaron una interacción vitreomacular con adhesión parcial o completa de la hialoides posterior. En este grupo el 33 % (3 de 9) desarrollaron NVC durante el seguimiento. El 82% restante de los pacientes (40 pacientes) no manifestó signos de anomalía en la interfase y en este grupo la aparición de NVC ocurrió en un 38% (15 de 40). El posterior análisis estadístico reveló que no existe diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de NVC entre ambos grupos.

Comentario al artículo:

La influencia de las anomalías de la interfase vitreorretiniana en el desarrollo de la neovascularización coroidea (NVC) asociada a la degeneración macular asociada a la edad ha sido objeto de debate en los últimos tiempos. Diversos estudios trasnversales y restrospectivos publicados desde el año 2000 apuntaban hacia una posible asociación causal positiva. El artículo que aquí comentamos es la culminación del único estudio prospectivo publicado hasta la fecha que intenta arrojar nuevas evidencias sobre tan controvertido asunto.

Conclusión:

Los autores concluyen diciendo que a pesar de que la potencia estadística del estudio es suficiente para certificar su validez la alta tasa de desprendimiento del vítreo posterior en los pacientes de estas edades hace difícil la tarea de encontrar un número alto de personas con anomalías patentes de la adhesión vitreomacular por ello abren la puerta a la realización de un estudio multicéntrico encaminado a incrementar el tamaño muestral y conseguir mayor evidencia.

Dia de publicación:

Jueves, Marzo 1, 2012
Autor del comentario:
Cristian Fernández
José juan Martínez Toldos
2 febrero, 2012

Resumen

El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del nepafenaco tópico en pacientes que se sometieron a cirugía de vitreo-retina

Comentario

120 ojos de 120 pacientes intervenidos de cirugía vitreo-retiniana fueron randomizados para recibir: a) nepafenaco tópico 0,1% (60 ojos) o b) placebo (60 ojos). Se evaluó la inflamación postquirúrgica al día siguiente de la intervención y el espesor macular y agudeza visual corregida a las 2, 4, 6 y 8 semanas tras la cirugía.

Los reultados en cuanto a disminución del edema macular y mejoría de agudeza visual, nepafenaco frente a placebo, no fueron estadísticamente significativos. Sí que hubo disminución significativa del grado de inflamación al día siguiente de la cirugía.

Conclusiones

El nepafenaco tópico fue seguro y redujo el dolor y la inflamación postquirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de vitreo-retina. Sin embargo, su efectos en la reducción del edema macular y la mejoría de agudeza visual comparados con el régimen estándar post-vitrectomía fue controvertido.

1 febrero, 2012

Resumen del artículo:

El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del nepafenaco tópico en pacientes que se sometieron a cirugía de vitreo-retina

Comentario al artículo:

120 ojos de 120 pacientes intervenidos de cirugía vitreo-retiniana fueron randomizados para recibir: a) nepafenaco tópico 0,1% (60 ojos) o b) placebo (60 ojos). Se evaluó la inflamación postquirúrgica al día siguiente de la intervención y el espesor macular y agudeza visual corregida a las 2, 4, 6 y 8 semanas tras la cirugía.
Los reultados en cuanto a disminución del edema macular y mejoría de agudeza visual, nepafenaco frente a placebo, no fueron estadísticamente significativos. Sí que hubo disminución significativa del grado de inflamación al día siguiente de la cirugía.

Conclusión:

El nepafenaco tópico fue seguro y redujo el dolor y la inflamación postquirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de vitreo-retina. Sin embargo, su efectos en la reducción del edema macular y la mejoría de agudeza visual comparados con el régimen estándar post-vitrectomía fue controvertido.

Dia de publicación:

Miércoles, Febrero 1, 2012
Autor del comentario:
José Mª Ruiz Moreno
3 enero, 2012

Resumen

Presentan un estudio observacional, en donde correlacionan la agudeza visual con los datos de la SD – OCT, en 35 ojos intervenidos de desprendimiento de retina mediante técnica de indentación escleral y crioterapia. En todos los casos se logró la reaplicación retiniana en una sola intervención. El seguimiento postoperatorio fue superior a tres meses. Se excluyeron aquellos pacientes con patología macular previa, ambliopía, diabetes, enfermedad vascular retiniana o cirugía intraocular previa así como desprendimientos de retina traumático o hemorragia vítrea o diálisis gigante.
Dichos pacientes fueron estudiados mediante OCT-SD ( Spectralis 5.1.3.0 Heidelberg) valorando la integridad de las líneas ELM ( membrana limitante externa), IS/OS ( zona del elipsoide del fotorreceptor), LI ( línea intermedia que corresponde a al parte mas distal del fotorreceptor en contacto con el EPR). Así mismo se midió el grosor retiniano en el centro de la foveolar (FCT) el grosor de la nuclear externa ONL y el grosor retiniano en el campo de 1mm de diámetro central CSF.
Se realizo la microperimetría de los 12º centrales ( Microperímetro -1 MP-1 NIdeK) , medida de la agudeza visual mejor corregida (BCVA) en EDTRS a 4mts, con enmascaramiento de los resultados de las distintas exploraciones entre observadores.
Se clasificaron los 35 ojos según la situación de la mácula antes de la cirugía (OFF o ON )y se clasificaron los OCT en precoces o tardíos según se hubiesen realizado antes o después de los 6 meses de la cirugía retiniana.
En dicho estudio no encuentran correlación entre la agudeza visual postquirúrgica y la presencia de líquido subretiniano residual (SFR) o la presencia de membranas epiretinianas (MER), en cambio la presencia de líquido intrarretiniano si se correlacionó con una peor agudeza visual (R= – 0,50, p = 0,002).
En los desprendimientos con macula ON ( 12 casos), la única alteración en el SD_OCT fue la presencia en 4 casos de MER.
El 52% de los 23 ojos con Macula OFF presentaban anomalías en el SD_OCT y dicho grupo tenia una agudeza visual media mas baja que aquellos in alteraciones ( p:0,01).
Con respecto a la integridad de las 3 líneas que miden la integridad de los fotorreceptores no solo la situación de la línea IS/OS , sino también la integridad de la línea ELM y la línea LI se correlacionaron con el pronostico visual ( IS/OS r= – 0,63 p < 0,01, ELM r= – 0,60 p < 0,01 LI r= -0,66 p< 0,01) , siendo peor la agudeza visual si la disrupción era afectaba a mas de las 200 micras centrales.
En el 53% las 3 líneas se alteraron conjuntamente; todos los ojos con afectación de la línea ELM también presentaba afectación de la IS/OS. Solo en un 8% existía una alteración aislada de la línea IS/OS.
En cuanto a las parámetros cuantitativos ONL, FCT y CSF solo la ONL mostró valores inferiores en los controles en los enfermos con mácula OFF y ese parámetro fue el único que se correlacionó con la agudeza visual postquirúrgica ( r= 0,61 p < 0,01). La disminución del grosor del ONL traduciría la pérdida de fotorreceptores por apoptosis que se produce precozmente tras la presencia del desprendimiento de retina.
En la microperimetría se encuentra una alta correlación entre la sensibilidad en los 12º centrales y la BCVA así como con los datos que traducen la alteración de los fotorreceptores (líneas IS/OS, LI, ELM) y grosor foveal ONL.

Comentario

Llama la atención la falta de correlación entre la presencia de líquido subretiniano o la presencia de MER con la agudeza visual postquirúrgica confirmado en otros trabajos. Llama la atención sin embargo que en el propio trabajo si se correlacionara la presencia de líquido subretiniano y una peor sensibilidad central en la microperimetría. Ello podría deberse al bajo número de casos con SRF en el grupo estudiado ( 3 casos). En el caso de la falta de correlación entre la presencia de una MER y la agudeza visual postquirúrgica, ello puede deberse a que el SD-OCT permite el diagnóstico de membranas que no producen alteración funcional y que incluso no eran visibles en los OCT TD. Convendría correlacionar la agudeza visual no solo con la presencia de una MER sino con la presencia de alteraciones morfológicas en el SD-OCT que si pueden influir en la agudeza visual como el desprendimiento neurosensorial foveal, alteración de las líneas IS/OS y MLE.
Me parece interesante el hecho de que solo la medida de la capa nuclear externa (ONL) que mide fundamentalmente el grosor de los núcleos de los conos centrales se correlacione con la agudeza visual , por lo que su adelgazamiento traduce una disminución en el número de conos centrales. La medida CFT incluye además la medida de los artículos externos de los fotorreceptores restantes que pueden ser normales y reducen la sensibilidad de la medida. Tampoco se correlaciona la medida automática que proporcionan los OCT de la fovea central CSF , hecho que también se comprueba en la valoración de la agudeza visual en la degeneración macular asociada a la edad.
El no haber incluido las otras técnicas quirúrgicas como la vitrectomía, no nos permite extrapolar los resultados a los pacientes no intervenidos solo con indentación escleral.

Conclusiones

El SD-OCT nos permite valorar el pronostico visual en los enfermos operados de desprendimiento de retina intervenidos con indentación escleral la medida de la ONL foveal y la situación de las líneas IS/OS , MLE y LI constipen los parámetros que se correlacionan con la agudeza visual postquirúrgica y la medidas de la sensibilidad en la microperimetría de los 12º centrales.
1 enero, 2012

Autores del artículo original:

M Gharbiya , F F Grandinetti, V Scorella, M Cecere,

Resumen del artículo:

Presentan un estudio observacional, en donde correlacionan la agudeza visual con los datos de la SD – OCT, en 35 ojos intervenidos de desprendimiento de retina mediante técnica de indentación escleral y crioterapia. En todos los casos se logró la reaplicación retiniana en una sola intervención. El seguimiento postoperatorio fue superior a tres meses. Se excluyeron aquellos pacientes con patología macular previa, ambliopía, diabetes, enfermedad vascular retiniana o cirugía intraocular previa así como desprendimientos de retina traumático o hemorragia vítrea o diálisis gigante.

Dichos pacientes fueron estudiados mediante OCT-SD ( Spectralis 5.1.3.0 Heidelberg) valorando la integridad de las líneas ELM ( membrana limitante externa), IS/OS ( zona del elipsoide del fotorreceptor), LI ( línea intermedia que corresponde a al parte mas distal del fotorreceptor en contacto con el EPR). Así mismo se midió el grosor retiniano en el centro de la foveolar (FCT) el grosor de la nuclear externa ONL y el grosor retiniano en el campo de 1mm de diámetro central CSF.

Se realizo la microperimetría de los 12º centrales ( Microperímetro -1 MP-1 NIdeK) , medida de la agudeza visual mejor corregida (BCVA) en EDTRS a 4mts, con enmascaramiento de los resultados de las distintas exploraciones entre observadores.

Se clasificaron los 35 ojos según la situación de la mácula antes de la cirugía (OFF o ON )y se clasificaron los OCT en precoces o tardíos según se hubiesen realizado antes o después de los 6 meses de la cirugía retiniana.

En dicho estudio no encuentran correlación entre la agudeza visual postquirúrgica y la presencia de líquido subretiniano residual (SFR) o la presencia de membranas epiretinianas (MER), en cambio la presencia de líquido intrarretiniano si se correlacionó con una peor agudeza visual (R= – 0,50, p = 0,002).

En los desprendimientos con macula ON ( 12 casos), la única alteración en el SD_OCT fue la presencia en 4 casos de MER.

El 52% de los 23 ojos con Macula OFF presentaban anomalías en el SD_OCT y dicho grupo tenia una agudeza visual media mas baja que aquellos in alteraciones ( p:0,01).

Con respecto a la integridad de las 3 líneas que miden la integridad de los fotorreceptores no solo la situación de la línea IS/OS , sino también la integridad de la línea ELM y la línea LI se correlacionaron con el pronostico visual ( IS/OS r= – 0,63 p < 0,01, ELM r= – 0,60 p < 0,01 LI r= -0,66 p< 0,01) , siendo peor la agudeza visual si la disrupción era afectaba a mas de las 200 micras centrales.

En el 53% las 3 líneas se alteraron conjuntamente; todos los ojos con afectación de la línea ELM también presentaba afectación de la IS/OS. Solo en un 8% existía una alteración aislada de la línea IS/OS.

En cuanto a las parámetros cuantitativos ONL, FCT y CSF solo la ONL mostró valores inferiores en los controles en los enfermos con mácula OFF y ese parámetro fue el único que se correlacionó con la agudeza visual postquirúrgica ( r= 0,61 p < 0,01). La disminución del grosor del ONL traduciría la pérdida de fotorreceptores por apoptosis que se produce precozmente tras la presencia del desprendimiento de retina.

En la microperimetría se encuentra una alta correlación entre la sensibilidad en los 12º centrales y la BCVA así como con los datos que traducen la alteración de los fotorreceptores (líneas IS/OS, LI, ELM) y grosor foveal ONL.

 

Comentario al artículo:

Llama la atención la falta de correlación entre la presencia de líquido subretiniano o la presencia de MER con la agudeza visual postquirúrgica confirmado en otros trabajos. Llama la atención sin embargo que en el propio trabajo si se correlacionara la presencia de líquido subretiniano y una peor sensibilidad central en la microperimetría. Ello podría deberse al bajo número de casos con SRF en el grupo estudiado ( 3 casos). En el caso de la falta de correlación entre la presencia de una MER y la agudeza visual postquirúrgica, ello puede deberse a que el SD-OCT permite el diagnóstico de membranas que no producen alteración funcional y que incluso no eran visibles en los OCT TD. Convendría correlacionar la agudeza visual no solo con la presencia de una MER sino con la presencia de alteraciones morfológicas en el SD-OCT que si pueden influir en la agudeza visual como el desprendimiento neurosensorial foveal, alteración de las líneas IS/OS y MLE.
Me parece interesante el hecho de que solo la medida de la capa nuclear externa (ONL) que mide fundamentalmente el grosor de los núcleos de los conos centrales se correlacione con la agudeza visual , por lo que su adelgazamiento traduce una disminución en el número de conos centrales. La medida CFT incluye además la medida de los artículos externos de los fotorreceptores restantes que pueden ser normales y reducen la sensibilidad de la medida. Tampoco se correlaciona la medida automática que proporcionan los OCT de la fovea central CSF , hecho que también se comprueba en la valoración de la agudeza visual en la degeneración macular asociada a la edad.
El no haber incluido las otras técnicas quirúrgicas como la vitrectomía, no nos permite extrapolar los resultados a los pacientes no intervenidos solo con indentación escleral.

Conclusión:

El SD-OCT nos permite valorar el pronostico visual en los enfermos operados de desprendimiento de retina intervenidos con indentación escleral la medida de la ONL foveal y la situación de las líneas IS/OS , MLE y LI constipen los parámetros que se correlacionan con la agudeza visual postquirúrgica y la medidas de la sensibilidad en la microperimetría de los 12º centrales.

Autor del comentario:

José Mª Ruiz Moreno
5 diciembre, 2011

RESUMEN:

Los autores presentan un estudio prospectivo, randomizado, en 32 ojos con edema macular diabético difuso. En 16 ojos se trata con 4 mg/0,1 ml de Triamcinolona  intravítrea (TIV) y en otros 16 ojos se inyecta 500 µgr / 0.1 ml de Diclofenaco preparado para uso sistémico (Voltaren; Novartis Pharma AG., Basle, Switzerland).

Realizan un estudio oftalmológico completo en el pre y post-tratamiento, incluyendo la mejor agudeza visual corregida (MAVC), PIO , FO, AFG y  grosor foveal central (GFC) en OCT. Se excluyeron los ojos con isquemia macular definida por AFG, así como el edema macular de otra etiología, ojos con cirugía ó inyecciones intravítreas previas, tracción vitreomacular, glaucoma o uveítis. No se excluyen , sin embargo, los ojos tratados previamente con láser siempre que éste se aplicara más de 6 meses antes del inicio del estudio.

Se realizaron controles al cabo de 1 día, 1 sem,  1 mes y 3 meses.

La inyección del fármaco se realizó en quirófano, con las condiciones de asepsia habituales, utilizando povidona yodada al 5% previa a la inyección y posteriormente gotas antibióticas durante 3 días. La inyección se realizó en el cuadrante temporal inferior a 4 mm de limbo y usaron una aguja de 27 G para evitar obstrucciones con la TIV.

El objetivo principal del trabajo era el estudio de la reducción del grosor foveal central tras el tratamiento en uno y otro grupo. También estudiaron los cambios en la PIO y la MAVC.

Al inicio del estudio los pacientes de los 2 grupos no presentaban diferencias en cuanto a edad media, sexo, duración de la diabetes, MAVC, PIO y GFC.

En el grupo tratado con TIV , el GFC pasó de 440.7±72.6 µm a 278.3±38.2 µm al cabo de un mes y a 244.3±54.2 µm al cabo de 3 meses. La diferencia fue estadísticamente significativa en ambos intervalos y supone una reducción del GFC a los 3 meses del 45%.

En el grupo tratado con Diclofenaco, el GFC también disminuyó progresivamente durante los 3 primeros meses pasando de 419.8±94.2 µm a 323.5±63.2 µm al cabo de 1 mes y a 271.1±52.9 µm a los 3 meses de la inyección. La diferencia también fue estadísticamente significativa en los 2 intervalos, y supone una reducción del 36% del GFC a los 3 meses. No había dif estadísticamente significativa en el porcentaje de reducción de GFC entre TIV y Diclofenaco.

En cuanto a la MAVC, en el grupo de la TIV la mejoría afectó al 68% de los ojos con una ganancia de 2 lineas de media ( diferencia estadísticamente significativa). En el grupo de Diclofenaco la mejoría se dió en un 50% de ojos con una ganancia de 1 línea de media ( diferencia no significativa). Ningún paciente perdió AV. La comparación entre los 2 grupos en cuanto a ganancia de AV ó porcentaje de ojos con mejoría no fue significativa.

En cuanto a la PIO, en el grupo de la TIV, hubo un aumento de la misma en el 12,5% de ojos que precisaron tratamiento médico, mientras que en el grupo de Diclofenaco la PIO no sólo no aumentó sino que disminuyó de forma significativa tras la inyección.

COMENTARIO

La utilización de fármacos inyectados directamente en la cavidad vítrea es un procedimiento que ha aumentado de forma exponencial en los últimos años hasta convertirse en el procedimiento quirúrgico que con más frecuencia se realiza por los especialistas en retina. Ello es debido tanto al aumento del arsenal terapéutico disponible, como al aumento de las indicaciones.

La historia de la inyección de sustancias en la cavidad vítrea buscando un efecto terapeútico, es ya antigua. En 1895 Deutschmann1inyectó vítreo de conejo intentando tratar así un desprendimiento de retina. Posteriormente Ohm2 en 1911 inyectó aire en la cavidad vítrea con el mismo fin. En 1945 se inyectó penicilina para tratar la endoftalmitis, pero es en la década de 1970 cuando realmente comienza la era moderna de las inyecciones intravítreas con el uso inicial de antibióticos y posteriormente con el uso de antiinflamatorios y antineoplásicos, triamcinolona y agentes antiVEGF  más recientemente.

Patologías tan frecuentes como la DMAE neovascular, el edema diabético y las trombosis venosas tienen en las inyecciones intravítreas su principal arma terapeútica hoy en día. Esto ha modificado la práctica clínica de una forma apreciable ya que a las revisiones habituales del paciente por su patología de base hay que añadir revisiones como consecuencia de la propia inyección intravítrea y  por las posibles complicaciones del fármaco utilizado. Así hay que controlar el riesgo de endoftalmitis en el postoperatorio inmediato, la PIO, etc,.. multiplicando el número de citas y la carga asistencial de la consulta. Además existe un problema añadido en términos de coste económico que cobra especial relevancia en el momento actual.

No hay que olvidar, por otra parte, tratamientos que podríamos llamar “clásicos”, como el caso de la fotocoagulación  (focal ó en rejilla) para el edema macular diabético. Así, el Diabetic Retinopathy Clinical Research Network  (DRCR)3 publicó en 2008 que el empleo de TIV mejoraba la AV respecto al láser a los 4 meses del tratamiento, pero al cabo de 2 años el tratamiento láser era superior a la TIV. Ello se debe a que los fármacos en la cavidad vítrea pierden efecto con el tiempo en relación con la velocidad de lavado del mismo. Esta pérdida de efecto obliga a repetir el tratamiento con el aumento consiguiente de los efectos adversos asociados.

 La TIV es un fármaco eficaz en el tratamiento del Edema Macular Diabético, pero no son pocos los pacientes con hipertensión secundaria a su uso, y con cataratas que terminan precisando cirugía.

Los corticoides ejercen su acción por varios mecanismos: inhiben la vía de la lipooxigenasa y la ciclooxigenasa, disminuyen la permeabilidad vascular y reducen la producción de VEFG. El diclofenaco por su parte inhibe la síntesis de prostaglandinas y además parece inhibir también la via de la lipooxigenasa a diferencia de otros AINES.

Los AINES como indometacina, Naproxeno y Diclofenaco han sido utilizados en inyección intravítrea para el tratamiento de la Proliferación Vítreo-retiniana (PVR)4.

En su trabajo, Elbendary  y Shahin ponen de manifiesto que el Diclofenaco intravítreo también consigue reducir el GFC y mejorar la AV en un porcentaje alto de pacientes diabéticos (no tanto como la TIV), pero sin ocasionar problemas con la PIO.

Otros autores como Soheilian5 consiguen mejorías significativas en la AV tratando el edema macular de diversas etiologías con diclofenaco intravítreo.

Aunque el estudio sólo tiene un seguimiento de 3 meses es muy probable que en plazos más largos se compruebe que el diclofenaco es menos cataratogénico que la TIV.

Todo lo anterior nos obliga a ser realistas ante nuestros pacientes y no crear falsas expectativas respecto a “curaciones” de determinadas patologías, cuando lo que conseguimos en la mayoría de casos es “controlar temporalmente” la actividad del proceso. De ahí la importancia de lograr fármacos con vida media larga, que se puedan administrar de forma segura (a ser posible vía oral) y con pocos efectos adversos.  Mientras ello no sea posible, y la administración intravítrea se demuestre como la vía más eficaz para hacer llegar el fármaco con niveles terapeúticos adecuados a la retina y coroides, deberemos investigar cuáles son los fármacos con mayor eficacia, menores complicaciones y un coste asumible.

CONCLUSIONES:

El uso del Diclofenaco intravítreo reduce de forma significativa el Grosor Foveal en el Edema macular Diabético, sin aumento de la PIO . Son necesarios estudios  con mayor número  de pacientes, prospectivos, randomizados con grupo control para determinar el efecto del Diclofenaco sobre el edema macular de diversas etiologías, y las posibles complicaciones derivadas de su uso.

 

FIRMA COMENTARIO:

Carlos Cava Valenciano

Complejo Hospitalario Univ. Albacete

UCLM

BIBLIOGRAFIA

1. Peyman GA, Ericson ES, May DR. A review of substances and techniques of vitreous replacement. Surv Ophthalmol 1972;17:41–51.

2. Ohm J. Über die behandlung der netzhautablösung durch operative entleerung der subretinalen flüssigkeit und einspritzung von luft in den glaskörper. Albrecht von Graefes Arch Ophthalmol 1911;79:442– 450.

3. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2008;115:1447–1449.

4. Sakamoto T, Soriano D, Nassaralla J, et al. Effect of intravitreal administration of indomethacin on experimental subretinal neovascularization in the subhuman primate. Arch Ophthalmol 1995;113:222–226.

5. Soheilian M, Karimi S, Ramezani A, Peyman GA. Pilot study of intravitreal injection of diclofenac for treatment of macular edema of various etiologies. Retina 2010;30:509–515.​

20 octubre, 2011

Resumen:

Los autores han realizado un estudio retrospectivo de pacientes consecutivos con maculopatía asociada a la edad temprana (MAE) con drusas y cambios pigmentarios, degeneración macular asociada a la edad neovascular (DMAEn), coriorretinopatía serosa central (CSC) y vasculopatía polipoidea coroidea (VPC) para determinar el grosor coroideo por tomografía de coherencia óptica (OCT). También incluyeron un grupo control de pacientes con ojos sanos. Para la medición utilizaron un equipo de OCT de dominio espectral (OCT-1000, Topcon) de 840 nm de longitud de onda, resolución horizontal de ≤ 20µm y resolución axial de 5µm. Se realizaron scans lineales horizontales de 6 mm de longitud centrados en la fóvea de 1024 A-scans cada uno de ellos. El grosor coroideo se midió manualmente usando el compás desde la superficie externa de la línea hiperreflectiva correspondiente al epitelio pigmentario de la retina (EPR) a la superficie interna de la esclera. La medición se realizó en 5 puntos: centro de la fóvea, 500 µm temporal y nasal a la fóvea, y 1500 µm temporal y nasal a la fóvea. Las mediciones las realizaron dos observadores independientes experimentados que estaban enmascarados respecto al diagnóstico de los casos. Se analizaron 133 ojos de 133 pacientes, 37 con MAE, 24 con DMAEn, 31 con CSC, 12 con VPC y 29 ojos sanos. La edad fue el factor más fuertemente asociado al grosor coroideo en todos los puntos de medición, no así el sexo ni el error refractivo. La edad media de los pacientes del estudio fue de 59.7 años. La coroides resultó más gruesa a nivel foveal en ojos con VPC (319.92 ± 68.66 µm) y con CSC (367.81 ± 105.56 µm) que en los controles (241.97 ± 66.37 µm) y en los casos de MAE (186.62 ± 64.02 µm). Asimismo, estas diferencias de mayor grosor coroideo se observaron en los otros cuatro puntos de medida. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en el grosor coroideo entre los pacientes con DMAEn (226.46 ± 102.87 µm) y los pacientes de cualquier otro grupo.


Comentario:

La coroides juega un papel fundamental en la fisiopatología de las maculopatías. Sin embargo, resulta muy difícil estudiarla con las técnicas de imagen disponibles hasta el momento. La angiografía fluoresceínica apenas aporta información sobre la coroides y la angiografía con verde de indocianina aporta información frecuentemente confusa, aparte de ser una técnica cara y poco consolidada en nuestro medio. Los primeros equipos de OCT no ofrecían buena visualización por debajo del EPR, pero los actuales OCTs de dominio espectral de alta resolución sí que permiten un análisis cualitativo y cuantitativo de la coroides. El grosor coroideo es mayor en la fóvea que en otros puntos, cifrándose en un sujeto normal entre 250 µm y 300 µm. En casos de CSC la coroides puede ser mucho más gruesa (hasta 500 µm), hecho que se explica por el aumento de permeabilidad de la coriocapilar. En casos de VPC el grosor coroideo también se encuentra aumentado, dado que en esta patología se produce típicamente una dilatación de las arteriolas y vénulas de la coroides. Los autores del estudio no encontraron diferencias significativas en el grosor coroideo de los pacientes con DMAEn en comparación con los otros grupos, y lo atribuyen a que en la DMAEn el origen del proceso patológico está en el complejo EPR-membrana de Bruch y no en la coroides. No obstante, el tamaño muestral reducido no permite establecer conclusiones respecto a este subgrupo de pacientes. El artículo publicado es muy interesante y puede servir de base a futuros estudios. Muestra una tendencia clara, que debería confirmarse con mayores tamaños muestrales y que podría extenderse a otras patologías maculares. El grosor coroideo podría servir como factor pronóstico de ciertas enfermedades y como parámetro para valorar la respuesta a diversos tratamientos. De hecho, ya se ha visto que tras la terapia fotodinámica el grosor coroideo disminuye en pacientes con CSC. No obstante, debemos considerar otros factores como la edad y el error refractivo. Es conocido que con la edad se produce una disminución fisiológica del grosor de la coroides, y que la coroides de los altos miopes es mucho más delgada.

Conclusiones:

La coroides es la siguiente estructura a analizar en las enfermedades maculares gracias a los avances en los nuevos equipos de OCT.

Firma del autor:
Luis Arias Barquet. Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona. Hospital Universitario de Bellvitge.​

7 octubre, 2011

Referencia del artículo:

Van der Reis MI, La Heij EC, De Jong-Hesse Y, Ringens PJ, Hendrikse F, Schouten JS. A systematic review of the adverse events of intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injections. Retina. 2011 Sep;31(8):1449-69.


RESUMEN INICIAL

Tanto el ranibizumab como el pegaptanib son fármacos aprobados y registrados por la FDA para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad en su forma neovascular. La seguridad de ambos fármacos ha sido evaluada en grandes ensayos clínicos controlados y randomizados. Sin embargo, no existen estudios randomizados de seguridad para el bevacizumab. Estos fármacos antiangiogénicos son utilizados a diario y a gran escala en la actualidad para el tratamiento de diferentes enfermedades oculares. El objetivo de este estudio consiste en hacer una revisión sistemática de la bibliografía publicada en Pubmed, Embase, Toxline y la Cochrane library con el fin de evaluar y comparar la incidencia de los efectos adversos descritos en el uso de estos fármacos. Un total de 278 artículos publicados entre 2002 y 2009 fueron incluidos. Para cumplir los criterios de inclusión tenían que ser estudios randomizados, o bien estudios observacionales con más de 5 pacientes, o bien case reports describiendo efectos adversos post inyección de fármacos antiangiogénicos. También se incluyeron estudios de seguridad publicados por la FDA y la Agencia Europea del Medicamento. No se incluyeron estudios en los que el ranibizumab, el pegaptanib o bien el bevacizumab fueron administrados conjuntamente con otros tratamientos. Todos los artículos fueron incluidos por un solo autor. La estimación de la incidencia de efectos adversos por paciente o por inyección fue calculada dividiendo el número de efectos adversos descritos por el número total de pacientes o inyecciones respectivamente. Se realizó la definición de efecto adverso grave siguiendo los parámetros de clasificación de la Organización Mundial de la Salud, y para estimar el riesgo de tromboembolismo se utilizó el sistema de clasificación de la “Antiplatelet Trialists Collaboration”. Los efectos adversos no oculares se categorizaron en órganos y sistemas de acorde con la clasificación del “Side Effects of Drugs Annual”.

2.612 pacientes con una media de edad de 75 años recibieron un total de 18.658 inyecciones intravítreas de pegaptanib con un seguimiento de 11 meses, 1.567 pacientes con una media de edad de 76 años recibieron 19.908 inyecciones de ranibizumab durante un seguimiento de 16 meses, y finalmente, 4.882 pacientes con una media de edad de 68 años recibieron 11.018 inyecciones intravítreas de bevacizumab con un seguimiento medio de 5 meses.

Las incidencias de cada efecto adverso se documentaron por cada 100 inyecciones y con el correspondiente intervalo de confianza del 95%.

Se encontró una indicencia de endoftalmitis de 0’04 para el ranibizumab, de 0’05 para el bevacizumab y de 0’11 para el pegaptanib. La incidencia de desprendimiento de retina rhegmatógeno post inyección de ranibizumab fue de 0’01, de 0’07 para el bevacizumab y de 0’08 para el pegaptanib. La incidencia de desprendimiento de retina traccional en pacientes con retinopatía diabética proliferativa tras el uso de bevacizumab fue de 5’2. En relación a las roturas del epitelio pigmentario de la retina en ojos sin desprendimiento de epitelio pigmentario pre existente, se describió una incidencia de 0’98 con el uso de bevacizumab y de 0’15 con el uso de ranibizumab. En ojos con desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina pre existente, se describió una incidencia de 5’37, 25 y 2’08 con el uso de bevacizumab, pegaptanib y ranibizumab, respectivamente. Episodios inflamatorios tales como iritis, iridociclitis, uveitis o vitritis fueron mas frecuentes con el uso de pegaptanib (1’06) y ranibizumab (1’02) que con el uso de bevacizumab (0’25). En relación a la progresión en la opacificación del cristalino se encontró una incidencia de 0’05 para el bevacizumab, de 0’17 para el pegaptanib y de 0’64 para el ranibizumab. Sobre los efectos adversos sistémicos, la incidencia de enfermedad cardíaca post inyeción de bevacizumab fue de 0’05, de 0’09 para ranibizumab y de 0’34 para pegaptanib. 6 pacientes murieron de infarto de miocardio post inyección de bevacizumab. La incidencia de enfermedad vascular fue de 0’01, 0’03 y 0’05 post inyección de ranibizumab, bevacizumab y pegaptanib respectivamente, mientras que la incidencia de hipertensión arterial fue de 0’55 para pegaptanib y ranibizumab, y ligermente inferior con el uso de bevaciuzmab (0’15). La presencia de accidentes cerebrovasculares y accidentes isquémicos transitorios se describió con una incidencia de 0’01 para el pegaptanib, mientras que para el bevacizumab y ranibizumab la incidencia fue algo superior (0’07). 4 pacientes murieron por accidente cerebrovascular tras inyección de bevacizumab y 2 pacientes post inyección de ranibizumab. Finalmente, existen 2 casos descritos de reacción de hipersensibilidad (urticaria y angioedema) tras inyección de pegaptanib.

COMENTARIO

Los resultados de esta revisión sistemática indican que la incidencia de efectos adversos oculares y sistémicos tras inyecciones de fármacos antiangiogénicos es baja. La incidencia acumulada de efectos adversos oculares graves fue inferior a 1 por cada 100 inyecciones. En global, la incidencia descrita de efectos adversos oculares con el uso de bevacizumab se encuentra en los mismos niveles de incidencia que con el uso de ranibizumab y pegaptanib. Únicamente los resultados encontrados con el pegaptanib muestran incidencias más altas de efectos adversos que con ranibizumab, similares a los resultados publicados por la FDA.

La incidencia de endoftalmitis descrita en este estudio está en los mismos niveles que en otras revisiones sistemáticas publicadas. Se describe más progresión de la catarata y aumento de la presión intraocular con el ranibizumab y el pegaptanib en comparación al bevacizumab. Episodios inflamatorios (incluido la endofalmitis) ocurrieron más frecuentemente con el uso de pegaptanib que con el ranibizumab y bevacizumab. Sin embargo, la presencia de roturas del epitelio pigmentario de la retina fue mas frecuente con el bevacizumab que con los otros.

A nivel sistémico, la incidencia acumulada de efectos adversos graves fue inferior a 1 por cada 100 inyecciones. En global, se encontró una incidencia menor con el uso de bevacizumab que con el uso de ranibizumab y pegaptanib. No existe evidencia para conlcuir que el pegaptanib tiene menor incidencia de efectos adversos sistémicos que el ranibizumab. Destaca que en este estudio se describe una incidencia más baja de accidentes isquémicos transitorios y accidentes cerebrovasculares en comparación a los datos publicados por la “American Heart Association”.

En general, los efectos adversos descritos tras inyección intravítrea de fármacos antiangiogénicos puede ser explicada por diferentes causas. Pueden estar relacionados con el procedimiento en sí, los instrumentos, el fármaco utilizado, el vehículo del fármaco, o a la propia enfermedad de base del paciente. La rara ocurrencia de algunos efectos adversos puede ser simplemente una coincidencia, pero la posible interferencia de la inyección de un fármaco antiangiogénico no se puede descartar.

Es importante destacar que esta revisión sistemática de la literatura presenta ciertas limitaciones: la inclusión de estudios no randomizados puede disminuir el nivel de evidencia de los resultados, existe la posibilidad de que la recuperación de datos haya sido incompleta (sesgo de publicación) y que esto haya influenciado en los resultados finales. Los estudios incluidos presentan diferentes criterios de inclusión y exclusión, diferente patología ocular, diferencia de métodos, procedimientos y criterios diagnósticos.

CONCLUSIONES

Teniendo en consideración todas las limitaciones del estudio, se concluye que la incidencia de efectos adversos es baja tras la inyección intravítrea de fármacos antiangiogénicos. No existe suficiente evidencia para concluir que existan diferencias en las incidencias de efectos adversos entre los distintos fármacos antiangiogénicos.

Autor/es del Resumen: Josep Badal Lafulla.

Médico adjunto del Servicio de Oftalmología.

Hospital Moisés Broggi, Barcelona.

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