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Categoría: Ophthalmology: Javier Benítez del Castillo

9 enero, 2013

Resumen

Es un informe de la Academia Americana de Oftalmología que pretende aclarar los resultados y la seguridad de las opciones quirúrgicas actuales y las terapias adyuvantes para el tratamiento del pterigion primario y recidivante.

Con este fin se realizan búsquedas en las bases de datos bibliográficas de PubMed y de la Librería Cochrane, hasta Junio 2011, restringiéndose a los ensayos controlados aleatorizados de cirugía de pterigion con mínimo tiempo de seguimiento de seis meses: cumpliendo criterios se han encontrado cincuenta y un estudios que comparaban para pterigion primario y recidivante la escisión con esclera desnuda, el autotransplante conjuntival o de limbo, la mitomicina C intraoperatoria, la mitomicina C postoperatoria y el transplante de membrana amniótica.

Cuatro estudios demostraban que el procedimiento con autotransplante conjuntival o de limbo es más eficaz que la colocación de membrana amniótica. En la mayoría de estudios de pterigion primario o recidivante el uso de autotransplante conjuntival o de limbo o de la mitomicina C, durante o después de la escisión del pterigion, disminuía la recurrencia en comparación con la escisión aislada de esclera descubierta. En los pocos estudios que comparaban directamente las dos técnicas los resultados del autotransplante de conjuntiva o limbo son similares a los de la aplicación de la mitomicina C intraoperatoria. Hay evidencia de que el aumento de concentración y duración en el tiempo de exposición a la mitomicina C intraoperatoria se asocia a un aumento de la eficacia. De las terapias adyuvantes estudiadas sólo la mitomicina C se asociaba a complicaciones que pueden afectar a la visión incluyendo adelgazamiento escleral, ulceraciones y retraso en la epitelización conjuntival; parece existir alguna evidencia de aumento de complicaciones con el aumento en la concentración y la duración en el tiempo de exposición. Se encuentran evidencias contradictorias sobre si la edad es un factor protector frente a la recidiva aunque parece claro que las características morfológicas del pterigion sí afecta a la tasa de recurrencia.

Comentario

La elevada prevalencia del pterigion, especialmente en determinadas latitudes, así como la necesidad frecuente de abordar esta enfermedad con tratamiento quirúrgico hace de esta cirugía un proceder antiguo en la historia de la oftalmología que se describe, como apuntan los autores, en los escritos de Súsruta, médico y cirujano indio, ya en el año 1000 AC. Las altas tasas de recidiva tras la escisión quirúrgica del pterigion, hasta del 88% según algunos autores, ha llevado a la utilización de múltiples técnicas y a la aplicación de terapias adyuvantes con la finalidad de evitar las recurrencias. Actualmente la cirugía del pterigión se considera una cirugía menor en la oftalmología pero no es un procedimiento, especialmente si se practica con terapias adyuvantes, que esté exento de la posible aparición de complicaciones. Desde luego la elección de la técnica a aplicar depende en última instancia del cirujano, del tiempo quirúrgico y de los recursos disponibles, de la habilidad y de la práctica con los diferentes procedimientos, y del paciente, de su tipo de lesión y de su grado de colaboración, etc. Pero desde luego conviene también conocer las evidencias bibliográficas disponibles.

Conclusiones

Las evidencias indican como hemos visto que la escisión con esclera desnuda del pterigion conlleva una tasa de recidiva más alta que si se le aplica alguna terapia adyuvante. Entre éstas, el autotransplante conjuntival o de limbo se muestra superior al transplante de membrana amniótica para disminuir la recidiva y también hay evidencia de que la aplicación de mitomicina y el autotransplante de conjuntiva o limbo reducen la tasa de recidiva tras la escisión del pterigion, especialmente si se aplican ambas terapias adyuvantes conjuntamente.

AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez.
Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Cádiz

7 diciembre, 2012

Resumen

Es un estudio que aplica un análisis coste-beneficio en circunstancias específicas en las que los múltiples tratamientos para el edema macular diabético (EMD) se han demostrado similares, en base a considerar las implicaciones económicas en la aplicabilidad clínica.
Se analizan resultados de ensayos clínicos publicados (estudios indexados) en los que se usa el tratamiento láser, los corticoides intravítreos, los agentes anti-factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) intravítreos y la vitrectomía para verificar el beneficio visual y diseñar protocolos clínicos en los pacientes con EMD. Los cálculos se realizan sobre los costes de 1 año de tratamiento de cada modalidad y sobre los beneficios visuales asegurados. Se tienen en cuenta como variables como la agudeza visual (AV) rescatada, coste del tratamiento, coste por línea de AV rescatada, coste pos línea de AV-año rescatada y costes por años de calidad de vida-ajustada (QALYs) rescatados.
Cuatro situaciones específicas han sido analizadas: 1) El tratamiento del EMD con disminución AV a < 20/200 dónde se demuestra un beneficio visual similar con la triamcinolona intravítrea (IVTA) que con el láser; 2) el subgrupo de pacientes pseudofáquicos con EMD en los que se encuentran resultados visuales equivalentes con los tratamientos anti-VEGF que con láser combinado con IVTA; 3) ojos con AV ≥ 20/32 que se han estudiado sólo con láser; y 4) uso menos frecuente de aflibercept (agente tipo anti-VEGF) muestra resultados visuales equivalentes a un tratamiento más frecuente. En este estudio se encuentra que en estas situaciones con resultados clínicos equivalentes optar por la alternativa de tratamiento menos cara puede suponer unos ahorros en costes de entre el 40% al 88%.

Comentario

El EMD es una de la principales causa de ceguera en el mundo y puede llegar a afectar a la cuarta parte de los pacientes con diabetes. Además del control metabólico y otros factores de riesgo sistémicos, hasta hace no mucho tiempo la fotocoagulación laser ha sido el tratamiento de elección para esta patología. En los últimos años se ha incorporado al armamentario terapéutico del EMD las inyecciónes intravitreas de sustancias como los corticoides y los diferente agentes anti-VEGF. El elevado coste de estas últimos fármacos, justificados seguramente por los altos costes de su desarrollo y producción, están posiblemente en la base de estudios de coste-beneficio como éste.
Si bien este estudio se desarrolla en un ambiente económico-sanitario determinado, concretamente se analizan costes con las guías 2011 de cuidados médicos de Florida en USA, posiblemente los resultados proporcionales de ahorro de costes puedan ser extrapolables a otros entornos médicos.

Conclusiones

Siendo el EMD una enfermedad tan prevalente y potencialmente limitante y habiéndose demostrado que los estudios de coste-efectividad pueden ser clínicamente significativos, estos análisis deberían tenerse en cuenta a la hora de aplicar y diseñar estrategias de tratamiento al menos para algunos de los subgrupos de pacientes con EMD.
AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz.
5 noviembre, 2012

Resumen

Es un estudio que compara la eficacia a dos años de la facoemulsificación con implante de lente intraocular (faco/LIO) frente la la iridotomía periféfica láser (IPL) como tratamiento temprano (antes de una semana) del cierre angular primario agudo (CAPA) cuando coexiste con cataratas.
Se trata de un estudio controlado con un diseño aleatorizado en el que se incluyen 37 sujetos que presentando CAPA hayan respondido al tratamiento médico de forma que alcancen cifras de presión intraocular (PIO) de ≤ 30 mmHg en las primeras 24 horas y que presenten cataratas con agudeza visual de ≤ 6/15. La variable primaria que se valora es el fallo en el control de PIO que se define como PIO entre 22 y 24 mmHg en 2 ocasiones (lecturas tomadas dentro de un mismo mes) o PIO≥ 25 mmHg en una ocasión, en cualquiera de los casos después de la semana 3 desde el procedimiento. Se considera secundariamente entre otras la aparición de complicaciones y el contaje celular entotelial corneal (CCEC).
Finalmente 18 pacientes fueron aleatorizados para IPL y 19 para facoemulsificación con LIO y la supervivencia acumulada a 2 años fue del 61.1% para el grupo de IPL y del 89.5% para el grupo de faco/LIO encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (P= 0,034). Además no se encontraron cambios en el CCEC de ninguno de los grupos hasta el mes 6 de seguimiento.

Comentario

El CAPA es enfermedad ocular que puede cómo sabemos puede conducir a la ceguera irreversible y que muestra tener una elevada incidencia en personas originarias del Este asiático Asia, dónde se lleva a cabo este estudio. El manejo inicial de esta patología CAPA consiste en el descenso con tratamiento médico de la PIO seguido con una IPL. El tratamiento de la iridotomía se realiza con la finalidad de revertir el bloqueo pupilar asumido como mecanismo principal de desarrollo del CAPA. No obstante, los autores refieren que el control de la PIO a medio y a largo plazo sólo con estas medidas no es demasiado elevado. Por otra parte, la influencia del cristalino en la etiología del CAPA parece bien establecida. Desde luego hay evidencias de que la cirugía de cristalino en pacientes con glaucoma crónico de ángulo cerrado disminuye la PIO a largo plazo, aunque este es un tema aún sometido a debate. También hay evidencias que demuestran que la cirugía de cataratas para el cierre angular agudo ofrece resultados prometedores y que puede conducir a una menor formación de sinequias anteriores periféricas a largo plazo. No obstante quedan dudas sobre si la realización de un procedimiento quirúrgico de cataratas con un CAPA reciente no puede derivar en mayores complicaciones como la descompensación endotelial córneal. Los autores comprueban y concluyen en este estudio que esto no es así.
De todas formas los propios autores exponen algunas limitaciones en su estudio, como es la baja potencia del estudio debido a su tamaño muestral y recomiendan que se realicen estudios más grandes con estos objetivos. Además reconocen que todas las cirugías se han realizado por cirujanos experimentados. A nadie se nos escapa la dificultad de abordar una cirugía de cristalino con una cámara anterior estrecha y que un procedimiento quirúrgico está sujeto a riesgo de complicaciones graves que no existen con una IPL (endoftalmitis y hemorragia expulsiva…)

Conclusiones

Los autores concluyen con su análisis que el procedimiento faco/LIO realizado en la primera semana de un CAPA controlado medicamente ofrece un mejor control de PIO a los 2 años de seguimiento que el tratamiento estándar de IPL, y además la faco/LIO muestra una baja incidencia de complicaciones. Por tanto, este procedimiento faco/LIO temprano debe considerarse como una opción viable en el tratamiento del CAPA aunque desde luego llevado a cabo por cirujanos experimentados.
AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz.
2 octubre, 2012

Resumen

Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y comparativo de dos series de casos, uno de los ojos de los pacientes frente a los ojos adelfos, para evaluar la eficacia de la administración de fenilefrina intracamerular (IPH) como profilaxis o como modo de revertir el síndrome de iris flácido (IFIS) en la intervención de cataratas.
Para este estudio se han incluido 42 pacientes que estando en tratamiento con tamsulosina han requerido intervención de cataratas de ambos ojos, entre Enero y Abril del 2011, sin que se les suspendiera el tratamiento antiprostático previamente. De manera aleatorizada se determinaba que al inicio de la cirugía, a uno de los ojos de los pacientes se le administrara 0.6 ml de IPH sin conservantes y libre de bisulfitos (grupo 1) y al otro ojo se le administrara solución salina balanceada (grupo 2). En caso que se produjera una miosis significativa o prolapso iridiano durante el proceso de facoemulsificación se inyectaba IPH en los ojos del grupo 2.
Los resultados de estudio fueron que se observaron signos de IFIS en el 88,09% de los ojos del grupo 2 mientras que no se detectaron signos de IFIS en el grupo 1 (P<0.001). Apareció miosis significativa, prolapso de iris o ambos en el 54,76% de los ojos del grupo 2 aunque esas circunstancias se pudieron revertir con éxito con IPH, aumentando de manera significativa el tamaño del área pupilar después de la administración de IPH (de 4,77±0.88 mm a 6.68±0.93 mm; P=0.000). No acontecieron otras complicaciones intraoperatorias. No hubo diferencia significativa en el contaje celular endotelial, en la mejor agudeza visual corregida ni en la presión intraocular entre los ojos tratados con IPH y los no tratados. Tampoco hubo diferencia significativa en los valores de presión arterial ni del pulso cardíaco en los ojos tratados con IPH frente a los niveles del preoperatorio.

Comentario

El IFIS es un bien conocido síndrome que se caracteriza por una triada de signos durante la cirugía de cataratas: ondulación y laxitud iridiana, prolapso iridiano y miosis intraoperatoria progresiva, que puede llegar a complicar significativamente la cirugía. Este síndrome se asocia claramente al tratamiento sistémico de antiprostáticos como la tamsulosina y otros antagonistas de receptores α1-adrenérgicos, como la alfuzosina, doxazosina y la terazosina. En cualquier caso es sabido que la tamsulosina puede conducir a IFIS más frecuentemente y de manera más marcada (43-90% según literatura) que otros α1-bloqueantes no selectivos (0-19% según literatura).
Este estudio se diseñó no sólo como prospectivo y aleatorizado sino también como comparativo con el ojo contralateral para obviar el posible sesgo en los resultados que puede suponer la posible tendencia individual a presentar un IFIS y según los investigadores es el primer estudio de este tipo que se diseña de esta manera.
Si bien no se han establecido aún remedios definitivos para disminuir las complicaciones potenciales del IFIS se han propuesto muchos procedimientos y técnicas: uso de agentes farmacológicos (epinefrina intracamerular, fenilefrina, atropina preoperatoria,…), viscomidriasis (hialuronato sódico 2,3%), utilización de dispositivos (anillos expansores o ganchos de iris…) y medidas para minimizar turbulencias intraoperatorias en cámara anterior. El autor de este comentario coincide con los investigadores en considerar que la administración IPH presenta muchas ventajas prácticas sobre las otras medidas expuestas. El hidrocloruro de fenilefrina actúa predominantemente sobre los α1-receptores del iris.
Los autores advierten en la discusión que las soluciones farmácológicas intracamerulares deben prepararse con cuidado. El síndrome tóxico del segmento anterior se ha asociado con medicaciones oculares y puede deberse a la composición química de éstas, a su concentración, al pH, a la osmolalidad de la solución, o a sí tiene o no conservantes o aditivos. Las características de una solución de administración intracamerular que parecen muy importantes para la seguridad corneal son el pH, que debe estar entre 6,5 y 8,5, y la osmolalidad, que debe ser de entre 200 y 400 mOsm/kg, lo que explica que se use el BSS como solvente. Del mismo modo se debe conseguir una solución libre de conservantes y de sulfitos, agentes también potencialmente tóxicos para el endotelio corneal.

Conclusiones

En este estudio se demuestra que la administración de fenilefrina intracamerular es una medida altamente eficaz para prevenir el IFIS y además puede revertir este síndrome cuando aparece, restaurando la rigidez del iris y volviendo la pupila a su tamaño preoperatorio. Desde luego, recordar que sigue siendo sumamente importante preguntar a los pacientes que van a ser intervenidos de cataratas por el uso actual o previo de antiprostáticos α1-antagonistas para ser capaces de reconocer previamente a estos pacientes con riesgo de IFIS.
AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz.
3 septiembre, 2012

Resumen

El objetivo del estudio es determinar el cambio en los valores de presión intraocular (PIO) después de la extracción de cataratas que se lleva a cabo en el grupo de observación del estudio para el tratamiento de la hipertensión ocular (OHTS). Se trata de un estudio comparativo de serie de casos con 42 participantes (63 ojos) que se someten a cirugía de cataratas en al menos uno de sus ojos durante el estudio y un grupo control de 743 participantes (743 ojos) que no se sometieron a cirugía de cataratas.
Los resultados fueron que en el grupo intervenido de cataratas la PIO postoperatoria fue significativamente más baja que los valores de PIO preoperatoria (19.8±3.2 mmHg vs. 23.9±3.2 mmHg; P<0.001). La PIO postoperatoria ha permanecido en valores más bajos que los preoperatorios al menos durante 36 meses. El descenso medio de PIO desde valores preoperatorios ha sido del 16,5% y el 39,7% de los ojos intervenidos alcanzó una reducción de PIO≥ 20% de valores preoperatorios. Los descensos más significativos ocurrieron en los ojos con PIOs preoperatorias más elevadas.

Comentario

Muchos de los pacientes con hipertensión ocular y/o glaucoma desarrollan cataratas y terminan requiriendo cirugía. Son numerosos los estudios que concluyen que la cirugía actual de cataratas de facoemulsificación con incisión en cornea clara disminuye la PIO en muchos de estos pacientes y que esta reducción es generalmente proporcional a los valores de PIO preoperatorios. No obstante muchos de esos estudios comparten algunas limitaciones: son estudios retrospectivos, utilizan un sólo valor de PIO de base o de seguimiento e incluyen una mezcla de pacientes tratados y sin tratamiento en el seguimiento.
En el estudio del OHTS las medidas de PIO se ajustan a un riguroso protocolo de base y en el seguimiento y se minimiza el efecto de regresión a la media y otros sesgos en las medidas. Es por esto que los autores consideran que el marco de OHTS nos proporciona una oportunidad interesante para valorar los efectos de la cirugía de cataratas en los valores PIO.
Los autores reconocen en la discusión que los mecanismos exactos por los que baja la PIO después de la intervención de cataratas no se conocen: podría tratarse de una mayor apertura angular en la cámara anterior y/o de un incremento de tensión en la zónula por el implante de lente intraocular que aumentara los espacios trabeculares favoreciendo también el drenaje de humor acuoso.

Conclusiones

En cualquier caso, en el marco del OHTS, se confirman los resultados de estudios previos en los que los valores de PIO bajan después de la intervención de cataratas y se conoce información sobre la importancia y la duración de este efecto.
Desde luego, como reconocen los autores, conviene tener precaución a la hora de extrapolar los datos a pacientes con valores más bajos o más altos de PIO o a pacientes con glaucoma y por supuesto, no se puede aclarar con este estudio si la cirugía de cataratas disminuye el riesgo de glaucoma, sólo que reduce los valores de PIO.
AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz
1 agosto, 2012

Resumen

Es un estudio que evalúa el acuerdo entre los tonómetros accesibles en la práctica clínica y el tonómetro de aplanación de Goldmann (GAT) como instrumento de referencia más comúnmente aceptado.
Se trata de una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios comparativos directos que evalúan la concordancia de 1 ó más tonómetros con respecto al tonómetro de referencia (GAT). Se han incluido un total de 102 estudios que incluyen 15525 ojos de 11582 participantes y que representan 8 diferentes tonómetros: el tonómetro dinámico de contorno, el tonómetro de no contacto (NCT), el analizador de respuesta ocular, el Ocuton S, el tonómetro de aplanación de mano (HAT), el tonómetro de rebote, el tonómetro transpalpebral y el Tono-pen.
La concordancia con el GAT atendiendo a los límites de acuerdo con éste al 95% (LoA) varía entre los diferentes tonómetros: desde 0,2 mmHg (-3.8 a 4.3 mmHg) para el NCT a 2,7 mmHg (-4,71 a 9,6 mmHg) para el Ocuton S. La proporción de medidas estimadas con menos de 2 mmHg de diferencia con GAT varía desde el 33% del Ocuton S al 66% y el 59% del NCT y del HAT, respectivamente. La revisión revela además una importante variabilidad inter- e intraobservador con todos los diferentes tonómetros.

Comentario

Aunque el GAT tiene una serie de limitaciones conocidas para la medida de la PIO parece que seguirá siendo la metodología estándar para este fin, tanto en ambientes hospitalarios como extrahospitalarios, aún durante algún tiempo. Por este motivo los autores consideran que la determinación de qué tonómetros se muestran más cercanos al GAT parece algo útil. Ciertamente la variabilidad entre tonómetros resulta importante. Los datos de fiabilidad muestran que la variabilidad de las mediciones repetidas, incluidas las del GAT, no son nada despreciables. Por tanto, la utilización de un mismo tipo de tonómetro durante el seguimiento clínico parece algo tan importante como la elección del tonómetro.
Los autores señalan que un importante hallazgo de la revisión es la elevada heterogeneicidad entre los resultados de los diferentes estudios que abordan las mismas comparaciones básicas. Un metaanálisis cuantifica el grado en que los hallazgos difieren entre los estudios y muestra las inconsistencias y las variaciones en la literatura publicada. Se reconocen limitaciones en el informe de algunos estudios que, a juicio de los autores, excedían los que se podría asumir como evidencias ciertas. Algunos estudios incluían más de 1 ojo por participante lo que acumulaba datos en una misma persona. Otros estudios comparan un número distinto de medidas de PIO entre el tonómetro en evaluación y la referencia estándar. Existen algunos otros factores, como el grosor corneal central y el nivel de PIO subyacente, que se saben interfieren en las medidas de PIO y potencialmente en la concordancia entre diferentes tonómetros, que los autores reconocen no haber podido estudiar en esta revisión debido a la limitación de los datos publicados en la literatura.

Conclusiones

La revisión sistemática concluye que el NCT y el HAT son los que resultan tener unas medidas de PIO más parecidas a las del GAT. No obstante se comprueba la existencia de una importante variabilidad en las medidas tanto en los estudios como entre los estudios por lo que se recomienda la necesidad de estandarizar los estudios comparativos entre tonómetros.
AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz .
2 julio, 2012

Resumen

Se trata de un estudio que investiga los cambios en la lámina cribosa (LC) y el tejido preliminar tras la cirugía de glaucoma y pretende determinar los factores que influyen en esa respuesta.
Es un diseño observacional de una serie de casos de 35 ojos de 35 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto que se someten a trabeculectomía y se les mide en cuánto se reduce el desplazamiento de la LC y los cambios de grosor de la LC y del tejido preliminar usando la técnica de imagen mejorada en profundidad con SD-OCT. La presión intraocular (PIO) se redujo de 27,2±8,9 mmHg (rango 14-47) a 10,5±3,4 mmHg (rango 6-21) en el mes 6 del postoperatorio. El desplazamiento posterior de la LC se redujo significativamente de un nivel medio preoperatorio de 614,58±179,57 a 503,90±142,67 µm en el 6º mes del postoperatorio (P<0.001). Los grosores de la LC y el tejido preliminar se incrementaron significativamente en el 6º mes del postoperatorio (P<0.001 y P=0.048 respectivamente). La magnitud de la disminución del desplazamiento de la LC se relacionaba de manera significativa con una edad más joven (P<0.001), con un mayor porcentaje de disminución de PIO (P=0.019) y un mayor desplazamiento preoperatorio de la LC (P=0.024). Ninguno de estos factores se asociaba al cambio de grosor de la LC y del tejido preliminar.

Comentario

Según los autores se trata del primer estudio que visualiza cambio estructural en los tejidos profundos del nervio óptico después de la cirugía de glaucoma. Con la prueba de SD-OCT puede alcanzarse a ver la LC y esta visualización de la LC es mejor con el uso de las imágenes mejoradas en profundidad. Esta técnica se desarrolló originalmente para visualizar el grosor total de la coroides y mejora la sensibilidad de un tejido ubicado más en profundidad localizando la posición más enfocada de la iluminación a nivel del tejido. Aplicando esta técnica se puede obtener mejor profundidad de señal y mejor contraste de imagen, lo que facilita la delineación del grosor de la LC.
Se han descrito con anterioridad cambios en la cabeza del nervio óptico asociados a los cambios en PIO en pacientes con glaucoma sometidos a cirugía filtrante o a tratamiento médico: disminución del área de la excavación, del volumen de la excavación, de la profundidad de la excavación, de la relación excavación-disco e incluso aumento del área de anillo neurorretiniano. Los resultados de este estudio sugieren que estos cambios topográficos provienen tanto de la disminución del desplazamiento posterior de la LC, fundamentalmente, como del engrosamiento de la LC y el tejido preliminar.

Conclusiones

Se demuestra en este estudio la disminución del desplazamiento posterior y el aumento de grosor de la LC después de trabeculectomía en pacientes con glaucoma. Se comprueba que los cambios, antes ya documentados, en la excavación del nervio óptico se deben principalmente al movimiento anterior de la LC si bien también contribuye la restauración del tejido preliminar tras la descompresión de la LC. La magnitud de este movimiento de la LC se relaciona con la edad, la cantidad de desplazamiento de la LC de base y la importancia del descenso de la PIO. En cualquier caso, se necesitan nuevos estudios para determinar la influencia de estos cambios reversibles en la LC tras la disminución de la PIO en el pronóstico de la enfermedad.
AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma.
Hospital General del S.A.S. de Jerez.
Profesor Asociado de Oftalmología.
Universidad de Cádiz.
1 junio, 2012

Resumen

La importancia de buscar nuevos métodos para diagnosticar el glaucoma se justifica entre otros motivos por el hecho de que la detección de la enfermedad puede ser difícil especialmente en estados precoces de la enfermedad cuando los cambios estructurales y el déficit funcional no son aún fácilmente detectables.

Este es un estudio de evaluación diagnóstica para determinar la capacidad del estudio macular del grosor de la capa células ganglionares- capa plexiforme interna (GCIPL) medido con el algoritmo de análisis de células ganglionares (GCA) del Cirrus high-definition optical coherence tomography (HD-OCT) (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) para discriminar entre ojos normales y ojos con glaucoma en estadio precoz y compararla con la medida peripapilar del grosor de capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y con las medidas de la cabeza de nervio óptico (ONH). Se han incluido 58 pacientes con glaucoma en estadios precoces y 99 sujetos normales ajustados por edad. En todos ellos se ha medido el grosor del GCIPL macular y de la CFNR peripapilar así como los parámetros de su ONH y se ha comparado su capacidad diagnóstica mediante las áreas bajo las curvas (AUC) de “receiver operating characteristics” (ROC).

Los parámetros de GCIPL con las mejores AUCs fueron el valor mínimo (0.959), el sector inferotemporal (0.956), el valor medio (0.935) y los sectores superotemporal (0.919) e inferior (0.918). No se encuentran diferencia estadísticamente significativas entre estas AUCs y las del cuadrante inferior (0.939), valor medio (0.936), y cuadrante superior de la CFNR (0.933), diámetro vertical de la excavación-disco (0.962), área de la excavación-disco (0.933) y área del anillo (0.910) (P>0.05). Se encuentra por tanto que la capacidad de los parámetros de GCIPL macular para discriminar entre ojos normales y con glaucoma en estadios precoces es elevada y comparable a la que tiene los mejores parámetros de la CFNR peripapilar y de la ONH.

Comentario

Este nuevo algoritmo (GCA) desarrollado para medir con Cirrus HD-OCT el grosor de GCIPL a nivel macular se basa en la observación de que la topografía macular de GCIPL es menos variable entre sujetos normales que otras estructuras importantes a nivel diagnóstico como el disco óptico y la CFNR, lo que hace que las características normales de la GCIPL macular sean más fáciles de identificar así como las desviaciones de esa normalidad. Otras dos posibles ventajas de estudiar la GCIPL macular para el diagnóstico del glaucoma son, por un lado, que el grosor de la GCIPL macular normal es elevado lo que aumenta potencialmente su rango dinámico diagnóstico y, por otro lado, que el campo visual central se respeta en el glaucoma hasta estadios avanzados lo que puede convertir a esta medida diagnóstica especialmente útil en glaucoma severos y terminales, cuando los parámetros de disco óptico y CFNR peripapilar hayan alcanzado el “suelo” de su resolución diagnóstica. Los autores reconocen que esta hipótesis no puede responderse en este estudio pues no se han incluido a glaucomas con estadios más avanzados. Desde luego conviene tener en cuenta que, ya sean análisis maculares de GCIPL o de todo el complejo celular ganglionar (GCC), estos estudios se basan sólo en una muestra de aproximadamente del 50% de la población de las células ganglionares de la retina y además, las medidas de grosor macular se derivan de escanear sólo una porción de la región parafoveal, dejando fuera del estudio otras áreas maculares: ambas características diferencia a estos análisis del estudio peripapilar del grosor de CFNR con el que se estudia el total de los axones de las células ganglionares de la retina, maculares y de fuera de la mácula, que convergen en la cabeza del nervio óptico. Además no hay que olvidar que enfermedades como el edema macular diabético y la degeneración macular senil, excluidas particularmente en este estudio aunque prevalentes en el mismo grupo de edad que la del glaucoma, pueden afectar claramente al grosor macular. A la luz de estas consideraciones clínicas convendría contar tanto con estudios de células ganglionares retinianas maculares como con estudios peripapilares de CFNR y de ONH.

Conclusiones

Las conclusiones de este estudio son desde luego que el adelgazamiento de los parámetros de GCIPL macular en glaucomas de estadio precoz se produce concomitantemente al adelgazamiento del grosor peripapilar de la CFNR y de las alteraciones glaucomatosas en la ONH. La mayoría de estos parámetros del estudio GCIPL macular muestran además una capacidad diagnóstica comparable a los otros estudios lo que convierte a este método en una alternativa o en un método diagnóstico complementario para el glaucoma.


Autor:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz.
3 mayo, 2012

Resumen

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes que describe las complicaciones intraoperatorias y evalúa la curva de aprendizaje de la cirugía de cataratas con láser de femtosegundo de los primeros 200 pacientes de un grupo de seis cirujanos de un mismo centro clínico en Australia. El láser de femtosegundo (Alcon LenSx laser) se utilizaba en todos los casos para la capsulotomía anterior, la fragmentación del cristalino y las incisiones corneales. Después el proceso se completaba con facoemulsificación convencional y el implante de la lente intraocular. Los 200 casos se distribuyeron para su análisis en 4 grupos secuenciales de 50 cirugías y se recogían en detalle las posibles complicaciones intraoperatorias.
De los 200 ojos, el 74.5% completó el procedimiento laser con capsulotomía, fragmentación cristaliniana e incisiones corneales. En cinco ojos se produjo pérdida de la succión durante el procedimiento lo que obligó a abortar el mismo. 21 ojos (10.5%) mostraba pequeños colgajos de cápsula anterior. 35 pacientes mostraron capsulotomías libres flotantes (17.5%). Otras complicaciones fueron desgarros capsulares anteriores (4%), roturas capsula posterior (3.5%) y caídas de núcleos (2%). Se encuentra una diferencia significativa entre los grupos secuenciales con respecto al número de intentos para acoplamiento del laser (P<0.001), la miosis tras el procedimiento laser (P<0.001) y la aparición de capsulotomías libres flotantes (P<0.001), lo que sugiere una mejora en la curva de aprendizaje. Los cirujanos con experiencia previa con láser de femtosegundo tenían menos complicaciones en los primeros 100 casos si bien ya no se encontraban estas diferencias en los últimos 100 casos.
Por tanto, este estudio parece demostrar claramente la existencia de una curva de aprendizaje para el uso de laser de femtosegundo en la cirugía de cataratas que parece aplanarse ajustando la técnica y con la experiencia previa.

Comentario

La cirugía de facoemulsificación por ultrasonidos sigue siendo actualmente el procedimiento estándar para la cirugía de cataratas. La aparición del láser de femtosegundo representa un avance potencial significativo y parece ofrecer ventajas en pasos tan importantes en la cirugía como la capsulorrexis y la fragmentación del núcleo, aunque no está aún claramente demostrado en la literatura. No hay mucho publicado sobre complicaciones intraoperatorias, curva quirúrgica de aprendizaje y/o resultados visuales. Este estudio aborda estas cuestiones y resultados y pretende ayudar a los cirujanos a aplanar esta curva de aprendizaje refiriendo detallada y ordenadamente la experiencia de este grupo de cirujanos.
Los autores comentan que realizar con éxito una cirugía de cataratas con laser de femtosegundo supone una herida corneal mejorada, una capsulotomia más circular y consistente en tamaño y forma y probablemente contribuya a una disminución del tiempo medio de facoemulsificación. Proponen entre otras cuestiones algunas recomendaciones como la de verificar cuidadosamente con material viscoelástico siempre la capsulotomía antes de su extracción y refieren su experiencia propia de una mayor dificultad en el lavado de restos corticales tras el procedimiento láser. Finalmente recomienda identificar y excluir casos de riesgo y reconocen que es una tecnología y una técnica que está en contínua evolución y mejora.

Conclusiones

Este estudio concluye que aunque los láseres de femtosegundo aumentarán la facilidad y predictibilidad de los pasos de la cirugía de cataratas, existe una definida curva de aprendizaje que hay que tener en cuenta, porque, como asumen los autores, la tasa inicial de complicaciones intraoperatorias parece inaceptablemente alta, y más en una situación actual dónde las expectativas de los pacientes ante una cirugía de cataratas son muy elevadas… quizás también inaceptablemente altas.

Autor:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz
1 mayo, 2012

Autores del artículo original:

. Jindal Bali S, Hodge C, Lawless M, Roberts TV y Sutton G.
Resumen del artículo:

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes que describe las complicaciones intraoperatorias y evalúa la curva de aprendizaje de la cirugía de cataratas con láser de femtosegundo de los primeros 200 pacientes de un grupo de seis cirujanos de un mismo centro clínico en Australia. El láser de femtosegundo (Alcon LenSx laser) se utilizaba en todos los casos para la capsulotomía anterior, la fragmentación del cristalino y las incisiones corneales. Después el proceso se completaba con facoemulsificación convencional y el implante de la lente intraocular. Los 200 casos se distribuyeron para su análisis en 4 grupos secuenciales de 50 cirugías y se recogían en detalle las posibles complicaciones intraoperatorias.

De los 200 ojos, el 74.5% completó el procedimiento laser con capsulotomía, fragmentación cristaliniana e incisiones corneales. En cinco ojos se produjo pérdida de la succión durante el procedimiento lo que obligó a abortar el mismo. 21 ojos (10.5%) mostraba pequeños colgajos de cápsula anterior. 35 pacientes mostraron capsulotomías libres flotantes (17.5%). Otras complicaciones fueron desgarros capsulares anteriores (4%), roturas capsula posterior (3.5%) y caídas de núcleos (2%). Se encuentra una diferencia significativa entre los grupos secuenciales con respecto al número de intentos para acoplamiento del laser (P<0.001), la miosis tras el procedimiento laser (P<0.001) y la aparición de capsulotomías libres flotantes (P<0.001), lo que sugiere una mejora en la curva de aprendizaje. Los cirujanos con experiencia previa con láser de femtosegundo tenían menos complicaciones en los primeros 100 casos si bien ya no se encontraban estas diferencias en los últimos 100 casos.

Por tanto, este estudio parece demostrar claramente la existencia de una curva de aprendizaje para el uso de laser de femtosegundo en la cirugía de cataratas que parece aplanarse ajustando la técnica y con la experiencia previa.

Comentario al artículo:

La cirugía de facoemulsificación por ultrasonidos sigue siendo actualmente el procedimiento estándar para la cirugía de cataratas. La aparición del láser de femtosegundo representa un avance potencial significativo y parece ofrecer ventajas en pasos tan importantes en la cirugía como la capsulorrexis y la fragmentación del núcleo, aunque no está aún claramente demostrado en la literatura. No hay mucho publicado sobre complicaciones intraoperatorias, curva quirúrgica de aprendizaje y/o resultados visuales. Este estudio aborda estas cuestiones y resultados y pretende ayudar a los cirujanos a aplanar esta curva de aprendizaje refiriendo detallada y ordenadamente la experiencia de este grupo de cirujanos.
Los autores comentan que realizar con éxito una cirugía de cataratas con laser de femtosegundo supone una herida corneal mejorada, una capsulotomia más circular y consistente en tamaño y forma y probablemente contribuya a una disminución del tiempo medio de facoemulsificación. Proponen entre otras cuestiones algunas recomendaciones como la de verificar cuidadosamente con material viscoelástico siempre la capsulotomía antes de su extracción y refieren su experiencia propia de una mayor dificultad en el lavado de restos corticales tras el procedimiento láser. Finalmente recomienda identificar y excluir casos de riesgo y reconocen que es una tecnología y una técnica que está en contínua evolución y mejora.

Conclusión:

Este estudio concluye que aunque los láseres de femtosegundo aumentarán la facilidad y predictibilidad de los pasos de la cirugía de cataratas, existe una definida curva de aprendizaje que hay que tener en cuenta, porque, como asumen los autores, la tasa inicial de complicaciones intraoperatorias parece inaceptablemente alta, y más en una situación actual dónde las expectativas de los pacientes ante una cirugía de cataratas son muy elevadas… quizás también inaceptablemente altas.

Dia de publicación:

Martes, Mayo 1, 2012
Autor del comentario:
Dr. Javier Benitez del Castillo Sanchez
2 abril, 2012

Resumen

Determinar la precisión con la que un disco óptico puede diagnosticarse como normal o glaucomatoso de acuerdo con la regla ISNT, según la cuál, cómo sabemos, en el ojo normal el área de anillo neurorretiniano sigue el siguiente orden: inferior (I) > superior (S) > nasal (N) > temporal (T).

Se trata de un estudio prospectivo, transversal, observacional, de serie de casos en el que participan 51 individuos normales y 78 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto con campos visuales alterados (mediana desviación media -4.37 dB; rango intercuartil [RIC], -2,70 a -7.96 dB; mediana desviación sobre el modelo 5.65 dB; RIC, 2.94 a 8.56 dB).

Los autores han desarrollado un software de visión estereoscópica digital que proporciona imágenes estereoscópicas de alta resolución del disco óptico para la planimetría del anillo neurorretiniano, análisis que para todos los ojos de este estudio, llevan a cabo tres observadores expertos de manera independiente. Una característica importante del software, según refieren los autores, es que el cursor de medida puede moverse en el espacio estereoscópico (profundidad) para minimizar los errores por efecto parallax (paralaje) en las medidas de anillo neurorretiniano realizadas en la profundidad del anillo escleral. El software calcula automáticamente el área de anillo neurorretiniano en segmentos de 10º, 30º, 40º y 90º. Para que se cumpla la regla ISNT, las tres comparaciones booleanas (verdadero o falso) del área del anillo neurorretiniano, I>S, S>N y N>T, tenían que ser verdad. Si alguna de las comparaciones resultaba ser falsa, se consideraba que la regla no se cumplía.

El cumplimiento de la regla ISNT para los segmentos de 10º ha mostrado un ratio de likelihood positivo para los tres observadores de sólo 1.11 (intervalo confianza 95% [IC], 0.99–1.25), 1.07 (IC 95%, 0.94–1.21), y 1.06 (IC 95%, 0.96–1.18), respectivamente. Los resultados fueron similares para otros tamaños de segmentos. Los autores concluyen por tanto que la regla ISNT posee una utilidad limitada en el diagnóstico del glaucoma de ángulo abierto.

Comentario

Los autores reconocen algunas limitaciones en el estudio como es el hecho de que estos pacientes son referidos a unidades de segundo nivel de cuidados en el reino Unido y este hecho podría perfilar una población en la cual no fuera fácil identificar la regla ISNT de base. No obstante esto no puede explicar la baja especificidad hallada para la regla ISNT en el estudio. Además recuerdan que son sólo pacientes de raza blanca los incluidos en el estudio. Finalmente que la edad del grupo de normales es menor que la de los pacientes con glaucoma y según algunos estudios las características del disco óptico podrían cambiar con la edad.

Conclusiones

En cualquier caso los hallazgos de este estudio contribuyen al consenso emergente de que la regla ISNT, de forma aislada, es de utilidad limitada en el diagnóstico del glaucoma. Comprobamos en la práctica diaria que está influenciada entre otras variables por el tamaño y la morfología del disco óptico: el grado de inclinación del disco, la localización del penacho vascular en el nervio y el estado vascular del paciente… De todas formas, no conviene olvidarla porque en condiciones normales supone otro inestimable elemento de ayuda diagnóstica cuando faltan otros recursos más sofisticados.

 


Autor:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz
2 marzo, 2012

Resumen

Algunos estudios demuestran que existe un notable desacuerdo entre los métodos que detectan progresión de campo visual en el glaucoma según eventos y tendencia. Este artículo presenta y evalúa un nuevo método que integra el análisis de eventos y tendencia para este fin en el glaucoma.
Se trata de un estudio observacional de cohortes que incluye 711 ojos de 357 pacientes con glaucoma o sospecha con un tiempo medio de seguimiento de 5.0±2.0 años y una media de 7.7±2.3 exámenes de perimetría automatizada. El análisis de progresión basado en eventos se llevó cabo con el programa Guided Progression Analysis (GPA: Carl-Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). Para el análisis basado en tendencia se utilizó el Visual Field Index (VFI). Se diseñó un modelo jerárquico Bayesiano para incorporar los resultados del GPA en la distribución a priori de las pendientes del VFI, permitiendo que el método basado en eventos influyera en las inferencias derivadas de la aproximación basada en tendencia. Este método Bayesiano se compara con el método convencional de regresión de los mínimos cuadrados ordinarios (OLS) del análisis de tendencia.
En 64 ojos de los 711 seguidos en ese período de tiempo (9%) se ha confirmado progresión con GPA. El método Bayesiano de pendientes de cambio de VFI ha sido capaz de detectar a 63 de esos ojos (98%). Un grupo adicional de 49 ojos (7%) mostraba progresión con el método Bayesiano de pendientes pero no con el GPA. Las pendientes de cambio del VFI calculadas con el método OLS sólo detectaban 32 de los 64 ojos (50%) de los que mostraban progresión con GPA. Además, la concordancia con el GPA resulta significativamente mejor con el método Bayesiano que con el método OLS (κ= 0.68 vs. 0.43, respectivamente; P<0.001). Finalmente los ojos que progresan sólo con el método Bayesiano mostraron tasas de cambio más rápidas que aquellos que progresaron sólo con el método OLS. Desde luego, parece que la aproximación jerárquica Bayesiana integrando los modelos basados en eventos y tendencia para analizar progresión de campo visual resulta mejor que cualquiera de los métodos usados individualmente.

Comentario

El desacuerdo existente entre métodos que evalúan progresión de campo visual en el glaucoma según se trate de análisis de eventos o tendencia puede conducirnos a confusión a la hora de abordar como clínicos el problema de la progresión en la práctica diaria y considerar progresión por cualquiera de los métodos de manera aislada puede aumentar de forma significativa la tasa de falsos positivos. Por tanto nos parece muy interesante la aportación de este estudio si bien los propios autores reconocen la existencia de ciertas limitaciones a tener en cuenta. Por un lado, el modelo Bayesiano se ha diseñado de forma que los resultados del GPA pudieran interferir en la aproximación basada en tendencia del VFI; posiblemente un modelo mejor fuera aquel en el que también se influenciara el análisis de tendencia por el método basado en eventos. Por otro lado, se ha asumido una tendencia lineal en el cambio funcional y eso parece razonable para evaluaciones a corto o a medio plazo; no obstante, algunos estudios transversales proponen que el modelo de cambio funcional podría no ser lineal a lo largo del curso completo de la enfermedad y ampliaciones futuras del modelo de evaluación propuesto podrían contemplar esa posibilidad.

Conclusiones

En cualquier caso, este modelo jerárquico Bayesiano de evaluación de progresión de campos visual en el glaucoma parece comportarse mejor que el análisis de eventos y de tendencia por separado. Además, las tasas de cambio estimadas por este modelo Bayesiano fueron más precisas y por tanto pudieran ofrecernos mejor información a la hora de evaluar riesgo de afectación funcional por la enfermedad que el método convencional de tendencia por OLS. Probablemente en no mucho tiempo veamos fórmulas con modelos parecidos de evaluación de progresión de campo visual en los softwares de nuestros campímetros. Esperemos que no sean muy caras.