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Categoría: Ophthalmology: Javier Benítez del Castillo

16 enero, 2014

Resumen

Se trata de un análisis comparativo de coste-efectividad de la cirugía de cataratas asistida con láser de femtosegundo (LCS) y la cirugía convencional de cataratas con facoemulsificación (PCS) en un estudio retrospectivo, usando un modelo econométrico diseñado por ordenador de una hipotética cohorte de pacientes que se sometan a cirugía de cataratas en su mejor ojo, basado en una revisión actual de la literatura y la experiencia directa de los autores usando LCS.

Las mejorías en mejor agudeza visual corregida obtenidas de la literatura se usaron para calcular el aumento de “años de vida ajustados por calidad” (QALYs) en la cohorte hipotética entre 6 meses y un año después de la cirugía de cataratas. Esto se combinó con los costes aproximados en un modelo de análisis de coste-utilidad para determinar los ratios de coste-efectividad incremental (ICERs).

Los resultados muestran que basándose en las tasas simuladas de complicaciones de la LCS y de la PCS y asumiendo un resultado de mejora de agudeza visual resultante de un 5% en casos sin complicaciones con LCS, el coste-efectividad (dólares gastados por QALY) obtenido para LCS no era costo-efectivo ($92.862 dólares australianos). La ganancia total para la LCS sobre la PCS era de 0,06 unidades. Los análisis multivariables de sensibilidad revelaban que la LCS necesitaría mejorar significativamente sus resultados visuales y su tasa de complicaciones frente a la PCS, además de reducir el costo para el paciente, para mejorar su coste-efectividad. El supuesto del mejor caso de LCS con resultados visuales excelentes (100%), una disminución significativa de complicaciones (0%) y una reducción importante de costo para el paciente (de $300) resulta en un ICER de $20.000.

Comentario

Ciertamente la cirugía de cataratas se encuentra entre los procedimientos oftalmológicos que con mayor frecuencia se realizan cada año en todo el mundo. Se ha convertido además en unos de los procedimientos quirúrgicos más seguros y costo-efectivos en medicina, especialmente desde el advenimiento de la cirugía con facoemulsificación. No obstante, las posibles complicaciones, aunque infrecuentes, pueden afectar de manera severa a la visión. Por tanto, los cirujanos nos esforzamos en mejorar aún los resultados reduciendo las complicaciones combinando las mejoras en los procedimientos y las innovaciones en las tecnologías.

La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (LCS) es una nueva aproximación técnica a esta cirugía que puede mejorar el procedimiento: mayor precisión y reproducibilidad de la capsulotomía anterior y consecuentemente mejora en la posición efectiva de la lente intraocular, disminución de la potencia de ultrasonidos requerida en la facoemulsificación con una reducción de pérdida de células endoteliales intraoperatoria, disminución del daño en tejidos circundantes y mejor arquitectura incisional.

Pero la introducción de cualquier tecnología nueva en la medicina moderna debe de justificarse con pruebas de coste-efectividad y de mejoras significativas sobre las técnicas convencionales para garantizarse su distribución amplia y su adopción como técnica de preferencia.

Conclusión

En este estudio se concluye que la cirugía de cataratas con láser, independientemente de su capacidad de mejorar potencialmente los resultados visuales y la incidencia de complicaciones, no es costo-efectiva para el paciente con sus costes actuales, comparada con las referencias de coste-efectividad y otros procedimientos en medicina, incluyendo la cirugía de cataratas con facoemulsificación. Sólo una disminución significativa en costes aumentaría la probabilidad de convertir este procedimiento en costo-efectivo.El procedimiento de CXL consigue mejorar los síntomas, disminuir el grosor corneal central y provocar compactación estromal corneal en pacientes con PBK. No obstante, el efecto disminuye con el tiempo y depende de la severidad de la enfermedad.

AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

3 diciembre, 2013

Resumen

Es un estudio prospectivo aleatorizado e intervencional que evalúa los cambios clínicos e histopatológicos que induce el cross-linking de colágeno (CXL) en la queratopatía bullosa pseudofáquica (PBK).

Se incluyen 24 pacientes con PBK que se someten a tratamiento CXL y después a procedimiento de queratoplastia (KP) entre 1 y 3 meses: a 12 de los pacientes se les realiza la KP un mes después del CXL (grupo A) y a los otros 12 se les realiza la KP a los tres meses (grupo B). Los resultados del CXL se evalúan por tanto a la semana y al mes en todos los pacientes y a los 3 meses en 12 de ellos.

La agudeza visual media (logMAR) mostró una mejoría significativa tras el CXL, de 1.925 ±0.173 antes del procedimiento a 1.75 ±0.296 después (P= 0.010) pero empeora a 1.81 ±0.23 a los 3 meses. La mejoría de los síntomas tras el CXL alcanza su máximo al mes, con tendencia a empeorar hacia el 3 mes. Dieciocho de los pacientes mostraron una reducción en el haze corneal después de un mes del CXL. El efecto se mantuvo en 9 de los 12 pacientes hasta el 3º mes. El grosor corneal central medio disminuyó de manera significativa de 846.46 ±88.741 a 781.0 ±98.788 µm al mes del CXL (P< 0.01) aunque aumentó a 805.08 ±136.06 a los 3 meses. El estudio de microscopía de inmunofluorescencia en los botones corneales mostraba compactación estromal anterior en 7 de los 12 pacientes (58.3%) en el grupo A y en 5 de los 12 pacientes (41.6%) en el grupo B.

Comentario

La PKB se encuentra entre las complicaciones más frecuentes que aparecen en los pacientes que se operan de cataratas. Se manejan algunas medidas terapéuticas para aliviar los síntomas pero el trasplante de córnea sigue siendo actualmente el tratamiento más definitivo.

El CXL es un tratamiento nuevo que se usa para fortalecer la biomecánica y la estabilidad del tejido corneal. Se ha utilizado con éxito en el tratamiento del queratocono progresivo, el adelgazamiento corneal, la ectasia y las úlceras corneales. En estas situaciones mejora la firmeza del tejido corneal. Además, el CXL ha demostrado en estudios recientes ejercer un efecto beneficioso en parámetros clínicos como el grosor corneal central y las molestias oculares en pacientes con edema corneal. Por estos motivos justifican los autores probar el tratamiento en la indicación de los pacientes con PBK, aunque en este estudio sólo no se incluyen pacientes con un estadio temprano y leve de esta complicación.

Los autores reconocen que esta indicación nueva de la CXL parece especialmente interesante en entornos con dificultad para acceder a una PK con suficiente diligencia aunque siempre con una eficacia terapéutica temporal.

Conclusión

El procedimiento de CXL consigue mejorar los síntomas, disminuir el grosor corneal central y provocar compactación estromal corneal en pacientes con PBK. No obstante, el efecto disminuye con el tiempo y depende de la severidad de la enfermedad.

AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

3 noviembre, 2013

Resumen

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado a doble-ciego que evalúa el efecto de los ácidos grasos omega-3 en el tiempo de ruptura lacrimal (TBUT), el test de Schirmer y la puntuación en el índice de enfermedad de superficie ocular (OSDI) en pacientes con síndrome de ojo seco. Se incluyen 64 pacientes con síntomas de ojo seco con edades entre 45 y 90 años y se aleatorizan en dos grupos: 33 personas en el grupo de tratamiento, que recibían 2 cápsulas de omega-3 (cada una conteniendo 180 mg de ácido eicosapentanoico [EPA] y 120 mg de ácido docosahexanoico [DHA]) diariamente durante 30 días, y 31 personas en el grupo de tratamiento, que recibían 2 cápsulas de aceite triglicérido de media cadena, diariamente durante un mes.

Los resultados se medían un mes después del tratamiento: el análisis de medidas repetidas de la varianza mostraba una mejoría en el TBUT, en el OSDI y en el test de Schirmer significativamente mayor en el grupo de tratamiento frente al grupo placebo. Los cambios para los grupos de tratamiento y placebo son del 71% y del 3.3% en el TBUT (P< 0.001), del 26% y del 4% (P= 0.004) en los síntomas de ojos seco y del 22.3% y del 5.1% para la puntuación del test de Schirmer (P= 0.033), respectivamente.

Comentario

El Síndrome de ojo seco (SOS) es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular y entre sus causas se encuentran la evaporación rápida de las lágrimas, la deficiente producción de éstas y la inflamación de la superficie. Los estudios epidemiológicos del SOS muestran tasas diferentes de prevalencia en la población que van desde el 14.6% al 57.5%. El SOS además constituye uno de los motivos más frecuentes de remisión de pacientes a los especialistas y supone un importante gasto sanitario.

Por estos motivos se buscan nuevas modalidades de tratamiento para el SOS y parece que los ácidos grasos esenciales de la dieta, omega-6 y omega-3, pueden mejorar la enfermedad. Debido a que el aporte de ácidos grasos omega-6 es elevado en la dieta habitual de sociedades industrializadas y se cree que estos ácidos grasos omega-6 producen precursores proinflamatorios, los autores deciden centrar el estudio en los ácidos grasos omega-3 que producen más precursores antiinflamatorios. Específicamente escogen EPA y DHA porque tienen mayor poder inmunomodulador que el ALA. Ciertamente los autores argumentan que la mejoría que se obtiene en el estudio debe ocurrir como consecuencia de la acción antiinflamatoria de estos ácidos grasos omega-3 sobre las glándulas de Meibomio.

Entre las limitaciones que los propios autores reconocen de este estudio se encuentran la limitada duración del mismo, sólo un mes, y la falta de control exhaustivo sobre el aporte diario real de los ácidos grasos.

Conclusión

El estudio demuestra que el consumo diario de ácidos grasos omega-3 durante un mes mejora síntomas y signos del SOS. No obstante, los autores comentan que la naturaleza diversa y múltiple de esta enfermedad, así como el efecto genético, racial y las diferencias dietéticas en la misma hace que sea conveniente un estudio multicéntrico y a mayor largo plazo para observar la eficacia y seguridad de estos suplementos en el SOS.

AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

3 octubre, 2013

Resumen

Se trata de un estudio longitudinal de población dentro del Sydney Adolescent Vascular and Eye Study (SAVES) que examina particularmente los factores de riesgo para la incidencia de la miopía en escolares australianos.

El Sydney Myopia Study (SMS) se realiza en un período de 5-6 años de seguimiento. En este período 2059 niños se reexaminan con datos completos de refracción: 863 (42%) corresponden al grupo más joven (de 6 años de edad en el momento de establecer la línea de base) y 1196 (58%) corresponden al grupo de mayor edad (de 12 años de edad en el momento de establecer la línea de base).

Se realizan autorrefractometrías bajo cicloplejía con ciclopentolato en la visita basal y en el seguimiento y se define miopía como un equivalente esférico ≤ -5 dioptrías (D). Se considera que los niños presentan incidencia de miopía si no tenían miopía en la visita basal y se vuelven miopes en cualquiera de los dos ojos en el seguimiento. A través de un completo cuestionario se determina la cantidad de tiempo que los niños pasan al exterior y cuánto están trabajando de cerca (por semana) en la visita basal, así como la raza, antecedentes paternos de miopía y el estatus socioeconómico.

Se encuentra que los niños que se vuelven miopes pasan menos tiempo en el exterior en comparación con los que no desarrollan miopía, tanto en el grupo más joven (16.3 vs 21.0 horas respectivamente con P< 0.0001) como en el grupo más mayor (17,2 vs 19.6 horas respectivamente con P= 0.001). Los niños que se vuelven miopes en el grupo más joven desarrollan más trabajo de cerca de manera significativa que los que no lo hacen (19.4 vs 17.6; P= 0.02) aunque no ocurre así en el grupo más mayor (P= 0.06). Los niños con alguno de los padres con miopía tienen un riesgo mayor de incidencia de miopía (1 padre: odds ratio [OR], 3.2, intervalo de confianza [IC] al 95%, 1.9-5.2; ambos padres: OR, 3.3, IC al 95%, 1.6-6.8) en el grupo más joven pero no en el grupo más mayor. Los niños del grupo étnico del Este Asiático presentan mayor incidencia de miopía en comparación con los niños del origen caucásico Europeo (ambos grupos P< 0.0001) y pasan menos tiempo en el exterior (ambos grupos P< 0.0001). El factor predictivo más significativo como predictivo de la incidencia de miopía era un menor defecto de hipermetropía de base. La combinación con otros factores como el tiempo que se pasa en el exterior, el tiempo de trabajo de cerca, la miopía paterna y la pertenencia a diferente grupo étnico mejoraba de manera significativa el poder del modelo predictivo (P< 0.0001) en el grupo más joven pero tenía poco efecto en el grupo más mayor.

Comentario

La prevalencia de miopía en niños en edad escolar difiere significativamente entre poblaciones que viven en distintas localidades. Aunque existe alguna de evidencia sobre la contribución genética en la miopía como son el mayor riego de miopía en niños con padres miopes o la elevada posibilidad de heredar la miopía que se refleja en los estudios de gemelos, la búsqueda de los “genes de la miopía” ha mostrado solo resultados débilmente positivos hasta ahora. Además, en las últimas décadas se ha comprobado un rápido y elevado aumento de la prevalencia de miopía en algunas poblaciones lo qué es difícil de explicar con la causa genética e implica claramente a factores de riesgo ambientales que pueden jugar un importante papel en el desarrollo de la miopía (elevados objetivos educacionales, mayor trabajo de cerca, menos deporte y actividades físicas en el exterior…)

Una importante fortaleza del estudio viene dada por ser un estudio de población grande con un análisis de refracción bajo ciclopentolato y un detallado cuestionario. Entre las limitaciones, como los propios autores reconocen, están el hecho de que el cuestionario es subjetivo y el hecho de que aproximadamente la mitad de los participantes de base en el estudio se pierden el seguimiento para ambos grupos de edad, probablemente por tratarse de un seguimiento de 5-6 años y por la movilidad de los escolares.

Conclusión

En conclusión, tener menor refracción hipermetrópica de base era un importante factor predictivo para la incidencia de miopía en ambos grupos de edad de escolares. Además, menos tiempo pasado en el exterior, mayor trabajo de cerca y antecedentes paternos de miopía suponían un factor predictivo a mayor incidencia de miopía entre los niños del grupo de menor edad. Un menor tiempo que se pasa en el exterior también se asociaba la incidencia de miopía en el grupo de niños de mayor edad aunque con un efecto menor. Por tanto, el tiempo que se pasa en el exterior parece asociarse tanto a la prevalencia de la miopía de base como a la incidencia de ésta, particularmente en los niños más jóvenes, lo que indica que la posible intervención de la administraciones públicas basadas en promover pasar más tiempo en el exterior debe orientarse a los niños de menor edad.

AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

3 septiembre, 2013

Resumen

Se trata de un estudio que evalúa la incidencia, los factores de riesgo, los resultados y el pronóstico visual de los pacientes con agujeros maculares bilaterales que se reparan quirúrgicamente con pelado de membrana limitante interna (ILM) asistido con verde de indocianina (ICG).

Es un análisis retrospectivo en el que se incluyen ochenta y dos pacientes (164 ojos) con agujeros maculares bilaterales sin otra patología asociada que disminuya visión. Se someten a cirugía bilateral de los agujeros maculares con pelado de ILM previa tinción con ICG por múltiples cirujanos en un mismo centro y con evaluación pre y postoperatoria mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). Se comparan las tasas de cierre y de reapertura, se evalúa el pronóstico, el cambio en agudeza visual y la historia familiar de estos pacientes.

Diecinueve pacientes (22.6%) presentaban adhesión vítreo-macular asintomática evidenciada por OCT en el ojo contralateral cuando aparecía el agujero macular en el primer ojo. Existía un intervalo medio de unos 19.4 meses entre los agujeros maculares del primero y del ojo contralateral y una ratio de hombres-mujeres de 1:2.42. El porcentaje de cierre quirúrgico era del 89% en la primera cirugía del agujero macular y del 98.8% con la segunda cirugía. Ni el sexo, ni la historia familiar, ni la duración de los síntomas maculares resultan estar asociados al riesgo de recurrencia del agujero macular. Por último, la duración de síntomas de menos de 1 año de evolución y un estadio incipiente en el agujero macular sí se relacionan con una mejor agudeza visual tras la reparación quirúrgica.

Comentario

Los agujeros maculares son una patología frecuente causa de pérdida de visión ya descrita clínicamente desde mediados del siglo XIX. La presencia de agujero macular unilateral aumenta el riesgo de desarrollarlo en el ojo contralateral. Actualmente la literatura informa de una incidencia variable de agujeros maculares bilaterales entre un 3% y un 31% y no hay muchos estudios publicados de agujeros maculares bilaterales en los que se evalúe capacidad visual, clasificación, duración y técnicas quirúrgicas. Si bien se trata de un estudio de análisis retrospectivo con cirugías realizadas por múltiples cirujanos y algunos en formación se trata hasta ahora de la serie más grande que evalúa pacientes que se intervienen de cirugía bilateral por agujeros maculares en la literatura.

Conclusión

Basándose en los resultados del estudio los autores concluyen que los pacientes con agujeros maculares bilaterales pueden considerar someterse a cirugía bilateral para mejorar su agudeza visual. Las tasas de éxito de cierre de los agujeros maculares bilaterales con pelado de ILM en este estudio son mejores que las que se han publicado anteriormente sin pelado de membrana.

AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

2 agosto, 2013

Autores:
Medeiros FA, Meira-Freitas D, Lisboa R, Kuang T-M, Zangwill LM, Weinreb RN.

Resumen

Se trata de un estudio prospectivo observacional de cohorte que evalúa el papel de la histéresis corneal (HC) como factor de riesgo en la tasa de progresión de campo visual de pacientes con glaucoma y en el que se incluyen 114 ojos de 68 pacientes con glaucoma por un periodo de tiempo medio de 4.0 ± 1.1 años con una mediana de 7 examenes de campo visual (rango 5-12) durante el seguimiento.

Las medidas de HC se adquieren al principio del seguimiento usando el Analizador de Repuesta Ocular (ORA) de Reichert Instruments, Depew, NY. La evaluación de la tasa de cambio de campo visual durante el seguimiento se realizan con el índice de campo visual (VFI, visual field index) y se usan modelos lineales mixtos para investigar la relación entre la tasa de pérdida de campo visual y la HC corneal basal, la presión intraocular basal (PIO) y el grosor corneal central (CCT) ajustándose para potenciales factores de confusión. En el modelo se incluía un factor de interacción entre PIO e HC para investigar si el efecto de la PIO en las diferentes tasas de progresión depende de los valores de HC.

Los resultados muestran que la HC tiene un efecto significativo en la tasa de progresión del campo visual en el tiempo. En el modelo univariante con sólo la HC como factor predictivo a lo largo del tiempo y su interacción, cada 1 mmHg de menos en el valor de la HC se asocia con una tasa de pérdida de VFI en el tiempo más rápida de un 0.25%/año (P< 0.001). El modelo multivariante se encuentra que el efecto de la PIO en las tasas de progresión depende de la HC. Los ojos con PIO elevada y baja HC muestran un riesgo más alto de tasas de progresión de enfermedad más elevadas. Los valores de HC parecen más responsables de la variación de las pendientes de cambio de VFI que el CCT (17.4% vs. 5.2%, respectivamente).

Comentario

El conocimiento de factores de riesgo de base que se relacionen con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad de glaucoma ayudaría indudablemente a los clínicos a conocer e identificar mejor a quiénes están en riesgo de llegar a un deterioro visual importante o a hacerlo rápidamente. Estando bien establecido a través de múltiples estudios que la PIO elevada constituye el principal factor de riesgo de progresión de esta enfermedad, la atención de los investigadores se ha desviado hacia el estudio de otros factores de riesgo como los estructurales de la cornea. Además del grosor corneal central, se ha sugerido en otros estudios que otras propiedades mecánicas de la cornea como las medidas de HC, potencialmente son factores de riesgo para glaucoma. No obstante, los autores exponen que en estos estudios la HC no se medía en el principio del estudio sino en algún momento a lo largo del seguimiento o después de que se hubiera detectado progresión glaucomatosa. De esta forma, no es posible determinar de estos trabajos si la relación entre HC baja y progresión de enfermedad refleja una causa o en efecto. Éste según los autores, supone ser el primer estudio que se lleva a cabo para evaluar el papel de la HC como factor de riesgo de progresión en una cohorte de pacientes con glaucoma con un seguimiento prospectivo en el tiempo y en el cuál las medidas de HC se obtienen desde el inicio del estudio.

Conclusión

La conclusión de este estudio es que las medidas de HC se relacionan de manera significativa con el riesgo de progresión de glaucoma. Además los ojos con histéresis más baja tienen tasas más elevadas de pérdida de campo visual que aquellos con valores de histéresis más altos. Loa autores afirman que el carácter longitudinal y prospectivo de este estudio avala la afirmación de que la HC en un factor a tener en consideración para valorar el riesgo de progresión de los pacientes con glaucoma.

AUTOR:
Javier Benítez del Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

2 julio, 2013

Autores:
Soni C, Hainsworth DP, Almony A.

Resumen

En este estudio se examina las posibles diferencias en los resultados clínicos entre la vitrectomía vía pars plana (VPP) y el cerclaje escleral (CE) para el desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) no complicado en adultos.

Se lleva a cabo un metaanalisis con la metodología de la Cochrane Collaboration identificando los estudios controlados aleatorizados que comparan la VPP con el CE en los DRR no complicados. El análisis se divide entre pacientes fáquicos y pseudofáquicos/afáquicos. Los parámetros primarios de resultados incluían la proporción de reposición anatómica y la diferencia de medias de mejor agudeza visual corregida (MAVC) a los 6 meses o más entre los grupos de VPP y de CE. Los parámetros secundarios de resultados incluían la proporción de reposición anatómica secundaria y de complicaciones entre los grupos de VPP y de CE.

Se descubren y analizan siete estudios que comparan la VPP (636 ojos) con el CE (670 ojos) para el DRR no complicado. Los resultados muestran que en el grupo de fáquicos no hay diferencias significativas en la proporción de reposición primaria (odds ratio [OR] 1.00; IC 95%: 0.69-1.46) ni secundaria (OR 0.99; IC 95%: 0.34-2.87) entre los grupos de VPP y de CE. El meta-análisis mostraba una diferencia estadísticamente significativa en la logMAR (logaritmo del mínimo ángulo de resolución) MAVC a los 6 meses entre el grupo fáquico tratado con VPP y el tratado con CE (desviación media 0.14; IC 95%: 0.06-0.21; P< 0.0004). El en grupo pseudofáquicos/afáquicos tampoco hay diferencia significativa en la proporción de reposición primaria (OR 1.46; IC 95%: 0.79-2.71) pero sí en la proporción de reposición secundaria (OR 2.08; IC 95%: 1.08-4.03; P= 0.03) entre los tratados con VPP y los de CE. En este grupo pseudofáquicos/afáquicos no se encuentra diferencia estadísticamente significativa en la logMAR MAVC entre la VPP y el CE (desviación media -0.03; IC 95%: -0.10-0.04). El metaanálisis muestra una tasa significativa de progresión de cataratas en el grupo de VPP (OR 4.11: IC 95%: 2.70-6.25: P< 0.00001).

Comentario

Siendo el tratamiento del DRR indudablemente quirúrgico puede que, como apuntan los autores, no haya un consenso generalizado sobre la mejor técnica quirúrgica e incluso que estás aproximaciones tengan características personales de cada cirujano. En los últimos tiempos la tendencia parece favorable al uso de la VPP sobre el CE, especialmente para el DRR pseudofáquico. Se sugiere que la VPP tiene mejor capacidad para visualizar todos los posibles desgarros y las roturas retinianas y retirar las opacidades de medios y las sinequias. Además la VPP podría relajar las tracciones vítreas que podrían generar las roturas y los desprendimientos de retina secundariamente. Con los avances de las técnicas de vitrectomía sin sutura con aguja-fina transconjuntival el trauma quirúrgico es menor resultando en menor tiempo quirúrgico, menor inflamación y menor tiempo de recuperación postoperatorio. Las tasas de éxito de la VPP simple que se han publicado son del 74% y contemplando éxito como reposición anatómica hasta del 92%. Sin embargo, la VPP también se asocia con mayor riesgo de trauma al cristalino, progresión de cataratas, PVR y roturas iatrogénicas y requiere posicionamiento especial en el postoperatorio del paciente.

La cirugía del CE había sido considerada durante mucho tiempo el “gold estándar” de la cirugía de los DRR no complicados. Las tasas finales de éxito anatómico que se han publicado están consistentemente por encima del 94% y estos resultados parecen estables a lo largo de al menos dos décadas. Entre las complicaciones del CE se incluyen las disfunciones de musculatura extraocular (MOE), los desprendimientos de coroides, la anisometropia, el dolor postoperatorio, las infecciones y las extrusiones de explantes esclerales.

En el metaanálisis, no obstante, no parece haber diferencias en el beneficio de una aproximación quirúrgica sobre la otra, al menos en lo que se refiere a la reposición primaria del DRR no complicado, ya sean pacientes fáquicos o pseudofáquicos/afáquicos.

Conclusión

Las conclusiones, entre otras, han sido que los pacientes con DRR tienen ligeramente mejores resultados de visión cuando se tratan con CE, probablemente por el riesgo de cataratogénesis de los pacientes fáquicos tratados con VPP. Los pacientes pseudofáquicos/afáquicos con DRR obtienen mejores tasas de éxitos de reposición secundaria cuando se tratan con VPP que con CE. No hay deferencia en las tasas de reposición primaria en pacientes fáquicos ni pseudofáquicos/afáquicos tratados con una técnica u otra. Finalmente reseñas que las complicaciones de fibrosis macular, EMQ, PVR y disfunción de MOE con diplopía eran similares con VPP que con CE.

Probablemente, al menos los oftalmólogos no expertos en retina, haríamos bien en no desestimar del todo la técnica del CE para los DRR no complicados.

AUTOR:
Javier Benítez del Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

2 junio, 2013

Resumen

Se trata de un estudio que explora la percepción del paciente de la pérdida de visión en el glaucoma y concretamente que examina la hipótesis de que los pacientes no reconocen su disfunción como un efecto de tunel negro o de parches negros en su campo de visión.

Es un estudio clínico transversal en el que se incluyen cincuenta pacientes con glaucoma, de entre 52 a 82 años, con mejor agudeza visual corregida de 20/30 y se excluyen aquellos con enfermedad avanzada (perimétricamente ciegos). Los participantes se someten a exámenes de campo visual monocular con perimetría Humphrey (HFA) y estrategia SITA 24-2 así como a otros test de función visual. Además se les somete una entrevista durante la que se les pregunta si son conscientes de su pérdida de campo visual; si ese es el caso se les pide que la describan con sus propias palabras. Después se les muestra 6 imágenes prediseñadas en un monitor de ordenador y se les pide que seleccionen la que más se aproxime a la percepción que tienen de su pérdida de campo visual. Los resultados muestran que los pacientes tienen defectos de campo visual con un valor medio de desviación media -8.7 dB (DS 5.8 dB) y de -10.5 dB (DS 7.1 dB) en los ojos derechos e izquierdos, respectivamente. De estos, trece pacientes (26%; IC al 95%: 15-40%) referían no ser conscientes en absoluto de su pérdida de visión. Ninguno de los pacientes escogía las imágenes de un efecto de túnel negro ni de parches negros. Sólo 2 pacientes (4%; IC 95%: 0-14%) escogían la imagen con un efecto túnel de bordes borrosos. La imagen mostrando parches borrosos y otra con parches borrados y ausentes se escogía por el 54% (IC 95%: 39-68%) y por el 16% (IC 95%: 7-29%) de los pacientes respectivamente. El análisis de contenido de las transcripciones de la entrevistas indicaba un uso frecuente de los términos características borrosas y rasgos ausentes como descripción de los síntomas visuales.

Comentario

Los resultados de este estudio son interesantes para obtener información adecuada de los síntomas visuales en el glaucoma. Se apunta acertadamente en la discusión del artículo que en los últimos años ha habido un cambio en el papel del paciente desde un estatus pasivo a una práctica de consumo activo de información de la salud, especialmente vía internet. Por tanto, esta información clínica puede ser particularmente interesante por un lado, para quién practica la atención visual primaria con idea de ser capaz de identificar problemas de glaucoma frente a problemas visuales de refracción o de otro tipo y por otro lado, para el especialista de oftalmología y de glaucoma que puede hacer comprender a sus pacientes que está capacitado para apreciar el impacto de la enfermedad, lo que puede estrechar la relación médico-paciente tan importante en diferentes aspectos de una enfermedad crónica como es la correcta persistencia y adherencia al régimen terapéutico. Los autores reconocen limitaciones en el tamaño y en la distribución de la muestra del estudio para poder relacionar los diferentes tipos de defectos de campo visual con los síntomas referidos.

Conclusión

Así que este estudio muestra que los pacientes con glaucoma no perciben áreas negras en su campo de visión. Estos resultados son particularmente importantes para reconocer síntomas de alerta para la detección del glaucoma y para alcanzar a conocer y manejar mejor la enfermedad. Parece pues que este estudio nos proporciona evidencias para contradecir los que comúnmente se describe como percepción de los glaucomatosos: el final de un túnel negro.

AUTOR:
Javier Benítez del Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

2 mayo, 2013

Autores: Kontadakis GA, Kymionis GD, Kankariya VP, Pallikaris AI.

Resumen

Este es un estudio que evalúa el efectos de la técnica del Cross-Linking del colágeno corneal (CXL) en la inervación y en la sensibilidad de la córnea y en la función lacrimal en los pacientes con queratocono.

Se trata de un estudio prospectivo intervencional de una serie de casos de 24 pacientes (30 ojos) que se someten a CXL. Preoperatoriamente y en los meses 1, 3, 6, 9, 12, 18 y 24 del postoperatorio se analiza cuantitativamente con microscopía confocal el plexo nervioso corneal sub-basal (longitud nerviosa total por imagen), la sensibilidad corneal con el estesiómetro de Cochet-Bonnet, la secreción lacrimal basal con el test de Schirmer I con anestesia y la estabilidad de la película lacrimal a través de la medida del tiempo de ruptura lacrimal (TFBUT).

Los resultados muestran una reducción significativa en la longitud nerviosa total por imagen y en la sensibilidad corneal hasta el mes 6 postoperatorio (para ambos parámetros P<0.05 con test t para muestras pareadas en los meses 1, 3 y 6 del postoperatorio). La longitud nerviosa total por imagen muestra una tendencia a aumentar hasta los 2 años del postoperatorio, cuándo se alcanza el nivel del preoperatorio, aunque las diferencias frente a estos valores del preoperatorio después del 6ª mes post-CXL ya no sean significativos. Los resultados del test del Schirmer tipo I y del TFBUT no mostraban diferencias estadísticamente significativas en ningún momento del postoperatorio.

Comentario

Muchos estudios evidencian que aparece disminución de sensibilidad corneal y síntomas de ojo seco en los procedimientos quirúrgicos corneales: la ablación de tejido corneal en cirugía refractiva, la creación del colgajo en el LASIK y las incisiones en cornea clara en cirugía de cataratas son procedimientos que afectan a la inervación corneal y disminuyen la sensibilidad. La hiposensibilidad corneal disminuye el reflejo que estimula el parpadeo y la producción lacrimal (secreción mucosa y lacrimal). Así que el ojo seco iatrogénico postquirúrgico es una de las complicaciones de la cirugía corneal lo que afecta a la calidad de vida de los pacientes y puede llegar a ser importante y severa especialmente en aquellos con síntomas de ojo seco ya en el preoperatorio.

Cómo sabemos la técnica del entrecruzamiento (cross-linking) del colágeno corneal (CXL) mediante la combinación de la riboflavina y la luz ultravioleta A (UVA) es un procedimiento quirúrgico corneal que persigue estabilizar la progresión del queratocono. Diversos estudios con microscopía confocal corneal han demostrado una reducción en la densidad del plexo nervioso subepitelial después de CXL que parece volver a la situación preoperatoria meses después del procedimiento. La disminución en la densidad nerviosa puede afectar negativamente a la sensibilidad corneal y a la función lacrimal y este efecto podría ser más acusado en los pacientes con queratocono que ya pueden tener alteraciones en la película lacrimal y disminución en la sensibilidad corneal a causa de los nervios corneales deformados y acortados y de la alteración de la forma corneal en los queratoconos. Este estudio demuestra que esta disfunción lacrimal no aparece en el postoperatorio de estos pacientes tratados con CXL.

Conclusión

Los autores concluyen a través de los resultados de este estudio que la técnica de CXL afecta de manera transitoria a la inervación y a la sensibilidad corneal, que estos pacientes vuelven a los niveles de sensibilidad preoperatoria antes de los seis meses del postoperatorio y que los test de secreción basal lacrimal y el tiempo de ruptura lacrimal no se ven alterados, de manera que no parece que el síndrome de ojo seco iatrogénico sea una complicación que de deba esperar con esta técnica de CXL.

AUTOR:
Javier Benítez del Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz

9 abril, 2013

Se trata de un estudio comparativo de serie de casos que examina si el campo visual (CV) muestra fluctuaciones estacionales como lo hacen los valores de presión intraocular (PIO) y busca determinar si esas fluctuaciones se pueden correlacionar con los efectos estacionales de la PIO.

Resumen

Se trata de un estudio comparativo de serie de casos que examina si el campo visual (CV) muestra fluctuaciones estacionales como lo hacen los valores de presión intraocular (PIO) y busca determinar si esas fluctuaciones se pueden correlacionar con los efectos estacionales de la PIO.

Se revisan un total de 33873 visitas de 1636 participantes en el OHTS que se dividen en 6 zonas geográficas diferentes según la climatología prevalente en sus localidades. En cada visita se realizaban exámenes de perimetría automática estándar en cada ojo así como medidas de PIO. Se diseñan modelos de regresión lineal para buscar efectos sinusoidales periódicos en el cambio de la desviación media en el CV desde la última visita (∆DM) y en la PIO, tanto en el global como en cada zona geográfica.

En el análisis global de los datos se encuentra un efecto estacional significativo en el ∆DM de magnitud 0.06 dB, con un pico en Febrero (P < 0.001). Cinco de las 6 zonas geográficas muestran efectos estacionales significativos de ∆DM, haciendo picos entre Enero y Abril, de una magnitud entre 0.004 dB (P < 0.049) y 0.21 dB (P < 0.001). Además las zonas con mayores variaciones climáticas muestran efectos estacionales más importantes en el ∆DM. Todas las 6 zonas muestran efectos estacionales en la PIO, con picos en Enero o Febrero, de magnitud entre 0.14 y 0.39 mmHg (P < 0.02 en todos los casos). No obstante, no hay evidencia de una asociación significativa entre la magnitud y momentos de los picos de estos dos efectos estacionales.

Comentario

Como señalan los autores, la detección del menoscabo visual en el glaucoma es difícil por la considerable variabilidad en el mismo sujeto y entre los diferentes sujetos en las pruebas funcionales, tanto en los resultados de exámenes transversales como el perfil de los exámenes longitudinales en el tiempo para evaluar progresión o con versión. Esto desde luego interfiere en nuestra capacidad clínica y también en los estudios clínicos haciendo necesarios que estos aumenten su tamaño muestral y su duración para alcanzar resultados significativos. Esta variabilidad también oscurece la inferencia potencial de factores que contribuyen en la enfermedad por los que las causas posibles y los mecanismos íntimos del glaucoma están aún por esclarecer en su totalidad. Por tanto resulta clave en la investigación de esta enfermedad comprender y reducir esta variabilidad.

Este estudio utiliza datos del OHTS para determinar si las fluctuaciones cíclicas estacionales conocidas de la PIO afectan a la sensibilidad de los CV. Pero este análisis se hace de forma retrospectiva y los propios autores reconocen que no es la manera más adecuada para valorar la presencia de estos efectos estacionales. Para conocer la existencia de estacionabilidad y la magnitud de ésta en esos factores se precisaría entre otras cosas de un diseño prospectivo específicamente que incluyera un mayor número de visitas en las cuatros distintas estaciones, y no sólo dos veces anuales como ha sido el caso, y contar con la posibilidad de conocer si otros factores como la severidad del daño pudiera afectar a esta variabilidad.

Conclusiones

Parece pues que la sensibilidad que encontramos en el CV es significativamente más elevada en invierno que en verano. La magnitud de este efecto en la sensibilidad es mayor en regiones de EEUU dónde las variaciones climáticas son más importantes. A pesar de que los valores de PIO también muestran variaciones estacionales no hay evidencia de una relación causal entre ambos efectos.

La causa de estos efectos estacional aún no se conoce y requerirá futuras investigaciones con idea de reducir la variabilidad que comentábamos y aprender más sobre la patofisiología del glaucoma. Puede, según el autor de este comentario, que además de realizar estudios de CV y tomas de PIO a nuestros pacientes hagamos bien en preguntarnos qué tiempo hace.

AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez.
Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Cádiz

 

9 marzo, 2013

Resumen

Se trata de un estudio que examina los factores pronósticos asociados a la progresión del campo visual en el glaucoma. Se realiza consultando importantes bases de datos en las que se identifican 2733 artículos publicados hasta septiembre del año 2010 de los que 85 artículos que investigan factores pronósticos para la progresión del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) resultan elegibles. Se resumen los resultados para cada factor en tablas, apuntándose la dirección de la asociación entre el factor pronóstico y la progresión y acompañándose del valor de P. Cuatro autores que permanecían “ciegos” frente a los factores juzgaron de manera independiente la intensidad con la que un factor pronóstico se asociaba a la progresión del campo visual glaucomatoso. Estas asociaciones se juzgaban de forma separada para el glaucoma de tensión normal (GTN).

Finalmente se han investigado 103 diferentes factores pronósticos en esos 85 artículos. Se ha encontrado en la revisión una clara asociación entre progresión del campo visual glaucomatoso con los siguientes factores: edad, hemorragias de disco (para el GTN), pérdida de campo visual de base, nivel de presión intraocular (PIO) de base y síndrome de exfoliación. No se ha encontrado en cambio asociación con la historia familiar de glaucoma, la arteriosclerosis, la hipertensión sistémica, la agudeza visual, el sexo (para el GTN), la presión sistólica sanguínea, el defecto refractivo miópico (para el GTN) ni el fenómeno de Raynaud.

Comentario

Según los autores otros estudios y revisiones anteriores se han centrado en la valoración pronóstica de factores para la progresión del campo visual en el glaucoma pero la evidencia de la asociación de esos factores con la progresión no había sido evaluada de una manera sistemática. Los resultados de muchos de estos estudios de factores pronósticos han sido variados y en ocasiones contradictorios. Esta revisión sistemática examina con qué intensidad varios de los factores pronósticos se han investigado y qué factores se asocian con progresión del campos visual glaucomatoso de una manera más consistente. Los autores refieren no llevar a cabo un meta-análisis formal por la elevada variedad en la metodología y aproximaciones con las que se han realizado los diferentes estudios.

Conclusiones

Desde luego el conocimiento de los factores pronósticos ayuda a los clínicos a seleccionar a aquellos pacientes con mayor riesgo de progresión de campo visual glaucomatoso y a intensificar en éstos su tratamiento. Los factores que claramente se han encontrado relacionados con la progresión podrían usarse en la práctica clínica incluso para desarrollar modelos clínicos predictivos. Para los otros factores se precisa aún más investigación y más evidencia científica.

AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez.
Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Cádiz

9 febrero, 2013

Resumen

Es un estudio longitudinal de cohorte para identificar factores de riesgo asociados a la oclusión venosa central de la retina (OVCR) en una población de pacientes mayores de 55 años y beneficiarios de seguro de atención médica en EEUU.

Se utilizan los códigos de facturación para identificar los pacientes que se diagnostican de OVCR y se utiliza un análisis de regresión multivariable de Cox para determinar en esos pacientes los factores asociados a la OVCR, calculándose los “hazard ratios” ajustados (HR) con sus intervalos de confianza al 95% (95% IC).

De los cerca de 500.000 personas que cumplían los criterios de inclusión del estudio, unos 1300 (0.26%) fueron diagnosticados de OVCR a lo largo de 5,4 (±1,8) años. Después del ajuste para factores de confusión conocidos se encontraba que los negros tenían un riesgo aumentado del 58% de OVCR comparados con los blancos (HR, 1.58; 95% IC, 1.25–1.99) y las mujeres tenían un 25% menos de riesgo de OVCR comparados con los hombres (HR, 0.75; 95% IC, 0.66–0.85). Un diagnóstico de derrame cerebral aumenta el riesgo de OVCR en un 44% (HR, 1.44; 95% IC, 1.23–1.68) y el estado de hipercoagulabilidad se asociaba a un aumento de riesgo del 145% de OVCR (HR, 2.45; 95% IC, 1.40–4.28). Los pacientes con daño orgánico derivado de la hipertensión (HTA) o de la diabetes mellitus (DM) tenían un riesgo aumentado de OVCR en un 92% (HR, 1.92; 95% CI, 1.52–2.42) y un 53% (HR, 1.53; 95% IC, 1.28–1.84) respectivamente, frente a los pacientes sin daño.

Comentario

Cómo los autores refieren, las obstrucciones venosas de la retina son una de las enfermedades vasculares de la retina que más frecuentemente causan pérdida de visión, superadas sólo por la retinopatía diabética. Muchas son pues las razones que nos llevan a buscar estrategias primarias de prevención para disminuir la morbilidad de la OVCR. La identificación de individuos con mayor riesgo para OVCR, como una “calculadora de riesgo”, y el tratamiento de esos factores de riesgo modificables podrían ayudar a prevenir esas situaciones que pueden afectar de forma devastadora a la visión.

Sólo comentar que este estudio reconoce algunas limitaciones como el hecho de que se base en datos obtenidos de historiales y no directamente obtenidos de la clínica y el hecho de que se han utilizado en la valoración de riesgo sólo las variables codificadas con lo que puede no haberse podido limitar la influencia de otros factores de confusión.

Conclusiones

Este estudio confirma que la HTA y las enfermedades vasculares son factores de riesgo con importancia para la OVCR. También se encuentra que la raza negra se asocia a la aparición de OVCR y es algo que no se había detectado con anterioridad. Además, se encuentra que en comparación con los pacientes sin DM, los individuos con daño orgánico por DM tienen un riesgo más elevado de OVCR mientras que aquellos con DM no complicada no tienen más riesgo para la OVCR. Este hallazgo puede posiblemente explicar los resultados contradictorios que se encuentran en la literatura respecto a la asociación de OVCR y DM.

AUTOR:
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez.
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez.
Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Cádiz

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