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Categoría: Ophthalmology: Javier Benítez del Castillo

1 febrero, 2012

Resumen

Se trata de un estudio prospectivo longitudinal en el que se investiga las tasas de cambio tanto en campo visual como en el aspecto del nervio óptico en pacientes con diferentes patrones de daño en el nervio óptico.

En el estudio se incluyen un total de 131 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto con aspecto de daño focal (n=45), difuso (n=42) y esclerótico (n=44) en el nervio óptico. Estos pacientes se han seguido durante 4 años y se han examinado cada 4 meses con perimetría automática estándar (SAP, SITA Standard, 24-2 test, Humphrey Field Analyzer, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) y tomografía láser confocal de barrido (CSLT, Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Germany). Durante este tiempo los pacientes se trataron de acuerdo a un protocolo predefinido para alcanzar unos niveles diana de presión intraocular (PIO). Las tasas de cambio se estimaron mediante análisis robusto de regresión lineal en el tiempo para la desviación media (DM) en el campo visual y para el área global del anillo neurorretiniano del disco óptico.

Las tasas de cambio de campo visual en los pacientes con daño focal en el disco óptico (media -0.34, desviación estándar [DS] 0.69 dB/año) fueron más rápidas que las de los pacientes con daño esclerótico (media -0.14, DS 0.77 dB/año) o daño difuso (media -.01, DS 0.37 dB/año) en el nervio óptico (P = 0.003, Kruskal–Wallis).

Las tasas de cambio en el disco óptico en los pacientes con daño focal en el disco (media -11.70, DS 25.5 X 10-3 mm2/año) fueron más rápidas que en los pacientes con daño difuso (media -9.16, DS 14.9 X 10-3 mm2/año) y esclerótico (media -0.45, DS 20.6 X 10-3 mm2/año), aunque las diferencias no eran estadísticamente significativa (P = 0,11). Hay que resaltar que la disminución absoluta de PIO desde los valores sin tratamiento fue similar para los tres grupos (P= 0.59).

Comentario

Estos resultados sugieren a los autores que los pacientes con daño focal en el disco óptico pueden tener una enfermedad con una evolución más agresiva, asociada posiblemente a factores de riesgo de progresión no relacionados con la PIO, como pueden ser el vasoespasmo o defectos en la autorregulación. Otros estudios encuentran que el daño focal del disco óptico es más común en mujeres y que los factores de riesgo sistémicos, como la migraña o el vasoespasmo periférico, también son más prevalentes en el sexo femenino. Además, las hemorragias del disco óptico se ven más frecuentemente en pacientes con daño focal de disco óptico.

Por otra parte, los pacientes con daño esclerótico del disco tienen la tasa más baja de cambio de disco óptico. La pérdida del tejido del anillo neurorretiniano en los nervios ópticos con daño esclerótico produce una excavación poco profunda y una suave pendiente desde la excavación hacia los márgenes a diferencia de la profunda y marcada excavación de los discos ópticos con daño de carácter difuso y focal. Puede que estas características anatómicas disminuyan la capacidad de la técnica de CSLT para detectar los cambios estructurales en esos pacientes con daño esclerótico en el nervio óptico.

Conclusiones

Se muestra por tanto que, a pesar de reducciones similares de PIO durante el seguimiento, los pacientes con daño focal en el disco óptico tienen tasas más rápidas de cambio en el campo visual y una tendencia a tasas más rápidas de deterioro en el disco óptico comparados con los pacientes con daño difuso y esclerótico en el nervio óptico. Los resultados de este estudio indican por tanto que los diferentes tipos morfológicos de daño en los nervios ópticos pueden proporcionarnos pistas importantes sobre la velocidad de progresión de los pacientes con glaucoma.


Autor:

Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Cádiz

2 enero, 2012

Resumen

Los resultados previos de la investigación sobre la asociación del uso de aspirina y la degeneración macular senil (DMS) han sido inconsistentes: si bien algunos estudios sugieren un efecto perjudicial de la aspirina en la DMS otros muestran que no hay ninguna asociación y otros un posible efecto beneficioso aunque no significativo.

Los objetivos del European Eye Study de De Jong y colaboradores, miembros del Netherlands Institute for Neuroscience y el Academic Medical Center, en Amsterdam, eran estimar la prevalencia de la DMS en Europa e investigar los posibles factores de riesgo, particularmente la exposición a la radiación solar y el uso de vitaminas antioxidantes; este análisis les ha conducido a estudiar la asociación entre el consumo de aspirina y la DMS temprana y tardía.

Se trata de un estudio poblacional transversal de casi 4700 pacientes mayores de 65 años de edad pertenecientes a 7 diferentes países europeos: Noruega, Estonia, Reino Unido, Francia, Italia, Grecia y España. Estos pacientes se estudiaban oftalmológicamente (incluido retinografías) y respondían a un auto cuestionario estructurado. Las asociaciones entre el consumo de aspirina y otros factores de confusión para la DMS se estudiaron con un análisis de regresión logística.

Los autores nos muestran que el 36,4% de los participantes padecían DMS temprana y el 3,3% de DMS tardía de los cuales unos dos tercios tenían DMS húmeda y un tercio DMS seca.

Alrededor de un 41% de participantes refería un uso mensual de aspirina, un 7% refería tomar aspirina al menos una vez semanalmente y un 17,3% refería hacerlo diariamente.

Un tercio de los individuos con DMS húmeda refería consumir aspirina diariamente comparado con sólo el 16% de los participantes control que referían no consumir. Además, el consumo más frecuente de aspirina se asociaba a grados más avanzados de DMS. Para los consumidores diarios de aspirina los odds ratios, incluso ajustados para posibles factores de confusión como la existencia de angina o enfermedad cardiovascular, aumentaban continuadamente con la severidad de la DMS medida en grados: grado 1, 1.26 (95% IC 1.08-1.46; P < .001); grado 2, 1.42 (95% IC, 1.18 – 1.70); y DMS húmeda tardía, 2.22 (95% IC, 1.61 – 3.05; P < .001).

De ésta forma se concluye que el consumo frecuente de aspirina se asocia a la DMS temprana y la DMS húmeda tardía y que el riesgo de que estos problemas aparezcan parece estar ligado a la frecuencia del consumo de aspirina.

Comentario

Los propios autores advierten no obstante de las limitaciones del estudio como es el diseño transversal basado en las repuestas de naturaleza retrospectiva de los propios pacientes en los cuestionarios: no se puede, por tanto, excluir la posibilidad de que el consumo de aspirina hubiera comenzado después del debut de la DMS y aunque el diseño del cuestionario pretendía ser muy exhaustivo, los pacientes podrían no haber referido adecuadamente sus padecimientos cardiovasculares y esto generar un error residual no conocido en la corrección de factores de confusión. Además no se recogía información de la dosis de aspirina ni se preguntaba por el uso de otros fármacos antiagregantes ni anticoagulantes.

Conclusiones

Parece entonces que la conocida y no tan inocente aspirina es un fármaco que además de poder generar problemas gastrointestinales y de sangrado, juega un papel en la aparición y desarrollo de la prevalente DMS. Este estudio aborda esta interesante cuestión pero aclarar este papel de la aspirina, fármaco tan comúnmente prescrito y consumido como analgésico y antiagregante, queda aún pendiente para la oftalmología y la medicina en general. En cualquier caso y siempre que fuera posible, habría que valorar beneficios y riesgos con nuestros pacientes.

7 diciembre, 2011

RESUMEN:

Mader et al. presentan en este artículo casos clínicos en los se que detallan los hallazgos oftalmológicos en 7 astronautas después de vuelos espaciales de larga duración a la Estación Espacial Internacional. Tras de 6 meses de vuelo, 5 astronautas presentaron edema del disco, 5 presentaron aplanamiento del globo ocular, 5 presentaron pliegues coroideos, 3 mostraron manchas algodonosas retinianas, 6 mostraron engrosamiento de la capa de fibras nerviosas en las imágenes de tomografía de coherencia óptica y 6 padecieron disminución de la visión de cerca. Cinco de los 7 con deficiencias en la visión de cerca mostraron un cambio hipermetrópico igual o mayor a +0,50 dioptrías (rango entre +0,50 y +1,75 dioptrías) entre la refracción de equivalente esférico pre- y la post-misión espacial, en uno o ambos ojos. A estos 5 se les encontró aplanamiento del globo ocular en las imágenes de resonancia magnética. Los autores proponen la hipótesis de que estos cambios sean el resultado de alteraciones en el líquido cefalorraquídeo y cambios congestivos en la vascularización cerebral y ocular, debidos a la exposición prolongada a la microgravedad.

Se presentan además datos de una encuesta post-misión relativa a cuestiones oculares realizada a 300 astronautas que muestran que el 29% de los astronautas en misiones cortas y 60% de los que estuvieron en misiones prolongadas, presentaron disminución de la agudeza visual de cerca y de lejos. Algunas de estas alteraciones persisten sin resolver después de años.

COMENTARIO:

Si bien algunos de los cambios fisiológicos y patológicos que ocurren en ambientes de microgravedad se han estudiado de forma profusa, los efectos sobre los ojos y el cerebro no son tan conocidos.

Los autores indican que el conocido organismo norteamericano NASA (National Aeronautics and Space Administration´s) adquirirá datos de todos los astronautas en el futuro para ayudar a identificar el origen de estos cambios oculares.

Desde luego interesa conocer también la incidencia de estas alteraciones oculares, sobre todo las que pueden afectar a la visión de una manera importante y/o definitiva, para valorar, teniendo en cuenta ese aspecto, el riesgo global de los vuelos espaciales. Quizás convenga especialmente conocer esta información a aquellos pocos privilegiados que, no siendo astronautas profesionales, pueden permitirse contratar paseos y vuelos espaciales.

CONCLUSIONES:

Finalmente decir que al autor de este comentario se le antoja que la vida del ser humano en el espacio no parece estar tan cerca como algunos quisieran.

Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez

Responsable Departamento de Glaucoma

Hospital General del S.A.S. de Jerez

Profesor Asociado de Oftalmología

Universidad de Cádiz

6 octubre, 2011

RESUMEN:

Se trata de un estudio prospectivo que investiga la validez del ensayo monocular terapéutico con hipotensores oculares en pacientes sin tratamiento médico previo. Se escoge un análogo de prostaglandinas, colirio de travoprost 0,001%, por ser estos fármacos los que pueden tener menor efecto cruzado hipotensor en el ojo contralateral, según sabemos de su perfil farmacodinámico.

Se analizan tres diferentes medidas de presión intraocular (PIO) como variables de estudio en el ojo del ensayo terapéutico : (1) “Descenso de PIO no ajustado”, esta es la diferencia de la PIO en la visita de reclutamiento y la PIO en la primera visita ya bajo tratamiento, (2) “Descenso de PIO ajustado”, éste es el descenso de PIO sin ajustar menos la diferencia entre las PIO en el ojo contralateral sin tratamiento en las mismas visitas, y (3) “Efecto terapéutico verdadero”, éste es la diferencia entre la media de PIO de tres visitas de base sin tratamiento y la media de PIO de otras tres visitas ya con tratamiento.

Las PIOs medias en las visitas de reclutamiento son de 28,2 mmHg en los ojos del ensayo y de 26,0 mmHg en los ojos contralaterales. Las medias de PIO de las visitas basales sin tratamiento fueron de 25,8 y de 22,7 mmHg en los ojos del ensayo y contralaterales respectivamente, lo que indica que el efecto de “regresión a la media” era responsable de un descenso de 2,4 y de 3,3 mmHg respectivamente, en los ojos del ensayo y en los contralaterales.

El efecto del tratamiento sin ajustar (11,7 mmHg) sobreestimaba el verdadero efecto (8,6 mmHg) en una media de 3,1 mmHg, mientras que el efecto medio en la PIO ajustado era casi idéntico al efecto verdadero. La correlación entre el efecto del tratamiento sin ajustar y el verdadero efecto era de 0,55, mientras que cuando se ajustaba el efecto del tratamiento con el resultado del ensayo monocular terapéutico era de 0,72.

COMENTARIO:

Los autores concluyen en su cuidado estudio que el ensayo monocular terapéutico, con prostaglandinas, proporciona un modo significativamente más preciso para valorar la respuesta al tratamiento que las simples medidas de antes y después en la clínica habitual.

Ciertamente cuando iniciamos un tratamiento tópico ocular para el glaucoma es difícil distinguir su efecto a corto plazo sobre la PIO de las fluctuaciones normales de ésta, o del efecto de “regresión a la media” de la medidas seriadas de la PIO. El método más fiable para asegurarnos conocer la eficacia del fármaco es la realización de una serie de medidas pre-tratamiento y otra serie de medidas post-tratamiento, pero esto obviamente implica unos inconvenientes en la práctica que pueden no poderse siempre salvar. Los ensayos terapéuticos monoculares, como se propone en este estudio, se han propuesto como una medida útil para resolver este problema. Son particularmente útiles para evitar sobreestimar la eficacia de los tratamientos y por tanto para evitar mantener a pacientes en regímenes terapéuticos inadecuados. De hecho, las guías académicas de organismos como la Sociedad Europea de Glaucoma y la Academia Americana de Oftalmología, recomiendan estos ensayos terapéuticos monoculares, siempre que la situación clínica del paciente lo permita.

CONCLUSION:

Probablemente haríamos bien en encontrar espacio en medio de nuestra presión asistencial para retomar este proceder de excelencia en nuestra práctica clínica.

Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez

Responsable Departamento de Glaucoma

Hospital General del S.A.S. de Jerez

Profesor Asociado de Oftalmología

Universidad de Cádiz

9 enero, 2011

RESUMEN:

Ayyala et al realizan un estudio retrospectivo, de serie de casos no aleatorizados, para comparar, por vez primera según los mismos autores, los resultados quirúrgicos en los pacientes sometidos a canaloplastia frente a los sometidos a trabeculectomía con la aplicación tópica de mitomicina. Se han incluido, a lo largo de dos años, 33 ojos de 33 pacientes con canaloplastia y 46 ojos con 46 pacientes con trabeculectomía  y se han analizado y comparado los resultados entre los dos grupos a los 12 meses de seguimiento.

El descenso medio en porcentaje de presión intraocular (PIO), desde los valores preoperatorios y tras 12 meses de la cirugía, fue del 32% (+/- 22%) en el grupo de canaloplastia y del 43% (+/- 28%) en el grupo de trabeculectomía sin diferencia estadísticamente significativa (P= 0,072; test de la t de Student). La mediana de descenso del número de medicaciones a los 12 meses de seguimiento fue de 3 en el grupo de trabeculectomía y 2 en el grupo de canaloplastia (P= 0,064). Un porcentaje más alto de los pacientes intervenidos de canaloplastia que en el de los intervenidos con trabeculectomía requerían medicaciones postoperatorias (36% vs. 20%), aunque esta diferencia no alcanzaba significación estadística (P= 0,12). La tasa de fracaso según los  resultados de PIO (PIO >18 ó <4 mmHg a los 12 meses) fue del 12,1% (4/33 pacientes) en el grupo de canaloplastia y del 4,3% (2/46 pacientes) en el grupo de trabeculectomía (P= 0,23, test Prueba exacta Fisher). Tampoco había diferencia entre las tasas de fracaso quirúrgico (necesidad de reintervención, por complicaciones o por PIO mal controlada, o pérdida de dos o más líneas de visión tras cirugía) del grupo de canaloplastia (n= 5-, 15%) con del grupo de trabeculectomía (n= 5; 11%) (P= 0,74).

COMENTARIO:

La conclusión del estudio es que ambas técnicas, canaloplastia y trabeculectomía, consiguen una disminución significativa de la PIO en 12 meses de seguimiento. No obstante, según los resultados expuestos, los propios autores asumen que es con la trabeculectomía con mitomicina C con la técnica que se alcanza niveles más bajos de PIO (cercanos a 10 mmHg) y un menor porcentaje de pacientes que precisan medicaciones postoperatorias.

Además se tienen que reconocer algunas limitaciones en el estudio como son: el diseño retrospectivo, con sus inconvenientes asociados; el hecho de que todas las cirugías estén realizadas en un mismo centro y por un único cirujano, lo que nos debería sugerir que los resultados podrían no extenderse a todos los cirujanos por igual; por último, la falta de aleatorización, basándose el criterio de aplicar una u otra técnica en el paciente a la aprobación o no de la canaloplastia por parte de su compañía de seguro médico.

Como curiosidad comentar que los autores reconocen ser consultores de la compañía “iScience Interventional” que suministra las sondas (iTrack) para canaloplastia.

Finalmente, a diferencia de los autores del estudio, el autor de este comentario no piensa que la trabeculectomía con la aplicación de mitomicina sea una cirugía tan estándar en el glaucoma, de primera línea, como para compararse con la canaloplastia.

CONCLUSIÓN:

En cualquier caso, la canaloplastia es una interesante técnica quirúrgica no penetrante cuya principal ventaja parece radicar en que su tasa de éxito y/o fracaso es independiente del proceso de fibrosis y cicatrización subconjuntival. Cualquier intento de comparar sus resultados con otras técnicas quirúrgicas conocidas para el glaucoma es interesante para difundirla y sobre todo, para poder posicionar correctamente este procedimiento en nuestro armamentario terapéutico.

Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez

Responsable Departamento de Glaucoma

Hospital General del S.A.S. de Jerez

Profesor Asociado de Oftalmología

Universidad de Cádiz

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