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Categoría: Journal of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (JAAPOS): Pilar Merino

1 febrero, 2012

Resumen

Se trata de un trabajo retrospectivo donde se han comparado dos grupos de 20 pacientes cada uno, operados por dos cirujanos diferentes y en dos hospitales diferentes. El diagnóstico de inclusión era paresia congénita de oblicuo superior unilateral con una desviación vertical preoperatoria de 10 a 20º en aducción. En un grupo se realizó una recesión de oblicuo inferior graduada según la desviación previa: 6 mm para desviación en aducción< de 13º, 8 mm si desviación < de 16 º y 10 mm si desv > de 16º en aducción; y en el otro grupo se realizó recesión de oblicuo inferior de unos 5 mm de media con plegamiento de oblicuo superior de unos 4 mm de media, en caso de encontrar gran laxitud del tendón se ampliaba 2 mm la cantidad de plegamiento.
El efecto de la cirugía fue mayor en el grupo donde e operaron los dos músculos, pero la diferencia en la desviación vertical final sólo fue estadísticamente significativa en ciertas posiciones de la mirada: supraversión, posición primaria, abducción e infra-abducción. No hubo diferencias significativas en el efecto sobre la torsión. En el campo de visión binocular libre de diplopía la mejoría postoperatoria fue similar entre ambos grupos, aunque se observaron ligeramente mejores resultados en la mirada abajo en el grupo de cirugía combinada, donde por otro lado el porcentaje de síndromes de Brown iatrogénicos fueron mayores.

Comentario

Es un trabajo retrospectivo, no randomizado y con un periodo de seguimiento muy pequeño, 23 semanas de media en el grupo de la cirugía aislada sobre el oblicuo inferior, y de 26 semanas en el grupo de cirugía combinada. Lo que nos queda claro con este trabajo es que la cirugía aislada sobre el oblicuo inferior es capaz de corregir la torsión igual que si se combina con la cirugía de oblicuo superior, pero con la ventaja de no tener un síndrome de Brown iatrogénico que no siempre se va a corregir. La cirugía de la parálisis de oblicuo superior debe estar bien indicada y tender a la hipocorrección porque la amplitud de fusión de los pacientes está muy desarrollada con lo que podrá compensar desviaciones residuales hipocorregidas.

Conclusiones

La cirugía de debilitamiento del oblicuo inferior con o sin plegamiento de oblicuo superior consigue buenos resultados en las paresias congénitas de oblicuo superior con desviaciones verticales entre 10 y 20º en aducción, restaurando el campo de visión binocular libre de diplopía en posición primaria de la mirada, y sólo diplopía en posiciones muy extremas que no incomodan al paciente. Por lo que los autores recomiendan la cirugía aislada sobre el oblicuo inferior en la mayoría de los casos, que además es sencilla y fácil de realizar, y con una baja incidencia de Brown postoperatorio.
2 enero, 2012

Resumen

Es un trabajo retrospectivo realizado sobre 24 menores (0,8-10 años), con retraso del desarrollo, con el objetivo de describir los resultados motores a largo plazo de la cirugía sobre los rectos medios como tratamiento de la endotropía infantil.

Existe controversia sobre cual debe ser la cantidad quirúrgica adecuada para tratar las esotropías en los niños con retraso del desarrollo, aunque el consenso general es disminuir la dosis quirúrgica de recesión de rectos medios para evitar la exotropía consecutiva a largo plazo.
Los autores recopilan las historias de 24 niños con retraso del desarrollo (6 con parálisis cerebral, 3 con hidrocefalia, 2 con síndrome de Prader-Willi, 1 con síndrome de Down, 1 con síndrome de Williams, y 11 con retraso inespecífico). La desviación mínima quirúrgica era de 25 dp. La dosis de recesión de los rectos medios fue de 0,75 mm menos de la dosis estándar. Previo a la cirugía se corrigieron los errores refractivos y la ambliopía. Se consideró un buen resultado quirúrgico cuando la desviación final era < de 10 dp de esotropia o exotropía. No se tuvieron en cuenta los resultados sensoriales por la imposibilidad de la exploración en la mayor parte de los niños por la edad y por el retraso del desarrollo. El tiempo medio de seguimiento fue de 5 años (rango,1-13 años).
Se consiguió un buen resultado quirúrgico en el 37,5% de los casos con una cirugíaque se amplió a un 63% con cirugías adicionales; el 66,6 % de los casos fueron hipocorrecciones y el 33,3 % hipercorrecciones. El tiempo mínimo entre la primera cirugía y la segunda cirugía era de 6 meses mínimo. 1 paciente requirió hasta 4 procedimientos quirúrgicos.

Comentario

La esotropía es una de las enfermedades oculares más frecuentes en los niños con retraso del desarrollo y hay pocos trabajos que estudien la cirugía, dosis quirúrgica y resultados en estos pacientes. Aunque la tendencia clásica es la hipocorrección de estos enfermos por la exotropía secundaria frecuente que se produce a largo plazo, existe mucha controversia sobre la dosis quirúrgica más apropiada. Este trabajo propone una reducción de 0,75 mm sobre la dosis estándar habitual de recesión de rectos medios después de corregir los errores refractivos y la ambliopía obteniendo un resultado aceptable a largo plazo (5 años) después de varios procedimientos quirúrgicos. También consideran que el resultado óptimo en estos casos sería una hipocorrección de 15 dp teniendo en cuenta la fuerte tendencia a la exotropía a largo plazo.
Las limitaciones que encuentro en este trabajo son varias: en primer lugar y como los propios autores indican hay una gran heterogeneidad en la causa de retraso del desarrollo y un número muy limitado de casos en cada uno de los grupos, que no permiten analizar sus resultados. En segundo lugar al ser un trabajo retrospectivo han analizado sólo los resultados de la cirugía sobre ambos rectos medios para el tratamiento de la endotropía infantil, pero no han analizado si se asociaban a otros tipos de estrabismo tan frecuentes en las endotropía infantiles como los estrabismos verticales (DVD, hiperfunción de oblicuos inferiores) que han podido influir en el resultado final. Otra limitación que encuentro en el trabajo es la afirmación que realizan los autores sobre la realización de la cirugía después del tratamiento de la ambliopía, dato que me llama la atención dado que son niños cuyo retraso en el desarrollo no va a permitir en la mayoría poder evaluar la AV, ni tampoco el cumplimiento del tratamiento oclusivo va a ser eficaz.

Conclusiones

Aunque la dosis quirúrgica idónea no puede ser establecida con seguridad en el tratamiento de las endotropía infantiles en niños con retraso del desarrollo, es conveniente calcular una hipocorreccion de unas 15 dp de endotropía por la tendencia a desarrollar exotropías consecutivas. Sin embargo se precisan más estudios con mayor número de casos para individualizar los diferentes diagnósticos de retraso del desarrollo. Hay que tener en cuenta que se trata de estrabismos complejos donde no pueden ser usadas medidas terapeúticas como las suturas ajustables, ni la anestesia tópica, por lo que todos los trabajos que ayuden a establecer dosis de cirugía adecuadas son extramadamente valiosos .
8 noviembre, 2011

Resumen

El propósito de este trabajo es evaluar la relación dosis-efecto del avanzamiento del RM en la XT consecutivas.

La prevalencia de las XT consecutivas varía entre el 3 y el 29% de los pacientes operados de esotropía, a lo largo de años y décadas desde la primera cirugía. No hay una técnica estándar para el tratamiento de este tipo de estrabismoo. El avanzamiento del RM previamente retroinsertado es la técnica de elección en los casos con limitación de la ducción, insuficiencia de convergencia, y mayor desviación de cerca que de lejos.

El estudio se realizó en un periodo de tiempo de año y medio. Se incluyeron a 24 pacientes, con una edad media de 33 años (rango, 18-60). Sólo se incluyeron a los pacientes a los que se realizó avanzamiento de 1 o 2 rectos medios, con limitación de las ducciones horizontales. Se comparó la medida de la desviación preoperatoria con la postoperatoria del 1º día y del 6º mes postoperatorio. La medida de la desviación se realiza con el método de Paliaga (cover test sin prismas) y se expresa en grados que luego convierten en dioptrías prismáticas, para la visión lejana, y en visión cercana utilizan el método del cover test con prismas.

Las indicaciones quirúrgicas fueron: avanzamiento a la inserción del RM del ojo ambliope o del ojo con mayor limitación de la aducción para tratar desviaciones < de 25 dp, (17%) y avanzamiento de ambos rectos medios en desviaciones > de 40 dp (37%). Para desviaciones entre 25 y 40 dp se realizaba cirugía en dos tiempos (46%). No se emplearon suturas ajustables.

Durante la cirugía se modificaba el procedimiento quirúrgico de acuerdo a la tensión del RM, que fue medida con un miómetro antes de desinsertar el músculo ( Rapp-Roth miómetro, Moria, Antony, France). Si el RM tenía una elasticidad normal se mantenía la indicación, si se apreciaba contractura o rigidez se dejaba retroinsertado 1 mm y si era más elástico de lo normal se avanzaba 1 mm por delante de la inserción.

Se calculó en cada paciente el cociente entre el cambio obtenido en la desviación a los 6 meses y los mm de avanzamiento del RM. Se hizo una regresión logística para correlacionar el cambio en la desviación con los mm de avanzamiento, la desviación previa y el grado de elasticidad del RM.

Se obtuvieron los siguientes resultados:

–       Por cada mm de avanzamiento se corrigieron hasta 2º

–       Elevada relación :

  • entre el avanzamiento del RM y del cambio en la desviación
  •  entre la desviación inicial y el cambio en la desviación
  • entre la desviación inicial y los mm de avanzamiento

–       La desviación preoperatoria, y los mm de avanzamiento influyeron estadísticamente en el cambio de la desviación, pero la elasticidad muscular del RM no tuvo influencia significativa.

–       El 67% tuvo buen resultado (desviación< de 10 dp de esotropía o exotropía) a los 6 meses de la cirugía, cifra comprendida entre los resultados de otras series publicadas (46-79%), con resolución de la limitación de la aducción en el 100% de los casos.

Comentario:

La exotropía consecutiva es una enfermedad bastante frecuente en las consultas de estrabología. Las indicaciones quirúrgicas son variadas, pero la regla general es restablecer las ducciones horizontales, porque sino la recidiva es la regla. Dependiendo de la desviación preoperatoria que encontremos y de las limitaciones de las ducciones planearemos la cirugía pero estas pautas pueden verse modificadas según los hallazgos intra-operatorios que encontremos. Si las ducciones horizontales no están limitadas, especialmente la aducción , es preferible operar los músculos previamente no operados, pero si existe limitación de la aducción se debe avanzar el RM que haya sido previamente retroinsertado.

La experiencia clínica nos ha demostrado que en la mayoría de los casos se debe avanzar a la inserción original, pero que es difícil graduar la dosis en músculos que han sido ya intervenidos.

Lo interesante de este trabajo es que los autores dan una fórmula de regresión linear que permite calcular los mm de avanzamiento del RM previamente retrocedido en función de la desviación previa. Así un avanzamiento mínimo de 3 mm se corresponde a un cambio en la desviación de 12 dp y el máximo avanzamiento de 11 mm provocaría un cambio de 43 dp. Como el efecto del avanzamiento está fuertemente influido por la desviación previa, 1 mm de avanzamiento del RM produce diferentes resultados según cual sea la desviación inicial.

Cambio en la desviación= 1,05x mm de avanzamiento + 0,55 x Desviación preoperatoria

Las limitaciones del estudio las explican muy bien los propios autores: retrospectivo y pequeño número de casos.

Una duda que se me plantea en el trabajo es que la tensión muscular del RM no ha tenido una correlación significativa en el análisis multivariante de regresión logística, pero hay que tener en cuenta que los autores si han adaptado la dosificación del avanzamiento del RM en función de la elasticidad muscular. Probablemente el pequeño número de casos haya influido en este resultado.

Tampoco veo la ventaja de realizar la cirugía en dos tiempos en aquellos casos con desviaciones entre 25 y 40 dp.

Sin embargo es de agradecer que hayan dado una guía práctica para el tratamiento de la exotropía consecutiva.

Conclusiones:

Los autores demuestran una correlación muy positiva entre el avanzamiento del recto medio y el cambio conseguido en la desviación que puede ser usada como guía para planear el tratamiento adecuado de las XT consecutivas. El efecto quirúrgico depende significativamente de la desviación inicial, pero no de la tensión muscular.

Pilar Merino Sanz​

4 octubre, 2011

Resumen:

Este estudio prospectivo tiene como objetivo estudiar los cambios que se producen en la hendidura palpebral de los pacientes operados de estrabismo horizontal, mediante recesiones musculares uni o bilaterales.

En la literatura se ha documentado que la cirugía de estrabismo, en general, altera la estática palpebral, sin embargo no hay muchos estudios sobre los efectos secundarios palpebrales con la cirugía del estrabismo horizontal.

En un periodo de tiempo de 3 años se analizaron 59 pacientes operados de estrabismo, 17 con XT y 42 con ET. La edad media fue de 8,2 años (rango, 2-41 años) en las ET y de 18,5 (rango, 3-55 años) en las XT.

El método utilizado para medir la hendidura palpebral pre y postoperatoria consiste en obtener 3 fotografías digitales consecutivas colocando al enfermo en lámpara de hendidura. Las fotografías se realizan inmediatamente antes de la cirugía y a los 3 meses. La medida exacta de la hendidura palpebral se obtiene por análisis morfométrico con un programa de software ImageJ que calcula la media de la medida pre y postoperatoria.

Los resultados que obtienen es que la hendidura palpebral vertical aumenta en 0,96 mm en los pacientes operados de esotropía y en 1 mm en los de exotropía, siendo la diferencia entre el preoperatorio y el postoperatorio estadísticamente significativa.

Comentario:

Se trata de un artículo que estudia la alteración de la hendidura palpebral en la cirugía de estrabismo horizontal. La originalidad del artículo se basa en que hay pocos trabajos prospectivos que analicen objetivamente este cambio.

Sin embargo no aporta nada novedoso ya que sus datos han sido previamente publicados por otros autores ( Lagréze 2005) que refieren que las alteraciones de la hendidura palpebral son especialmente debidas a los cambios producidos  en la posición del párpado inferior. La diferencia entre el preoperatorio y el postoperatorio es de 1 mm de media en la recesión o resección de 7,7 mm de un recto horizontal. Se postula que los cambios en la hendidura palpebral son inducidos por los cambios en la tensión muscular que resultan del desplazamiento del ojo en el eje ántero-posterior. Estos cambios en la estática palpebral pueden ser utilizados por parte de los cirujanos de estrabismo para compensar diferencias previas pre-existentes en los pacientes.

Por otro lado me llama la atención que los autores tengan que utilizar el test de Krimsky en algunos pacientes por su corta edad y mala colaboración, en vez del cover test, para medir la desviación de los ojos, y en cambio puedan realizar las fotografías digitales apoyando a los niños en la mentonera de la lámpara de hendidura.

Conclusiones:

Trabajo prospectivo de un número adecuado de pacientes sometidos a cirugía de estrabismo horizontal, que confirma lo previamente publicado, utilizando un método informático y objetivo para medir los cambios producidos en la hendidura palpebral (aumento de 1 mm después de la recesión de 1 o 2 músculos horizontales).

Es conveniente informar adecuadamente  en el consentimiento informado a los pacientes que van a ser operados de estrabismo sobre éste efecto secundario.

Pilar Merino Sanz

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