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Categoría: Journal of Cataract & Refractive Surgery: Fernando Llovet

5 septiembre, 2013

Resumen

El objetivo del presente artículo es evaluar la importancia que ha tenido en la práctica clínica la introducción del uso sistemático de la cefuroxima intracameral en la cirugía de cataratas.

Comentario

Todos los pacientes estudiados (casi 20.000) fueron operados en la Fundación Hospital Alcorcón (Madrid). En todos los casos se aplicó povidona yodada cutánea (10%) y en saco conjuntival (5%) cinco minutos antes de la intervención (salvo clorhexidina 0,05% en el caso de alérgicos), y se aislaron las pestañas.

Antes de 2005 (aproximadamente un tercio de los pacientes) todos fueron tratados postoperatoriamente con ofloxacino tópico (en los que recibieron anestesia retrobulbar se añadieron 20 mg de gentamicina subconjuntival).

A partir de 2005 (aproximadamente dos tercios del total de pacientes estudiados) se añadió cefuroxima intracameral (1 mg en 0,1 ml) al finalizar la cirugía (salvo vancomicina 1 mg en 0,1 ml en alérgicos).

Antes de 2005 encontraron 39 casos de endoftalmitis; tras esa fecha sólo 5. Teniendo en cuenta el costo de tratar un caso de endoftalmitis, encuentran un ahorro de más de 1000 euros por cada 200 pacientes tratados profilácticamente con cefuroxima. Estas cifras hablan por sí mismas y creo que sobran las palabras.

Conclusión

Tras comenzar los oftalmólogos suecos a usar sistemáticamente la cefuroxima en 2002, un estudio multicéntrico de la ESCRS recomendó su uso generalizado (1). La incidencia de endoftalmitis se ha reducido drásticamente gracias al uso de la cefuroxima intracameral y el gasto hospitalario, en consecuencia, es ahora mucho menor.

Este estudio tiene la virtud de ser prospectivo y muy robusto en su metodología. Es, además, una continuación esperada del ya conocido fuera de nuestras fronteras como “el estudio español” sobre cefuroxima y endoftalmitis (2), de estos mismos autores de los Servicios de Oftalmología y Medicina Preventiva de la FHA, lo cual engrandece la Oftalmología española.

Actualmente nadie duda en Europa del uso sistemático de esta profilaxis de la endoftalmitis.

AUTOR:
Julio Ortega-Usobiaga.

Bibliografía

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8 agosto, 2013

Autores:

Pravin K. Vaddavalli, Sonia H. Yoo, Vasilios F. Diakonis, Ana P. Canto, Nisha V. Shah, Luis J. Haddock, William J. Feuer, William W. Culbertson

El objetivo de este estudio es el de evaluar los resultados del retratamiento (re-LASIK) de los errores refractivos residuales tras LASIK, mediante el uso de laser femtosegundo para crear un nuevo lentículo corneal (flap), y comparar la incidencia de crecimiento epitelial en la interfase cuando se usa este método frente a la técnica de levantamiento del lentículo original.

Resumen

El objetivo de este estudio es el de evaluar los resultados del retratamiento (re-LASIK) de los errores refractivos residuales tras LASIK, mediante el uso de laser femtosegundo para crear un nuevo lentículo corneal (flap), y comparar la incidencia de crecimiento epitelial en la interfase cuando se usa este método frente a la técnica de levantamiento del lentículo original.

El estudio es una revisión retrospectiva, realizada en el Bascom Palmer Eye Institute, Miller School of Medicine, Miami, Florida, USA. Agrupan los casos en dos grupos:

Grupo 1: 24 ojos, de 18 pacientes, en los que se crea un nuevo lentículo, usando dos modelos de laser de femtosegundo, Intralase 60 KHz (Abbott Medical Optics, Inc.) y Visumax 500 KHz (Carl Zeiss Meditec AG), previa a la nueva ablación estromal de laser excimer

Grupo 2: 103 ojos de 80 pacientes, en los que se realiza levantamiento del lentículo original (lift-flap o relifting), para de nuevo aplicar el laser excimer.

Los resultados visuales, tras el retratamiento, en ambos grupos, 1 y 2, no muestran diferencias estadísticamente significativas, tampoco se apreciaron en relación con el tiempo transcurrido desde el primer procedimiento.

Estudiada la incidencia de crecimiento epitelial en la interfase, observan que veintisiete casos, del total de la muestra, fueron identificados en los 2 grupos, 4 casos (el 17 %) en el Grupo 1 y 23 casos (el 22 %) en el Grupo 2. Hay, pues, una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos en cuanto a la incidencia de crecimiento epitelial; además, la incidencia es mayor en los pacientes en los cuales se usó el microqueratomo como el método inicial de creación del lentículo corneal (P <.05). El riesgo para desarrollar crecimiento epitelial tras el re-LASIK era 5,7 veces mayor cuando se realizaba levantamiento del lentículo inicial que realizando un nuevo tallado del lentículo y 10,2 veces mayor cuando se realizaba lift-flap sobre un lentículo creado con microqueratomo mecánico que cuando el flap se creo con laser de femtosegundo (P< 0,05).

La conclusión es que la incidencia de crecimiento epitelial en la interfase tras re-LASIK es menor cuando se realiza un nuevo tallado de un lentículo corneal usando femtosegundo que si se levanta el lentículo original, principalmente cuanto el tallado de este se realizó también con femtosegundo.

Comentario

En la actualidad, tras dos décadas de cirugía LASIK, se calcula que la incidencia de retratamientos tras el procedimiento primario es mayor del 5 %. Las técnicas para realizar la nueva ablación refractiva con laser excimer son diversas: ablación de superficie sobre el flap, creación de un nuevo lentículo (recutting) o levantamiento del original (relifting). La posible presencia de haze corneal al usar el primer método mencionado, o las irregularidades en el flap al usar el segundo, han hecho que hoy día el método más aceptado, para el re-LASIK, sea el levantamiento del lentículo original.

Sin embargo, la incidencia de crecimiento epitelial en los casos de re-LASIK con lift-flap, entre 1,7 a 23,3%, hace que esta sea la complicación más importante de este procedimiento.

Los factores de riesgo que pueden favorecer la presencia de crecimiento epitelial en la interfase tras LASIK, mencionados en la literatura son múltiples. Factores inherentes al propio paciente, como: edad avanzada, antecedentes de erosiones corneales recurrentes, distrofia de la membrana basal, diabetes, blefarospasmo, frotadores oculares. Factores quirúrgicos como: uso excesivo de anestésico tópico, excesiva manipulación e hidratación del epitelio corneal, excesiva irrigación del flap, edema del lenticulo, defecto epitelial durante la cirugia, LASIK hipermetrópico, dislocamiento o malposición del flap, estrías, lenticulo incompleto o en hojal, retratamiento, levantamiento del flap, LASIK tras queratotomia radial o tras queratoplastia penetrante.

Diversos autores mencionan una mayor incidencia cuando el lentículo original se creó con microqueratomo que cuando se utilizó laser de femtosegundo (se cree que el perfil más vertical de los bordes del flap creado con femto minimiza el riesgo de dicha complicación). No obstante, tal como mencionan los autores, el presente estudio está limitado por el pequeño número de casos que conforma la muestra.

Conclusión

Nuestra recomendación, ante un re-LASIK “sin femtosegundo”, es doble: por un lado, realizar el levantamiento del flap original con una técnica correcta (ej. “flap rexis”) y cuidadosa (respetando al máximo la morfofogía del lentículo y sin dañar el epitelio), y por otro lado, adaptar una LCB (lente de contacto blanda) durante 5 días.

AUTOR:
Fernando Llovet.

Bibliografía

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8 julio, 2013

Autores:
Necip Torun, MD, Eckart Bertelmann, MD, Matthias K.J. Klamann, MD, Anna-Karina Maier, MD,Anja Liekfeld, MD, Johannes Gonnermann, MD.

 

Resumen

El propósito del estudio es evaluar la seguridad y eficacia de la lente fáquica refractiva (PRL) para la corrección de la miopía moderada y alta. Para ello evaluaron la agudeza visual no corregida (AVSC) y corregida (AVCC), los resultados refractivos, la presión intraocular (PIO), pérdida de células endoteliales y efectos adversos acontecidos.

Realizaron un estudio retrospectivo sobre 53 ojos de pacientes con miopía moderada y alta, con un equivalente esférico (EE) medio de -12.17 ± 4.12. La edad media de los pacientes era de 34.6 ± 9.2 años, y el seguimiento de 86 ± 21.2 meses (rango: 60 – 120 meses).

La lente PRL es una lente monofocal bicóncava de una sola pieza de silicona e hidrófila. Se encuentra disponible de -3.00 a -20.00 D, con incrementos de 0.5 D. El diámetro de la zona óptica va de 4.5 a 5.o mm, dependiendo de la potencia. Existen dos modelos de lente, la PRL 100 con una longitud de 10.8 mm y la PRL 101, de 11.3 mm de longitud.

Los resultados refractivos visuales obtenidos son muy buenos:

– La AVSC (expresada en logMAR) pasó de 1.37 ± 0.28 en el preoperatorio a 0.04 ± 0.19 en la última visita.

– La AVCC (logMAR) era preoperatoriamente de 0.10 ± 0.18 y pasó a 0.01 ± 0.09 en la última visita.

– El número de ojos con AVSC (logMAR) 0.3 o mejor (0.5 en escala decimal), era del 90.1% y de 0.1 (1.0 en escala decimal) del 66% al final del seguimiento.

– La AVSC se mantuvo estable a lo largo del seguimiento mostrando los siguientes resultados en la última visita: 18.9% de ojos no tuvieron cambios en la AVSC, 50.9% de ojos ganaron 1 línea de visión, 24.5% ganaron 2 líneas o más, 5.7% perdieron 1 línea.

– El .índice de eficacia (relación entre la AVSC postoperatoria / AVCC preoperatoria fue de 0.92.

– El índice de seguridad (relación entre la AVSC postoperatoria / AVCC preoperatoria) fue de 1.21.

– El EE se mantuvo estable a lo largo de todo el seguimiento, pasando de -12.17 ± 4.12 D en el preoperatorio a 0.40 ± 4.12 D a los 3 meses y siendo de 0.32 ± 0.81 en la última visita. Estos datos hablan de una excelente estabilidad.

– Predictibilidad: a los 3 meses de la intervención el número de ojos que se encontraban entre ± 0.5 D de EE era del 79.2% y entre ± 1.0 D del 94.3%. Al final del estudio, el 79.2% estaban entre ± 0.5 D y el 66% entre ± 0.5 D.

Otras variables estudiadas:

– Células endoteliales: Preoperatoriamente la densidad celular endotelial (ECD) era de 2581 ± 299 células/mm2, siendo la pérdida celular media al final del estudio de 6.4%.

– PIO. El estudio no encuentra cambios estadísticamente significativos en las cifras tensionales.

Efectos adversos

– El 7.5% de los pacientes en el postoperatorio precoz presentaron aumento de la PIO por hiperrespuesta a los corticoides. Todos los casos se controlaron con tratamiento hipotensor tópico.

– El 7.5% de los pacientes desarrollaron a lo largo del estudio glaucoma crónico (1 de ellos era pigmentario).

– El 9.4% de ojos tenían la lente descentrada levemente, y en dos casos el descentramiento era importante (en 1 caso hubo que explantar la lente).

– El 7.5% de casos desarrollaron opacidades del cristalino que requirieron cirugía de cataratas.

– El 11.3% presentaron opacidades subcapsulares anteriores del cristalino.

– Dos ojos (3.8%) tuvieron un desprendimiento de retina (DR).

Comentario

La mayoría de estudios sobre lentes fáquicas informan de resultados a corto plazo (1 ó 2 años), siendo pocos los que abarcan periodos de 3 ó más años.1-3 El presente estudio confirma los resultados refractivos de otros estudios,1-3 en lo referente a seguridad, eficacia, predictibilidad, cambios endoteliales y estabilidad de la lente PRL para la corrección de la moderada y alta miopía con un seguimiento mínimo de 5 años y máximo de 10 años.

El estudio compara los resultados refractivos con otros estudios,4,5 obteniendo similares resultados.

Las complicaciones acontecidas las compara con otros autores: aumentos postoperatorios de la PIO, subluxaciones de la lente,6 formación de cataratas (ratios en otros estudios del 0% al 3%),4 DR.4,6 Sin embargo, en el actual trabajo, no comentan dislocaciones de la lente PRL a cavidad vítrea, situación comunicada por otros autores.7,8

Refiere ser el primer estudio que evalúa los cambios endoteliales a tan largo plazo, obteniendo pérdidas acumuladas en la última visita de 6.2%. Otros autores comunican pérdidas de 6.5% a los 2 años,9 6.09% a los 3 años.10 En un estudio sobre la lente fáquica ICL, la pérdida a los 4 años fue de 9.5%.

Conclusión

Los resultados a largo plazo sugieren que la lente PRL proporciona buenos resultados refractivos, previsibles y estables para la corrección de la miopía moderada y alta. Sin embargo, se apreció una alta tasa de complicaciones graves tales como cataratas, descentramientos, pérdidas endoteliales, que deben de tenerse en cuenta.

AUTOR:
Tomás Moya Calleja

Referencias:

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17 junio, 2013

Resumen

El propósito del estudio es comparar el daño endotelial en pacientes que presenten o no síndrome pseudoexfoliativo tras cirugía de catarata.

El estudio englobó a 40 ojos consecutivos con pseudoexfoliación determinada en exploración clínica intervenidos de cirugía de catarata mediante facoemulsificación con técnica de escudo e implante de lente intraocular monofocal (Acrysoft SN60WF) entre septiembre de 2011 y mayo de 2012. La existencia de otras patologías oftalmológicas, a excepción de glaucoma, fue considerada como factor de exclusión del estudio. Los controles fueron reclutados entre aquellos pacientes con catarata de edad similar y sin patología oftalmológica asociada.

En todos los ojos se realizó estudio preoperatorio y postoperatorio (al mes y a los tres meses) en los que se realizó recuento endotelial, paquimetría, la determinación del flare (grado de inflamación postquirúrgico) se realizó además a la semana, mes y tres meses posteriores a la misma, mediante un flaremetro (FC-1000, Kowa Co.Ltd).

El cirujano responsable estratificó la dureza de la catarata mediante la clasificación de Emery-Little. Durante todas las cirugías se registraron distintas varibles para su estudio: Tiempo quirúrgico (minutos); Tiempo de ultrasonidos (segundos); Potencia de ultrasonido (%); Energía emitida (milijulios); volumen de irrigación empleado (mililitros). En ninguna cirugía se presentaron complicaciones.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables demográficas o quirúrgicas anteriores. El grupo con pseudoexfoliación presentó una cámara anterior significativamente menor (p< 0.487). El recuento endotelial fue estadísticamente inferior en el grupo con pseudoexfoliación tanto antes como tras la cirugía, en cualquier visita. Siendo el porcentaje medio de pérdida endotelial a los 3 meses tras la cirugía del 9% en el grupo de estudio, frente a un 3,4% en el control (p< 0.0216). Sin embargo, en la paquimetría no se encontraron diferencias significativas entre grupos durante el periodo de seguimiento. El nivel de flare también fue claramente superior en el grupo con pseudoexfoliacion, pero tampoco alcanzó significación estadística (p> 0.3271).

Comentario

Este estudio trata de determinar la afectación que la cirugía de catarata provoca en los ojos que presentan pseudoexfoliación. Es bien conocido que el material pseudoexfoliativo se deposita en distintas estructuras intraoculares, provocando diversas complicaciones tales como glaucoma, catarata, mala midriasis, alteración zonular. Todas ellas resultantes en una mayor dificultad quirúrgica.

A nivel corneal, la pseudoexfoliación es responsable de una menor densidad de células endoteliales1-4, y aumento en el grosor corneal central 4-5.

A pesar de las alteraciones endoteliales propias de la pseudoexfoliación, y a las mayores dificultades técnicas para operar estos casos, existen estudios previos en los que no se encontraron diferencias postoperatorias en el porcentaje de células endoteliales perdidas tras la operación de cataratas 6-8. En el presente estudio, el porcentaje medio de pérdida endotelial a los 3 meses de la cirugía alcanzó el 9% en el grupo de pacientes con pseudoexfoliación (p<0.0216). Ningún paciente del grupo control perdió una densidad de células endoteliales mayor al 10-20%, mientras que sí se detectaron entre los casos (p<0.0231).

La protección endotelial que la técnica “soft Shell” proporciona ha sido demostrada en multitud de estudios que avalan su utilidad en situaciones clínicas distintas 9-11, por lo que cabe estimar que sin ella, esta pérdida podría haber sido aún superior.

Conclusión

El síndrome pseudoexfoliativo constituye un claro factor de riesgo para la cirugía del cristalino, cuyas manifestaciones ocasionan un aumento importante en la dificultad quirúrgica.

La disminución del número de células endoteliales y la mayor complejidad técnica implican la necesidad de una adecuada protección endotelial que disminuya su afectación posterior y permita su viabilidad. Para ello, las combinaciones de viscoelásticos de distintas propiedades, constituyen una herramienta de primer orden como queda demostrado en la literatura 9-11.

Con independencia de que exista una mayor o menor afectación en el endotelio tras la intervención, es fundamental continuar mejorando la técnica actual para disminuir la agresión a la que éste se ve sometido.

AUTOR:
Dr José Miguel Caro Villalobos.

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21 mayo, 2013

Resumen

Objetivo: El estudio evalúa el tratamiento combinado secuencial del queratocono (KC) mediante implante de segmentos de anillos intracorneales (ICRS) seguido de Cross-linking corneal (CXL) con riboflavina-ultravioleta A (UVA) y posteriormente de lente implantable de copopilmero (ICL) tórica.

Métodos: 14 ojos de 9 pacientes con KC progresivo fueron implantados con ICRS seguido de CXL y finalmente implante de ICL tórica, con un intervalo mínimo entre cada intervención de 6 meses.

Resultados: Tras la secuencia de tratamientos la agudeza visual lejana no corregida (UDVA) y corregida (CDVA) mejoraron significativamente de 0,01 y 0,14 respectivamente, a 0,44 y 0,77. El equivalente esférico refractivo manifiesto medio pasó de -16,44 dioptrías (D) +/-3,56 (SD) (rango -11,5 a -22,5 D) a -0,80 +/- 1,02 D (rango -2,0 a -2,0) tras la secuencia de tratamientos. El astigmatismo refractivo medio disminuyó de -4,73 dioptrías (D) +/-1,32 (SD) (rango -3,0 a -7,0 D) a -0,96 +/- 0,35 D (rango -0,5 a -1,5 D). Los valores de queratometría media máxima y mínima se redujeron significativamente de 60,57D y 56,16D a 54,48 D y 53,57D respectivamente. No ocurrieron complicaciones ni intra ni postoperatorias.

Conclusiones: El enfoque terapéutico secuencial en 3 pasos del KC mediante implante de ICRS seguido de CXL corneal y finalmente implante de lente fáquica ICL tórica ha sido efectiva en mejorar la función visual y y reducir la progresión de la enfermedad. Se precisan estudios a más largo plazo para poder comparar y evaluarlo con otros métodos de tratamientos.

Comentario

El tratamiento del KC ha evolucionado notablemente durante los últimos 15 años con la introducción de los ICRS y del CXL. Anteriormente las expectativas de los pacientes con esta enfermedad, progresiva en muchos de ellos a edades muy tempranas, sólo pasaban por intentar mantener una visión y tolerancias aceptables con sus lentes de contacto. Un 15-20% de ellos progresaban inexorablemente hacia la necesidad de un transplante penetrante de cornea, con el consiguiente perjucio visual y funcional que esto provocaba a estos pacientes, y con el agravante además de una perspectiva de supervivencia del injerto que a menudo no sobrepasaba los 20 años. El CXL parece haber permitido estabilizar la evolución de la enfermedad y aunque inicialmente se usó para casos incipientes, cada vez más evidencias científicas apoyan su uso en combinación con otras técnicas en distintos estadios de la enfermedad.

Por otra parte la inserción de ICRS ha demostrado ser una técnica eficaz y segura para regularizar el astigmatismo irregular corneal de los pacientes con queratocono ( con la consiguiente mejoría no solo de la AVSC y de la AVCC, sino también de la refracción, de la aberraciones ópticas, a menudo de la tolerancia al uso de lentes de contacto e incluso a veces, a una menor dependencia de las mismas); y aunque no existen evidencias definitivas, muchos autores opinan que también sirven para retarsar la evolución clinica de la enfermedad.

Desde su introducción en la práctica clínica en 1993, el implante de ICL ha demostrado ser una técnica técnica quirúrgica eficaz y segura para la corrección de ametropías medias y altas. En pacientes con queratoconos estables, tras la evolución natural del cuadro o tras tratamiento con CXL corneal, esta lente fáquica, con potencia esférica o esfero-cilíndrica, ha permitido corregir las ametropías residuales y así minimizar la dependencia de lentes de contacto, y el efecto deletereo que estas mismas pudieran tener sobre la evolución natural de la enfermedad.

Los resultados del estudio de Coskunseven enfatizan el papel complementario de estas tres técnicas quirúrgicas potenciando los resultados funcionales de cada una de ellos en el manejo de esta entidad. Los ICRS regularizan la superficie corneal, el CXL detiene la evolución de la enfermedad y finalmente el implante de la ICL tórica consigue afinar la refracción del paciente minimizando la dependencia de corrección óptica del paciente.

AUTOR:
Dr. Bilbao

Referencias

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9 abril, 2013

Alió J, El Aswad A, Vega-Estrada A, Javaloy J. Laser in situ keratomileusis for high hyperopia (>5.0 diopters) using optimized aspheric profiles: Efficacy and safety. J Cataract Refract Surg2013;39:519-527

Resumen

El objetivo de los autores es evaluar los resultados clínicos de la queratomileusis láser in situ (LASIK) para la hipermetropía elevada (equivalente esférico medio [SE] 5,64 dioptrías [D]) usando el láser excimer Amaris 500 kHz (Schwind Eye-Tech-Solutions GmbH y Co. KG) con un perfil de ablación asférica optimizado utilizando ORK-CAM (Schwind eye-tech-solutions GmbH y Co. KG) y una plataforma de femtosegundo (Intralase, Advanced Medical Optics, Inc.) para la creación del flap con bisagra temporal. Se trata de un estudio observacional de serie de casos clínicos retrospectiva, consecutiva y no aleatorizada. El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS para Windows (versión 10.1, SPSS, Inc.). El estudio incluye 51 ojos de 28 pacientes.

Se observó una mejoría significativa de la agudeza visual no corregida a los 3 meses de la cirugía (P <0.01), sin cambios significativos posteriores (P =0 .72). A los 6 meses, la mejor agudeza visual corregida (CDVA) se mantuvo sin cambios o mejoró en el 90,48% de los ojos; 2 ojos (9,52%) perdieron dos líneas de logMAR CDVA. En el postoperatorio el SE fue de ± 0,50 D en el 70,37% de los ojos. Aumentaron de forma significativa las aberraciones corneales esféricas primarias y el coma a 6,0 mm de la pupila (P <0,01). El índice de seguridad fue de 0,94 y el índice de eficacia 0,85.

En conclusión, estos tratamientos requieren una mejora adicional en términos de seguridad.

Comentario

Varios métodos han sido utilizados para la corrección quirúrgica de la hipermetropía, muchos de los cuales no han tenido éxito debido a la corrección limitada, regresión o pérdida de CDVA.(1,2)No hay consenso sobre los límites de LASIK hipermetrópico. Algunos autores definen el límite en 5,00 a 7,00 D, mientras que otros recomiendan LASIK hipermetrópico sólo en baja a moderada hipermetropía, hasta 3,00 o 4,00 D (3,4). En este es estudio se evalúa la previsibilidad, eficacia y seguridad del tratamiento con LASIK para los altos niveles de hipermetropía (> 5,00 a 8,00 D), obteniendo resultados similares a los publicados por Llovet et al en 2007 y 2009 (5, 6, 7)

El porcentaje de ojos que perdió 1 línea de CDVA después de la operación varía entre los estudios y confirma que cuanto mayor es el SE preoperatorio y más pequeña la zona óptica, menor es la eficacia del resultado. En el presente estudio, sólo 1 ojo (3,7%) perdió una línea de CDVA a los 6 meses. Sin embargo, hoy en día, una evaluación general de la seguridad quirúrgica debe considerar que el porcentaje de la pérdida de dos o más líneas de CDVA a los 6 meses deben ser entre el 1% y el 5% (8) siendo del 7,4% en esta muestra. Estos resultados son similares a los de otros estudios que evalúan LASIK en alta hipermetropía (9-11) y son comparables a los resultados para hipermetropía leve y moderada.

Se encontró una predictibilidad aceptable para el tratamiento de altos niveles de hipermetropía, ya que 70,3% de los pacientes presentaban en el postoperatorio un SE de ± 0,50 D de la corrección deseada.

En el futuro, sería aconsejable que se informe de los resultados a largo plazo. Algunos estudios(9, 10) encontraron un aumento medio de 0,54 D de hipermetropía a los 5 años de seguimiento. Esto es más de lo que cabría esperar por el aumento fisiológico con la edad y puede indicar desestabilización biomecánica corneal después de LASIK.

Conclusiones

Los resultados indican que el LASIK hipermetrópico en SE altos no presenta unos altos niveles de seguridad (índice 0,94) y eficacia (índice 0,85). Problemas tales como la inducción de aberraciones corneales, descentrado y pérdida de líneas de CDVA hacen que haya que considerar otro tipo de técnicas quirúrgicas en estos pacientes como por ejemplo la implantación de lentes fáquicas o pseudofáquicas en función de la edad, estado del cristalino y tamaño de cámara anterior.

AUTOR:
Ismael Nieva Pascual.

Referencias

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2. Choi RY, Wilson SE. Hyperopic laser in situ keratomileusis: primary and secondary treatments are safe and effective. Cornea. 2001;20:388–393

3. Barraquer JI. The history and evolution of keratomileusis. Int Ophthalmol Clin. 1996;36(4):1–7

4. Kermani O, Schmiedt K, Oberheide U, Gerten G. Hyperopic laser in situ keratomileusis with 5.5-, 6.5-, and 7.0-mm optical zones. J Refract Surg. 2005;21:52–58

5. Cobo-Soriano R, Llovet F, González-López F, Domingo B, Gómez-Sanz F, Baviera J. Factors that influence outcomes of hyperopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2002;28:1530–1538

6. Llovet F, Galal A, Benitez-del-Castillo J-M, Ortega J, Martin C, Baviera J. One-year results of excimer laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1156–1165

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9. Gil-Cazorla R, Teus MA, de Benito-Llopis L, Mikropoulos DG. Femtosecond laser vs mechanical microkeratome for hyperopic laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2011;152:16–21

10. Hiatt JA, Grant CN, Boxer Wachler BS. Establishing analysis parameters for spherical aberration after wavefront LASIK. Ophthalmology. 2005;112:998–1002

11. Alio JL, Vega-Estrada A, Piñero DP. Laser-assisted in situ keratomileusis in high levels of myopia with the Amaris excimer laser using optimized aspherical profiles. Am J Ophthalmol. 2011;152:954–963

13 marzo, 2013

Resumen

El objetivo del estudio fue determinar los resultados clínicos y la experiencia subjetiva tras el implante bilateral de una lente intraocular difractiva trifocal. Para ello se valoraron la agudeza visual no corregida y corregida, así como la refracción manifiesta a los dos meses de la intervención en 15 pacientes en los que se realizó el implante bilateral de este tipo de lente. Se realizaron curvas de desenfoque en condiciones fotópicas y mesópicas y se valoró la sensibilidad al contraste bajo condiciones fotópicas. Se empleó la halometría para determinar el tamaño angular de los escotomas fotópicos monoculares y binoculares originados de una fuente de deslumbramiento. La satisfacción del paciente respecto a su agudeza visual próxima sin corrección se valoró con la encuesta de actividades de visión próxima (Near Activity Visual Questionnaire [NAVQ]). La agudeza visual monocular lejana media con corrección fue de 0,08 logMAR ±0,08 y la agudeza visual binocular lejana media con corrección fue de 0,06 logMAR ± 0,08. En la exploración de las curvas de desenfoque se observó un rango extenso de visión nítida desde +1 hasta -2,5D, con una diferencia significativa de agudeza visual entre condiciones fotópicas y mesópicas únicamente para desenfoque de -1,5 D. La sensibilidad al contraste fotópica fue significativamente mejor en visión binocular que monocularmente en todas las frecuencias espaciales. No se observaron casos de disfotopsias subjetivas. La puntuación en la encuesta NAVQ para valorar la visión próxima fue de 15,9 ± 10,7.

Comentario

Las lentes intraoculares multifocales son cada vez más utilizadas, ya que tras la cirugía de cataratas los pacientes demandan la máxima independencia del uso de gafas. Las lentes multifocales pueden poseer un diseño difractivo, refractivo zonal o asférico, lo que influye sobre los resultados visuales postoperatorios. Las lentes difractivas bifocales poseen anillos concéntricos en su superficie que generan dos focos, perdiéndose parte de la luz incidente. La agudeza visual lejana y cercana es buena, pero para la visión intermedia es posible que los pacientes sigan necesitando el uso de gafas. El uso de dos perfiles difractivos puede proporcionar 3 focos. Para ello algunas lentes poseen anillos difractivos alternantes de diferente altura, que producen un foco para la visión lejana, otro para la intermedia (adición de +1,75 D) y otro para la próxima (adición de +3,5 D).
Este es el segundo trabajo publicado que estudia los resultados clínicos de pacientes en los que se realizó el implante bilateral de lentes difractivas trifocales. La lente evaluada en este estudio (Finevision) utiliza este diseño trifocal. Posee una óptica apodizada con anillos de altura decreciente desde el centro hacia la periferia, lo que resulta en la distribución variable de la energía luminosa hacia focos de visión lejana (42%), intermedia (15%) o próxima (29%) al cambiar el diámetro pupilar. Las lentes multifocales difractivas disponibles proporcionan buena visión próxima y lejana, pero el diseño bifocal se acompaña de dificultades para la visión intermedia (p.ej., durante el uso del ordenador) y de disfotopsias.
Los resultados obtenidos ponen de manifiesto buenas agudezas visuales no corregidas de lejos y cerca, sin existir pérdida brusca de agudeza visual intermedia. El estudio mediante halometría puso de manifiesto escotomas tras deslumbramiento de un tamaño medio similar a los observados en estudios previos con lentes multifocales, aunque subjetivamente ningún paciente refirió la presencia de disfotopsias. Los valores de la sensibilidad al contraste binocular fueron significativamente mejores que cuando se estudió monocularmente en todas las frecuencias espaciales, lo que se explica por el conocido efecto de la sumación binocular, por lo que varios autores aconsejan el implante binocular para mejorar la sensibilidad al contraste. Futuros estudios con un mayor número de pacientes (el presente estudio se realizó con 15 pacientes) serán útiles para confirmar la mejoría de la visión intermedia en pacientes con un mayor rango de edad (la edad de los pacientes de este estudio era de 69,8 ±+10 años).

Conclusiones

El implante binocular de una lente trifocal logró buenos resultados de agudeza visual lejana, cercana e intermedia. Los pacientes mostraron un alto grado de satisfacción con su agudeza visual próxima no corregida. En condiciones escotópicas aumenta la dominancia de la visión lejana, lo que resulta eficaz para reducir los fenómenos disfotópsicos asociados con las lentes multifocales.

AUTOR:
Miguel Ángel Calvo Arrabal.

Bibliografía:
Gatinel D, Pagnoulle C, Houbrechts Y, Gobin L. Design and qualification of a diffractive trifocal optical profile for intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2011; 37:2060–2067.
Zhang F, Sugar A, Jacobsen G, Collins M. Visual function and spectacle independence after cataract surgery: bilateral diffractive multifocal intraocular lenses versus monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg 2011; 37:853–858.
Muñoz G, Albarrán-Diego C, Ferrer-Blasco T, Sakla HF, García-Lázaro S. Visual function after bilateral implantation of a new zonal refractive aspheric multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2011; 37:2043–2052.
14 febrero, 2013

El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y la eficacia del uso de mitomicina C al 0,02% (MMC) en tiempos de aplicación cortos (5 segundos) en el transcurso de una queratectomía fotorrefractiva (PRK) en pacientes con miopía baja.

Se trata de un estudio doble ciego, aleatorio, prospectivo y controlado con placebo, realizado en el Basir Eye Center (Irán). Los criterios de inclusión comprendían, entre otros: miopía baja (<= -4,00 D esfera, <= -1,50 D cilindro), y profundidad de ablación <= 65 micras.

Se incluyeron 192 ojos en el estudio, de los cuales 152 completaron un seguimiento de 6 meses. En las visitas postoperatorias (días 7º, 30º, 90º y 180º), se evaluaron parámetros visuales-refractivos (refracción, agudeza visual lejana con y sin corrección), anatómicos corneales (paquimetría, microscopía especular), y valoración del grado de nubécula corneal (haze) con lámpara de hendidura según la escala clásica de Fantes.1

Los pacientes del grupo de tratamiento recibieron en un solo ojo (OD) una aplicación de 5 segundos de MMC al 0,02%, tras lo cual se irrigó con abundante BSS. El grupo de control sólo recibió ese lavado. El médico tratante permaneció “ciego” a la decisión de usar MMC hasta el último momento. Las revisiones las llevó a cabo otro médico diferente, que desconocía si se había usado MMC o no. El láser empleado fue el Technolas 217-z, y se usó en todos los casos un algoritmo estándar. El tratamiento postoperatorio consistió en una pauta convencional para PRK, idéntica en ambos grupos.

No se encontraron diferencias en los resultados de ambos grupos. No hubo complicaciones en ningún caso. Los resultados visuales, refractivos, y paquimétricos fueron superponibles. El estudio endotelial (densidad central, coeficiente de variación, hexagonalidad) tampoco mostró diferencias entre ambos grupos. No hubo ningún caso de haze de un grado superior a 1 en ninguno de los dos grupos.

Sólo existió una diferencia estadísticamente significativa: en el grupo de tratamiento con MMC, la incidencia de haze fue menor en el intervalo de 3 meses (P=0,001) y de 6 meses (P=0,006).

En pocas palabras, en este estudio (miopías bajas, tiempos muy cortos de aplicación, y concentración estándar) la MMC fue eficaz para reducir el riesgo de haze, no afectó al resultado refractivo, y no mostró ningún dato de toxicidad endotelial.

Comentario

La cirugía refractiva corneal es un tratamiento cada vez más extendido. Ello se debe a su seguridad, eficacia y predecibilidad. La técnica más frecuentemente realizada es el LASIK,2 pero conlleva riesgos potenciales importantes, como son la ectasia corneal y las complicaciones derivadas del tallado lamelar del lentículo.3,4

En la PRK no se hace corte lamelar, con lo que se evitan sus posibles riesgos. Y el riesgo de ectasia también es mucho menor con la PRK que con el LASIK.5,6 Por este motivo, y dado que LASIK y PRK obtienen resultados visuales similares,7 se viene observando una tendencia a realizar más tratamientos de superficie, según estudios de EE.UU. e Israel.8,9

Sin embargo, la ablación de superficie tiene un riesgo propio y distintivo: la aparición de haze, tanto precoz como tardío. El haze es la complicación más frecuente de la PRK, se asocia a menudo a regresión de la corrección miópica, y es una amenaza para la visión, porque la turbidez corneal o el astigmatismo irregular inducido pueden reducir la agudeza visual y la calidad visual.10

Como el tratamiento del haze no siempre es efectivo, es fundamental prevenirlo. Desde hace más de una década, esto se viene haciendo con el uso intraoperatorio de MMC, aunque no hay acuerdo general sobre el protocolo más idóneo. Casi todos los estudios publicados han usado MMC al 0,02% en tiempos de exposición largos (12”, 30” o más) y en miopías medias y altas.11

La MMC es un fármaco antineoplásico muy tóxico. A mayor concentración y tiempo de aplicación, más riesgo de toxicidad. Como en las miopías bajas el riesgo de haze es menor, parece lógico diseñar para estos casos de bajo riesgo protocolos más seguros, con la dosis mínima eficaz. Este estudio supone una gran aportación, porque ha demostrado la eficacia de la MMC en miopías bajas, usando la concentración estándar, pero con tiempos de aplicación muy cortos (5”).

Los riesgos oculares de usar MMC en la PRK afectan principalmente al endotelio.12 En este trabajo no se encontró ningún dato de toxicidad endotelial al usar la MMC en las condiciones aplicadas en el estudio.

También hay que considerar los posibles riesgos sistémicos. La MMC se utiliza en Oncología y puede producir mielosupresión y toxicidad hepática o renal. Estos efectos tóxicos dependen de la dosis administrada y están en relación directa con los niveles plasmáticos alcanzados.

En este sentido, en el mismo número de JCRS, otro artículo demuestra que, cuando se usa MMC en una PRK, es imposible detectar concentración alguna del fármaco en plasma.13 Por tanto, el riesgo de toxicidad sistémica de la MMC debe ser mínimo, si es que tiene alguno. No obstante, sigue siendo conveniente usarlo con precaución por los potenciales riesgos teratogénico, mutagénico y carcinogénico.

El uso de MMC en cirugía refractiva está fuera de las indicaciones recogidas en ficha técnica del producto (uso off-label). Este tipo de uso está regulado legalmente en España.14

Conclusiones

La PRK es una técnica refractiva segura y eficaz, con sus indicaciones, riesgos y beneficios. En este artículo se demuestra que el uso de MMC al 0,02% durante tiempos cortos, en casos de bajo riesgo (miopías bajas), aumenta la seguridad de la técnica (reducción del riesgo de haze, ausencia de toxicidad endotelial) sin disminuir la eficacia (mismos resultados refractivos).

AUTOR:
Blas Mompéan Morales.

Bibliografía:
1. Fantes FE, Hanna KD, Waring GO 3rd, Pouliquen Y, Thompson KP, Savoldelli M. Wound healing after excimer laser keratomileusis (photorefractive keratectomy) in monkeys. Arch Ophthalmol. 1990;108: 665-75.
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7. Shortt AJ, Allan BDS, Evans JR. Laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD005135. DOI: 10.1002/14651858.CD005135.pub3.
8. http://ophthalmologytimes.modernmedicine.com/news/data-track-refractive-surgery-trends?id=&pageID=1&sk=&date=
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14. http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf

2 enero, 2013

Resumen

Estos autores franceses tratan de evaluar la seguridad del tratamiento mediante queratectomía fotorrefractiva (PRK) en pacientes con queratocono (QC) o sospecha de queratocono (SQC).
Para el diagnóstico de SQC utilizan el software Corneal Navigator software del topógrafo-aberrómetro OPD- Scan II de Nidek. Este dispositivo compara los mapas obtenidos con las siguientes categorías: normal, SQC, QC, pelúcida, postqueratoplastia, cirugía refractiva miópica, cirugía refractiva hipermetrópica e inclasificable.
Estudian de modo retrospectivo de 62 ojos de 42 de pacientes operados mediante PRK de 2004 a 2006 y que son diagnosticados actualmente de SCQ o de QC mediante el dispositivo que antes no tenían. Se operó una media de aproximadamente -4 dioptrías de equivalente esférico (aprox. 60 micras). No apareció ectasia corneal tras 5 años de la PRK.

Comentario

La esctasia tras PRK es muy rara, habiéndose descrito apenas 10 casos en la literatura.
Como no existen estudios bioquímicos que aseguren la presencia de QC o SQC, la topografía sigue siendo el principal medio diagnóstico para su detección, siendo en ocasiones útil estudiar el Análisis de la Respuesta Ocular (ORA). Los pacientes con QC o SCQ son normalmente considerados como no aptos para cirugía LASIK.
Se ha postulado que la respuesta inflamatoria tras la PRK podría ayudar a detener la progresión de la ectasia, y que un posterior cross linking la estabilizaría.
Por desgracia, parafraseando a Binder, el único test seguro para saber si un paciente desarrollará ectasia corneal tras cirugía refractiva es la propia cirugía.

Conclusiones

Aunque podría ser prematuro hablar de que no aparecen ectasias tras PRK, podrían operarse pacientes con topografías corneales dudosas mediante PRK con mayor tranquilidad que mediante LASIK.
Bibliografía
1.Leccisotti A. Corneal ectasia after photorefractive keratectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245:869–875

2. Randleman JB, Caster AI, Banning CS, Stulting RD. Corneal ec- tasia after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006; 32:1395–1398

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AUTOR:
Julio Ortega-Usobiaga .

18 diciembre, 2012

Resumen

El objetivo del estudio es el de evaluar los resultados clínicos del implante de anillos corneales intraestromales segmentados (ICRS) en un serie de casos diagnosticados de ectasia post-LASIK y determinar qué parámetros clínicos pueden ser válidos para determinar el éxito de esta técnica.

El estudió se realizó en los casos aportados por dos grupos oftalmológicos españoles, Vissum Corporación y el grupo Clínica Baviera. Se presenta como un estudio multicéntrico, el que se incluyen una serie de casos, estudiados retrospectivamente, consecutivos, a los que se implantaron ICRS para el tratamiento de ectasia post-LASIK, durante un periodo de tiempo comprendido entre los años 2000 y 2010.
Los criterios diagnósticos de ectasia post-LASIK utilizados fueron: el aspecto en la exploración en lámpara de hendidura de adelgazamiento corneal, la inestablilidad topográfica, el progresivo adelgazamiento corneal, la disminución de la agudeza visual y la refracción inestable.
Las indicaciones para implantar ICRS fueron: corregir el error esfero-cilíndrico, mejorar la agudeza visual lejana no corregida (UDVA) y la agudeza visual lejana corregida (CDVA), reducir tanto el error refractivo como la queratometría, y estabilizar la córnea evitando la progresión y la necesidad de realizar queratoplastia.
El tratamiento se basó en un sistema de clasificación con el que se evaluó la indicación para la implantación de ICRS. El sistema de clasificación utilizado se basó en la limitación visual, y se dividió en 4 grupos: grupo 1, ninguna limitación visual, con una CDVA de 0.9 o mejor; grupo 2, la limitación leve, con una CDVA entre 0.7 y 0.9; grupo 3, moderada la limitación visual, con una CDVA entre 0.5 y 0.7; y grado 4, limitación visual severa, con una CDVA peor que 0.5.
Las evaluaciones de seguimiento fueron realizadas a los 3 meses y 12 meses, tras el implante del ICRS. Para determinar los factores relacionados con los resultados favorables, los pacientes fueron divididos en los 2 grupos siguientes: éxito (casos con un beneficio de1 línea de CDVA) y fracaso (casos con una pérdida de 1 línea de CDVA).
Se utilizaron dos tipos de ICRS: Intacs (Tecnología de Adición, S.A..) y Keraring (Mediphacos Ltda.). Los datos registrados fueron: la posición de la incisión, la profundidad del implante y el número, arco, y grosor de los segmentos implantados.
Los Intacs fueron implantados en todos los casos antes de 2005; y todos tenía un arco de 150 grados. La selección del número de segmentos (1 o 2) y el grosor fue realizada usando un criterio basado en el modelo de topografía corneal; en los casos con segmentos asimétricos, el segmento más grueso fue implantado inferiormente. Para Keraring, se usó el nomograma definido por el fabricante; también en casos con segmentos asimétricos, el segmento más grueso fue implantado inferiormente.
La tunelización corneal, para la inserción del segmento de ICRS, fue realizada por tecnología mecánica o por laser de femtosegundo. En los Intacs, el diámetro interior era 6.6 mm y el diámetro externo era 7.8 mm. En casos Keraring, el diámetro interior era 4.8 mm y el diámetro externo era 5.7 mm. La incisión se localizó sobre el meridiano más curvo de la superficie anterior corneal ,en todos los pacientes.
Este estudio comprendió 50 ojos de 32 pacientes (18 hombres, el 56.3, y 14 mujeres, el 43.7 %. La edad media fue de 37.74 (entre los 20 a 68 años. El tiempo medio desde el LASIK hasta el diagnóstico de ectasia post-LASIK fue de 4.41 años (entre 0.25 a 11.92 años). El tiempo medio desde el diagnóstico de ectasia post – LASIK hasta la implantación ICRS fue de 8.70 meses (entre1 día a 60 meses).
Fueron implantados Intacs en 27 ojos (el 54 %); 18 ojos (el 66.7 %) tenían 2 segmentos implantados, mientras que 9 ojos (el 33.3 %) tenían 1 segmento implantado. Keraring fueron implantados en 23 ojos (el 46 %); 12 ojos (el 52.2 %) tenían 2 segmentos implantados, mientras que 11 ojos (el 47.8 %) tenían 1 segmento implantado.
Entre los resultados del estudio destacan los siguientes:

 

  • – Los pacientes que perdieron 2 o más líneas por ectasia post-LASIK tuvieron una ganancia promedio de 2.89 lineas de su agudeza visual lejana corregida (CDAV) después de la implantación de la ICRS (P
  • – Por el contrario, los pacientes que no perdieron la visión tras la aparición de la ectasia si tenían una pérdida 2 líneas de CDVA después de la implantación de los anillon (ICRS) (P <.001).
  • La probabilidad de una mejoría de al menos 1 línea de CDVA era 18 veces mayor para los que habían perdido 2 o más líneas de CDVA después ectasia.

 

En este estudio se menciona que en los casos avanzados de ectasia post-LASIK se apreciaban mejoras después del implante de ICRS. Afirman que este tratamiento, con ICRS, debería ser realizado antes que una queratoplastia. Aunque, si bien es cierto que con la queratoplastia lamelar profunda, se restaura la regularidad corneal y aumenta la CDVA, los resultados obtenidos son comparables a los de la presente serie con ICRS.
Como conclusiones se menciona que:

 

  • – El implante de ICRS mejora la CDVA en pacientes con la pérdida de visión causada por ectasia post-LASIK.
  • – Las mejores indicaciones para la implantación ICRS eran en aquellos casos con una pérdida de 2 o más líneas de CDVA, y ectasia post-lasik grado 4.
  • – Los pacientes que no tenían la pérdida de visión después del desarrollo ectasia, o aquellos con ectasia post-LASIK ectasia grado 1, no debería ser considerado candidatos para la implantación ICRS, debido al riesgo de pérdida de visión después del implante.

Comentario

Numerosos estudios hablan del origen multifactorial de la ectasia post-LASIK y diversos son los instrumentos y sistemas descritos para la valoración del riesgo de esta alteración iatrogénica.
El tratamiento de esta complicación derivada de la cirugía lamelar corneal, con la técnica LASIK, está en constante revisión. La actitud terapéutica, las diversas técnicas (como el uso de lente de contacto rígida, el cross-linking, el implante de ICRS, o la queratoplastia) y los criterios de selección e indicación van siendo conocidos y definidos, tras los diferentes estudios y casuística.
El presente estudio, tras analizar una serie grande de casos, durante un periodo largo de tiempo, nos ofrece un criterio claro de indicación y pronóstico, como es la pérdida de líneas de mejor agudeza visual corregida tras la presentación de la ectasia post-LASIK, y la relación con el grado de ectasia, según la clasificación usada por los autores, y definida en anteriores estudios del grupo.
AUTOR:

Fernando Llovet Osuna.

Bibliografía:
1. Randleman JB, Hebson CB, Larson PM. Flap thickness in eyes with ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2012; 38: 752–757)
2. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008; 115: 37–50.
3. Roy AS, Dupps WJ Jr. Patient-specific computational modeling of keratoconus progression and differential responses to collagen cross-linking. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 9174–9187.
4. Alio_ JL, Pin~ero DP, Aleso_n A, Teus MA, Barraquer RI, Murta J, Maldonado MJ, Castro de Luna G, Gutie_rrez R, Villa C, Uceda- Montanes A. Keratoconus-integrated characterization considering anterior corneal aberrations, internal astigmatism, and corneal biomechanics. J Cataract Refract Surg 2011; 37:552–568
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5 noviembre, 2012

Resumen

El propósito de los autores es determinar los factores de riesgo más importantes en la aparición del síndrome tóxico del segmento anterior (TASS), que hayan ocurrido en la última década.
Para realizar este estudio se realizó un análisis retrospectivo de aquellos casos de TASS detectados e informados (mediante el cuestionario sobre TASS de la ASCRS) entre junio de 2007 y marzo de 2012. Las visitas realizadas a los centros en cuestión se prolongaron entre octubre de 2005 y 31 de diciembre de 2011. Se compararon los datos previos a junio de 2009 con los posteriores a dicha fecha. Aquellos casos no informados mediante el cuestionario no fueron tenidos en consideración para el estudio.
Los cuestionarios rellenados incluían menciones sobre técnicas y sustancias de limpieza de instrumental, protocolos quirúrgicos, sustancias empleadas en la cirugía.
Se analizaron los resultados de 130 cuestionarios y las 71 visitas llevadas a cabo. Los centros estudiados realizaron un total de 69000 cirugías durante el periodo de estudio, durante el cual se informó de un total de 1454 casos de TASS.
Comparando los resultados antes-después de 2009 se comprobó un descenso del 26% en el número de clínicas que empleaban un volumen insuficiente para la limpieza del instrumental; y un incremento del 27% en aquellos que empleaban para dicha limpieza de sustancias destiladas o deionizadas. Se produjo un descenso del 36% tanto en el empleo de epinefrina con conservantes y del empleo de detergentes enzimáticos. Se observó un aumento del 21% en la manipulación de las lentes a implantar. Asimismo, encontraron situaciones mejorables, como el 47% de incremento observado en la pobre conservación del material o el 34% de los baños de ultrasonido con una inadecuada rutina de limpieza.

Comentario

El síndrome tóxico del segmento anterior (TASS) consiste en una reacción inflamatoria, aguda y estéril, que ocurre en el segmento anterior del globo ocular como consecuencia a la introducción de una sustancia tóxica.
Dicha inflamación ocurre característicamente en las primeras 12-48 horas tras la cirugía. Los hallazgos más frecuentemente encontrados son: edema corneal difuso “limbo-limbo” como consecuencia del daño endotelial generalizado producido; reacción fibrinoide en la cámara anterior con disfunción severa de la barrera hematoacuosa (es frecuente hipopión). En los casos más severos puede instaurarse un glaucoma incluso refractario a tratamiento como respuesta a las devastadoras alteraciones en la malla trabecular y el iris.
Con un tratamiento corticoideo intensivo se consigue, en la mayoría de los casos, la resolución del cuadro. No obstante, los casos más abigarrados pueden provocar graves secuelas permanentes.
Existen multitud de sustancias que pueden desencadenar un TASS si son introducidas en la cámara anterior durante la cirugía o inmediatamente después. Entre los responsables de casos de TASS descritos se encuentran: endotoxinas bacterianas; dispositivos de viscoelástico desnaturalizados; agentes conservantes; metales pesados; residuos de las sustancias de limpieza del material quirúrgico; medicaciones intraoculares en dosis tóxicas; líquidos de irrigación con pH anómalo;… (1-8)
De entre todos los posibles responsables, diversos estudios determinan que el principal factor de riesgo en su génesis es el proceso de limpieza del material quirúrgico reutilizable (3). Recomendándose cantidades de hasta 120mL de agua esterilizada y desionizada para enjuagar cada pieza de mano (9). Aunque diversas guías aconsejan el empleo de detergentes enzimáticos para la limpieza del material; determinados estudios han detectado su implicación en diversos casos de TASS, los autores son contrarios a su empleo, puesto que si a la ausencia de inactivación enzimática del producto se suma un insuficiente volumen de irrigación, el riesgo de TASS es más alto (5-6,10). A la misma conclusión llegan si se emplea en el mantenimiento del material quirúrgico los baños de ultrasonidos sin un adecuado ciclo de limpieza (1-2), o un autoclave en malas condiciones de conservación.
Los autores, coincidiendo con la literatura existente, hacen hincapié en controlar exhaustivamente las características de los distintos líquidos y soluciones (incluso antibióticos como cefuroxima, vancomicina o moxifloxacino) que se introducen en el interior de la cámara anterior en el procedimiento quirúrgico. Puesto que tanto las propias sustancias (7,11-13), como su manipulación (8,14-16), pueden desencadenar un TASS.
De lo que no hay ninguna duda, al igual que afirma con rotundidad la comunidad científica es que cualquier elemento que se introduzca en el interior de la cámara anterior del globo ocular debe ser libre de conservantes y estabilizantes. Tanto el cloruro de benzalconio (4,17-19) como los sulfitos que conservan la adrenalina (20) son responsables de casos descritos de TASS.
Es fundamental evitar el contacto entre el guante estéril la LIO o la punta del inyector a implantar. Estudios demuestran que el empleo de guantes con talco puede provocar un TASS (9). Es preferible que el montaje de las lentes sea llevado a cabo por personal entrenado para minimizar en la medida de lo posible ese riesgo y, si las circunstancias lo permiten, emplear lentes precargadas.

Conclusiones

El síndrome tóxico del segmento anterior (TASS) constituye uno de las complicaciones con mayor poder devastador de la cirugía intraocular. Evitarlo es una tarea multidisciplinar. La observancia estricta de unos protocolos y procedimientos adecuados en los procesos de limpieza y mantenimiento del material llevado a cabo por personal cualificado y altamente entrenado permite disminuir la tasa de aparición de esta complicación. Extremar la diligencia en el quirófano, principalmente a la hora de introducir cualquier sustancia dentro de la cámara anterior, también.

Autor:
José Miguel Caro Villalobos .
Bibliografía:

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9. American Society of Cataract and Refractive Surgery and the American Society of Ophthalmic Registered Nurses: Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1095–1100.

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20. Myers WG, Edelhauser HF. Shortage of bisulfate-free preservative-fee epinephrine for intracameral use. J Cataract Refract Surg 2011; 37:611.

10 octubre, 2012

Resumen

El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y efectividad de la cirugía de cataratas bilateral secuencial inmediata (CCBSI) versus secuencial diferida (CCBSD).
En un estudio multicéntrico randomizado llevado a cabo en varios centros clínicos de las Islas Canarias, los pacientes provenientes de las listas de espera del Sistema Nacional de Salud de esta comunidad autónoma fueron asignados aleatoriamente para CCBSI o CCBSD. Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban un mayor riesgo quirúrgico de presentar infecciones u otra complicación intraoperatoria por las características preoperatorias del ojo, y aquellos con otra patología ocular previa además de la catarata.
Las medidas evaluadas fueron la incidencia de complicaciones quirúrgicas intra y postoperatorias, las agudezas visuales con y sin corrección y una percepción de la calidad visual del paciente (valorada con el cuestionario V14). Las mediciones se realizaron a los 30 días de la cirugía y el cuestionario se repitió al año de la cirugía.
No se evidenciaron diferencias significativas en las complicaciones ni intra ni postoperatorias, ni en la agudeza visual al mes de la cirugía, ni en la percepción de función visual al ano de la intervención entre ambos grupos. Los pacientes con CCBSI (834 ojos) alcanzaron antes el nivel de satisfacción final en su función visual que aquellos con CCBSD (780 ojos).
Los autores concluyen que no existieron importantes complicaciones quirúrgicas en los 1614 pacientes intervenidos y no se evidenciaron diferencias significativas en las complicaciones quirúrgicas, agudezas visuales ni función visual percibida a largo plazo entre CCBSI y CCBSD. Estos resultados sobre la eficacia y la seguridad concluyen los autores, se basan en una meticulosa selección de los pacientes, en la excelencia quirúrgica y en el uso sistemático de protocolos quirúrgicos para poder garantizar la asepsia individualizada en la cirugía de cada ojo.

Comentario

La CCBSI ha sido recomendada como una alternativa segura y eficaz para gestionar este proceso quirúrgico en los sistemas sanitarios, especialmente en el contexto actual de crisis económica. Un cada vez mayor número de publicaciones científicas respaldan esta opción. Los argumentos a favor de la CCBSI se basan en la mejora en la eficiencia del sistema y la mayor rapidez de la recuperación funcional de los pacientes. Sin embargo el riesgo de complicaciones bilaterales serias y la menor predictibilidad refractiva hacen que hoy, todavía una mayoría de cirujanos oculares prefieran la CCBSD.
Con las mejoras técnicas introducidas en la cirugía durante la última década y la utilización sistemática de la cefuroxima intraocular, la incidencia de endoftalmitis ha descendido drásticamente y así varios estudios publicados han evaluado los resultados de series de CCBSI y no han evidenciado una mayor incidencia de endoftalmitis que con la cirugía diferida.
El presente estudio tiene un diseño científico y estadístico impecable y aporta una nueva evidencia a favor de la seguridad y la eficacia de la CCBSI. Se ha realizado con una muestra mayor y aporta un seguimiento mas largo que en estudios prospectivos precedentes.
El presente estudio no evidencia diferencias significativas en la incidencia de complicaciones quirúrgicas entre ambos grupos. Las evidenciadas no son complicaciones severas y las complicaciones serias, especialmente la endoftalmitis, tienen una incidencia tan baja, que se precisarían estudios con muestras más grandes, casi inabarcables de pacientes para obtener conclusiones definitivas sobre este respecto. A pesar de este potencial defecto del estudio, estos datos sirven para corroborar las evidencias previas que confirman que cuando se aplican criterios específicos de exclusión para casos de un mayor riesgo quirúrgico, o de infección, junto con unos estrictos protocolos quirúrgicos y de esterilización, el riesgo de endoftalmitis con CCBSI parece ser el mismo que con CCBSD.
Como era de esperar, con los mismos cirujanos y la misma técnica quirúrgica, el estudio no encuentra diferencias entre las agudezas visuales de los dos grupos; se evidencia una mejoría muy significativa, con una agudeza visual corregida media de 0.9 en ambos ojos.
Con respecto a la recuperación de la función visual los autores encuentran una recuperación visual y funcional más rápida en el grupo de la CCBSI; esta diferencia desaparece una vez que el segundo ojo del grupo CCBSD ha sido intervenido.
El estudio presenta dos limitaciones notables. El tamaño limitado de la muestra que incapacita la obtención de resultados concluyentes sobre la incidencia de endoftalmitis y la ausencia de resultados refractivos. Esto ultimo seria una medida adicional importante en la validación de la eficacia de la CCBSI.
Sin embargo hemos querido destacarlo con este comentario, por ser el estudio multicéntrico randomizado mas grande y con mayor seguimiento postoperatorio publicado hasta la actualidad.
Resaltar finalmente como indican los autores, que las conclusiones obtenidas en el estudio, con una tasa de complicaciones muy bajas, no son extrapolables a otros contextos donde ni los procedimientos quirúrgicos ni los cirujanos ni los pacientes cumplen los criterios usados en este estudio.

Bibliografia:

1. Sarikola A, Kontkhanen M, Kivela T et al. Simultaneous bilateral cataract surgery: a retrospective survey. J Cataract Refract Surg 2004;30:1335-1341.

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4. Lundstrom M, Albercht S, Nilsson M et al. Benefit to patients of bilateral same day cataract extraction: randomized clinical study. J Cataract Refract Surg 2006;32:826-830.

5. Sarikola A, Uusitalo RJ, Hellstedt T et al.Simultaneous bilateral versus sequential cataract surgery: Helsinki simultaneous bilateral cataract surgery study report 2. J Cataract Refract Surg 2011; 37:992-1002.


Autores:

Dr Rafael Bilbao Calabuig.
Clinica Baviera.
Madrid.

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