Autores del artículo original:
Resumen del artículo:
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la adición de nepafenaco 0,1% y dexametasona 0,1% colirio en el control de la inflamación macular y otras manifestaciones inflamatorias tras cirugía de cataratas sin incidentes.
Para ello se diseña un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego. Se reclutaron y aleatorizaron pacientes con bajo riesgo de inflamación postoperatoria en el grupo nepafenaco más dexametasona o dexametasona sola. Se evaluó el edema macular postquirúrgico mediante tomografía de coherencia óptica (OCT), intensidad del Tyndall, mejor agudeza visual corregida y molestias oculares visuales.
Se incluyeron 75 pacientes en el grupo nepafenaco y 77 en el grupo control. En comparación con el grupo control, la asociación de nepafenaco y dexametasona dio como resultado reducciones estadísticamente significativas (p<0,05) en los siguientes parámetros: reducción del volumen macular a las 3 y 6 semanas, menos inflamación intraocular en cámara anterior (Tyndall), dolor postoperatorio en las primeras 24h, malestar ocular y fotofobia en las tres primeras semanas del postoperatorio.
Comentario al artículo:
Se conoce por el Síndrome de Irvin–Gass al desarrollo de edema macular cistoide (quístico) después de cirugía intraocular, casi siempre asociado a la extracción de cataratas. Históricamente en 1953 Irvine describe la asociación de la disminución de agudeza visual con alteraciones vítreo-maculares tras la cirugía intracapsular del cristalino y en 1966 Gass y Norton describen el aspecto angiofluoresceínico típico de la lesión, denominándolo síndrome de Irvine-Gass.
Su incidencia en el caso de facoemulsificación con LIO de cámara posterior no complicada es muy baja, alrededor de un 0.5%, pero puede aumentar al 3% después de una capsulotomía con YAG. Predisponen al desarrollo del edema, la cirugía de catarata dificultosa con rotura de la cápsula posterior, retención de fragmentos de corteza y la pérdida o prolapso del vítreo, con incarceración en la incisión quirúrgica o distorsión de la pupila. Además se puede producir en otros tipos de cirugía intraocular, en pacientes con uveítis, en retinopatías vasculares (especialmente la diabética), tumores, traumatismos, distrofias retinianas y en relación con la administración de determinados medicamentos (como el corticoide fluormetolona al O.1% y el preservativo cloruro de benzalconio). También los medicamentos como los antiglaucomatosos (adrenérgicos como Propine y Iopidine, beta bloqueadores como el Timolol y análogos de la prostaglandina como el Latanoprost o Xalatan) pueden producir edema macular cistoide.
El proceso se produce por irritación crónica de la úvea con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios tales como prostaglandinas (principal mediador de la inflamación y la permeabilidad vascular) y leukotrinos, que rompen la barrera hematoacuosa y hematoretiniana. Esta situación era muy frecuente cuando se realizaba cirugía de catarata por el método intracapsular (50%), pero hoy en día disminuye considerablemente tanto en la cirugía extracapsular como en la facoemulsificación.
Los siguientes factores de riesgo están asociados con el síndrome Irvine-Gass:
Cirugía intraocular complicada por rotura de la capsula posterior del cristalino, pérdida y desplazamiento del vítreo a la cámara anterior con incarceración en la herida, o inserción de un LIO flexible de patas abiertas en cámara anterior.
Implante secundario (incidencia de 5%)
Intercambio de LIO (incidencia de 18%)
Enfermedades inflamatorias o uveítis prexistentes llevan un alto riesgo (75%), sobretodo en sarcoidosis ocular y artritis reumatoidea juvenil
Transplante de córnea secundario a queratopatía por pseudofaquia bullosa (incidencia de 20-40% dependiendo de la técnica quirúrgica y el tipo de LIO implantado
Capsulotomía con rayo YAG (incidencia de 5-6%)
Edad avanzada
Terapia tópica con epinefrina
Uso de Latanoprost tópico después de la operación de catarata
El tratamiento inicial debe ser médico, siendo de gran utilidad los anti-inflamatorios no esteriodes y los cortocoides tópicos. En casos resistentes puede ser de utilidad la inyección periocular de corticoides de acción prolongada en el espacio sub-Tenon que se puede repetir cada 3 o 4 semanas hasta un máximo de 3 veces. Actualmente también se utiliza con buen resultado la inyección intravítrea de fármacos antiangiogénicos en casos refractarios al tratamiento médico. La vitrectomía es útil en aquellos casos que tienen vítreo incarcerado en la incisión quirúrgica, retención de restos corticales o cuando el tratamiento médico no es eficaz. Numerosos estudios han comprobado la efectividad de la vitrectomía vía pars plana, con mejoría de los síntomas (dolor y fotofobia) y aumento de la agudeza visual por resolución del proceso. En los pacientes con vítreo en la incisión, edema macular y lente de cámara anterior se debe considerar la extracción del LIO.
El pronóstico es variable. El edema macular cistoide pseudofáquico (LIO de cámara posterior) se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos y el 90% de estos ojos mejoran a 20/40 o mejor varios meses después. Sin embargo, en algunos casos puede resultar en pérdida permanente de la visión central debido a edema persistente o múltiples recurrencias, lo que resulta en daño estructural permanente de los fotorreceptores foveales con degeneración macular. Si se va a extraer la catarata del ojo contrario se debe intentar la profilaxis, aplicando anti-inflamatorios no esteroideos tópicos una semana antes de la cirugía y continuarlos un mes después del procedimiento.
Conclusión:
La combinación de nepafenaco y dexametasona tópicos reduce el edema macular clínica y subclínica, la inflamación intraocular, así como las quejas subjetivas, lo que lo convierte en un régimen anti-inflamatorio eficaz después de la cirugía de catarata.
Autor del comentario:
Autores del artículo original:
Resumen del artículo:
El objetivo del presente trabajo (retrospectivo comparativo) fue estudiar la relación entre la desviación ocular, la estereopsis y la fusión en pacientes con exoforia sometidos a monovisión pseudofáquica. La monovisión quirúrgica es un tipo de anisometropía intencional en pacientes présbitas en los que se planea una pseudofaquia bilateral.
Estudios previos observaron que los pacientes con exoforia de cerca > 12 dioptrías prismáticas (DP) a los 2 años de la intervención presentaban exotropía intermitente. En pacientes con alteraciones de la fusión binocular, la monovisión puede desencadenar diplopía y/o estrabismo. Por tanto, antes de programar una monovisión quirúrgica en pacientes que desean visión próxima y lejana sin gafas (y que no sean candidatos al implante de lentes multifocales), se debe considerar el riesgo de inducir diplopía y/o estrabismo antes de la intervención. Son pocos los estudios que han determinado la motilidad y la presencia de fusión y estereopsis en pacientes con monovisión pseudofáquica. Este estudio retrospectivo evaluó los datos postoperatorios de pacientes a los 5 años de haberse sometido a cirugía de cataratas bilateral con lente monofocal para la corrección de la visión de lejos en el ojo dominante (determinado por la prueba del agujero en la tarjeta) (objetivo de 0,0 a +0,25 Dioptrías) y de la visión de cerca en el ojo no dominante (objetivo -2,0 ± 0,5 Dioptrías). Se excluyeron del estudio pacientes con antecedentes de estrabismo, ambliopía, patología retiniana, glaucoma, anomalías del disco óptico y otras enfermedades que pudieran afectar a la función visual. Se incluyeron ojos con exoforia sin desviación vertical. Para medir la dominancia ocular emplearon dos retinómetros. Descartaron pacientes cuya profesión consistía en la conducción nocturna o en trabajos de precisión en condiciones de baja iluminación. El alineamiento motor se evaluó con la prueba de cover test alterno con prismas de lejos y cerca con corrección. La estereopsis de cerca se midió con las pruebas de Titmus y TNO. Se utilizó la prueba de los cuatro puntos de Worth como prueba sensorial para determinar la binocularidad (fusión macular y extramacular). Las amplitudes de fusión totales (convergencia + divergencia) se midieron con una barra de prismas horizontales. Los pacientes fueron divididos en dos subgrupos en función de la exoforia de cerca: ángulo pequeño (< 10 DP) y ángulo moderado (> 10 DP). A los cinco años de la cirugía no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los ángulos de exoforia antes o después de la cirugía. Se observó una correlación positiva significativa entre el ángulo de exoforia de cerca preoperatorio con corrección y la estereopsis de cerca postoperatoria sin corrección. La mayor parte de los pacientes con una buena estereopsis postoperatoria tenían exoforia de ángulo pequeño antes de la intervención. El 62,5% de los pacientes con exoforia preoperatoria de ángulo moderado desarrollaron exotropía intermitente tras la cirugía. En todos los pacientes se mantuvo la exoforia de lejos a lo largo de los 5 años del estudio. Las diferencias entre las amplitudes de fusión preoperatoria y postoperatoria no fueron estadísticamente significativas en ninguno de los dos grupos.
Comentario al artículo:
Aunque más del 80% de los pacientes del estudio de monovisión pseudofáquica refirieron estar satisfechos con los resultados, se observó una disminución relativa de la estereopsis. La satisfacción de los pacientes aumentó a lo largo de los 5 años del estudio. Una limitación de la monovisión es la disminución de la visión binocular. En el presente estudio el 61,7% de los pacientes presentaron una estereopsis de cerca normal empleando la prueba Titmus. El grado de estereopsis alcanzado fue menor cuanto mayor fue el ángulo de exoforia de cerca. La monovisión resulta en la proyección de dos imágenes diferentes en cada fóvea. Dependiendo del grado de anisometropía inducido puede producirse un síndrome de monofijación. Si se pierde la fusión foveal se produce un escotoma absoluto en la fóvea del ojo que no fija. El síndrome de monofijación puede medirse por la ausencia de fusión foveal sensorial. Cuando solo funciona una fóvea, la fusión y la estereopsis son deficientes, aunque pueden existir parcialmente debido a que el reflejo de fusión extrafoveal puede encontrarse operativo. En el caso de la monovisión quirúrgica, que produce una borrosidad anisometrópica en un ojo, el ojo que fija depende de la distancia a la que se encuentre el objeto que se mira. Este patrón de visión puede producir un escotoma alternante en la fóvea del ojo que no fija. En los pacientes con anisometropía sin estrabismo, la supresión anisometrópica es más eficaz para pequeñas adiciones (< 1,25 Dioptrías) que para adiciones mayores. La disminución de la estereopsis en los pacientes con monovisión pseudofáquica con una exoforia de ángulo moderado puede relacionarse con la monofijación sin estrabismo. Los autores observaron que los pacientes con monovisión pseudofáquica con exoforia de ángulo moderado puede que no sean capaces de mantener una visión binocular postoperatoria en el rango normal y pueden presentar una monofijación parcial. La monovisión pseudofáquica prolongada produce efectos importantes sobre la fusión sensorial. Los pacientes con exoforia de ángulo moderado realizaban mal la prueba de Worth de 4 puntos con mayor probabilidad que aquellos con exoforia de ángulo pequeño. Como causa de la disminución de la estereopsis se deben tener en cuenta otros fenómenos. Estudios previos han observado que con el paso de los años disminuye la adaptación a las forias.
Conclusión:
Los pacientes con monovisión quirúrgica que presentaban un ángulo de exoforia de cerca menor de 10 DP alcanzaron una buena estereopsis y una fusión dentro del rango normal. Sin embargo, los pacientes con un ángulo de exoforia de cerca mayor de 10 DP presentaron una disminución de la estereopsis y ausencia de fusión sensorial.
Antes de realizar una monovisión pseudofáquica se debe medir de modo preoperatorio el grado de las forias y las amplitudes de fusión. Se debe proporcionar a los pacientes información sobre los cambios postoperatorios en la desviación ocular y en la estereopsis de cerca, ya que tras una cirugía de cataratas los pacientes esperan disfrutar de una visión binocular cómoda. La cirugía de catarata en un paciente con desviación ocular siempre es motivo de preocupación. Aunque mejore la visión es posible que la situación del paciente empeore por la aparición de diplopía. Recientemente se ha descrito la monovisión pseudofáquica como una opción terapéutica para los pacientes con diversos tipos de diplopía. El uso de la monovisión sigue siendo motivo de controversia, debido entre otras razones, a las diferencias en los elementos implicados para disfrutar una visión binocular única a pesar de la presencia o ausencia de función binocular tras la cirugía.
Los resultados del presente estudio apoyan el concepto de que para lograr resultados positivos con la monovisión pseudofáquica, entre los criterios de inclusión se debe considerar el ángulo de exoforia preoperatoria. La práctica de monovisión en pacientes con una exoforia de ángulo moderado se debe valorar cuidadosamente, siendo excluidos para realizar esta técnica o bien previamente se deberían reducir las diferencias en la refracción.
Clínica Baviera. Madrid
Autores:
Neuhaus-Richard I, Frings A, Ament F, Gorsch IC, Druchkiv V, Katz T, Linke SJ, Richard G.
Resumen
Se trata de un estudio retrospectivo transversal de análisis de datos, sobre 1052 ojos de 1052 pacientes (sólo un ojo de cada paciente, escogido aleatoriamente), que habían sido operados en un grupo de clínicas privadas de Alemania, con unos criterios de inclusión, medios técnicos y protocolos de tratamiento muy uniformes. A los efectos de este estudio, los ojos operados se dividieron en el grupo “invierno” (ojos operados en diciembre +enero +febrero) y “verano” (ídem junio+ julio+ agosto). Se obtuvieron para ambos grupos los valores de: índice de seguridad, índice de eficacia y equivalente esférico postoperatorio (días 1, 30 y 180 del postoperatorio).
El análisis estadístico, mediante técnicas de estadística robusta (aquellas que, como la t de Student, no se afectan tanto por valores extremos como le sucede a estadísticos clásicos como la media aritmética) puso de manifiesto que:
1. El índice de eficacia fue mayor en “verano” (su medida en valor logarítmico fue 0,023 mayor, P= 0,032).
2. El índice de seguridad y el equivalente esférico residual no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre “verano” e “invierno”.
3. Los ojos operados en “verano” se acercaron más al objetivo refractivo que los del “invierno” (85% vs 78% en el intervalo +/- 0,50 D).
4. En ningún caso las diferencias en agudeza visual corregida de lejos superaron 1 línea Snellen (0,1 logMAR).
Comentario
Existen trastornos de salud claramente estacionales (alergias ambientales, algunas viriasis,…), y para muchos otros, la incidencia aumenta en determinadas épocas del año (IAM, crisis HTA, etc.). Esto también sucede en Oftalmología (hay más desprendimientos de retina en verano, y más endoftalmitis en invierno). Esta tendencia estacional a enfermar se llama biotropía, y, según ella se atribuye un posible efecto patogénico a algunos factores meteoro-climáticos.
La cirugía LASIK es un procedimiento refractivo, y su doble objetivo es conseguir, al mismo tiempo, una excelente agudeza visual y la independencia de gafas. Para lograrlo es preciso, respectivamente, que la intervención tenga altos índices de seguridad y eficacia. Las expectativas de los pacientes son cada vez más elevadas, y para alcanzar niveles de excelencia, es preciso “afinar” cada vez más todos aquellos parámetros que puedan influir en el resultado final. Este trabajo intenta dilucidar si la estacionalidad (que influye a su vez en factores climáticos) es relevante para el resultado refractivo.
La ablación estromal refractiva puede verse influida por el microclima de la sala quirúrgica1(humedad, temperatura), ya que éste puede influir en la irradiación efectiva de la emisión láser2, y en el grado de hidratación del lecho estromal3. Estudios recientes sugieren que el funcionamiento de los láseres modernos apenas se ve afectado por humedad y temperatura de la sala4,5. Otros estudios han vinculado el resultado refractivo no sólo al “clima” del quirófano, sino al del exterior6.
Este estudio muestra una posible relación del factor de estacionalidad, con independencia de las condiciones atmosféricas objetivas. Sus resultados son en parte coincidentes con los de otro estudio recientemente publicado (no citado por los autores), que refleja igualmente resultados estadísticamente significativos, pero posiblemente sin relevancia clínica7.
Conclusión
Este estudio reafirma la alta fiabilidad de la cirugía LASIK, y sus resultados muestran mínimas variaciones estacionales, en todo caso sin relevancia clínica.
Los pacientes preguntan a menudo a su médico si “es mejor no operarse en verano”. Ahora sabemos, con fundamento, que “siempre es buen momento para operarse de LASIK” (la cirugía es igual de fiable todo el año); y en todo caso, si algún momento es un poco mejor, sería en verano. Por lo menos en Alemania…
AUTOR:
Blas Mompéan Morales
Trabajos relacionados:
1. de Souza IR, de Souza AP, de Queiroz AP, Figueiredo P, JesusRS, kara-Jose N. Influence of temperature and humidity onlaser in situ keratomileusis outcomes. J Refract Surg. 2001;17(2Suppl.):S202—S204.
2. Schena E, Silvestri S, Franzesi GT, Cupo G, Carito P, Ghinelli E.Theoretical model and design of a device to reduce the influ-ence of environmental factors on refractive surgery outcomes.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2006;1:343—346.
3. Dantas PE, Martins CL, de Souza LB, Dantas MC. Do environmen-tal factors influence excimer laser pulse fluence and efficacy?J Refract Surg. 2007;23:307—309.
4. Randleman JB, White Jr AJ, Lynn MJ, Hu MH, Stulting RD.Incidence, outcomes, and risk factors for retreatment afterwavefront-optimized ablations with PRK and LASIK. J RefractSurg. 2009;25:273—276
5. Seider MI, McLeod SD, Porco TC, Schallhorn SC. The effect ofprocedure room temperature and humidity on LASIK outcomes.Ophthalmology. 2013;120:2204—2208.
6. Walter KA, Stevenson AW. Effect of environmental factors onmyopic LASIK enhancement rates. J Cataract Refract Surg.2004;30:798—803.
7. Luger MHA, Ewering T, Arba-Mosquera S. Analysis of seasonal changes in residual refraction 1-year after corneal laser refractive surgery: a retrospective study. Journal of Optometry (2014) 7, 138—146
Autores:
Mohammadi SF, Ashrafi A, Norouzi N, Abdolahinia T, Mir-AbouTalebi M, Jabbarvand M.
Resumen
No se registraron casos de haze significativos en ninguno de los dos grupos.
Se hizo un estudio aberrométrico, de la película lagrimal (Schirmer y TBUT) y biomecánico corneal (histéresis corneal y factor de resistencia corneal).
Comentario
Estudios como el presente, que avalan la seguridad de la MMC son de suma importancia en el ámbito de la cirugía refractiva.
Conclusión
AUTOR:
Julio Ortega-Usobiaga.
Autores:
Jeewan S. Titiyal, MD, Mukesh Khatik, MD, Namrata Sharma, MD, Sri Vatsa Sehra, MD, Parfulla K. Maharana, MD, Urmimala Ghatak, MD, Tushar Agarwal, MD, Sudarshan Khokhar, MD,Bhavana Chawla, MS.
Resumen
Grupo 1: implante de LIO tórica
Grupo 2: queratotomía astigmática de 30 grados a zona óptica de 7 mm.
No se observaron diferencias en la agudeza visual sin corrección ni en la agudeza visdual corregida, entre los dos grupos en ningún parámetro estudio.
El astigmatismo residual promedio, a tres meses fue de 0,44 ± 1,89 @ 160 en el grupo del LIO tórico y de 0,77 ± 1,92 @ 174 en el grupo de queratotomía (P=,61).
Todos los ojos del grupo de LIO tóricas y 14 ojos (84%) del grupo de queratotomía lograron un cilindro refractivo residual de 1D o menos (P=,17).
Comentario
Los principales factores que influyen en el efecto astigmático de las incisiones son:
1. Longitud: a mayor longitud mayor será el efecto, pero con un límite. Incisiones de más de 110º relajan ambos meridianos, disminuyendo su efecto astigmático
2. Número: a mayor número de incisiones mayor efecto. Hasta tres incisiones arcuatas, en zonas ópticas progresivamente mayores, aumentan el efecto de la primera incisión.
3. Profundidad: a mayor profundidad mayor efecto. Se recomienda una profundidad de 85-90 % del espesor corneal en la zona de la incisión.
4. Zona óptica: a mayor proximidad del eje óptico, mayor efecto astigmático se produce. Se recomienda emplear zona óptica de 6 o 7 mm en las QA.
5. Edad: a mayor edad del paciente, mayor es el efecto que produce la incisión.
Por otro lado, la corrección del astigmatismo, mediante el implante de LIOs tóricas, está indicada por diversos autores a partir de 1,5 D; se han descrito óptimos resultados.
Conclusión
Dr. Fernando Llovet Osuna
Bibliografía:
Cristóbal JA. Corrección del astigmatismo. Monografía SECOIR 2006. MAC LINE S.L. España. Del Buey MA, Cristóbal JA, Mínguez E. Opciones quirúrgicas para el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino. En: Cirugía del cristalino. Ponencia oficial de la SEO. MAC LINE SL. Madrid 2008. 1435-1445.
Khokhar S, Lohiya P, Murugiesan V, Panda A. Corneal astigmatism correction with opposite clear corneal incisions or single clear corneal incision: comparative analysis. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 1432-37.
Valdés-Hevia C, Blasco H, Ortega-Usobiaga J, Baviera J. Corrección del astigmatismo mediante diferentes tamaños incisionales en la cirugía del cristalino. Microcirugía Ocular 2001; 9: 53-9.
N. Visser, N.J. Bauer, R.M. Nuijts. Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. J Cataract Refract Surg, 39 (2013), pp. 624–637
Autores:
Gene Kim, Steven M. Christiansen, Majid Moshirfar
Resumen
Realiza una revisión retrospectiva de pacientes, en los que miden la K postoperatoria, el SE, y las visiones lejanas, a los 6 meses, 9 meses, 1 año, 2 años, 3 años, 4 a 5 años, 6 a 7 años, y 8 + años. Se agruparon los ojos conforme a la magnitud de la corrección de la miopía en varios grupos: de 0.00 a 2.99 dioptrías, de 3.00 a 5.99 D, de 6.00 a 8.99 D, el tipo de cirugía (LASIK contra PRK), y la edad ( 45 años).
Comentario
Conclusión
AUTOR:
Dr. Fernando Llovet Osuna.
Bibliografía:
1. D. de Ortueta, S. Arba Mosquera . Topographic stability after hyperopic LASIK. J Refract Surg, 26 (2010), pp. 547–554
2. M. Dirani, T. Couper, J. Yau, E.K. Ang, F.M.A. Islam, G.R. Snibson, R.B. Vajpayee, P.N. Baird. Long-term refractive outcomes and stability after excimer laser surgery for myopia. J Cataract Refract Surg, 36 (2010), pp. 1709–1717
3. D.Z. Reinstein, S. Srivannaboon, M. Gobbe, T.J. Archer, R.H. Silverman, H. Sutton, D.J. Coleman. Epithelial thickness profile changes induced by myopic LASIK as measured by Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg, 25 (2009), pp. 444–450
Autores:
Anders H. Vestergaard, MD, JakobGrauslund, MD, PhD, DMSci, Anders R. Ivarsen, MD, PhD, Jesper Ø. Hjortdal, MD, PhD, DMSci
Resumen
El estudio englobó a 35 pacientes en los que se realizó extracción lenticular por incisión normal en un ojo, siendo comparados con la extracción por incisión pequeña (Técnica SMILE) en el ojo adelfo. La existencia de otras patologías oftalmológicas, incluida la cirugía refractiva previa, fueron consideradas como factores de exclusión del estudio. Era preciso un espesor corneal central (CCT) superior a 480 micras y un espesor de lecho postquirúrgico de, al menos, 250 micras. En todos los ojos se realizó estudio preoperatorio y postoperatorio (al mes, tres y seis meses) en los que se realizó una exploración oftalmológica completa, así como estudio de sensibilidad al contraste (FreiburgAcuity and Contrast Test), aberrometría (Wasca Analyzer,(Carl Zeiss Meditec AG) y estudio topográfico corneal (Pentacam-HR Scheimpflug camera (Oculus Optikgerate, GmbH).
Las intervenciones se realizaron entre Mayo de 2011 a Agosto de 2012. Todas ellas se realizaron empleando la plataforma de láser de femtosegundos Visumax 500 kHz (Zeiss). Se realizó un flap corneal de aproximadamente 330º en aquellos ojos en los que se realizó extracción de lentículo por incisión normal, mientras que en aquellos ojos en los que se realizó la técnica SMILE, únicamente una incisión de aproximadamente entre 40º-60º llevada a cabo a las 12 horas, fue realizada. El grosor de los lentículos corneales en ambos grupos fue de entre 100-120 micras. En el estudio existieron 3 complicaciones intraoperatorias en el grupo SMILE: una pérdida de succión sin complicaciones, una perforación periférica y una pequeña abrasión corneal, todas ellas sin afectación de los resultados finales.
El Equivalente Esférico (ES) medio previo a la cirugía fue -7.6D±1.0D (rango -6.0D a -9.9D).No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables demográficas o quirúrgicas anteriores. Tras la cirugía, la Agudeza Visual lejana no corregida (UDVA) mejoró significativamente en ambos grupos con respecto a antes de la cirugía (p< 0.005). No existieron diferencias significativas entre ambos grupos estudiados en ninguna de las visitas postquirúrgicas (p>0.005).
La UDVA media a los seis meses en fue 0.02±0.14 logMAR en el grupo de extracción por incisión normal y de 0.02±0.08 logMAR en el grupo SMILE, no encontrándose diferencias significativas entre ambos (p= 0.70). Tampoco se encontraron diferencias entre las AV lejanas corregidas (CDVA), siendo su media en ambos grupos de -0.04±0.06 logMAR (p= 0.56).
Ningún ojo perdió o ganó 2 o más líneas de CDVA en la revisión de los 6 meses. No existieron diferencias entre la refracción corregida e intentada en ninguno de los dos grupos en ninguna de las visitas sucesivas (p> 0.005). No existieron diferencias en el estudio aberrométrico entre ambos grupos, pero se detectaron en ambos grupos un aumento de aberraciones de 3º y 4º orden con respecto a antes de la cirugía (p< 0.005). No existió una reducción de sensibilidad al contraste entre la visita preoperatoria y la de ambos grupos a los seis meses de la cirugía (p>0.12).
Comentario
No existe otro artículo en el que se comparen los incrementos en aberraciones entre ambos tipos de extracción lenticular con láser de femtosegundos; y en la literatura sólo hay tres estudios en los que se comparen los cambios aberrométricos entre un FemtoLASIK y un LASIK guiado por frente de ondas 3-5. En este estudio, aunque las aberraciones aumentan en ambos grupos, no se objetiva que ninguno de ellos alcance una mayor cantidad de aberraciones postquirúrgicas.
La pérdida de sensibilidad al contraste puede ser causa de insatisfacción del paciente tras una cirugía refractiva sin complicaciones 6-8. En el presente estudio, no se encontraron diferencias en la sensibilidad al contraste entre los resultados preoperatorios y los postquirúrgicos a los seis meses de la intervención.
Conclusión
AUTOR:
Fernando Llovet Osuna.
Bibliografía:
1.Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W,Stobrawa G, Sticker M, Bischoff M, Blum M. First efficacy andsafety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg2008; 34:1513–1520; erratum, 1819.
2.Wei S, Wang Y. Comparison of corneal sensitivity between FS-LASIK and femtosecond lenticule extraction (ReLEx flex) orsmall-incision lenticule extraction (ReLEx SMILE) for myopiceyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251:1645–1654; erratum, 2495–2497
3.Vestergaard A, Ivarsen A, Asp S, Hjortdal JØ. Femtosecond(FS) laser vision correction procedure for moderate to highmyopia: a prospective study of ReLExflex, and comparisonwith a retrospective study of FS-laser in situ keratomileusis.Acta Ophthalmol 2013; 91:355–362
4. Kamiya K, Shimizu K, Igarashi A, Kobashi H, Komatsu M. Comparison of visual acuity, higher-order aberrations andcorneal asphericity after refractive lenticule extraction andwavefront-guided laser-assisted in situ keratomileusis formyopia. Br J Ophthalmol 2013; 97:968–975
5.GertnereJ,SolomatinI,SekundoW. Refractive lenticule extraction (ReLEx flex) and wavefront-optimized femto-LASIK: comparison of contrast sensitivity and high-order aberrations at 1year. Graefes Arch ClinExpOphthalmol 2013; 251:1437–1442
6. BuhrenJ,TerziE,BachM,WesemannW,KohnenT.Measuringcontrast sensitivity under different lighting conditions: comparison of three tests. Optom Vis Sci 2006; 83:290–298.
7. Kohnen T. Measuring vision in refractive surgery [editorial].J Cataract Refract Surg 2001; 27:1897–1898.7
8. McLeod SD. BeyondSnellen acuity; the assessment of visualfunction after refractive surgery [editorial]. Arch Ophthalmol2001; 119:1371–1373.
Autores:
Vasilios F. Diakonis, Vardhaman P. Kankariya, George Kounis, Aristophanis I. Pallikaris, Sonia H. Yoo, Ioannis G. Pallikaris, George D. Kymionis.
Resumen
Diseño: Serie prospectiva de casos bilaterales comparativos.
Métodos: En un grupo de pacientes miopes consecutivos, un ojo recibió tratamiento mediante PRK con MMC y el ojo contralateral con epi-LASIK. Se evaluaron los resultados refractivos, visuales y los hallazgos en el estudio mediante microscopía confocal. Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente y 1, 3, 6, 12 y 24 meses tras la intervención.
Resultados: Se incluyeron 26 ojos (13 pacientes). El seguimiento medio fue de 2.47 años ± 0.35 (DE) (rango 1.64 a 2.93 años). En el grupo de PRK con MMC el equivalente esférico (EE) preoperatorio medio fue de -3.84 ± 1.59 dioptrías (D) (rango de -1.5 a -8.7D), y de -0.21 ± 0.44 D (rango -0.5 a +1 D) en la última visita; en el grupo de epi-LASIK, -3.91 ± 1.48 D ( rango -1.5 a -8.5 D) y -0.18 ± 0.36 D (rango -0.5 a +0.5 D), respectivamente. El análisis cualitativo del plexo nervioso subepitelial, de la presencia de haze y de la distribución queratocitaria fue similar en ambos grupos. No se evidenció diferencia estadísticamente significativa en la densidad celular endotelial entre ambos grupos durante todo el periodo de seguimiento (P>.05).
Conclusiones: Epi-LASIK y PRK con MMC obtuvieron resultados visuales, refractivos y estructurales corneales similares tras un seguimiento de al menos 2 años.
Comentario
En los últimos años hemos observado un resurgir en las cirugías fotoablativas de superficie, como una alternativa al LASIK. Especialmente en pacientes con corneas finas, ojos moderadamente secos, alteraciones de la membrana basal epitelial o en practicantes con actividades de riesgo para los traumatismos oculares. Estas técnicas evitan las complicaciones relacionadas con el lentículo y minimizan la sequedad postoperatoria y el riesgo de ectasia corneal. Las técnicas de ablación de superficie avanzadas (ASA), tales como el LASEK, la PRK con MMC y el epi-LASIK han venido a mejorar los resultados clinicos del la PRK convencional, especialmente minimizando el riesgo de haze y de regresión miopica postoperatorios. No hay que olvidar que la mejoría en los resultados clínicos se ha debido también a la mejora en los perfiles de ablación de las plataformas de los láseres, la mejoría en el diseño y materiales de las lentes de contacto y los protocolos farmacológicos utilizados en el postoperatorio de estas intervenciones.
Este interesante estudio es el primero en comparar clínica y anatómicamente dos de estas técnicas de ASA. No evidencia diferencia alguna entre el epi-LASIK y la PRK con MMC en resultados refractivos, visuales y anatómicos con estudio mediante microscopía confocal. Los resultados corroboran resultados de estudios previos con ambas técnicas, excelentes con ambas, y mejores que con tecnicas de PRK convencionales.
El diseño del estudio es impecable al tratarse de un estudio prospectivo contralateral; sin embargo el número de casos resulta escaso y pudiera haberse mejorado este aspecto de manera sencilla. Tampoco compara las molestias subjetivas del paciente durante la intervención y el postoperatorio.
El estudio evidenció una mayor presencia de hiperintensidad subepitelial correspondiente a la activación queratocitaria y a la formación de haze, durante los primeros tres meses, que fue resolviéndose progresivamente. Este hallazgo fue mayor en el grupo de ojos tratados mediante epi-LASIK, pero no estadísticamente significativo. La aplicación de la MMC en el grupo de la PRK podría justificar esta diferencia.
Finalmente y como consideración personal, este estudio pone en evidencia la escasa utilidad práctica que puede tener hoy en dia el epi-LASIK, teniendo experiencia con otras técnicas de ASA. Siendo la PRK con MMC una técnica igual de efectiva, predecible y segura que el epi-LASIK, esta segunda obliga a la utilización adicional de un aparato adicional como el microqueratomo epitelial que va a aumentar las molestias intraoperatorias del paciente y en algunos casos, aunque raros ya descritos, a riesgos de complicaciones intraoperatorias adicionales como los cortes estromales irregulares o las neuropatías ópticas por tener que utilizar tiempos de succión muy prolongados con algunos modelos de microqueratomos. Tampoco existen evidencias convincentes que confirmen el epi-LASIK produzca menos molestias en el postoperatorio, o una mayor rapidez en la recuperación visual tras la cirugía que otras técnicas de ASA.
AUTOR:
Dr.Rafael Bilbao Calabuig.
Clinica Baviera Madrid.
Bibliografia:
Resumen
En el 88,8 % de los casos se obtuvo una capsulorrexis anterior libre. En un 5,3 % de los casos se produjo una descarga en la capsula anterior sin afectación de la posterior, lo que si ocurrió en un ojo (0.6%). En ningún caso hubo pérdida de succión ni bloqueo capsular. El 43,8 % presentó hemorragia subconjuntival al finalizar el tratamiento con laser. El 10% presentó miosis intraoperatoria. El tiempo quirúrgico medio desde el inicio de la aplicación del laser hasta el final de las aspiración fue de 6.72 minutos.
En conclusión, aun no existe suficiente experiencia para definir esta técnica como más segura frente a la cirugía clásica en manos de un cirujano experimientado. Hay que prestar especial cuidado durante la fase de facoemulsificación y aspiración para evitar descargas en la rexis anterior y roturas de la cápsula posterior.
Comentario
Sin embargo aun no se ha demostrado mejores resultados clínicos y refractivos frente a la cirugía convencional (6,7,9,10) y tampoco se conoce el efecto del laser de femtosegundo en el endotelio corneal a largo plazo (11)
Con la ayuda de la segmentación y fragmentación con el láser se reduce en un 37% la potencia de ultrasonidos necesaria para extraer cataratas de dureza media o alta, no así en las cataratas blandas en la que no existe diferencia estadísticamente significativa según Conrad et all.
La incidencia de descargas en la capsula anterior es mayor en este estudio que en los reportados previamente con laser de femtosegundo ( de 0% a 4%) (1,5,6,8,9) y en la cirugía convencional (0.79% a 5,6 % en función de la experiencia del cirujano).
Conclusión
AUTOR:
Ismael Nieva Pascual.
Referencias:
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Nagy ZZ, Takacs AI. Comparacion of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. J Refract Surg. 2011;27:564–569.
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Nagy ZZ, Takacs AI. Femtosecond laser capsulotomy and manual continuos curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg. 2011;27:558–563.
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Nagy ZZ, Takacs AI. Central cornea volume and endothelial cell count following femtosecond lase-assisted refractive cataratac surgery compared to conventional phacoemulsication. J Refract Surg. 2012;28:387–391.
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Filkorn T, kov I. Comparasion of IOl power calculation and refractive outcome after laser refractive cataract surgery with femtosecond laser versus convetional phacoemulsification. J Refract Surg. 2012;28:540–544.
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Nagy ZZ, Takacs Al. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25:1053-1060.
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Conrad-Hengerer, Schultz T. Effect of femtosecond laser fragmentation on effective phacoemulsification time in cataract surgery.. J Cataract Refract Surg. 2012;28:879-883.
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Friedman NJ, Palanker DV. Femtosecond laser capsulotomy. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1189-1198.
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Conrad-Hengerer, Schultz T. Effect of femtosecond laser fragmentation of the nucleus with different softening grid sizes on effective phaco time in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1888-1894.
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Abell RG, kerr NM. Toward zero effective phacoemulsification time using femtosecond laser pretreatment. Ophthalmology 2013;120:942-948
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Roberts TV, Sutton G. Capsular block syndrome assoated wuith femtosecond lase-assiste cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2011;37:2068-2070
Autores:
Felix Gonzalez-Lopez, MD, Rafael Bilbao-Calabuig, MD, Blas Mompean, MD, Victoria de Rojas, MD, PhD, Jorge Luezas, MD, Mohammad Reza Djodeyre, MD, PhD, Jaime Beltran, MD
Resumen
Se trata de un estudio retrospectivo que engloba los 100 primeros implantes del modelo ICL V4c realizados por el mismo cirujano de forma consecutiva, entre Diciembre 2011 y Junio 2012. La PIO fue analizada preoperatoriamente, y el mismo día tras la intervención, a la semana y al mes. Asimismo se evaluaron las complicaciones intra o postoperatorias. La muestra englobó 100 ojos (52 derechos, 48 izquierdos) de 56 pacientes (37 mujeres, 19 hombres). 91 ojos recibieron una pIOL miópica esférica y 9 ojos una pIOL miópica tórica.
El equivalente esférico (SE) preoperatorio era de -9.48 dioptrías (D) ± 3.56 (SD) (rango
-3.37 a -23.12 D). Un mes tras la cirugía el SE fue de -0.25 ± 0.62 D (rango +0.37 a -4.50 D), y el 97% de los ojos tenían una CDVA igual o mejor que la preoperatoria. Ningún ojo perdió 2 o más líneas de visión corregida. 3 ojos perdieron 0,5 líneas de CDVA. A 6 ojos se les realizó posteriormente un bioptic (de ellos 5 habían recibido la lente de mayor potencia disponible – -18D -).
La PIO media cambió de 14.6 mmHg ± 3.4 (SD) (rango 8 a 26 mmHg) preoperatoriamente a 14.5 ± 4.6 mmHg (rango 6 a 30 mmHg) entre 3-6 horas postoperatoriamente, 14.2 ± 4.2 mmHg (rango 6 a 29 mmHg) a la semana, y 12.3 ± 3.4 mmHg (rango 9 a 24 mm Hg) al mes. No se objetivaron cambios estadísticamente significativos (P >0.2) en ninguna medida de PIO postoperatoria. Ningún ojo superó los 30 mmHg en ninguna medida durante el estudio. La PIO sobrepasó los 25 mmHg en 6 ojos de 5 pacientes durante algún momento del postoperatorio, pero al alta ningún ojo superó más de 10 mmHg su PIO basal. Igualmente no se registró ninguna complicación intra o postoperatoria, ninguna pIOL fue explantada ni se objetivó ninguna rotación en las lentes tóricas, y no sucedió ningún cierre angular o bloqueo pupilar.
Comentario
Este trabajo afronta esta última cuestión y refuerza la validez de dicho diseño en cuanto a su potencial para evitar la temida complicación del bloqueo pupilar y mantener los niveles de PIO dentro de la normalidad en el postoperatorio precoz y hasta el mes tras la cirugía.
Aunque ya han pasado dos años tras su entrada en el mercado europeo, y la experiencia clínica nos dice que estos niveles tensionales se mantienen estables sin que el flujo a través del puerto los altere, quedaría pendiente un trabajo a más largo plazo para refrendar esta apreciación clínica.
AUTOR:
Félix González López.
Trabajos Relacionados:
Autores:
Rosa AM, Loureiro Silva MF, Lobo C, Bernardes Mira J, Louro Farinha C, Póvoa JA, Castelo-Branco M, Neto Murta J. Comparison of visual function after bilateral implantation of inferior sector-shaped near-addition and diffractive–refractive multifocal IOLs. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1653–1659.
Resumen
Objetivo: El objetivo del presente estudio fue comparar la agudeza visual, la discapacidad producida por el deslumbramiento, la visión de colores y la sensibilidad al contraste en condiciones fotópicas y mesópicas en pacientes pseudofáquicos en los que se implantaron ambos tipos de lentes. Se trata de un estudio prospectivo en el que analizan dos grupos de pacientes, intervenidos de catarata bilateral secuencial, con la lente Lentis Mplus LS-312 (Oculentis) (grupo A, n = 56) o con la lente Acrysof Restor SN6AD1 (Alcon) (grupo B, n = 44).
Comentario
La lente Lentis Mplus es una lente acrílica biconvexa refractiva que posee un área para la visión próxima en forma de sector inferior, con una adición de +3. La lente Acrysof Restor utilizada es una lente apodizada que combina regiones difractivas y refractivas con una adición de cerca de +3. La lente Lentis Mplus se ideó con el fin de disminuir los halos y el deslumbramiento y mejorar la sensibilidad al contraste, de modo que la luz que incide la transición del sector de cerca es reflejada y alejada del eje óptico. Sin embargo, su diseño asimétrico con un sector inferior de potencia dióptrica más elevada da lugar a más HOA, especialmente coma primario.
Ya se conocía que la sensibilidad al contraste fotópica era más elevada con la lente Acrysof Restor que con la lente Lentis Mplus. Sin embargo, se observaron resultados similares bajo condiciones mesópicas (luminancia de 3 cd/m2, más elevada que la encontrada en situaciones como la conducción nocturna). El deslumbramiento es un síntoma importante asociado con las lentes multifocales; sin embargo, la agudeza visual bajo una fuente de deslumbramiento no se había evaluado en los estudios previos que comparaban estas lentes, a pesar de mencionar la importancia de la discapacidad debida al deslumbramiento asociado a las mismas. Un punto positivo del presente estudio es que las mediciones se realizaron monocularmente para reducir la influencia de los mecanismos de neuroadaptación que tienen lugar tras el implante de LIO multifocales. Otros trabajos no han detectado diferencias, lo que puede atribuirse a que las mediciones de la sensibilidad al contraste se realizaron binocularmente.
Conclusión
La sensibilidad al contraste para frecuencias espaciales intermedias (que son las que se ven afectadas por las aberraciones) bajo condiciones fotópicas y escotópicas fue mejor en el grupo B. Una posible explicación para la aparente contradicción entre estudios en cuanto a la ausencia de diferencias entre las LIO en condiciones mesópicas puede ser la relativamente alta luminancia empleada para crear un entorno mesópico (3 cd/m2). El presente estudió comparó la sensibilidad al contraste mesópico con luminancias de 0,08 cd/m; más próximas a las condiciones mesópicas presentes p.ej., al conducir de noche; y observó menor sensibilidad al contraste con la lente Mplus. En cuanto al funcionamiento de ambas lentes en presencia de una fuente de deslumbramiento el resultado (agudezas visuales) fue similar. A pesar de que ambos tipos de lentes poseen diferentes cromóforos para filtrar la luz (la lente Acrysof Restor posee un filtro amarillo), la discriminación de los colores es equivalente en ambos grupos. Una peculiaridad de las lentes Lentis Mplus observada en el estudio es que la rotación de la lente (se produjo en 3 casos) se acompaña de visión borrosa y dificultades para la lectura. Esta complicación se solucionó tras la recolocación quirúrgica de la lente. En conclusión, la agudeza visual lejana, intermedia y cercana fue buena y similar en ambos grupos. La sensibilidad al contraste para frecuencias espaciales intermedias bajo condiciones mesópicas y fotópicas fue mejor en el grupo en el que se implantó la lente Acrysof Restor.
AUTOR:
Miguel Ángel Calvo Arrabal.
Bibliografía
Alio JL, Plaza-Puche AB, Javaloy J, Ayala MJ, Moreno LJ, Piñero DP. Comparison of a new refractive multifocal intraocular lens with an inferior segmental near add and a diffractive multifocal intraocular lens. Ophthalmology 2012; 119:555–563.
Montes-Micó R, López-Gil N, Pérez-Vives C, Bonaque S, Ferrer-Blasco T. In vitro optical performance of nonrotational symmetric and refractive–diffractive aspheric multifocal intraocular lenses: impact of tilt and decentration. J Cataract Refract Surg 2012; 38:1657–1663.
Resumen
Objetivo: El objetivo del estudio fue evaluar los resultados refractivos y el funcionamiento óptico de la lente multifocal difractiva tórica AT Lisa 909M.
Se trata de un estudio observacional de cohorte, multicéntrico, realizado en distintas clínicas de 3 países. Es el estudio más amplio realizado hasta la fecha sobre este modelo de lente.
Se operaron ambos ojos de los pacientes del estudio (142 pacientes, 284 ojos), implantando bilateralmente el mismo modelo de lente. Para entrar en el estudio, ambas operaciones debían haber sido técnicamente correctas y sin complicaciones quirúrgicas.
El objetivo primario del estudio fue evaluar los resultados visuales y la corrección astigmática obtenida. Los objetivos secundarios fueron valorar la estabilidad de la posición de la lente, así como la profundidad de campo, sensibilidad al contraste y seguridad de la lente. Se siguió a los pacientes durante al menos 6 meses.
Tras la intervención los resultados obtenidos fueron muy buenos:
– Agudezas visuales altas, recuperación visual rápida, estabilidad al mes
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Agudezas visuales al mes |
||
|
>= 0.8 |
>= 0.5 |
|
| AVL nc |
48% |
85% |
| AVL c |
83% |
100% |
| AVC nc |
40% |
81% |
| AVC cl |
|
91% |
| AVI |
100% |
|
AVLnc: Agudeza visual (AV) de lejos no corregida; AVL c: AV de lejos corregida; AVC nc: AV de cerca no corregida; AVC cl: AV de cerca con la corrección de lejos; AVI: AV a distancia intermedia (60 y 80 cm)
– Buena corrección astigmática (astigmatismo refractivo final < 0.5 D, 47%; < 1.0 D, 81%), con excelente estabilidad rotacional (97% < 5o de rotación).
– Sensibilidad al contraste en condiciones fotópicas buena y estable (similar a multifocal no tórica).
– Buena profundidad de foco.
– Excelente perfil de seguridad quirúrgica (escasas complicaciones relacionadas con la cirugía).
– Sí que fue notable la incidencia de opacidad capsular (14% de ojos recibieron YAG dentro de los 6 primeros meses).
Comentario
Las lentes multifocales pueden permitir que los pacientes sean verdaderamente independientes de las gafas, mejorando la agudeza visual cercana no corregida. Pero para ser efectivas, el astigmatismo residual debe ser de menos de 1 D. Y un porcentaje alto de pacientes tienen astigmatismos altos que conducirían también a astigmatismos residuales altos postoperatorios.
Las lentes tóricas permiten corregir el astigmatismo en el momento de la cirugía, y múltiples estudios han demostrado su seguridad y eficacia, con un problema específico: el de la rotación, que puede hacerles perder efectividad.
Las lentes tóricas multifocales son una opción teóricamente atractiva para los pacientes con cataratas y astigmatismos altos que buscan la independencia de gafas. Aunque había estudios previos sobre este tipo de opción quirúrgica, este trabajo marca un hito por la elevada casuística, su excelente diseño y la cantidad y calidad de información aportada.
Es de destacar que, aun no siendo una lente trifocal, la visión intermedia con esta lente es muy buena. Como aspecto menos positivo, la elevada frecuencia de opacidad capsular, tan frecuente en muchas multifocales.
Como con toda lente “Premium”, es importante una evaluación cuidadosa, un manejo correcto de las expectativas del paciente, y una técnica muy perfecta. El alineamiento es esencial para obtener una buena corrección astigmática.
Con todos estos elementos, se pueden conseguir excelentes resultados e independencia de gafas en pacientes con astigmatismos importantes.
Conclusión
AUTOR:
Blas Mompéan Morales.
Trabajos relacionados
2. Alió JL, Piñero DP, Tomás J, Plaza AB. Vector analysis of astigmatic changes after cataract surgery with implantation of a new toric multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1217-29.
3. Venter J, Pelouskova M. Outcomes and complications of a multifocal toric intraocular lens with a surface-embedded near section. J Cataract Refract Surg. 2013;39:859-66.
4. Ferreira TB, Marques EF, Rodrigues A, Montés-Micó R. Visual and optical outcomes of a diffractive multifocal toric intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1029-35
5. Sheppard AL, Shah S, Bhatt U, Bhogal G, Wolffsohn JS. Visual outcomes and subjective experience after bilateral implantation of a new diffractive trifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2013;39:343-9