Buscar profesionales

Categoría: Journal of Cataract & Refractive Surgery: Fernando Llovet

5 octubre, 2015

Autores:

Sahu S, Ram J, Bansal R, Pandav SS, Gupta A.

Resumen

El objetivo del estudio fue comparar la eficacia antiinflamatoria de estos tres fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en colirio tras cirugía de facoemulsificación. Es el primer trabajo que compara la eficacia de diversos AINEs mediante laser flare meter. La medición con láser del flare es un método incruento, objetivo, bien conocido y validado para medir la inflamación ocular en el segmento anterior. Después de la faco, el flare alcanza su pico máximo el 1º día postoperatorio, y se va reduciendo gradualmente.

 

Se trata de un estudio prospectivo y aleatorio, de serie de casos (120 ojos, 120 pacientes), de pacientes operados de cataratas con criterios de inclusión, medios técnicos y protocolos de tratamiento definidos. Todos los pacientes  recibieron un tratamiento postoperatorio estándar con colirio antibiótico (moxifloxacino al 0,5%) y de corticoides (acetato de prednisolona al 1%, en dosis decreciente, 16 días). Además del tratamiento anterior, los pacientes se asignaron aleatoriamente a 4 grupos según el tratamiento extra administrado (uno por cada AINE, más un cuarto grupo que no recibió AINE). Cada AINE se pautó de modo adicional: a) el día previo, b) el día de la cirugía, junto con los midriáticos, y c) postoperatoriamente durante 6 semanas. Se recogieron en  cada grupo los valores de: agudeza visual lejana con corrección (AVLCC), presión intraocular (PIO), y flare (“brillo”) del acuoso medido mediante fotometría láser; todo ello a intervalos prefijados (días 1, 7, 14, 28 y 56 del postoperatorio).

 

Los grupos de tratamiento resultaron homogéneos en términos demográficos y de estadística descriptiva. La AVLCC y la PIO no mostraron diferencias inter grupos.

 

En este estudio se encontró que a las 4 semanas los valores de flare más bajos se dieron en el grupo del nepafenaco, con diferencias significativas respecto a los 3 grupos restantes. No  hubo diferencias en otros intervalos del estudio.

 

Comentario

La cirugía de catarata es la cirugía electiva más frecuente en el mundo (20 a 25 millones de operaciones anuales). Las complicaciones secundarias a la  inflamación postoperatoria pueden afectar al resultado anatómico y visual final (edema corneal, aumento de la PIO, sinequias, edema macular quístico -EMQ-,  etc.). Aunque algunas de ellas puedan tener un curso relativamente benigno, pueden dejar secuelas permanentes. Por ejemplo, aunque muchos casos de EMQ recuperan una agudeza visual normal, es habitual que haya una pérdida permanente de sensibilidad al contraste.

 

El tratamiento clásico de la inflamación postoperatoria son los colirios de corticoides, pero éstos pueden tener diversos efectos secundarios (aumento de la PIO, riesgo infeccioso, retraso en la cicatrización,…).

 

Los AINEs en colirio también han demostrado buena eficacia antiinflamatoria, seguramente suficiente para la que se ve tras una faco no complicada. Sin embargo, lo más habitual una terapia combinada AINEs + corticoides, que tiene un efecto sinérgico. Los AINEs son también tratamiento de primera línea del EMQ. Sus efectos secundarios más frecuentes son córneo-conjuntivales, y es raro ver casos graves (melting, perforación,…).

 

Recientemente han aparecido dos AINEs nuevos (bromfenaco y nepafenaco), más potentes y con una posología más cómoda que los AINEs clásicos (ketorolaco). El cirujano faco-refractivo de hoy tiene mejores resultados y menos inflamación que el del pasado, pero sus pacientes también tienen niveles de exigencia más altos. Por eso, es fundamental encontrar un régimen postoperatorio óptimo.

 

Aunque el trabajo revisado tiene algunas limitaciones de tamaño muestral y de diseño (no hubo enmascaramiento, uso de placebo, ni control de algunas variables que se sabe que afectan a la inflamación ocular; además, se implantó una LIO acrílica hidrofóbica cuya dispersión lumínica pudo artefactar las mediciones de flare; etc …), este estudio clínico aporta una comparación objetiva y reproducible que parece favorecer el uso de nepafenaco sobre otros AINEs o el placebo.

 

Son muchos los trabajos que apoyan el uso de los AINEs tras la faco, y la AAO (Academia Americana de Oftalmología) ha recomendado recientemente que se utilicen de modo habitual. Comparado con otros AINEs, el nepafenaco podría tener algunas ventajas añadidas: alta concentración en segmento posterior; quizá menor toxicidad para la superficie ocular (es un profármaco); y  la posibilidad de pautarlo en dosis única diaria sin perder eficacia.

 

Conclusión

Este estudio sugiere que el uso combinado de nepafenaco y de esteroides controla mejor la inflamación post-faco que el uso de esteroides solo, y que podría ser la mejor terapia combinada disponible en la actualidad..

 

AUTOR:

Blas Mompéan Morales

26 septiembre, 2015

Autores:

Kathryn M. Hatch, MD, Tim Schultz, MD, Jonathan H. Talamo, MD, H. Burkhard Dick, MD, PhD

 

Resumen

El estudio, comparativo prospectivo, realizado en el Ruhr Eye Hospital Universitario, Bochum, Alemania, comparar el tiempo de facoemulsificación efectiva (EPT) empleado para la eliminación de cataratas brunescentes empleando la técnica de cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS) con el tiempo con técnicas de facoemulsificación estándar de cataratas (PCS).

 

Emplean el sistema de clasificación de opacidad del cristalino LOCS III para medir y agrupar los ojos  en 4 grupos, a los que se les realiza cirugía de cataratas. Los grupos 1 y 2 contenían los ojos con opalescencia LOCS III grado nuclear  3 de  cataratas intervenidos con cirugía estándar de cataratas y cirugía asistida por láser de femtosegundo, respectivamente. Los grupos 3 y 4 contenían cataratas brunescentes, LOCS III grados NO5, tratados con la cirugía estándar (PCS) de cataratas  y con la asistida por láser de femtosegundo (FLACS), respectivamente.

 

El grupo total del estudio estaba compuesto por 240 ojos, con 60 ojos en cada grupo. El tiempo (segundos) de facoemulsificación efectiva (EPT) en el Grupo 1 osciló entre 0,46 y 3,10 (media de 1,38); la EPT en todos los ojos en el Grupo 2 fue 0 (P <0,001). El EPT en los Grupos 3 y 4 fue 2,12 a 19,29 (media 6,85) y de 0 a 6,75 (media 1,35), respectivamente (p <0,001). Una comparación entre EPT en los Grupos 1 y 4 mostró que EPT en el Grupo 4 fue también menor que en el Grupo 1 (P = 0,013). La comparación estadística entre los Grupos 4 y 1  sugiere que el EPT para una cirugía con láser de femtosegundo en un grado 5 de cataratas era más similar a la de un grado 3 de cataratas tratada con cirugia estánda.

 

Como conclusión señalan que un pretratamiento con láser de femtosegundo para las cataratas brunescentes permite  una reducción significativa en el tiempo de facoemulsificación efectiva EPT en comparación con las técnicas de facoemulsificación estándar/manuales, y por tanto menor riesgo de inflamación, edema corneal y disminución de células endoteliales.

 

 

Comentario

La utilización del láser de femtosegundo en el proceso quirúrgico de la cirugía de la catarata está en auge en la Oftalmologia mundial.

Sucesivamente van apareciendo trabajos científicos, de diversos grupos quirúrgicos, en los que se analizan las ventajas e inconvenientes de esta técnica.

El artículo que comentamos muestra cómo la técnica FLACS permite disminuir el tiempo efectivo de ultrasonidos en la cirugía de cataratas avanzadas, lo cual supone una ventaja destacable a la hora de minimizar efectos adversos de un tiempo prolongado de facoemulsificación.

Sin embargo aún está por determinar la mejora en cuanto a resultados de la técnica FLACS. En un sentido encontramos estudios recientes (Ewe, SY et al) en los que no refieren mejoría en los resultados visuales cuando se compara la cirugía de cataratas estándar con la realizada con femtosegundo. Para otros autores (Conrad-Hengerer, I et al), por el contrario, nos hablan de que tras la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo observaron una  recuperación visual más rápida y menos desviación de la refracción obtenida.

Conclusión

Un reciente artículo de Chen et al en el que realizan un estudio controlado y randomizado sobre la eficacia y seguridad de la cirugía de la catarata asistida con láser de femtosegundo frente a la cirugía convencional con facoemulsificación muestras que el tratamiento previo con láser de femtosegundos puede reducir la energía de faco y EPT, y por tanto reducir el daño por calor a los tejidos oculares derivado del uso de los ultrasonido; Y que esa nueva técnica podría ser beneficiosa para los pacientes con catarata densa y/o con valores de células endoteliales preoperatorios bajos.

 

Todos los autores coinciden en señalar que son necesarios estudiar bien diseñados y con un seguimiento más prolongado para proporcionar la evidencia más fiable, al respecto de las variables comentadas.

 

 

AUTOR:

 

Fernando Llovet Osuna

Clínica Baviera, Madrid

Ewe, SY; Abell, RG; Oakley, CL; Lim, CH; Allen, PL; McPherson, ZE; Rao, A; Davies, PE; Vote, BJ. A Comparative Cohort Study of Visual Outcomes in Femtosecond Laser-Assisted versus Phacoemulsification Cataract Surgery. Ophthalmology, 2015,In Press.

 

Conrad-Hengerer, I; Al Sheikh, M; Hengerer, FH; Schultz, T; Dick, HB. Comprasen of visual recovery and refractive stability between femtosecond laser-assisted cataract surgery and standard phacoemulsification: six-month follow-up. J Cataract Refract Surg, 2015,. 41(7):1356-64.

 

Chen, X; Xiao, W; Ye, S; Chen, W; Liu, Y. Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep, 2015 vol. 5,13123.

5 agosto, 2015

Autores del artículo original:

Laura Gasser, Julia Biermann, Thomas Reinhard

Resumen

Los autores presentan un estudio de seguridad y eficacia a tres años con 30 ojos (16 pacientes) a los que se implantó una nueva lente fáquica de cámara posterior (pIOL) (Epi.Lens N, Carl Zeiss Meditec AG). Se trata de una lente monobloque acrílica plegable con hápticos fenestrados con objeto de mejorar el flujo de acuoso. Posee una óptica de 6 mms. y está disponible en diámetros de 11.0 a 12.5 mms en pasos de 0.25 mms, en incrementos de potencia de 0.5 Dioptrías (D) desde -5 a -30 D, disponible sólo en potencias esféricas. El grosor va desde las 100 micras centrales a las 300 en periferia. Se inserta con inyector a través de incisiones de 2.2 mms, y precisa realizar iridotomías YAG preoperatoriamente.

El equivalente esférico (SE) preoperatorio era de -10.1 ± 3.4 D, y tras la intervención a los 3 años pasó a -0.3 ± 0.8 D, alcanzando la mejor agudeza visual corregida (CDVA) los valores preoperatorios en 14 ojos (47%) o superándolos entre 1 y 3 líneas de Snellen en 16 ojos (53%).  El vault central fue de 860 ± 200 micras. El contaje endotelial pasó de 2889 ± 403 cels/mm2 preoperatoriamente a 2386 ± 373 cels/mm2 (-17%) 3 años después.

Entre las complicaciones, 1 caso presentó un glaucoma agudo a los 7 meses de la cirugía por bloqueo pupilar que se resolvió con una iridectomía. En los 2 primeros ojos que se implantó el tamaño de la lente fue pequeño, y requirieron reposicionar la lente. Uno de los casos mantuvo un vault muy bajo con contacto cristaliniano que produjo una ligera opacidad subcapsular anterior (SCA) sin pérdida de CDVA a los 3 años. 5 ojos desarrollaron tras la cirugía un ligero haze SCA cristaliniano periférico sin progresión postoperatoria, que los autores atribuyeron a un posible toque de la lente intraoperatoriamente. Ningún ojo desarrolló una catarata clínicamente significativa durante el periodo de estudio.

Comentario

Todas las lentes intraoculares fáquicas (pIOL) de cámara posterior han demostrado siempre una elevada eficacia en la corrección de las altas ametropías, al igual que este nueva lente Epi.Lens N que se nos presenta. Actualmente la única pIOL aprobada para su uso por la FDA es la Visian ICL, referente en estos últimos 15 años de este tipo de lentes y de la que ya se llevan más de 500.000 implantes en el mundo. La primera diferencia remarcable en esta nueva lente es el grado de ametropía que abarca, que mientras que en la ICL queda restringida entre -3 y -15D (en Europa entre -0.50 y -18D), la Epi.Lens N llegaría hasta -30 D, eso sí, partiendo de -5 D. Otra diferencia remarcable es que la diferencia entre tallas en la lente de Zeiss va en pasos de -0.25 mms, mientras que para la ICL son de -0.50 mms aproximadamente (4 tallas disponibles), lo cual supone una vieja petición a Staar, fabricante de esta última.

Ambas lentes se apoyan teóricamente en el sulcus ciliar, aunque no siempre esto es así en el caso de la ICL al menos1,2 (en la Epi.Lens N está por demostrar).El nomagrama de cálculo de la talla para la Epi.Lens N lo basaron los autores en las medidas mediante ultrasonografía de alta frecuencia (UBM), tecnología que sí tiene acceso a las estructuras del sulcus, al contrario que la Visian ICL, cuyo cálculo tradicional se basa en la medida del blanco-blanco (WTW) y la cámara anterior (ACD). Sin embargo, varios autores han intentado conseguir algoritmos para la ICL basados también en la UBM3-5, no encontrando una gran predictibilidad en sus resultados debido entre otras por una parte a la relativa baja reproductibilidad de la medida y por otra parte a que en un tercio de los casos aproximadamente la lente no se apoya en el sulcus. En vista de los resultados del vault obtenidos por los autores con la Epi.Lens N (860 ± 200 micras, no nos dan el rango), algo elevados, y las dos lentes con vault escaso, en una muestra tan pequeña, sugieren que este problema sigue sin resolverse.

Dado que esta lente va a competir en el mercado refractivo con la ICL, estaría bien que hiciéramos alguna comparación más entre ellas, además de lo ya visto respecto al rango dióptrico y las tallas (aquí no entraremos a valorar las lentes tóricas, pues de esperar que la nueva lente en el futuro podrá disponer de estos modelos). El mercado en el que nos movemos dispone desde hace ahora 4 años del modelo ICL V4c (no así el americano, donde la FDA todavía no lo ha aprobado). La V4c tiene como característica fundamental el disponer de un agujero o puerto central que ha resultado eficaz en el control de la presión intraocular (IOP) postoperatoria6, eliminando totalmente la necesidad de realizar una iridotomía/iridectomía para evitar el bloqueo pupilar, complicación que ocurrió en un caso con la lente presentada (nota: las iridectomías quirúrgicas han demostrado su eficacia frente a las iridotomías con laser YAG para prevenir esta importante complicación). Otra virtud que está todavía por demostrar pero que la clínica lo evidencia es que el mejor y más natural flujo de acuoso que proporciona el puerto podría disminuir la tasa de cataratas (fundamentalmente SCAs) tras el implante de ICL. Las opacidades SCAs mencionadas por los autores (1 central y 5 periféricas) cuestionan como será el comportamiento futuro de la lente respecto a la posible formación de cataratas, cuestión que podría también estar influenciada por la curva de aprendizaje y/o por la rigidez del material.

Por otra parte, el material empleado en las lentes ICLs, un colámero, se ha mostrado absolutamente biocompatible, no habiéndose descrito hasta el momento ningún explante debido a deterioro del material. Está por ver el comportamiento futuro de la lente Epi.Lens N en este asunto, así como respecto a la afectación del contaje endotelial, algo acusado en los datos mostrados por los autores (un 17% de pérdida acumulada en tres años, frente por ejemplo los 7.7% a los 5 años de Alfonso7). También es de esperar estudios de calidad óptica, donde el material colámero también ha demostrado poseer unas importantes cualidades8.

En cualquier caso, esta lente podría mover algo el mercado de las lentes fáquicas, aunque dejaría todavía por solucionar el principal problema de las pIOLs, como es el sizing o cálculo adecuado del vault para evitar de este modo las posibles complicaciones relacionadas con un vault inadecuado.

 

 

AUTOR:

Dr Félix González López

Clínica Baviera, Madrid

 

Bibliografía

 

  1. Julián Garcia-Feijoo, Iñigo Jimenez Alfaro, Ricardo Cuiña-Sardiña, Carmen Mendez-Hernandez. Ultrasound Biomicroscopy Examination of Posterior Chamber Phakic Intraocular Lens Position. Ophthalmology 2003; 110:163–172
  2. Ki Hwan Choi, Song Ee Chung, Tae Young Chung, Eui Sang Chung. Ultrasound Biomicroscopy for Determining Visian Implantable Contact Lens Length in Phakic IOL Implantation. J Refract Surg. 2007;23:362-367)
  3. Paul J. Dougherty, Robert P. Rivera, David Schneider, Stephen S. Lane, David Brown, John Vukich. Improving accuracy of phakic intraocular lens sizing using high-frequency ultrasound biomicroscopy. J Cataract Refract Surg 2010; 37:13–18
  4. Reinstein DZ, Lovisolo CF, Archer TJ, Gobbe M. Comparison of postoperative vault height predictability using white-to-white or sulcus diameter-based sizing for the visian implantable collamer lens. J Refract Surg. 2013 Jan; 29(1):30-5
  5. Takashi Kojima, Sho Yokoyama, Mayuka Ito, Rie Horai, Shuya Hara, Tomoaki Nakamura, Kazuo Ichikawa. Optimization of an Implantable Collamer Lens Sizing Method Using High-Frequency Ultrasound Biomicroscopy. Am J Ophthalmol 2012; 153:632–637.
  6. Felix Gonzalez-Lopez, Rafael Bilbao-Calabuig, Blas Mompean, Victoria de Rojas. Intraocular pressure during the early postoperative period after 100 consecutive implantations of posterior chamber phakic intraocular lenses with a central hole. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1859–1863
  7. Alfonso JF, Baamonde B, Fernández-Vega L, Fernandes P, González-Méijome JM, Montés-Micó R. Posterior chamber collagen copolymer phakic intraocular lenses to correct myopia: five-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):873-80.
  8. Cari Perez-Vives, Teresa Ferrer-Blasco, David Madrid-Costa, Santiago Garcia-Lazaro, Robert Montes-Mico. Optical Quality Comparison of Conventional and Hole-Visian Implantable Collamer Lens at Different Degrees of Decentering. Am J Ophthalmol 2013;156:69–76.

 

16 julio, 2015

Autores del artículo original:

A Behndig, J-F, Korobelnik

Resumen

La utilización de colirios midriáticos es el método estándar para la dilatación de la pupila en la cirugía de cataratas, pero sus limitaciones han impulsado la búsqueda de técnicas alternativas. Dos alternativas, un sistema de inserción, insert oftálmico, que contiene fenilefrina y tropicamida, y las inyecciones intracamerulares de varias combinaciones de lidocaína, ciclopentolato, y fenilefrina, -con o sin epinefrina en la solución de irrigación-, han sido evaluados en estudios controlados prospectivos, incluyendo los ensayos controlados aleatorios (ECA).

Revisamos la seguridad y eficacia de los inserts oftálmicos midriáticos y de las inyecciones de midriáticos intracamerulares en comparación con la seguridad y eficacia de los colirios midriáticos, utilizando una búsqueda en PubMed sistemática (1.963-2.014). Se identificaron 9 estudios prospectivos (7 ECA, 637 pacientes) del insert oftálmico midriático y 15 estudios prospectivos (14 ECA, 1020 pacientes) de las inyecciones de midriáticos intracamerulares; 7 de los ECA compararon inyecciones midriáticos intracamerulares y colirios midriáticos y 7 ECA estudiaron el protocolo de inyección midriático intracameral óptimo. Este último demostró que la solución con lidocaína y fenilefrina, sin epinefrina en el suero de irrigación, fue óptima como midriático intracamerular. El inserto oftálmico midriático y las inyecciones midriáticos intracamerulares mostraron consistentemente ser seguras y tan eficaces como los colirios midriáticos. Cada método tiene sus ventajas e inconvenientes específicos.

Comentario

Las rutinas de trabajo en centros con alto volumen de cirugía de cataratas deben ser lo más sencillas, seguras, simples, repetibles y eficaces posible. Desde esta perspectiva, las desventajas de la utilización de colirios midriáticos es que son de acción lenta por el retraso en la penetración de sus principios activos a través de la córnea, por su baja biodisponibilidad, y por la necesidad de instilaciones repetidas, que además acarrean a un mayor riesgo de efectos adversos sistémicos. Además, la pérdida del efecto midriático, añadido al  reflejo de miosis durante la cirugía, aumenta el riesgo de complicaciones intraoperatorias.

Los dispositivos o inserts oftálmicos midriáticos consiguieron  un efecto midriático eficaz en todas las subpoblaciones de cirugía de cataratas estudiados; el diámetro de la pupila era comparable o mayor que el diámetro obtenido con colirios midriaticos. El inicio de la dilatación inducida es más lenta que con gotas, pero ésta dura más tiempo. No se evidenciaron complicaciones locales, particularmente ni contaminaciones ni intolerancia local. Las dosis totales administradas de tropicamida y fenilefrina se reducen de 5 a 10 veces, y la disminución en la carga de trabajo del personal de enfermería puede traducirse en una ventaja económica.

Se pueden usar igualmente soluciones midriáticas con seguridad, inyectadas en cámara anterior o posterior durante la facoemulsificación, evitando el uso de midriáticos tópicos. Los midriáticos intracamerulares producen inicialmente menor grado de midriasis, pero el tamaño pupilar continua aumentando a lo largo del procedimiento quirúrgico; la inyección intracameral de midriáticos ha demostrado repetidamente ser eficacaz en contrarrestar la miosis intraoperatoria y el IFIS. Además, el uso de midriáticos intracamerulares es probable que conlleve un menor riesgo de efectos sistémicos adversos.

 

Conclusión

La presente revisión sugiere que el insert oftálmico midriático y la inyección de midriáticos intracamerulares tienen un mejor ratio riesgo: beneficio, y son alternativas viables a la clásica utilización de colirios midriáticos preoperatorios, cada una con sus ventajas y limitaciones específicas.

 

AUTOR:

Dr Rafael Bilbao-Calabuig

Clínica Baviera, Madrid

22 junio, 2015

Autores del artículo original:

Ortega-Usobiaga J, Llovet-Osuna F, Djodeyre MR, Llovet-Rausell A, Beltrán J, Baviera J.

Resumen

Se compara la aparición de infecciones corneales tras LASIK y ablación de superficie (AS) en pacientes con el tratamiento postoperatorio profiláctico antibiótico empleado en Clínica Baviera hasta 2011 (Tobramicina tópica) y a partir de esa fecha (Tobramicina y Moxifloxacino). Tras LASIK las infecciones disminuyen a 0,011% tras LASIK y 0,066% tras AS.

Comentario

La infección corneal tras LASIK y AS puede ser devastadora en algunos casos y constituye una urgencia que debe ser tratada sin demora. La serie más larga publicada es del mismo grupo, tanto tras LASIK (1) como tras AS (2). En estos pacientes el tratamiento profilácico postoperatorio había sido tobramicina tópica.

En el presente artículo los autores comparan la incidencia de infecciones que ya tenían publicadas, 0,025% tras LASIK y 0,200 tras AS, con la incidencia que aparece cuando se añade moxifloxacino tópico a la tobramicina, lo cual se viene haciendo en todos los pacientes operados desde que se comercializó el moxifloxacino en España (2011). Las infecciones bajan, de modo estadísticamente significativo, a un tercio de las que tenían, tanto en LASIK como en AS, siendo todavía, como cuando se usaba sólo tobramicina, más frecuente que aparezca una infección tras AS que tras LASIK.

Conclusión

Se recomienda que todos los pacientes que se operen de LASIK o de AS que empleen tópicamente tobramicina y moxifloxacino cuatro veces al día durante una semana para reducir el riesgo de infecciones corneales.

 

AUTOR:
Julio Ortega-Usobiaga

Referencias:

  1. Llovet F, de Rojas V, Interlandi E, Martin C, Cobo-Soriano R, Ortega-Usobiaga J, Baviera J. Infectious ketatitis in 204586 LASIK procedures. Ophthalmology 2010; 17:232-8.
  2. De Rojas, Llovet F, Martínez M, Cobo-Soriano R, Ortega Usobiaga J, Beltrán J, Baviera J. Infectious keratitis in 16851 laser surface ablation procedures. J Cataract Refract Surg 2011;37:1822-31.

 

10 mayo, 2015

Resumen

El propósito del estudio es proporcionar una evaluación histopatológica completa de los sacos explantados por dislocación o subluxación espontánea en el post operatorio tardío, con el objetivo principal de determinar la presencia de pseudoexfoliación.Es un estudio retrospectivo basado en una serie de casos realizado conjuntamente por las universidades de Frankfurt y Utah.

Se realiza un estudio microscópico e histopatológico de los sacos capsulares, con lente intraocular o con anillo de tensión capsular y lente, explantados por dislocación o subluxación.

Se estudian 37 sacos capsulares con lente intraocular y 3 con anillo de tensión además de la lente, 14 hombres y 26 mujeres. La edad media de los pacientes es de 77.05 ± 9.99 años en el momento de la explanación que se realizó tras 12.0 ± 4.8 años de media tras la implantación. En dos casos se explanta debido a subluxación y en 38 casos por dislocación hacia el polo posterior.

Se identificaron los siguientes antecedentes oftalmológicos: pseudoexfoliación (n = 13; 3 casos con glaucoma), cirugía vitreoretiniana previa (n = 5), miopía (n = 4), retinitis pigmentaria (n = 1), síndrome de Marfan (n = 1) y traumatismo previo (n = 1).

Aparece anillo de Soemmering leve en 8 casos, moderado en 18 casos y severo en 14. En 24 casos se observa una excesiva contracción del saco capsular con capsulofimosis. En 26 casos hay evidencia histopatológica de pseudoexfoliación confirmada, lo cual contrasta con los 13 pacientes con historia clínica previa descrita de pseudoexfoliación.

Comentario

La subluxación o dislocación de saco-lente tardía, es una complicación rara pero seria. La incidencia ha ido aumentando desde la llegada de la capsulorexis curva continúa y está causada por factores como el debilitamiento o estrés zonular que puede ocurrir durante la cirugía o en el post operatorio (asociado a fibrosis capsular).Muchas condiciones pueden contribuir a un debilitamiento o a una inestabilidad zonular como síndrome pseudoexfoliativo, cirugía vitreoretiniana previa, trauma, miopía y otras más infrecuentes como enfermedades del tejido conectivo y retinitis pigmentaria.

La pseudoexfoliación es una condición en la cual una matriz extracellular anormal y proteínas de la membrana basal se depositan en estructuras de la cámara anterior. Esto produce un debilitamiento zonular mecánico pero también enzimático, ya que estos pacientes tienen aumentada la elastinolisis por lo que las fibras elásticas de la zónula se debilitan.

La pseudoexfoliacion en ocasiones puede ser difícil de diagnosticar clínicamente y no ser evidente hasta estadios avanzados.

En este estudio y en previos la capsulofimosis se encuentra relacionado con la subluxación tardía de saco capsular y con la pseudoexfoliación. De los 24 individuos con capsulofimosis, 17 tenían evidencias histopatológicas de pseudoexfoliación.

En un estudio previo de 86 casos de subluxación o dislocación de saco capsular con lente intraocular sin asociar anillo de tensión capsular el tiempo medio transcurrido desde la cirugía hasta la explantación fue de 8 años y medio mientras que en otro análisis de 23 casos similares pero con presencia de anillo de tensión capsular la explanación se realizó 2 años antes. Esta diferencia es esperable ya que la colocación de anillos de tensión capsular se realiza cuando ya se observa un debilitamiento zonular antes o durante la cirugía.

Una limitación de este estudio es que no se han realizado evaluaciones ultraestructurales, con las cuales quizá se tendría una tasa mayor aún de pseudoexfoliacion que la encontrada basándose en el análisis histopatológico.

Conclusión

La pseudoexfoliación puede estar implicada en una gran proporción de casos tardíos de subluxaciones y dislocaciones de sacos capsulares con lente intraocular. Su prevalencia en estos casos parece ser mayor que la tasa recogida previamente basándose solamente en el diagnóstico clínico.Este estudio confirma un infra diagnóstico clínico significante de pseudoexfoliación comparándolo con el diagnóstico histopatológico a posteriori.

Conocer más en profundidad esta patología puede ayudar al cirujano a elegir las medidas preventivas más apropiadas en pacientes con riesgo de subluxación de saco capsular y así evitar futuras complicaciones.

AUTORES:
Gloria Olavarri Gonzalez / Ismael Nieva Pascual.
Hospital Universitario Gregorio Marañon
Instituto Provincial de Oftalmología.

28 abril, 2015

Resumen

El propósito del estudio es evaluar la prevalencia de cataratas tras el implante de la lente intraocular fáquica de colámero (pIOL) de diferentes modelos, en diferentes edades y con diferentes potencias refractivas.Se trata de un estudio clínico retrospectivo no randomizado.Las lentes implantadas fueron las de los modelos V4, V4b y V4c.

El estudio incluye 3420 ojos de 1898 pacientes. La edad media en el momento de la cirugía fue de 31.2 años y la esfera del error refractivo medio, -7.27 D. En veintiún ojos (0.61%) de 15 pacientes, la lente fue explantada (todas del modelo V4) tras desarrollar cataratas. Los ojos con catarata subcapsular anterior fueron 17 (81%). La edad media de los pacientes en el momento del explante de la lente era de 39.43 años; 7 menores de 40 años y 8 mayores de esa edad. El equivalente esférico medio era de -10.1 ± 5.41 D; la potencia de lente era inferior a -10.50 D en 3 ojos, en 4 ojos entre -10.50 y -13,50 D, y en 14 mayor de -13.50 D. El tiempo medio entre el implante de la lente y la cirugía de la catarata fue de 4.2 años. No desarrolló cataratas ningún ojo al que se le había implantado los modelos más recientes (V4b y V4c). El vault medio en los ojos que desarrollaron cataratas fue de 103 µm.

Comentario

El implante de la lente fáquica de colámero (pIOLs) (Visian) ha demostrado ser una técnica efectiva, segura, predecible y estable para la corrección de miopía, hipermetropía y astigmatismo. Sin embargo, varios estudios han informado del desarrollo de opacidades subcapsulares anteriores clínicamente significativas en algunos pacientes.El contacto de la lente con el cristalino central o periféricamente podría ser el responsable del desarrollo de opacidades subcapsulares anteriores. Ojos con vaulting insuficiente estaban más predispuestos al desarrollo de cataratas secundarias. También es más común el desarrollo de cataratas en pacientes de edad avanzada y con miopías elevadas. Por otra parte la incidencia aumenta con la duración del seguimiento. Otra causa de formación de cataratas es la malnutrición causada por la mala circulación del humor acuoso.La evolución en el diseño de la lente de colámero implantable ha disminuido la incidencia en la formación de cataratas. El aumento del tamaño de la zona óptica era la principal diferencia del modelo V3 respecto a los anteriores a él. El modelo V4 aumentaba el espacio entre la cara posterior de la lente y la anterior del cristalino (vaulting). El modelo V4b introdujo una nueva solución de almacenamiento (solución salina balanceada), por lo que la potencia le la lente era más parecida a la refracción en gafas. El último modelo, V4c, introduce un agujero central, aumentando de esta forma la perfusión del humor acuoso reduciendo el riesgo en la formación de cataratas.

En 21 ojos (0.61%) de 15 pacientes la lente fue explantada tras desarrollar cataratas. Todas pertenecían al modelo V4. Siete (47%) de los 15 pacientes eran menores de 40 años. Tres ojos (14%) de los que desarrollaron cataratas, la lente implantada tenía una potencia menor de -10.5 D, 4 ojos (19%) entre -10.5 D y -13.5D, y 14 ojos (67%) más de -13.5D.

Tres ojos (14%) desarrollaron cataratas subcapsulares posteriores), 1 ojo (5%) desarrolló catarata subcapsular anterior y nuclear, y 17 ojos (81%) desarrollaron cataratas subcapsulares anteriores. La media de edad en el momento del explante de la lente fáquica era de 39.43 años.

El explante de la lente y la cirugía mediante facoemulsificación fue exitosa en todos los casos.

Conclusión

La incidencia de cataratas fue baja tras el implante de la lente a los 6 años de seguimiento. La tasa de cataratas fue mayor en los pacientes de edad avanzada, en aquellos con errores refractivos altos y en aquellos ojos con vault bajo. La catarata predominante fue la subcapsular anterior.AUTOR:
Dr. Tomás Moya CallejaBibliografía:
1. The Implantable Contact Lens in Treatment of Myopia (ITM) StudyGroup. U.S. Food and DrugAdministrationclinical trial of the Implantable Contact Lens formoderatetohighmyopia. Ophthalmology 2003; 110:255–266.
2. ICL in Treatment of Myopia (ITM) StudyGroup. UnitedStatesFood and DrugAdministrationclinical trial of the Implantable Collamer Lens (ICL) formoderatetohighmyopia; three-yearfollow-up. Ophthalmology 2004; 111:1683–1692
3. Davidorf JM, Zaldivar R, Oscherow S. Posterior chamberphakic intraocular lensforhyperopia of C4 to C11 diopters. J RefractSurg 1998; 14:306–311
4. Pesando PM, Ghiringhello MP, Di Meglio G, Fanton G. Posterior chamberphakic intraocular lens (ICL) forhyperopia: ten-yearfollow-up. J CataractRefractSurg 2007; 33:1579–1584
5. Sanders DR, Vukich JA; forthe ICL in Treatment of Myopia (ITM) StudyGroup. Incidence of lensopacities and clinicallysignificantcataractswiththe Implantable Contact Lens: comparison of twolensdesigns. J RefractSurg 2002; 18:673–682
6. Kawamorita T, Uozato H, Shimizu K. Fluid dynamicssimulation of aqueoushumour in a posterior-chamberphakic intraocular lenswith a central perforation. GraefesArchClinExpOphthal- mol 2012; 250:935–939
7. Shimizu K, Kamiya K, Igarashi A, Shiratani T. Intraindividualcomparison of visual performance after posterior chamberphakic intraocular lenswith and without a central hole implanta- tionformoderatetohighmyopia. Am J Ophthalmol 2012; 154:486–494

30 marzo, 2015

Autores:

Zeng Q-Y, Xie X-L, Chen Q.

Resumen

Las lentes intraoculares fáquicas (LIOf) de colámero son una alternativa para la solución de defectos refractivos en pacientes no candidatos a cirugía queratorrefractiva con láser. Entre sus ventajas se encuentran la recuperación visual más rápida, una elevada eficacia y estabilidad de la calidad visual, la conservación de la acomodación y su reversibilidad.

El aspecto más importante para evitar complicaciones inducidas por la LIOf es lograr un vault adecuado tras el implante. El vault se refiere a la distancia entre la cristaloides anterior y la superficie posterior de la LIOf. El vault ideal es de 250 a 750 μm. Un vault bajo puede asociarse con la aparición de cataratas subcapsulares anteriores como resultado del contacto directo entre la LIOf y el cristalino o por afectar a la nutrición del mismo. Por el contrario, un vault muy elevado puede asociarse con glaucoma agudo de ángulo cerrado, por mecanismo de bloqueo no pupilar. El fabricante de la lente de colámero implantable (ICL) diseñó un software para determinar el tamaño correcto de la LIOf en función del diámetro corneal horizontal (blanco-blanco [BB]), la profundidad de la cámara anterior (ACD) y otros parámetros, como la edad, la potencia del cristalino, la distancia al vértice posterior y la queratometría (K).

En algunos casos no se consigue un vault adecuado. Cuando es demasiado bajo o demasiado alto, se hace necesario el explante de la LIOf y el recambio por otra, lo que puede aumentar el riesgo de endoftalmitis y lesión corneal o cristaliniana. En estos casos, la técnica quirúrgica para explantar y recambiar la LIOf con seguridad resulta crítica. El presente artículo estudia las posibles causas que dan lugar al explante y recambio de las ICL. También aborda las técnicas empleadas para acometer la cirugía de explante y recambio de LIOf con eficacia y seguridad (sujetando y traccionando de la ICL con pinzas, eligiendo el agarre en diferentes partes de la lente en función de que el vault sea bajo o excesivo).

Comentario

Este artículo pone de manifiesto la importancia de la medición de la LIOf, ya que se trata de pacientes jóvenes, con el cristalino transparente y la acomodación conservada, en los que la aparición de catarata por un vault bajo supondría una cirugía no deseada en este grupo de edad. Del mismo modo, también deben evitarse vaults excesivos por la posibilidad de problemas tensionales crónicos que pudieran derivar en un glaucoma.

De los 616 ojos miopes en los que se implantó una LIOf durante el periodo del estudio hubo que proceder al explante de 16. El 50% de los explantes se debieron a un vault bajo y el 50% a un vault elevado. La mitad de las lentes explantadas fueron tóricas. En un caso el explante fue bilateral.

Los criterios empleados para proceder al explante y recambio de la ICL fueron: vault < 100 μm o presencia de contacto entre la LIOf y el cristalino (aunque hay autores que en casos de vault bajo recomiendan inicialmente una conducta expectante), o vault > 1.000 μ con cámara estrecha y cierre angular en cualquier cuadrante (o sin cierre angular pero con diámetro pupilar postoperatorio mayor que el preoperatorio causante de halos nocturnos importantes).

Tras el análisis de los datos se puso de manifiesto que los pacientes en los que el explante se realizó debido a un vault bajo eran de mayor edad y presentaban menor ACD, cristalinos más gruesos y LIOf más pequeñas que los pacientes del grupo con vault elevado. Los pacientes mayores de 30 años, con ACD < 3,1, grosor cristaliniano > 4 mm y LIOf < 12 mm presentaban con mayor frecuencia vault bajo postoperatorio. Respecto al grupo con vault elevado no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el blanco-blanco, la queratometría media o el equivalente esférico.

En el grupo con vault excesivo, tres pacientes presentaban quistes del cuerpo ciliar, localizados con mayor frecuencia a las 2, 4, 8 y 10; las posiciones en las que se sitúan los hápticos de la ICL. Los quistes presentes en el grupo con vault bajo se localizaban en las posiciones de la 1, 3 y 6, por lo que no interferían con la posición de los hápticos.

En el grupo con vault bajo el vault central era de 60 ± 51 μm antes del explante y recambio y de 310 ± 138 μm después del mismo. En el grupo con vault excesivo, el vault central era de 1213 ± 170 μm antes del explante y recambio y de 491 ± 174 μm después del mismo.

El recuento medio de células endoteliales fue de 2879 ± 303 células/mm2, 2780 ± 289 células/mm2 y 2739 ± 314 células/mm2 antes del implante de la ICL, antes del explante de la ICL y tras el explante y recambio de la misma. No se produjeron casos de edema corneal, uveítis, catarata ni glaucoma.

Analizando estos resultados, en manos de los autores del estudio, el explante de ICL y el recambio por otra en caso de vault bajo o excesivo es una técnica segura y eficaz.

Conclusión

La medida del blanco-blanco es importante, ya que una medida mayor de la real puede dar lugar a la elección de una lente demasiado grande que se acompañe de un vault excesivo. En la actualidad no se dispone de un método cuantitativo para predecir de manera segura el vault de la ICL tras su implante.

El presente trabajo observa que los parámetros que se relacionan con un vault bajo son la presencia de una ACD estrecha, un cristalino grueso, mayor edad y LIOf de tamaño pequeño. De estos parámetros, el que tiene mayor efecto sobre el vault es el grosor del cristalino. Algunos estudios emplean el abombamiento anterior del cristalino (lens rise) para evaluar el papel del grosor del cristalino en el vault. El abombamiento anterior del cristalino consiste en la distancia entre la línea que se extiende del ángulo de la cámara anterior de las 3 a las 9 y el vértice del cristalino. En los pacientes con un abombamiento cristaliniano anterior central mayor el vault era inferior.

Estudios previos han confirmado una disminución del vault a lo largo del tiempo. Esta disminución podría deberse al abombamiento anterior del cristalino, ya que la disminución anual media del vault central (28 μm) es similar al aumento anual medio en el abombamiento anterior del cristalino (20 μm) o al engrosamiento continuo del cristalino (24 μm al año).

La determinación del abombamiento anterior del cristalino no es posible en todas las consultas oftalmológicas porque para ello es preciso contar con equipos relativamente caros, como la OCT 3-D o la BMU de alta frecuencia. El grosor cristaliniano puede medirse mediante ecografía en modo A, una tecnología más fácilmente disponible en las consultas oftalmológicas. Esta medida es más repetible y presenta menos error que la determinación del abombamiento anterior del cristalino.

Los autores aconsejan elegir una LIOf de un tamaño superior en los pacientes con un grosor cristaliniano > 4 mm, especialmente en aquellos con un blanco-blanco pequeño y una ACD relativamente baja.

En el 37,5% de los pacientes en los que hubo que realizar explante y recambio de ICL se observaron quistes del cuerpo ciliar. En la población normal dichos quistes son frecuentes (29,3-54,3%), y si están localizados a las 2, 4, 8 o 10 (donde se sitúan los hápticos de la LIOf) podrían interferir con la colocación de los hápticos en el sulcus ciliar, lo que podría causar descentrados de la lente o vault excesivo. En caso de múltiples quistes del cuerpo ciliar, se puede elegir una LIOf de menor tamaño para lograr un vault correcto o bien la ICL podría rotarse, lo que debe tenerse en cuenta en caso de implantar una ICL tórica.

El dato más importante para determinar el tamaño de la ICL según el software de la casa comercial STAAR es el diámetro del blanco-blanco. Para dicha medición pueden emplearse diversos métodos (topografía corneal con barrido de hendidura [Orbscan], imágenes de Scheimpflug [Pentacam], interferometría de coherencia parcial, compases, etc.), pero su valor es variable en función del método, el explorador y diversas condiciones.

Se puede concluir que los factores que contribuyen a un vault bajo son un cristalino más grueso (> 4 mm), una ACD baja y una LIOf de pequeño tamaño. Los errores en la medida del blanco-blanco y la presencia de quistes de cuerpo ciliar grandes o múltiples, localizados a las 2, 4, 8 o 10 pueden contribuir a un vault excesivo.

De modo preoperatorio, a la hora de considerar el tamaño adecuado de la ICL a implantar se deben tener en cuenta todos estos factores para lograr un vault adecuado y evitar por tanto el explante de la lente fáquica.

AUTOR:
Miguel Ángel Calvo Arrabal.
Clínica Baviera. Madrid.

Bibliografía:
Schmidinger G, Lackner B, Pieh S, Skorpik C. Long-term changes in posterior chamber phakic intraocular Collamer lens vaulting in myopic patients. Ophthalmology 2010; 117:1506–1511.

Khalifa YM, Moshirfar M, Mifflin MD, Kamae K, Mamalis N, Werner L. Cataract development associated with collagen copolymer posterior chamber phakic intraocular lenses: clinicopathological correlation. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1768–1774.

Lee D-H, Choi S-H, Chung E-S, Chung T-Y. Correlation between preoperative biometry and posterior chamber phakic Visian Implantable Collamer Lens vaulting. Ophthalmology 2012; 119:272–277.

Fernandes P, González-Méijome JM, Madrid-Costa D, Ferrer-Blasco T, Jorge J, Montés-Micó R. Implantable Collamer posterior chamber intraocular lenses: a review of potential complications. J Refract Surg 2011; 27:765–776.

2 enero, 2015

Autores:

Alió JL, Soria F, Abdouda A, Peña-García P

Resumen

Se trata de un estudio restrospectivo realizado en Vissum (Instituto Oftalmológico de Alicante) y la Universidad Miguel Hernández (Alicante).Incluye 40 ojos de 40 pacientes operados mediante LASIK de –6,00 a –18,00 D y con un seguimiento mínimo de 15 años (12 de ellos retratados). Las intervenciones fueron realizadas por 3 cirujanos, usando un microqueratomo Automated Corneal Shaper y un láser excímer Visx 20/20.

La paquimetría central preoperatoria media fue de 539 ± 33 micras (rango de 480 a 620) y la ablación de 110,10 ± 24,62 (rango de 75 a 188). La zona óptica tratada fue de media 5,96 ± 0,25 (rango de 5,50 a 6,00).

Encontraron un caso de ectasia, que ocurrió a los 5 años, en un paciente con lecho estromal residual de 220 micras.

A los 15 años, aproximadamente la mitad de los ojos estaban en una refracción de ± 1,00 D y dos tercios en ± 2,00 D.

Comentario

Cuando se cumplen ya más de 20 años de las primeras intervenciones LASIK es muy interesante contar con un estudio realizado a tan largo plazo.El estudio afianza la afirmación de que el LASIK es seguro con el paso de los años, aunque con la regresión previsible, mayor cuanto mayor fuera la ablación.

En estos años la prudencia ha hecho acotar las indicaciones de LASIK y actualmente es raro operar a partir de -12,00 D, si bien po¬cos cirujanos superan ya las -10,00 D.

Las ectasias corneales ocurren más frecuentemente en pacientes con refracciones muy elevadas que en refracciones bajas, motivo por el que la ablación máxima que realizan los cirujanos refractivos cada vez es menor. Por el mismo motivo, los lentículos corneales se han ido realizando progresivamente más finos, para preservar el mayor lecho estromal residual posible. Hoy en día no sería normal dejar un lecho de 220 micras.

Paralelamente, se han desarrollado en estos años alternativas al LASIK. Las lentes intraoculares fáquicas, como la ICL, han desplazado al LASIK en refracciones muy elevadas, debido a su mejor resultado en calidad visual y su estabilidad refractiva; y en refracciones no tan elevadas con córneas finas, para evitar el riesgo de ectasia.

Actualmente existe una tendencia creciente en muchos cirujanos a implantar una lente fáquica de cámara posterior en valores por encima de -6,00 a -8,00 D.

AUTOR:
Dr. Julio Ortega-Usobiaga.
Clínica Baviera.
Bilbao.

1 diciembre, 2014

Autores del artículo original:

Mary Ellen Sy MD, Lijun Zhang, Lijun Zhang MD, Allen Yeroushalmi MD, Derek Huang MD, D. Rex Hamilton MD, MS.
Resumen del artículo:

La propuesta del estudio es comparar la variación en la refracción manifiesta (equivalente esférico,EE ) después (PRK ) con mitomicina C (MMC ) , PRK sin MMC , y láser in situ keratomileusis (LASIK ), para el tratamiento de la miopía.

El estudio es retrospectivo y tiene lugar en el Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California, USA.

Los pacientes fueron clasificados en 3 grupos: PRK con MMC al 0,02% , PRK sin MMC , y LASIK . Se analizó la refracción preoperatoria y postoperatoria (EE), la agudeza visual corregida preoperatoria y la postoperatoria no corregida.

Cada grupo estaba compuesto por 30 ojos . El seguimiento fue de al menos 6 meses en el grupo de LASIK y 12 meses en los 2 grupos de PRK . No hubo diferencias estadísticamente significativas en la media preoperatoria del EE (P = 0,95 ) o EE postoperatorio (P = 0,06 ) entre los 3 grupos. La refracción media postoperatoria fue -0,07 dioptrías (D ) ± 0,47 ( SD ) , -0,14 ± 0,26 D, y 0,02 ± 0,25 D en el grupo de PRK con MMC 0,02 % , el de PRK sin MMC, y el grupo de LASIK, respectivamente. La varianza postoperatoria en la PRK con MMC grupo de 0.02 % fue significativamente más alta que en el grupo de PRK sin MMC ( P = 0,002 ) y en el grupo de LASIK (P = 0,001 ) . No hubo diferencia estadísticamente significativa en la agudeza visual lejana sin corrección postoperatoria media entre los 3 grupos (P = 0,47 ).

Concluyen los autores del estudio en que los resultados refractivos después de PRK para la miopía fueron más variables cuando se utilizó MMC 0,02 %. Por ello se debe sopesar la ventaja de la utilización intraoperatoria de MMC en la reducción del haze después de PRK.

 

Comentario al artículo:

La MMC es un agente alquilante con efectos citotóxicos y antimitóticos con disminución de la población queratocitaria y de miofibroblastos, un menor depósito de colágeno y de matriz extracelular, con lo que se preserva la transparencia corneal. Se utiliza con fines profilácticos para evitar el haze tras una ablación de superficie primaria, o de modo terapéutico para tratar el haze preexistente. La concentración más utilizada de la MMC es de 0,2 mg/ml (0,02%), aplicándose durante 12-60 segundos sobre el estroma corneal, según el tratamiento realizado.
No parece, por lo que se deduce del estudio que la asociación de MMC con PRK favorezca el resultado refractivo, frente a la PRK sin MMC. Si bien existen datos concluyentes que establezcan de forma exacta el límite de dioptrías o la profundidad de la ablación a partir del cual se recomienda emplear MMC de modo profiláctico para evitar el haze, suele hablarse de su uso al menos para ablaciones estromales superiores a 50 μm o a partir de -4,00 D de esfera miópica.
Aparte del uso profiláctico para evitar haze en AS de graduaciones medias-elevadas, la MMC también se recomienda al realizar una AS en casos complicados, aunque sea de pocas dioptrías, como por ejemplo:
– Ojos intervenidos previamente de queratotomía radial o queratoplastia penetrante.
– Ojos intervenidos de LASIK que hayan sufrido la creación de un colgajo perforado o en ojal o bien de un colgajo incompleto.

Conclusión:

Concluyen los autores del estudio en que los resultados refractivos después de PRK para la miopía fueron más variables cuando se utilizó MMC 0,02 %. Por ello se debe sopesar la ventaja de la utilización intraoperatoria de MMC en la reducción del haze después de PRK.

 

Autor del comentario:

Dr. Fernando Llovet Osuna
Clínica Baviera, Madrid
1 noviembre, 2014

Autores del artículo original:

Talal Abdulrahman Althomali, MD

Resumen del artículo:

Se trata de un estudio retrospectivo para valorar la predictibilidad del grosor del flap utilizando el microqueratomo mecánico One Use-Plus SBK (Moria SA) y para identificar factores que puedan estar relacionados con las variaciones en el grosor del mismo en técnicas epi-Lasik. Se calcula el grosor del lentículo mediante técnica de sustracción tras tres medidas en los tres mm centrales del lecho estromal. Se incluyen 70 ojos sanos sin patología ocular asociada o antecedentes de la misma de 36 pacientes miopes entre 18 y 47 años de edad (media 24.9), EE medio de -2.97, sin cilindro significativo y con agudezas visuales de al menos unidad. El grosor medio del flap obtenido fue de 88.7 micras (+/- 15.4) y el seguimiento de 6 meses. Los factores evaluados para encontrar alguna relación entre el grosor del lentículo y estos fueron edad, esfera preoperatoria, cilindro preoperatorio, EE preoperatorio, AV corregida para lejos postoperatoria, cambios postoperatorios en las aberraciones de alto orden y paquimetría preoperatoria. Solo se encontró una fuerte relación estadísticamente significativa entre la paquimetría previa y el grosor del flap.

 

Comentario al artículo:

El interés y la discusión respecto de si eran mejores los lentículos finos o gruesos en la técnica Lasik ha sido tema de debate desde la aparición de la misma. Por un lado se abogaba por lentículos finos para alterar lo mínimo posible la biomecánica corneal (Histéresis y Resistencia), y por otro por los lentículos más gruesos pensando que estos aportaban una mejor AV postoperatoria por la menor inducción de aberraciones ópticas. Ambas consideraciones son de suma importancia. Pero el tiempo y la práctica nos han permitido observar como los lentículos más finos son totalmente compatibles con buenas AV postoperatorias sin inducción de tales aberraciones.

Conclusión:

Y es muy interesante e importante el creciente interés que se observa en la literatura internacional por la obtención de lentículos finos con el fin de evitar la más temible y temida complicación de las técnicas Lasik, la ectasia corneal; y está claro que cuanto más arriba nos quedemos (más fino el lentículo) mayor grosor estromal residual y menor adelgazamiento corneal. Es mi opinión que, desde un punto de vista estrictamente científico y dados los avances en el tratamiento y manejo postoperatorio, en el futuro las técnicas de AS serán las dominantes.

Autor del comentario:

Dr. Fernando Mayordomo Cerdá.
Clínica Baviera Valencia.
1 octubre, 2014

Autores del artículo original:

Reay H. Brown, MD, Le Zhong, BS, Allison L. Whitman, BA, Mary G. Lynch, MD, Patrick D. Kilgo, MS, Kristen L. Hovis, BA

Resumen del artículo:

Objetivo: evaluar el efecto de la cirugía de cataratas en la presión intraocular (PIO) en pacientes con ángulos estrechos y el glaucoma crónico con ángulo estrecho (GCAE) y determinar si el cambio de la PIO se correlacionó con la presión preoperatoria, la longitud axial (LA), y la profundidad de la cámara anterior (ACD).

Lugar: Práctica privada, Atlanta, Georgia, EEUU

Diseño: Serie de casos, retrospectivo

Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con ángulos estrechos o GCAE que se sometieron a cirugía de cataratas. Todos los ojos tenían iridotomías láser anteriores. Los datos registrados incluyen la PIO preoperatoria y postoperatoria, LA, y ACD. La PIO preoperatoria se utilizó para estratificar los ojos en 4 grupos.

 

Comentario al artículo:

En este estudio, los autores concluyen que la cirugía de cataratas reduce consistentemente la PIO en pacientes con ángulos estrechos y GCAE. Varios estudios previos en pacientes con ojos con ángulo estrecho también encontraron una disminución de la PIO tras la cirugía de cataratas; sin embargo, estos estudios no estratificaron a los pacientes por su PIO preoperatoria. Este estudio ha evidenciado que la reducción de la PIO fue proporcional a (y altamente correlacionada con) la PIO preoperatoria. Así, los pacientes que más pueden necesitar una reducción de la PIO, pueden conseguir una mayor reducción de la PIO después de la cirugía de cataratas.
La observación de que la mejoría de la PIO era proporcional a la PIO preoperatoria es importante para decidir el papel de la cirugía de cataratas en el tratamiento de pacientes con cierre de angular. Por ejemplo, los pacientes de ángulo cerrado con una PIO de 20 mm Hg o mayor que se someten a cirugía de cataratas pueden esperar una reducción media de la PIO de más de 5 mm Hg. Este nivel de reducción de la PIO es comparable a la que, se podría conseguir con la adición de un nuevo fármaco tópico. Por lo tanto, parece razonable plantearse la cirugía de catarata como una modalidad terapéutica más en estos pacientes.
La correlación entre la PIO preoperatoria y la cantidad de reducción de la PIO después de la cirugía de cataratas resultó altamente consistente. No sólo la mejoría media de la PIO fue mayor a mayor PIO preoperatoria, sino que el porcentaje de pacientes en los que también mejoró la PIO, fue superior. Por ejemplo, el 100% de los pacientes con una PIO preoperatoria de 18 mmHg o mayor, mejoraron su PIO. En ojos con una presión preoperatoria entre 15 y18 mm Hg, la PIO mejoró en el 96% de los ojos. Incluso en el grupo de presión más baja (

El mecanismo de la reducción de la presión después de la cirugía de cataratas en el cierre angular no está completamente explicado. Muchos estudios sugieren que la PIO mejora porque se profundiza la cámara anterior y el ángulo se ensancha después de eliminar la catarata. Varios estudios han documentado que se incrementa también la ACD y que el ángulo se hace más abierto.
Todos los pacientes en este estudio tenían una iridotomía láser previa, y la aún así la PIO mejoró. Varios estudios han demostrado que la cirugía de cataratas parece un tratamiento más eficaz que la iridotomía láser para el cierre del ángulo (ya sea agudo o crónico).
El glaucoma de ángulo cerrado es más común en mujeres que en hombres. En este estudio, 44 de 56 pacientes (78%) eran mujeres.
Este estudio ha evidenciado que la reducción de la presión después de la cirugía de catarata está fuertemente correlacionada con la PIO preoperatoria, y modestamente correlacionada con la ACD. La disminución de la PIO no se correlacionó significativamente con la LA, aunque hubo una tendencia hacia un aumento en la reducción de la PIO en ojos más cortos. Estos datos pueden sugerir que el LA y la ACD no son, por sí mismos, buenos indicadores del grado de severidad de ángulo cerrado. Una evaluación más compleja de la configuración de la cámara anterior puede ser necesaria para predecir qué ojos obtendrán el máximo beneficio tras la cirugía de catarata. Sin embargo, otros autores como Issa et al encontraron que la ACD es un factor predictivo importante de la reducción de la PIO tras la cirugía de cataratas en ojos sin glaucoma.
La cirugía de cataratas debe jugar pues un papel importante en el manejo terapéutico de los ojos con GAE. Los pacientes con catarata, PIO elevada, y ángulos estrechos o cerrados pueden beneficiarse mucho de la cirugía de su catarata. En ojos con presiones superiores a 20 mm Hg, la cirugía de cataratas no sólo puede mejorar su visión, sino también reducir muy significativamente su PIO.

Conclusión:

La cirugía de cataratas reduce la PIO en pacientes con ángulos estrechos y GCAE. La magnitud de la reducción presentó una alta correlación con la PIO preoperatoria, y una débil correlación con la ACD.

Autor del comentario:

Dr. Rafael Bilbao Calabuig.
Clínica Baviera. Madrid.