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Categoría: Journal of Cataract & Refractive Surgery: Fernando Llovet

1 agosto, 2012

Resumen

El objetivo del estudio es determinar si la monovisión pseudofáquica extrema puede reducir o eliminar la diplopía en pacientes con catarata y estrabismo de larga evolución. Para ello se planeó producir una monovisión extrema intencional en pacientes con diplopía estable que iban a ser sometidos a cirugía de catarata (n = 12). La lente intraocular fue calculada con el fin de lograr la emetropía en un ojo y al menos 3 dioptrías de miopía en el ojo contralateral. En todos los casos se logró una excelente visión de lejos y cerca sin necesidad de corrección óptica, con reducción importante o desaparición de la diplopía. Se excluyeron los casos de cataratas y estrabismo congénito, ya que son pacientes que no cursan con diplopía.

Comentario

La cirugía de la catarata en un paciente con estrabismo y diplopía de larga evolución supone un reto. Aunque mejore la visión, existe la posibilidad de que el paciente refiera estar peor que antes de operarse debido a la diplopía.

Los autores trataron de estudiar si la monovisión extrema aparte de lograr la independencia del uso de corrección óptica era capaz de reducir o eliminar la diplopía preexistente.

En un paciente sin estrabismo ni diplopía, ante una cirugía de cataratas, se trata de evitar la anisometropía importante para evitar la dificultad en la fusión de dos imágenes muy diferentes. Este efecto habitualmente indeseable es el buscado por los autores en el caso de los pacientes con diplopía. Al estar un ojo enfocado de cerca y el otro de lejos, el cerebro será incapaz de fusionar las imágenes y tendrá que elegir entre una de las dos.

La emetropía fue buscada en el ojo dominante, y el no dominante fue programado para dejarle miope (de 3 a 3,5 dioptrías para evitar la rivalidad), utilizando en todos los casos lentes monofocales acrílicas. En algunos casos (en función del tipo de estrabismo) los pacientes prefirieron que el ojo dominante fuera el programado para cerca. En los casos en los que existía astigmatismo preoperatorio se realizaron incisiones relajantes, queratotomía astigmática o implante de lentes tóricas.

Los 12 pacientes del estudio lograron excelentes agudezas visuales de lejos y cerca sin corrección. De los 12 pacientes del estudio, 9 lograron la desaparición total de la diplopía (en estos casos el defecto miópico en el ojo de cerca fue de al menos -3 dioptrías). En los 3 pacientes restantes (correspondientes a casos en los que el ojo programado para dejarlo miope quedó entre -2 y -3 dioptrías) la diplopía, aunque en ocasiones era evidente, mejoró mucho, y todos afirmaron estar satisfechos con el resultado alcanzado.

Conclusiones

Los abordajes tradicionales ante un paciente con cataratas y diplopía persistente son la oclusión monocular, el uso de prismas o la cirugía del estrabismo. Este trabajo estudia un nuevo abordaje: la creación de una anisometropía importante incompatible con la fusión binocular, con el fin de lograr no solo la eliminación o la reducción de la diplopía crónica, sino la obtención de una visión útil de lejos y cerca sin el uso de corrección óptica.

Ante una anisometropía esférica de más de 3 dioptrías, el paciente es incapaz de fusionar las imágenes y la neuroadaptación permite que el paciente ignore (suprima) la imagen borrosa. De este modo, es importante el cálculo biométrico para asegurar que se consigue la anisometropía deseada, ya que una cantidad menor puede permitir cierto grado de fusión y evitar el resultado óptimo. El control del astigmatismo también es fundamental para el éxito de este abordaje, ya que es necesario lograr la mejor agudeza visual sin corrección en cada ojo.

En los pacientes que antes de la cirugía de la catarata presenten una visión binocular aceptable con el uso de prismas, quizás sea una mejor opción buscar la emetropía en ambos ojos y seguir utilizando prismas después de la misma. Aunque el tamaño de la serie es pequeño, y se necesitan más estudios que confirmen la utilidad de esta técnica, los resultados son prometedores.

Si el resultado no fuese satisfactorio para el paciente (lo que no ocurrió en ninguno de los casos del estudio), la monovisión pseudofáquica se podría solucionar mediante un recambio de la lente intraocular, el implante de una segunda lente en sulcus o mediante la corrección con láser de la ametropía residual.


Autor :

Miguel Ángel Calvo Arrabal

Bibliografía:

1. Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery. Ophthalmology 2001;108:1430–1433.

2. Ito M, Shimizu K, Amano R, Handa T. Assessment of visual performance in pseudophakic monovision. J Cataract Refract Surg 2009; 35:710–714.

3. Hayashi K, Yoshida M, Manabe S-I, Hayashi H. Optimal amount of anisometropia for pseudophakic monovision. J Refract Surg 2011;27:332–338.

18 julio, 2012

Resumen Inicial

El objetivo del estudio es valorar la posible mejoría de la calidad de la visión en pacientes con ojo seco mediante el uso de lubricantes oculares. Para ello, se midió la dispersión ocular de la luz en pacientes con ojo seco, y se estudió cómo cambiaba este parámetro en el tiempo tras instilar colirios lubricantes.
Se utilizó un medio objetivo de evaluación de la calidad óptica: el OQAS (Optical Quality Analysis System). El OQAS es un dispositivo que evalúa el ojo humano como sistema óptico.1,2 Mediante una técnica de doble paso, se mide el grado de dispersión (“scattering”) de la luz que atraviesa sucesivamente los distintos medios transparentes. El parámetro que proporciona esta medición es el OSI (“objective scatter index”, índice objetivo de dispersión). Valores altos del OSI indican elevado grado de dispersión, y por tanto, mala calidad visual.
El diseño del estudio incluyó un grupo de estudio (pacientes con un grado leve de síndrome de sequedad ocular) y un grupo control (pacientes con ojos sanos).
En el grupo de estudio se evaluaron diversos indicadores de sequedad ocular (BUT, Schirmer I, grado de tinción corneal –escala Oxford3 -, e índice OSDI4 –índice objetivo de enfermedad de superficie-).
Tanto en el grupo control como en el del estudio, se midió el OSI a lo largo del tiempo (minutos 0 –antes de poner una gota de lubricante ocular-, y 5, 10, 20, 30, 45 y 60 minutos tras haberla instilado).
El OSI no es un valor estático: aumenta con la desecación, como la que induce la ausencia de parpadeo. Por ello, en esos mismos tiempos de corte, se midió tanto el OSI basal como el OSI tras 20 segundos sin parpadear. El efecto que, sobre la calidad visual, produce la desecación por no parpadear, se midió con un parámetro ad hoc, el OSICR (OSI Change Rate, tasa de cambio del OSI); éste se definió como la tasa porcentual de incremento del OSI tras 20” sin parpadeo, dividido por el valor inicial del OSI. Un valor más alto del OSICR denotaría un mayor deterioro de calidad visual atribuible a la desecación por ausencia de parpadeo.
Los resultados del análisis comparativo (t de Student, ANOVA) de todos estos parámetros mostraron:
  1.  Buena correlación en el grupo de estudio entre los valores de los distintos índices de sequedad ocular (Schirmer I, BUT, OSDI) y el OSI basal (medido tanto con los ojos recién abiertos, como también 20 segundos después de haber abierto los ojos). Esta correlación con el OSI no se observó en lo referente al grado de tinción corneal (Oxford).
    Conclusión en lenguaje corriente: en el ojo seco, hay scattering y ello produce mala calidad visual.
    No existe en los ojos del estudio correlación entre el grado de tinción corneal (mínimo) y el deterioro de la calidad visual (mayor valor del OSI).
    Conclusión en lenguaje corriente: en ojos secos sin daño de la superficie ocular, la mera inestabilidad de la película lagrimal produce un deterioro de la calidad visual.
  2.  En el instante t0 (momento inicial), el OSI, el OSI tras 20” sin parpadeo, y el OSICR, fueron mayores en los ojos del grupo del estudio que en los ojos del grupo control.
    Conclusión en lenguaje corriente: los ojos secos tienen peor calidad visual que los ojos normales.
  3.  Tras poner una gota de lágrima artificial (Blink Intensive Tears®, hialuronato sódico 0.25%), el OSICR disminuyó significativamente. Este efecto se puso de manifiesto inmediatamente, y se mantuvo inalterado hasta aproximadamente 60´ tras la instilación, en que dicho efecto empezó a declinar.
    Conclusión en lenguaje corriente: en los ojos secos, la lágrima artificial puede mejorar la calidad visual, al proteger de manera sostenida contra la desecación.

Comentario

En el ámbito de la cirugía refractiva corneal es sabido lo importante que es una buena lubricación en el postoperatorio, y también el impacto negativo que el ojo seco post-lasik tiene sobre los resultados visuales.5 Igualmente, en la cirugía intraocular, estudios previos han puesto de manifiesto que la calidad visual en los pacientes con implantes multifocales mejora si se previene el ojo seco post-faco con el uso de colirio de ciclosporina (Restasis ®).6
El ojo seco es un problema frecuente y multifactorial. Clásicamente se estimaba una incidencia aproximada del 8% de las mujeres y del 5% de los varones mayores de 50 años.7 Pero con un mejor conocimiento del problema, y con nuevos criterios diagnósticos,8 estas cifras están desfasadas. Más aún por el hecho de que, además de las múltiples causas que originan un ojo seco hiposecretor (muchos ojos secos son de origen desconocido), infinidad de actividades de la vida cotidiana pueden inducir un ojo seco evaporativo:9 lectura, conducción, trabajo con el ordenador.
Pero el ojo seco no es sólo un problema frecuente, incómodo y potencialmente lesivo para la integridad ocular. Muy a menudo también ocasiona un deterioro de la visión, que está directamente relacionado con la inestabilidad de la película lagrimal y la alteración de la superficie ocular. Este hecho, que ha sido puesto de manifiesto en diversos estudios con anterioridad,10 se debe a la crucial importancia que tiene en la visión la primera interfase refractiva del sistema óptico del ojo, a saber, la que separa, por un lado el aire, y por el otro, el complejo superficie ocular-película lagrimal.11
Para el cirujano refractivo, este estudio es de gran interés. La detección, valoración y manejo de una entidad frecuente como la sequedad ocular es de capital importancia, porque, como el estudio pone de manifiesto, incluso formas leves de sequedad ocular pueden ocasionar un deterioro de la calidad visual.
Para el investigador clínico básico, también hay aportaciones notables. Aunque el uso del OQAS como tecnología para evaluar objetivamente la película lagrimal no es una total novedad,1,2 la descripción de parámetros nuevos como el OSICR, puede ayudar a valorar los cambios inducidos por los tratamientos del ojo seco, y la repercusión de éstos sobre la función visual.

Conclusiones

Aunque ya era sabido que el ojo seco causa visión borrosa y mala calidad visual,12,13 este estudio pone de manifiesto que la inestabilidad de la película lagrimal puede causar dispersión de la luz al atravesar los medios (scattering); y que las lágrimas artificiales, al proporcionar una película lagrimal más estable, reducen el scattering, por lo que pueden mejorar la calidad visual.


Firma del Autor
Blas Mompeán Morales

Bibliografía

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  • 2.  Güell JL, Pujol J, Arjona M, Diaz-Douton F, Artal P. Optical Quality Analysis System: instrument for an objective clinical evaluation of the ocular optical quality. J Cataract Refract Surg 2004; 30:1598–1599        .
  • 3. Bron AJ, Evans VE, Smith JA. Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests. Cornea 2003; 22:640–650.
  • 4. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000;118: 615-21.
  • 5. Ambrósio R, Jr, Tervo T, Wilson SE, LASIK-associated Dry Eye and Neurotrophic Epitheliopathy: Pathophysiology and Strategies for Prevention and Treatment. J Refract Surg. 2008;24:396-407.
  • 6. Donnenfeld ED, Solomon R, Roberts CW, Wittpenn JR, McDonald MB, Perry HD. Cyclosporine 0.05% to improve visual outcomes after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1095-100.
  • 7. Schein OD, Muñoz B, Tielsch JM, Bandeen-Roche K, West S. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997; 124:723–728
  •  8. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007; 5:75–92
  • 9. McCann LC, Tomlinson A, Pearce EI, Papa V. Effectiveness of artificial tears in the management of evaporative dry eye. Cornea. 2012;31:1-5.
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  1. 11. Rieger G. The importance of the precorneal tear film for the quality of optical imaging. Br J Ophthalmol 1992; 76:157–158.
  2. 12. Nichols KK, Nichols JJ, Mitchell G. The lack of association between signs and symptoms in patients with dry eye disease. Cornea 2004; 23:762–770        .
  3. 13. Montés-Micó R, Cáliz A, Alió JL. Wavefront analysis of higher order aberrations in dry eye patients. J Refract Surg 2004; 20: 243–247.
1 junio, 2012

Resumen Inicial

El objetivo del estudio es analizar los resultados visuales y la aparición de ectasia corneal encontradas después de procedimientos de LASIK y de ablación de superficie (AS) con láser excímer en córneas cuya paquimetría central ultrasónica es extremadamente fina (menos de 470 micras).

Para ello, tras el análisis de los datos recogidos en los historiales médicos, se identificaron los casos de pacientes que habían sido sometidos a cirugía refractiva con láser excímer mediante técnicas de LASIK y AS (PRK y LASEK) en una base de datos de 195.313 pacientes operados consecutivamente en Clínica Baviera (España). Se estudiaron 40 procedimientos LASIK y 88 AS, sin aparecer ectasia en ningún caso en, al menos, 3 años de seguimiento.

Comentario

Para evitar la aparición de la ectasia corneal los cirujanos refractivos tratamos de buscar factores que predispongan a la misma, con la finalidad de no intervenir a los pacientes que los presenten. Como LASIK y AS son procedimientos corneales sustractivos, es lógico pensar que a más ablación corneal, y sobre todo, en córneas finas, más riesgo de ectasia corneal. Del mismo modo, como en el LASIK se altera más la biomecánica corneal, esta intervención se ha relacionado más con la ectasia corneal que la AS.

Los lentículos corneales finos tuvieron mal predicamento en su inicio porque, pese a reducir el riesgo teórico de ectasia corneal, se habían asociado a inestabilidad y riesgo de pliegues. Sin embargo, el grupo al que pertenecen los autores apostó desde 2001 por el microqueratomo Moria One manual y por los lentículos finos (de menos de 100 micras, medidos por sustracción mediante paquimetría ultrasónica intraoperatoria), demostrando que no aparecían más problemas en los flaps finos. (1,2)

Tratar de demostrar que las córneas muy finas pueden operarse sin desarrollar ectasia es difícil porque se precisan series muy largas (esta complicación es poco frecuente) y estudiadas a largo plazo (la ectasia puede tardar tiempo en aparecer). Por eso este estudio es tan interesante, porque la serie es de 128 casos en casi 200.000 ojos operados.

Desde este mes, la revista Journal of Cataract & Refractive Surgery incorpora algo que no estaba explicito siempre en los artículos científicos: una apartado sobre lo que sabíamos y un apartado sobre lo que aporta este artículo.
Otros artículos han estudiado casos operados por debajo de 500 micras, que es el valor mínimo arbitrario que a veces se ha puesto para operar LASIK, pero los casos por debajo de 470 micras son pocos. (3,4) .

Conclusiones

La ectasia corneal es una rara complicación de LASIK y AS. Cuando no coexisten otros factores de riesgo, las córneas extremadamente finas podrían operarse, aunque la AS parece una opción más segura.


 Autor:

Dr. Julio Ortega Usobiaga.

Bibliografía

1.Cobo-Soriano R, Calvo MA, Beltrán J, Llovet F, Baviera J. Thin flap laser in situ keratomileusis: Analysis of contrast sensitivity, visual, and refractive outcomes. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1357-1365.
2.Prandi B, Baviera J, Morcillo M. Influence of flap thickness on results of laser in situ kertatomileusis for myopia. J Refract Surg 2004;20:790-796.
3.Kremer I, Bahar I, Hirsh A, Levinger S. Clinical outcome of wavefront-guided laser in situ keratomileusis in eyes with moderateto high myopia with thin corneas. J Cataract Refract Surg 2005;31:1366–1371.
4.De Benito-Llopis L, Alió JL, Ortiz D, Teus MA, Artola A. Ten-year follow-up of excimer laser surface ablation for myopia in thin corneas. Am J Ophthalmol 2009;147:768–773
3 mayo, 2012

Resumen Inicial

El objetivo del estudio es el de medir el grosor central de la lamela, creada para LASIK, y comparar estos valores con el grosor estimado, basado este en el valor de referencia publicado por la casa comercial para cada dispositivo.

Se realizó en Emory Vision (Universidad de Emory, Atlanta, Georgia, EEUU), con una serie retrospectiva de casos, usando datos recogidos en la exploración y procedimiento.

Utilizan un microscopio confocal (Confoscan 3) para medir el grosor central del lentículo, en ojos con ectasia post-LASIK. Se evaluaron los datos registrados, previos al LASIK, incluyendo los datos demográficos de los pacientes, las topografías corneales preoperatorias, el grosor estimado del lentículo (basado en los valores medios de referencia de cada microqueratomo) y el grosor estromal residual estimado (utilizando el grosor estimado de la lamela corneal obtenida y el tejido corneal ablacionado).

Evalúan 50 ojos de 29 pacientes. El grosor medio de la lamela corneal, tras el estudio con microscopia confocal, era de era 138 +/- 26 micras (mín. 90; máx. 220). No había ninguna diferencia significativa entre el grosor del lentículo real y el estimado (138 contra 135 micras) o grosor estromal residual (329 contra 332 micras), tampoco había diferencias del grosor del lentículo entre los ojos que desarrollan ectasia con topografías normales y ojos con topografías anormales

El estudio concluye en que el grosor real de la lamela no era más grueso que el estimado en la mayor parte de ojos que desarrollan ectasia después LASIK. De tal forma que lentículos en exceso gruesos no parecen ser un factor que contribuye al desarrollo de la ectasia después LASIK.

Comentario

La ectasia tras LASIK tiene un origen multifactorial. Sin embargo, a pesar de los numerosos estudios realizados al respecto, no se ha conseguido, aún, determinar cuales son los factores de riesgo específicos y aquellos otros que conducen al desarrollo de la enfermedad.

Entre los factores de riesgo, clásicos, para el desarrollo de la ectasia tras LASIK, se mencionan: las anormalidades topográficas, el grosor corneal total, el grosor del lentículo, el lecho estromal residual, y otros, como la edad o el diámetro de la zona óptica de ablación.

La reciente introducción de un instrumento cuantitativo para estimar el riesgo de ectasia ectasia representó un paso adelante en el estudio de esta enfermedad. Los criterios recogidos en el Sistema de Valoración de Riesgo de Ectasia (ERSS) proporcionan elementos útiles para valorar el riesgo de ectasia durante la cirugía refractiva. No obstante, dado que está extraído de modelos de regresión logísticos, su aplicación real tiene limitaciones. Entre los factores de riesgo que utiliza el ERSS se encuentran la topografía corneal y el grosor corneal residual estimado (RSB).
Los autores evalúan si el grosor real del lentículo puede ser mayor (y, por tanto, el RSB más fino) que el esperado, en casos de ectasia. En 50 ojos con ectasia post-LASIK no encontraron diferencias significativas entre el grosor estimado y el alcanzado.

El 80% de los casos de ectasia, del estudio, tenía anormalidades preoperatorias topográficas; y en el grupo de 10 ojos con ectasia que tenían la topografía preoperatoria normal, el RSB real era inferior al esperado. Los resultados del estudio, evaluando el grosor central del lentículo, no permiten determinar que la profundidad del corte del microqueratomo sea un factor común en los casos de ectasia después LASIK.

Conclusiones

Los pacientes con ectasia post-LASIK que presentaban topografías corneales normales podrían tener su causa en un RSB más fino que el esperado; de ahí la importancia de realizar paquimetría intraoperatoria del estroma corneal tras la creación del lentículo corneal y antes de la ablación. Otros análisis de la cornea y del lentículo corneal, así como las variaciones en la biomecánica corneal, podrían proporcionar elementos capaces de determinar el riesgo específico de ectasia para cada paciente.

2 abril, 2012

Resumen Inicial

El estudio englobó los resultados de 95 ojos de 95 pacientes entre 55 y 97 años sometidos a cirugía de catarata mediante facoemulsificación con incisión corneal en el eje curvo que acudieron al hospital de Santa María de Seúl entre Julio y Octubre de 2010, en los que se realizó un seguimiento postquirúrgico mínimo de 2 meses.

Fueron incluidos en el presente estudio todos los pacientes que presentaron un astigmatismo corneal queratométrico superior a 0,5 dioptrías. Todas las incisiones se realizaron con preincisión corneal, incisión corneal tunelizada y valvulada con cuchillete de 2,2mm ampliada a 3mm para el implante de la lente intraocular (LIO). En función de la localización de dicho astigmatismo se crearon 3 grupos distintos: GRUPO INCISIÓN TEMPORAL, 30 pacientes (incisión en OI entre 0-20º ó OD entre 160-180º); GRUPO INCISIÓN SUPEROTEMPORAL, 32 pacientes (incisión en OI entre 21-79º ó OD entre 101-160º); GRUPO INCISIÓN SUPERIOR, 33 pacientes (incisión entre 80-100º con independencia del ojo operado). No fue incluido en el estudio ningún paciente en los que se realizase incisión nasal. La clasificación de la catarata se llevó a cabo mediante la escala LOCS III.

Se realizó un análisis estadístico multivariante mediante el Test Hotelling, según el cual, en todos los resultados a los 2 meses de la cirugía se consiguió una reducción del astigmatismo corneal postquirúrgico. Siendo este estadísticamente significativo en los grupos: INCISIÓN SUPERIOR (pre: 1.06D±0.46D; post: 0.3D±0.83D; p<0.001) e INCISIÓN SUPEROTEMPORAL (pre: 1.05D±0.77D; post: 0.66D±0.67D; p<0.001). Mientras que no se obtuvo significación estadística en el grupo INCISIÓN TEMPORAL (pre: 1.07D±0.51D; post: 0.81D±0.61D; p 0.08).

Discusión

El presente estudio pretende determinar el cambio en el poder dióptrico que la incisión corneal de 3mm ocasiona en el eje corneal más potente. En todos los grupos estudiados se encuentra un cambio postquirúrgico a los 2 meses tras la cirugía, pero SÓLO EN LOS GRUPOS SUPERIOR Y SUPEROTEMPORAL dicho cambio alcanza significación estadística. Es bien conocido que la incisión corneal en el área temporal induce un menor poder astigmático, siendo una alternativa válida en aquellos pacientes en los que el valor del astigmatismo queratométrico es despreciable y no sea posible o deseable la realización de una incisión escleral o limbar .

Es importante destacar la capacidad que posee la incisión en el área superior de la córnea para inducir un cambio queratométrico de mayor entidad que el logrado por incisiones de las mismas características en otras regiones.

Llama la atención la ausencia en el estudio de un grupo o grupos que engloben las incisiones realizadas en la zona nasal de la córnea, máxime teniendo en cuenta la existencia de artículos previos que demuestran la capacidad astigmatizante de las incisiones realizadas en dicha área corneal , , . Los autores se justifican alegando el efecto deformante que la pieza de mano puede provocar en estas incisiones causadas por la nariz del paciente. Pero otros factores tales como la proximidad al centro óptico corneal o la dureza del cristalino no han sido tenidos en consideración.

Cabe destacar que, en la planificación del estudio, los autores no hayan planteado la posibilidad de realizar un nomograma que permita conocer con mayor exactitud el tamaño y localización de la incisión necesaria para corregir un astigmatismo corneal dado. La posibilidad de ampliar la incisión por encima de los 3mm o la de realizar incisiones corneales pareadas contrapuestas en el eje curvo, no ha sido planteada por los autores.

Comentario

La cada vez mayor exigencia en el resultado refractivo del paciente que se somete a cirugía del cristalino es sus diversas variantes (lensectomía refractiva y/o cirugía de la catarata) hace precisa una mayor planificación por parte del cirujano que la vaya a realizar. La posibilidad de reducir el astigmatismo corneal mediante la incisión corneal en el eje curvo es una de las múltiples herramientas con las que el cirujano refractivo cuenta para mejorar los resultados visuales postquirúrgicos y disminuir la tasa de BIOPTICS.
La consecución de un nomograma de incisiones corneales que permita determinar la localización, número y tamaño de las incisiones en la cirugía del cristalino es un objetivo importante a conseguir en todo cirujano refractivo 5.6.
En aquellos casos en los que no es preciso inducir astigmatismo corneal, las incisiones temporales, limbares o esclerales constituyen adecuadas opciones a tener en consideración 1,5.


Autor: 

Dr. José Miguel Caro
Bibliografía: 
1. Ernest P, Hill W, Potvin R. Minimizing surgically induced astigmatism at the time of cataract surgery using a square posterior limbal incision. J Ophthalmol. 2011;2011:243170. Epub 2011 Nov 2.
2 .Altan-Yaycioglu R, Akova YA, Akca S, Gur S, Oktem C. Effect on astigmatism of the location of clear corneal incision in phaco-emulsification of cataract. J Refract Surg 2007; 23:515–518.
3. Kohnen S, Neuber R, Kohnen T. Effect of temporal and nasal unsutured limbal tunnel incisions on induced astigmatism after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 821–825.
4. Barequet IS, Yu E, Vitale S, Cassard S, Azar DT, Stark WJ Astigmatism outcomes of horizontal temporal versus nasal clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2004 Feb;30(2):418-23.
5. Valdés-Hevia C, Blasco H, Ortega-Usobiaga J, Baviera J. Corrección del astigmatismo mediante diferentes tamaños incisionales en la cirugía del cristalino. Microcirugía Ocular 2001; 9 (2): 53-9. Disponible en: http://www.oftalmo.com/secoir/secoir2001/rev01-2/01b-04.htm​.
6. Cristobal-Bescós JA. Incisiones y astigmatismo en la Facoemulsificación. En: Fernández-Vega L. Facoemulsificación y emetropia. Madrid: SECOIR, 2001; 69-86.
1 marzo, 2012

Resumen inicial

Se presentan 14 ojos de 7 pacientes de entre 22 y 60 años sometidos a implante cosmético preiridiano que acuden al New York Eye and Ear Infirmary (EEUU) entre 2006 y 2010 por pérdida de visión o enrojecimiento ocular. 

De ellos, 9 tenían disminución de agudeza visual (AV), 7 aumento de la presión intraocular (PIO), 5 edema corneal y 5 uveítis anterior. Se realizó explante en todos los casos, entre 4 y 33 meses tras la cirugía inicial.

Durante el explante, un ojo sufrió una hemorragia supracoroidea y quedó con AV de movimiento de manos. Tras los explantes, 8 ojos presentaron edema corneal, 9 catarata y 7 aumento de la PIO.

En 5 casos se realizó queratoplastia endotelial (DSAEK) y en 1 penetrante (QP). Se realizó facoemulsificación en 7 ojos. En 3 ojos se precisó trabeculectomía y en otros 3 dispositivo de drenaje.

Comentario

Los implantes NewColorIris son ofrecidos por Kahn Medical Devices en Ciudad de Panamá,  para ojos sin historia de patología previa, en colores azul, verde y avellana. Consisten en un diafragma preiridiano anular de silicona de una pieza. Todos tienen las mismas medidas (15 mm de diámetro total, orificio central de 3,50 mm de diámetro y grosor de 0,16 mm).

Presentan 6 flaps periféricos semicirculares para estabilizarlos.  Sin embargo, el centrado es pobre y se mueven debido a que no están personalizadas sus medidas. De hecho se ha visto que contactan con iris y cristalino; puede aparecer dispersión pigmentaria y consecuente hipertensión intraocular. El movimiento de los implantes puede dañar el endotelio corneal y producir un fracaso de la córnea.

Es importante diferenciar estos implantes con los más usados para corregir defectos iridianos y aniridias que, aunque no están aprobados por la FDA de EEUU, sí tienen el marcado CE de la Unión Europea.

Conclusiones

El uso de estos implantes cosméticos debe ser reconsiderado a la luz de estas graves complicaciones, ya que pueden ser incluso más frecuentes debido a la falta de estudios a largo plazo. Se hace actual el viejo aforismo de “conoce lo último pero confía en lo penúltimo”.

Firma del autor​

Julio Ortega-Usobiaga​​

1 febrero, 2012

Los autores pretenden evaluar la eficacia del  crosslinking transepitelial en el tratamiento del queratocono progresivo bilateral mediante un estudio de cohorte prospectivo.

(Transepithelial corneal collagen crosslinking: Bilateral study. Filippelo M, Stagni E, O´Brart D.   J Cataract Refract Surg 2012;38:283-291)

Resumen inicial.

Los autores pretenden evaluar la eficacia del  crosslinking transepitelial en el tratamiento del queratocono progresivo bilateral mediante un estudio de cohorte prospectivo.

En el estudio se incluyeron 40 ojos, de 20 pacientes (edad media 27 años) con queratocono bilateral progresivo confirmado clínica y topográficamente (espesor corneal >380 µ, queratocono grado II o II según Krumeich (1) , aumento de la curvatura del ápex de al menos 1 D, reducción del espesor corneal de 2% y/o aumento del astigmatismo corneal central  de al menos 1 D en los 6 meses anteriores, ausencia de cicatrices corneales). El ojo más afectado (el de mayor queratometría del ápex) de cada paciente se trató con crosslinking transepitelial, mientras que el otro ojo no se aplicó ningún tipo de tratamiento. El crosslinking transepitelial se realizó mediante la aplicación de una solución de riboflavina al 0,1% y EDTA, administrándolo sobre el epitelio corneal intacto 30 minutos antes de la irradiación con rayos ultravioleta A  de 370 nm a 2,9 – 3 mW/cm2  durante 30 minutos. Se indujo miosis con pilocarpina 1% 30 minutos antes del procedimiento. La apertura palpebral se mantuvo mediante un anillo de silicona de 8 mm, cuya función además era la de proteger el limbo. Los pacientes fueron examinados semanalmente durante 4 semanas y luego a los 3, 6, 12 y 18 meses. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba t de Student con el software Stadistics v8.

En los ojos tratados con crosslinking transepitelial se observó a los 18 meses una mejoría estadísticamente significativa (p < 0,05) en la agudeza visual corregida y no corregida (logMAR), del mapa topográfico, queratometría media y central (Pentacam) y en las aberraciones de alto orden (Optikon Keratron Scout). En los ojos de control no tratados, hubo una tendencia general hacia el empeoramiento de estos parámetros.  En ninguno de los casos se detectaron complicaciones, siendo el efecto secundario más frecuente ( 8 ojos, 40% ) la hiperemia transitoria y la leve sensación de cuerpo extraño que en todos los casos se resolvió espontáneamente en un máximo de 24 horas. Dos pacientes sufrieron fotofobia que se resolvió espontáneamente al cabo de 4 días.

El crosslinking transepitelial se demuestra como un tratamiento eficaz para detener la progresión del queratocono, provocando una mejoría estadísticamente significativa de los parámetros visuales y topográficos. El tratamiento fue seguro y bien tolerado. Su naturaleza no invasiva hace que sea potencialmente útil en casos en los que deba evitarse el desbridamiento del epitelio corneal, como por ejemplo en pacientes pediátricos, discapacidad mental,  diabéticos, con distrofia de la membrana basal, que no cooperen y corneas delgadas con espesores centrales de 380 µ.

Comentario.

El crosslinking es un procedimiento quirúrgico que parece detener el avance de los procesos ectásicos corneales (queratocono, degeneración marginal pelúcida y ectasia post-cirugía refractiva corneal) (2-5) observando una mejoría de los índices visuales, topográficos y aberrométricos a partir de los 3-6 meses (6,7). Para impregnar el estroma corneal de riboflavina clásicamente se ha procedido inicialmente al desbridameinto epitelial de la cornea (8) , lo que puede causar dolor severo y pérdida de visión durante los primeros días después del tratamiento. El crosslinking transepitelial fue diseñado para evitar estos problemas en el postoperatorio. Se basa en el uso de una solución especialmente diseñada de rivoflabina (Ricrolin TE ®) al que se añadieron dos potenciadores (trometamol y EDTA) que ayudan a la rivoflabina a penetrar en el estroma corneal a través de un epitelio intacto.

Todas las corneas permanecieron transparentes en el examen con lámpara de hendidura durante todo el periodo de seguimiento, sin signos de opacificación, como suele ocurrir con el crosslinking clásico. La tomografía de coherencia óptica corneal demostró un área densa en el estroma corneal central aproximadamente a 100 µ del epitelio, ligeramente por debajo de la membrana de Bowman; en contraste con la que se observa tras el crosslinking clásico, que aparece entre 320 y 340 µ (9) .El recuento de células endoteliales se mantuvo sin cambios a los 18 meses. La agudeza visual corregida (UDVA) y no corregida (CDVA) mejoraron significativamente en el primer mes postoperatorio y se mantuvo hasta el final del seguimiento. Todos los valores topográficos mejoraron en los ojos tratados de forma estadísticamente significativa, siendo la máxima mejoría a los 6-12 meses. La aberración esférica se redujo significativamente desde el primer mes postoperatorio, con un máximo a los 6 meses.

Aunque este estudio no fue aleatorizado y el número de pacientes es pequeño, los resultados  parecen alentadores. No solo el tratamiento parece frenar la progresión del queratocono en todos los ojos tratados durante 18 meses de seguimiento, sino que también produjo mejorías estadísticamente significativas en todos los parámetros visuales y topográficos. Por el contrario, todos estos parámetros tendieron a empeorar en los ojos no tratados sin poder demostrar relación estadísticamente significativa. Es necesario un seguimiento más a largo plazo para poder determinar por cuánto tiempo detiene la progresión del queratocono.

Después del crosslinking transepitelial todos los pacientes mostraron un aumento de densidad del estroma corneal de forma lineal a aproximadamente 100 µ de la superficie corneal. La línea que se observa después del crosslinking clásico se sitúa aproximadamente a 250 µ (9) . Aunque la naturaleza precisa (posible aumento de enlaces cruzados del colágeno) (9)  y el significado de estas líneas son desconocidos, el hallazgo parece sugerir que ambos crosslinking actúan a diferentes profundidades del estroma. Estas observaciones parecen poner de relieve el posible papel del epitelio (que también contiene ribiflavina) en la protección contra la luz UV.

Las mejoras en la queratometría (aproximadamente 2D de reducción) en los pacientes tratados con crosslinking transepitelial son comparables a los publicados para el clásico (5,6,7,9,10)Debido a que la densidad de las fibras de colágeno en el estroma corneal es mayor en la porción anterior, donde suceden la mayor parte de los entrecruzamientos del colágeno (11,12)  los datos de este estudio pueden sugerir que un crosslinking anterior es tan bueno como uno más posterior. Por otro parte al actuar a diferentes profundidades las 2 técnicas pueden ser complementarias, por ejemplo podría utilizarse el crosslinking transepitelial cuando el procedimiento clásico no haya sido suficiente para detener la progresión del queratocono o tras el implante de anillos intraestromales.

Es imprescindible que se realicen estudios aleatorizados que comparen directamente la eficacia de los dos procedimientos (clásico y transepitelial). En caso de que el transepitelial se demuestre tan eficaz como el clásico, su naturaleza no invasiva y la facilidad de realización lo podrían convertir en el método de elección. Debido a la preservación del epitelio corneal no requiere un ambiente estéril (es conocido además el efecto bactericida de la emisión UV) y tampoco microscopio. El anillo de silicona evita la necesidad de separador palpebral y protege las células madre del limbo de la radiación UV inadvertida.

La técnica se puede utilizar de forma segura para tratar queratoconos con espesor corneal central de 380 µ sin riesgo de daño endotelial, debido a que el epitelio permanece intacto y contribuye en la protección. También se puede utilizar en pacientes no cooperadores (niños, discapacidad mental). La visión preoperatoria se mantiene y no se deteriora durante los primeros días y semanas después del tratamiento. No hay dolor postoperatorio significativo y las complicaciones asociadas al desbridamiento epitelial (infecciones, erosiones recurrentes) no aparecen.

Conclusiones.

El crosslinking transepitelial se demuestra como un tratamiento eficaz para detener la progresión del queratocono, provocando una mejoría estadísticamente significativa de los parámetros visuales y topográficos. El tratamiento fue seguro y bien tolerado. Su naturaleza no invasiva hace que sea potencialmente útil en casos en los que deba evitarse el desbridamiento del epitelio corneal, como por ejemplo en pacientes pediátricos, discapacidad mental,  diabéticos, con distrofia de la membrana basal, que no cooperen y corneas delgadas con espesores centrales de 380 µ.

Autor del comentario

Ismael Nieva Pascual

Bibliografía.

  1. Krumeich JH. Live-epikeratophakia and deep lamellar keratoplasty for stage-related treatmentof keratoconus. Klin monatsbl 1997;211:94-100.
  2. Spoerl E. induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res 1998;66:97-103.
  3. Spörl E. Artificial stiffening of the cornea by induction os intrastromal cross-links. Ophthalmologe 1997;94:902-906.
  4. Wollensak G. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2003;29:1780-1785.
  5. Wollensak G. Riboflavin/ultraviolet-A-inducer cross-linking. Am J ophthalmol 2003;135:620-627.
  6. VinciguerraP. Analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking. Ophthalmology 2009;116:369-378.
  7. Caporossi A. parasugical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2006;32:837-845.
  8. Baiocchi S. Corneal crosslinking with and without epithelium. J Cataract Refract Surg 2009;35:893-899.
  9. Mazzotta C. Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. Investigation by HRT II system confocal. Eur J Ophthalmol 2006;16:530-535.
  10. Filippello M. Collagen cross-linking without cornealdesepithelization. Minerva oftalmol 2010;52:65-76.
  11. Nuzzo V. histologic and ultrastructural characterization of corneal femtosecond laser trephination. Cornea 2009;28:908-913.
  12. Mazzotta C. Corneal healing after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking determined by confocal microscopy. AM J Ophthalmol 2008;146:527-533.
9 enero, 2012

Resumen inicial

Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado con el que los autores pretenden determinar la eficacia de la información verbal, escrita u ofrecida en formato de video acerca de la valoración por parte de los pacientes de los riesgos y los beneficios de la cirugía de la catarata, así como de los tratamientos alternativos. Para ello dividieron a los pacientes con cataratas en 4 grupos de modo aleatorio. El grupo 1 recibió únicamente información verbal convencional. El grupo 2 recibió información verbal convencional más una hoja informativa destinada para un nivel de comprensión lectora básico, de educación primaria. El grupo 3  recibió información verbal convencional más una hoja informativa destinada a lectores con un nivel de comprensión lectora más alto, correspondiente a 2º de la ESO. El grupo 4 recibió información verbal convencional y se le mostró el DVD de la Academia Americana de Oftalmología: Cirugía de la catarata: DVD informativo para el paciente y guía de ayuda para el consentimiento informado, de 13 minutos de duración. Tras recibir la información, todos los pacientes de cada grupo tuvieron que rellenar un cuestionario con 12 preguntas acerca de la intervención quirúrgica. Se valoró el número de respuestas correctas. Los pacientes que obtuvieron un mayor número de respuestas correctas fueron los del grupo 2 (los que recibieron información verbal convencional y una hoja informativa en lenguaje básico) y 4 (los que recibieron información verbal convencional y el DVD informativo). El grupo que acertó un menor número de respuestas fue el que recibió únicamente información verbal convencional. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de los grupos 2 y 4 o entre los grupos 1 y 3. No se observaron diferencias estadísticamente significativas al estudiar los resultados teniendo en cuenta la edad o el nivel educativo de los pacientes.

Comentario

Con el envejecimiento de la población, la cirugía de la catarata es una de las cirugías más frecuentes. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, algunas pueden tener graves consecuencias visuales. Estas complicaciones son las responsables de un tercio de todas las demandas judiciales contra los oftalmólogos. Como las negligencias médicas son difíciles de documentar, la falta de información se ve implicada en más del 90% de los casos.

Los oftalmólogos tenemos la obligación ética de proporcionar información detallada antes de la cirugía de la catarata para que el consentimiento informado del paciente tenga validez1,2. El proporcionar a los pacientes una hoja informativa o un folleto para que lea en la sala de espera antes de recibir la información verbal en la consulta permite a los pacientes procesar mejor la información y consultar las dudas que puedan aparecer. Respecto a las hojas informativas proporcionadas en el presente estudio, cabía esperar que el beneficio de proporcionar información escrita en un lenguaje más básico fuese superior en pacientes con niveles educativos bajos. Sin embargo el nivel educativo no fue un factor determinante en el número de respuestas correctas en cada grupo. El video utilizado en este estudio posee una primera parte en la que se expone en 9 minutos como funciona el ojo humano, como se realiza la intervención quirúrgica, cuales son las alternativas a la cirugía, así como testimonios personales de pacientes intervenidos exitosamente. La segunda parte es una ayuda para el consentimiento informado en la que se expone en 4 minutos una lista adicional de los riesgos y las alternativas.

En el presente  trabajo la encuesta se realizó inmediatamente después de pasar la primera visita. Sin embargo, en situaciones en las que la lista de espera sea importante y la cirugía se retrasa un tiempo prolongado, o cuando el paciente retrase voluntariamente la fecha de la cirugía, es posible que el paciente olvide todo lo explicado. Como mencionan los autores, en los casos en los que se retrase la cirugía, sería interesante repetir el cuestionario para comparar si el paciente retiene la información, de ello podría evaluarse la utilidad de repetir la información con las hojas informativas o mediante videos.

En este sentido cabe destacar una resolución judicial española que considera negligencia el hecho de que el paciente recibiera información acerca de la intervención a la que iba a ser sometido en marzo de 2006 cuando debería haberla recibido en junio de 2007, que es cuando se sometió a la intervención. También sería útil determinar si la combinación de la información verbal convencional, junto con los folletos informativos y el pase de presentaciones en video ayudaría a aumentar aún más la retención y la comprensión del proceso del consentimiento informado.

Conclusiones 

En una época en la que cada vez son más frecuentes las demandas judiciales en el ámbito sanitario, resulta fundamental que el paciente entienda con claridad meridiana la patología que presenta, las soluciones a su problema, las alternativas médicas o quirúrgicas y las implicaciones derivadas de no someterse a los tratamientos recomendados. En el caso de un tratamiento quirúrgico el paciente debe entender en que consiste la cirugía, los resultados esperados, la evolución postoperatoria y las posibles complicaciones derivadas de la misma. El dedicar tiempo y esfuerzo en esta tarea es muy importante porque cuanta más información disponga el paciente más disminuye el riesgo de hacer frente a demandas civiles debidas a que el consentimiento informado no fue adecuado por falta de información. El consentimiento informado adecuado resulta imperativo para el sentimiento general por parte del paciente de que la cirugía ha sido exitosa. Es de suponer que al aumentar el énfasis por parte del cirujano en el proceso del consentimiento informado, mediante información sencilla por escrito y el visionado de presentaciones en video, los pacientes pueden decidir con mayor frecuencia aplazar una cirugía electiva, lo que a su vez disminuiría cirugías innecesarias y la posibilidad de demandas. Aunque el desarrollo y el uso de estas herramientas didácticas requieren más esfuerzo por parte del cirujano, la relación coste beneficio sería muy ventajosa.

 

Autor del comentario:

Miguel A. Calvo Arrabal

Bibliografía

– Junceda Moreno J, Pérez Salvador JL, Taboada Esteve y cols. El consentimiento informado. En: De Lorenzo R, et al. El consentimiento informado en oftalmología, Editores Médicos, S.A.; 2005; págs.: 59-64.

– Menéndez de Lucas, JA. El consentimiento informado en oftalmología. En: Menéndez de Lucas, JA. La responsabilidad en oftalmología, editores: Sociedad Española de Oftalmología 2010; págs.: 95-105.

– Ley 41/2002 de 14 de Noviembre. Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE de 15 de noviembre de 2002; nº 274; 40126. Disponible en:

www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf.

2 noviembre, 2011

El objetivo del estudio fue comparar, en pacientes intervenidos de catarata, varios métodos de estimación de la potencia corneal tras cirugía corneal fotoablativa miópica, con la potencia corneal calculada retrospectivamente con el Holladay IOL Consultant (“potencia corneal de referencia”), tras la cirugía cristaliniana. Se compararon con esta “potencia corneal de referencia”, las potencias corneales obtenidas mediante el método de la historia clínica (MHC), el método modificado de Maloney, una adapatación del método de Maloney individualizada con la potencias corneales posteriores obtenidas con el Orbscan IIz, varios valores topográficos cuantitativos obtenidos con el Orbscan II-z y la fórmula de óptica Gaussiana (hasta un total de 32 valores de potencias corneales).

Se estudiaron retrospectivamente 25 ojos de 19 pacientes intervenidos de cataratas, que habían sido previamente operados de miopía mediante cirugía fotoablativa (18 ojos mediante LASIK y 7 con PRK, con un equivalente esférico pre laser de -6.43±3.52D); se conocían los datos previos a la cirugía corneal y se descartaron aquellos pacientes con cualquier otra patología corneal, retiniana o del nervio óptico. Se determinó la potencia corneal mediante el MHC, la longitud axial con el IOLMaster, y se utilizó la fórmula Holladay 2 del programa IOL Consultant para determinar la potencia de la LIO. El equivalente esférico medio antes de la cirugía de catarata fue de -1.41±1.70 D y el postoperatorio -0.43±0.23D.

La potencia corneal media obtenida con los métodos evaluados difirió significativamente de la “potencia corneal de referencia” excepto en el caso de las obtenidas mediante el MHC (que infravaloraba de media 0.26D la potencia corneal), del total optical map a 1,5 mm (infravaloración media de 0.22D), del método modificado de Maloney (infravaloración media de 0.13D), del total axial map a 2 mm (infravaloración de 0.11D) y del total mean map a 1.5 mm ( que sobrestimó de media 0.06D la “potencia corneal de referencia”).

Los autores concluyen que el método de Maloney modificado, el total axial map a 2 mm, el total mean map a 1.5 mm y el total optical map a 1.5 mm obtenidos con el topógrafo Orbscan IIz permiten estimar la potencia corneal de manera más ajustada a la “potencia corneal de referencia” que el propio método de la historia clínica.

Comentario:

El cálculo de la lente intraocular (LIO) en la cirugía de catarata de pacientes previamente intervenidos de cirugía refractiva corneal, continúa suponiendo un desafío para los oftalmólogos. Los errores de cálculo de la LIO en estos pacientes se producen por un lado por la dificultad de los queratómetros y topógrafos convencionales de medir con precisión la curvatura corneal, por el uso de índices de refracción estandarizados incorrectos para calcular posteriormente la potencia corneal, y finalmente por la imprecisión de las fórmulas de cálculo para determinar la posición efectiva de lente, especialmente cuando no se tiene en cuenta el cambio producido en la curvatura corneal por la cirugía refractiva previa.

La potencia corneal real de estos pacientes puede ser estimada por técnicas que requieren los datos clínicos previos a la cirugía refractiva, y por otras que no los precisan. El MHC es utilizado muy frecuentemente y se considera la técnica “gold-standard” en la estimación de la potencia corneal; sin embargo depende mucho de la calidad de los datos clínicos preoperatorios del paciente. Y como estos a menudo no están disponibles o no son exactos, resulta importante desarrollar estrategias de estimación de potencia corneal que sean independientes de la historia clínica.

La ventaja del Orbscan II-z sobre los topógrafos convencionales es que combina la tecnología de reflexión de anillos de Plácido (con algoritmos axiales y tangenciales), con la tecnología de barrido de hendidura, permitiendo obtener medidas de la elevación y curvatura de las caras anterior y posterior de la cornea. Utilizando diversas fórmulas matemáticas, permite generar varios mapas de potencia corneal, que han sido publicados como técnicas de estimación de la potencia corneal tras cirugía refractiva.

El mapa axial mide la curvatura en un determinado punto de la superficie corneal en relación con el eje visual, y es utilizado muy frecuentemente para el estudio de la cornea central.

Dentro de los mapas refractivos, el total axial map es la adición de la potencia dióptrica del mapa axial anterior y posterior en cada punto; el total mean map mide la refracción de ambas superficies anterior y posterior, teniendo en cuanta el grosor corneal y la mejor esfera de referencia; el total optical map utiliza una formulación con trazado de rayos y la fórmula de Snell, para calcular la potencia corneal refractiva efectiva total. El método de Maloney modificado determina la potencia corneal neta central, restándole a la potencia corneal axial central anterior un valor de 6.1 que estima  la potencia corneal axial central posterior. El Orbscan IIz utiliza distintas fórmulas matemáticas en cada mapa para determinar la curvatura corneal y por ello los resultados varían entre ellos y varían también en función del diámetro de superficie evaluada.

El total axial map a 2 mm, el total mean map a 1.5 mm, el total optical map a 1,5 mm, y el método de Maloney modificado, estiman de manera precisa la potencia corneal con respecto a la “potencia corneal de referencia” (obtenida con el IOLConsultant una vez conocido el resultado refractivo tras la cirugía de catarata). El MHC tendió a infraestimar 0.26D de media la potencia corneal. Todos estos hallazgos coinciden con resultados publicados previamente por otros autores.

Los autores también refieren una relación lineal significativa entre el descenso de la potencia corneal y el equivalente esférico tratado en la cirugía refractiva (0.55D de diminución en la potencia corneal por cada dioptría de miopía tratada) así como con el aumento de la zona óptica utilizada (1.58D de disminución por cada aumento de mm en la zona óptica efectiva). No encontramos explicación lógica a este último hallazgo descrito, si como afirman los autores en el artículo, el factor zona óptica es un factor realmente independiente de la refracción tratada.

Los autores asumen que en este estudio, los errores refractivos tras la cirugía de catarata se deben al error en la determinación de la potencia corneal real, y por ello usan como “potencia corneal de referencia” la obtenida retrospectivamente con el IOL Consultant. La posición efectiva de la lente no fue considerada en este estudio, pero la fórmula de cálculo del IOLmaster para pacientes operados de cirugía refractiva utiliza una formulación de Doble-K, lo cual minimizaría este posible sesgo. 

Conclusiones:

Este estudio presenta unas estrategias diagnósticas con la tecnología Orbscan IIz que pueden resultar enormemente útiles en el cálculo de la LIO de pacientes intervenidos previamente de miopía mediante cirugía corneal fotoablativa. Además de la sencillez en su obtención, no son dependientes de la existencia de datos de la historia clínica, ni de la evaluación de los cambios refractivos previos del paciente.

Los autores concluyen que el método de Maloney modificado, el total axial map a 2 mm, el total mean map a 1.5 mm y el total optical map a 1.5 mm obtenidos con el topógrafo Orbscan IIz permiten estimar la potencia corneal de manera más ajustada a la “potencia corneal de referencia” que el propio método de la historia clínica, aunque será necesario un mayor número de pacientes para validar estos resultados.

Firma del autor:

Rafael Bilbao-Calabuig

Bibliografía:

– Wang L, Booth MA, Koch DD. Comparison of intraocular lens power calculation methods in eyes that have undergone LASIK.. Ophthalmology 2004; 111:1825–1831.

– Arce CG, Soriano ES, Weisenthal RW, Hamilton SM, Rocha KM, Alzamora JB, Maidana EJ, – Vadrevu VL, Himml K, Schor P, Campos M. Calculation of intraocular lens power using Orbscan II quantitative area topography after corneal refractive surgery. J Refract Surg 2009; 25:1061–1074.

– Cheng ACK, Rao SSK, Lau S, Wong A, Lam DSC. Comparison of techniques for corneal power assessment after myopic LASIK without the use of preoperative data. J Refract Surg 2008; 24:539–543.

– Wang L, Mahmoud AM, Anderson BL, Koch DD, Roberts CJ. Total corneal power estimation: ray tracing method versus Gaussian optics formula. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:1716–1722.​

1 octubre, 2011

Resumen inicial:

El objetivo del estudio es analizar la incidencia, momento de presentación, resultado de los cultivos, factores de riesgo, clínica, diagnóstico, tratamiento y agudeza visual final obtenida en infecciones encontradas después de procedimientos de ablación de superficie (AS) con láser excímer.

Para ello, tras el análisis de los datos recogidos en los historiales médicos,  se identificaron los casos de queratitis infecciosas aparecidos en pacientes que habían sido sometidos a cirugía refractiva con láser excímer mediante técnicas de AS (PRK y LASEK). Se anotaron los datos referentes a: factores de riesgo, curso clínico, tiempo transcurrido entre la cirugía y el inicio de los síntomas, tratamiento y resultados visuales.

Se estudiaron retrospectivamente 18.651 ojos de 9.794 pacientes sometidos a AS. En 39 ojos de 38 pacientes se llegó a un diagnóstico de queratitis infecciosa, por datos clínicos o por cultivos positivos. Ello supone una incidencia de un 0,2% (1 caso por cada 500 procedimientos). El momento de presentación fue precoz (dentro de la primera semana tras la cirugía) en 28 casos (el 71,79 %). Los cultivos fueron positivos en 13 de los 27 casos en los que  se tomaron muestras. El microorganismo aislado con más frecuencia fue el Staphylococcus (9 casos). El manejo y el tratamiento seguidos (actuación inmediata, toma de muestras, lavado con antibióticos reforzados y antibioticoterapia tópica) hicieron posible obtener unos buenos resultados visuales; la agudeza visual corregida final de lejos fue de 20/20 o mejor en 23 casos (el 58,97 %), de 20/40 o mejor en 36 casos (el 92,30 %), y peor que 20/40 en 3 casos (el 7,69 %).

Comentario:

La dificultad en la estimación de la incidencia de este tipo de infecciones radica en el escaso número de casos, tal como ocurre en las infecciones tras LASIK. Ello también dificulta la obtención y análisis de datos con los que poder sacar  conclusiones sobre el diagnóstico y el tratamiento. El estudio presenta la serie más numerosa de casos de queratitis infecciosa tras AS publicada en la literatura, que incluye 39 casos de 38 pacientes de entre 18.651 procedimientos, lo que arroja una incidencia de un 0,2%; aunque, si se hubiesen tenido en cuenta sólo los casos con cultivo positivo (13 casos), la incidencia de infecciones probadas sería de un 0,06%. Se excluyeron del estudio los casos compatibles con infiltrados estériles; si bien, tratándose de un estudio retrospectivo, existe la posibilidad de que alguno de los casos con cultivo negativo  hubiera sido de etiología no infecciosa.

La incidencia de infecciones totales es similar a la publicada por Machat (1) y de Oliveira (2), aunque es 10 veces mayor que la estimada por Wroblewski (3) o Leccisotti (4). Todas estas series mencionadas anteriormente incluyen pacientes tratados mediante PRK, mientras que la serie del estudio que se comenta incluyó  pacientes tratados tanto con PRK como con LASEK. Se han publicado pocos casos de infección después de LASEK (5,6). Sin embargo, en el estudio comentado se asumió que el riesgo de infección debería ser similar al de la PRK, y por ello, la incidencia y características de presentación de las queratitis infecciosas tras ambos tipos de procedimiento de AS fueron estudiadas de forma conjunta.

Del estudio se desprende, además, que la incidencia de infección tras AS podría ser mayor que la incidencia tras procedimientos de LASIK. Este hecho no resulta sorprendente por concurrir simultáneamente en la AS tres posibles factores de riesgo para el desarrollo de queratitis infecciosa, como son: a) el empleo de una lente de contacto de porte prolongado, b) la existencia de un defecto epitelial durante días, y c) el uso de corticoides tópicos para controlar la respuesta de reparación tisular. En la misma institución se ha estudiado la tasa de infección tras LASIK (0,035%) (7). Según esto, la incidencia de queratitis infecciosa sería 5,7 veces menor tras LASIK que tras AS (p<0,001). Dado que la institución, los protocolos, los quirófanos y los cirujanos fueron los mismos en ambas series, el único factor que puede explicar la diferencia en las tasas de infección es el tipo de cirugía en sí mismo.

En cuanto al momento de aparición de los primeros síntomas tras la AS, en la serie del estudio, éste fue precoz en un 71,79 % de los casos; dato que coincide con el comunicado por otros autores (2,3,4,8). Es de destacar que 11 ojos de los 39 casos  fueron  asintomáticos. Estos datos refuerzan la necesidad de realizar las revisiones, protocolizadas y en los tiempos adecuados.

Los gérmenes causales encontrados en los 13 casos con cultivo positivo, fueron casi exclusivamente (12 casos) bacterias grampositivas. En 9 casos, se trató de Staphylococcusspecies: S. epidermidis (1 caso), S. aureus (4 casos), otros estafilococos (4 casos); en 2 casos se encontró Streptococcus pneumoniae; y en 1 caso se aisló Pseudomonas species.

Otros autores destacan a los gram positivos, y especialmente los Staphylococcus,  como gérmenes causales de las queratitis infecciosas tras PRK. Wroblewski (3) encontró S. aureus en sus 4 casos con cultivo positivo (incluyendo dos casos meticilín resistentes). En el estudio de Leal y cols. (9)  de 16 casos estudiados, se aislaron microorganismos gram positivos en todos, excepto en un caso producido por Penicillium. En la serie de 13 ojos con infección tras PRK publicada por Donnenfeld (8) todas las bacterias implicadas fueron grampositivas, en su mayoría estafilococos.

No obstante, en una revisión de los casos publicados hasta ese momento en la literatura (8), se encontraron otros agentes causales, además de los gram positivos, tales como: Mycobacterium chelonae, triple etiología fúngica (Acremonium, Penicilium, Aureobasidium), Scopulariopsis yAspergillus. Por ello, a la hora del cultivo, conviene incluir placas específicas para estos microorganismos.

Los autores recomiendan la actuación inmediata, ante la aparición de los síntomas: retirada de la lente de contacto (en su caso); toma de muestras para cultivo;  e iniciar el tratamiento tópico con una combinación de antibióticos de amplio espectro, teniendo en cuenta que los microorganismos causales más frecuentes son los grampositivos. En el estudio comentado se utilizó de inicio, hasta tener el resultado del cultivo, la pauta expuesta en el White Paper  de la ASCRS (10) para infecciones de comienzo precoz: colirios fortificados de vancomicina y un aminoglucósido (tobramicina o amikacina) y una quinolona de cuarta generación (tipo moxifloxacino) en colirio. Se añadió doxiciclina oral (100 mg cada 12 horas) para inhibir las colagenasas.

Con este protocolo los resultados visuales finales de la serie son iguales o ligeramente mejores que los publicados por otros autores (2,8). En relación a los resultados visuales, los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a agudeza visual final entre infecciones tras ablación de superficie e infecciones tras LASIK (7), a pesar de que el tratamiento de las infecciones después de LASIK es más complejo.

Conclusiones

Las infecciones después de AS son estadísticamente más frecuentes que las infecciones tras LASIK. Los microorganismos grampositivos, probablemente procedentes de la flora de la superficie ocular, son los que se aíslan con más frecuencia. Sin embargo, no se puede descartar la etiología por microorganismos atípicos, por lo que es esencial el diagnóstico microbiológico. Dado que se trata de una complicación con consecuencias visuales potencialmente graves, se recomienda la quimioprofilaxis de rutina con  antibióticos  tópicos en el postoperatorio, siendo las fluoroquinolonas de cuarta generación los agentes de elección. La aparición de esta complicación, también en pacientes asintomáticos, subraya la necesidad de un programa de revisiones postoperatorias adecuado. El tratamiento agresivo y precoz de la infección, con antibióticos fortificados, puede posibilitar una adecuada rehabilitación visual.

 

Autor del comentario:

Fernando Llovet Osuna

Bibliografía

1.     Machat JJ. Excimer laser refractive surgery: Practice and principles. Thorofare (NJ, EEUU): SLACK Inc.; 1996: 359-400.

2.     de Oliveira GC, Solari HP, Ciola FB, Lima AL, Campos MS. Corneal infiltrates after excimer laser PRK and LASIK. J Refract Surg 2006; 22: 159-165.

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1 febrero, 2011

Resumen inicial:

El objetivo del estudio es valorar la relación existente entre la paquimetría en el punto más fino (thinnest), por un lado; y el estado refractivo, la queratometría, la edad y género del paciente, así como la lateralidad ocular, por otro.

Para ello se revisaron retrospectivamente los historiales de 4600 ojos de 4600 pacientes que fueron examinados en un grupo de clínicas de Alemania y Austria, con vistas a una posible intervención de cirugía refractiva corneal (PRK o LASIK).

Para cada paciente que fue programado para cirugía se anotaron todos los datos demográficos (edad, sexo, ojo derecho o izquiedo) y  clínicos (refracción subjetiva); igualmente, los datos biométricos (queratometría, paquimetría en el punto corneal más delgado o thinnest), los cuales se obtuvieron de una tomografía corneal mediante cámara Scheimpflug (Pentacam ®).

Se eligió aleatoriamente para el estudio solamente uno de los dos ojos de cada paciente. Se sometió a las variables del estudio a un análisis monovariante de varianza (ANOVA) y multivariante de covarianza (ANCOVA), e igualmente a  estudios de regresión lineal.

A los efectos de análisis estadístico, para algunas variables se establecieron subgrupos de estudio, que, para mejor comprensión se redenominan a continuación:

Edad :

( J: <40; M: 40-54; V: >= 55 ),

Queratometría:

( 1: < 42.50; 2: 42.50-44.90; 3: 45.00 – 47.40; 4: >= 47.50), y

Estado refractivo:

M: (“astigmatismo miópico”): equivalente esférico (EE) negativo con cilindro de hasta  3 dioptrías (D);

H: (“astigmatismo hipermetrópico”): EE positivo, cilindro de hasta 3 D; y

A: (“astigmatismo elevado”): con EE y cilindro por encima de 3 D.

Con relación a la variable principal objeto de estudio, la paquimetría en el punto más fino (thinnest), no se encontraron diferencias significativas de ninguna clase en cuanto a: sexo del paciente;  y lateralidad (ojo derecho o izquierdo).

Se detallan a continuación los grupos de estudio entre los que sí que se encontraron diferencias en cuanto al valor del thinnest, y se consigna el valor medio del thinnest para dicho grupo (entre paréntesis).

Estado refractivo:

diferencias significativas sólo entre el grupo M (547,65) y el grupo H (555,15).

Queratometría:

entre grupo 1 (552,36) y grupo 3 (545,59); y entre grupo 2 (550,71) y grupo 3 (545,59).

Edad:

entre el grupo J (547,40) y el grupo M (550,71).

El ANOVA mostró que de las tres variables anteriores, la gradación de mayor a menor impacto en el valor del thinnest sería: queratometría > estado refractivo > edad.

El ANCOVA mostró que el efecto combinado de queratometría y refracción también tenía una influencia significativa sobre el valor del thinnest, con algo más de peso por parte del factor queratometría.

El análisis de regresión lineal encontró una correlación negativa entre queratometría y thinnest(a mayor valor de la primera variable, menor de la segunda). La correlación fue positiva entrethinnest y edad, y entre thinnest y estado refractivo (a más edad, y a EE más positivo, mayor valor del thinnest). El valor del coeficiente de correlación (pendiente de la recta de regresión), fue de mayor a menor: queratometría (-0,09) > estado refractivo (0,07) > edad (0,05), resultando todos ellos muy bajos (rectas de regresión muy planas).

Comentario:

El creciente interés por el estudio del grosor corneal tiene su razón de ser en la relevancia de este dato en la valoración del paciente con glaucoma, 1,2  y en la importancia extraordinaria del mismo en la práctica diaria del cirujano refractivo. 3,4 En cirugía refractiva corneal con láser, el valor del thinnest condiciona la técnica a elegir 5 (ablación de superficie vs cirugía lamelar). Igualmente, varios estudios han relacionado el riesgo de ectasia con el valor del thinnest . 6,7

Los resultados de este estudio difieren de otros previamente publicados,8  pero son en parte coincidentes con otros que encontraron relaciones estadísticamente significativas similares entre el grosor corneal y la queratometría, 9,10 la refracción, 9,11 o la edad.12,13 Aunque este estudio no encontró diferencias en cuanto al género, algunos estudios asiáticos encontraron un mayor grosor corneal en varones que en mujeres. 13,14

Es pertinente destacar que las comparaciones con los  otros estudios previos sobre este tema deben hacerse con cautela, por las diferencias en material y métodos. En cuanto al material, las muestras de los estudios previos son de menor tamaño, y de diferente extracción racial, siendo la raza un factor que influye en el valor del grosor corneal medio, 12,15-17 al encontrarse un mayor grosor corneal en caucásicos que en orientales. En cuanto al método de medida del grosor corneal, en este estudio se usó el Pentacam, que está bien validado frente al “patrón oro” de la paquimetría ultrasónica, pero hay que aclarar que este método se usó en algunos de los estudios precedentes, 12,15-17  y no en otros. 8-11,13,14 El Pentacam es rápido y fiable, y mide al mismo tiempo grosor corneal central y thinnest, pero hay otros métodos más modernos que podrían ser incluso más fiables que el Pentacam. 22-24

Podría argumentarse que al no haber estudiado una población general, sino una población de pacientes refractivos, los resultados podrían haber sufrido un sesgo de selección. En ese sentido, los autores argumentan, no sin razón, que el objetivo del estudio fue analizar las relaciones entre el thinnest y otras variables, y no valorar la distribución de dichas variables en una población normal, por lo que ese sesgo no tendría por qué existir.

Los autores también sugieren que los resultados obtenidos podrían ser en parte fruto del método de medición empleado. Quizá un método diferente de medida del grosor corneal podría haber dado resultados diferentes, por lo que sugieren que un estudio definitivo debería  emplear simultáneamente diversos métodos de medición del thinnest, y además realizarse sobre una población con la variable “grupo étnico” también controlada.

Los autores hacen un estudio meramente descriptivo de las variables y no pretenden emitir ninguna hipótesis causal sobre estas relaciones estadísticas. Una posible explicación para el aumento del grosor corneal visto con la edad podría ser la disminución de la población endotelial asociada al envejecimiento que encuentran algunos estudios. 25 Una función endotelial más limitada podría dar como resultado un engrosamiento estromal. No hay datos de que los cambios estromales evolutivos, como el cross-linking natural del colágeno, aumenten el grosor corneal. Por lo  menos, el cross-linking con riboflavina-UVA no aumenta el grosor corneal a largo plazo. 26

Conclusiones

El estudio comentado es la serie más grande publicada sobre el tema. Los resultados confirman una relación estadísticamente significativa entre el valor de la paquimetría en el punto más fino (thinnest) y otras variables. Existe una correlación negativa con el valor de la queratometría, y una correlación positiva con el valor de la refracción y la edad. Esta relación de correlación es baja, pero existe. Determinar si esta relación casi marginal podría tener alguna relevancia clínica es algo que precisaría de más estudios al respecto. Es posible que un mejor conocimiento de las relaciones entre estos parámetros y el grosor corneal no cambie esencialmente nuestra práctica clínica, pero quizá sí que pueda aportar elementos para un mejor entendimiento de la biología y la patología de la córnea.

Autor del comentario:

Blas Mompeán Morales

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