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Categoría: Cornea. The Journal of Cornea and External Disease: David Díaz Valle

2 octubre, 2012

Resumen

La técnica DSAEK está ganando popularidad frente a la realización de una nueva QP en casos de fracaso endotelial post-QP en los que no exista cicatrización estromal significativa, por su superior relación riesgo/beneficio. Las ventajas que aporta la técnica son un menor riesgo de complicaciones intraoperatorias (especialmente hemorragia coroidea expulsiva), menor riesgo de rechazo, menos complicaciones relacionadas con las suturas y menor variabilidad refractiva. Por otra parte, repetir la QP en estos casos presenta una tasa de fracaso superior a la de la primera QP, supone la creación de una interfase todavía más inestable y mayor grado de desestructuración de la superficie ocular. Por todo ello, los autores revisan de forma retrospectiva una serie de 30 pacientes intervenidos de DSAEK tras fracaso de QP previa para evaluar la tasa de éxito del procedimiento y la incidencia de complicaciones.

Comentario

Se trata de una serie grande pacientes intervenidos de síndrome de Duane bilateral, ya que los síndromes de Duane bilaterales representan entre el 10-15% de los casos de síndrome de Duane, y la mayoría no se consideran quirúrgicos. Sólo deben ser operados los casos sin fusión, con desviación y tortícolis moderados-severos porque las complicaciones quirúrgicas como las exotropías consecutivas se han publicado con frecuencia y son difíciles de resolver aún cuando avanzemos los rectos medios de nuevo a la inserción original.
Los 30 ojos incluidos en el estudio habían recibido 1 QP (83%), 2 QP (13%) y 3 QP (4%). El tiempo medio desde la realización de la QP fue de 7.9 años (rango, 1-37 años). La indicación inicial para QP había sido queratopatía bullosa pseudofáquica (n=11), queratocono (n=5), distrofia endotelial de Fuchs (n=3), queratopatía bullosa afáquica (n=2), como principales diagnósticos. Las causas de fracaso endotelial más frecuentes fueron: 18 ojos (60%) con fracaso endotelial no inmunológico (agotamiento endotelial) y 10 ojos (33%) con rechazo inmune irreversible refractario a tratamiento corticoideo tópico, periocular y sistémico. En estos casos, la DSAEK se separó al menos 6 meses de la fecha del rechazo para permitir la eliminación de mediadores inmunes. En cuanto a las comorbilidades asociadas, 19 ojos (63%) presentaban glaucoma (6 de ellos intervenidos mediante implante valvular y 5 en los que se había practicado trabeculectomía) y en 16 ojos era necesario el empleo de medicación hipotensora (media de 2 fármacos), 5 presentaban patología macular (DMAE o fibrosis macular) y 3 habían padecido un desprendimiento de retina intervenido satisfactoriamente. Se trata, por tanto, de casos de elevada complejidad que fueron intervenidos por dos cirujanos experimentados en la técnica de DSAEK. Se empleó un microqueratomo de la casa Moria para preparar el lentículo, con cabezales de 300 ó 350 μ según la paquimetría de la córnea donante y un diámetro de 8-9,0 mm en función del diámetro blanco-blanco del ojo receptor y del diámetro del injerto previo, empleando tamaños 0,25-0,75 mm mayores que el injerto previo. Tras realizar la descematorrexis, el lentículo fue implantado con el glide de Busin (Moria) con posterior relleno de la cámara anterior con aire, según la técnica habitual. En el mismo acto quirúrgico, se realizaron otros procedimientos cuando fue necesario (sinequiolisis, vitrectomía, membranectomía, extracción de cristalino,..etc). El tratamiento postoperatorio consistió en acetato de prednisolona cada 2 horas durante 1 mes con descenso a 4 veces al día hasta el tercer mes, con descenso gradual de la pauta y mantenimiento indefinido con 1 gota al día, salvo desarrollo de hipertensión ocular en cuyo caso se disminuía la dosis o se cambiaba a loteprednol.
A pesar de la elevada complejidad de los casos, los resultados fueron considerados satisfactorios con una aplicación anatómica final del lentículo en 28 ojos, aunque ocurrieron luxaciones en 5 de los 30 casos (16.7%), de los que 1 requirió inyección de aire, dos precisaron re-DSAEK y en 2 fue necesario QP. De los 28 casos con buena adherencia, 1 presentó un fracaso primario (3.5%), 3 un fallo tardío (10.5%) (entre 1-6 meses) y uno (3.5%) desarrolló un rechazo endotelial con fracaso del injerto, con lo que el número de injertos transparentes a los 6 meses fue de 23. El cambio medio en BCVA en logMAR fue de -0.47 +/-0.49, estadísticamente muy significativo (p=0.00004), con una media de 4,4 meses hasta alcanzar la mejor AV corregida. 8 ojos (26.7%) presentaron PIO elevada que requirió tratamiento adicional, de los que 5 tenían glaucoma previo.

Conclusiones

Los autores concluyen que la DSAEK tras QP fracasada permite obtener una mejoría visual con baja tasa de complicaciones en la mayoría de los pacientes, a pesar de tratarse de casos de elevada complejidad. La tasa de fallo del injerto y de rechazo endotelial resultó similar a la obtenida en DSAEK primarias por los mismos autores (12% de fallo del injerto y 0.8% de rechazo en 126 casos de DSAEK primarias), y es comparable a la reportada en la literatura para DSAEK tras QP.
AUTOR:
David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
3 septiembre, 2012

Resumen

Con el objetivo de caracterizar más adecuadamente el rechazo estromal en pacientes intervenidos de queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), los autores revisan retrospectivamente una serie de 20 pacientes intervenidos de técnica DALK con un seguimiento medio de 21 meses. La tasa de rechazo estromal fue de 5 casos (25%), todos ellos en el primer año después de la cirugía, muy superior a la publicada en otras series. En el artículo se revisan las características clínicas del rechazo estromal, se correlaciona con la dosis de corticoide tópico en el momento del rechazo, y se sugiere el tratamiento adecuado en esta patología.

Comentario

El rechazo del injerto es una de las principales complicaciones de cualquier tipo de trasplante corneal y puede resultar en una disfunción más o menos severa en función de la magnitud, la localización y la duración de la respuesta autoinmune tisular antes del reconocimiento y tratamiento adecuado. Existen tres tipos rechazo: endotelial, estromal y epitelial. El rechazo endotelial refractario es la principal causa de fracaso del injerto. En este sentido, evitar el rechazo del injerto es uno de los aspectos más importantes en el seguimiento del paciente con queratoplastia.
La técnica DALK evita la posibilidad de rechazo endotelial puesto que el endotelio del receptor no es reemplazado; sin embargo, persiste la posibilidad de que ocurra un rechazo estromal y/o epitelial. Los hallazgos de rechazo estromal consisten en la presencia de edema estromal más o menos extenso y haze o infiltración estromal con o sin neovascularización corneal confinada al área del injerto. El reconocimiento precoz de síntomas inespecíficos como la fotofobia o la irritación ocular, así como la existencia de edema y vascularización localizada en el injerto debe hacer sospechar un posible rechazo estromal. Si no se diagnostica y se trata precozmente puede causar cicatrización estromal permanente y pérdida visual profunda.
Los autores analizan los casos de DALK realizados en dos años (22) e incluyen los casos de rechazo estromal definidos como la presencia de edema e infiltración estromal sectorial o difusa asociada o no a neovascularización. Excluyen dos casos en los que existía historia previa de queratitis herpética por la posibilidad de que pudiera tratarse de una recidiva estromal de la enfermedad herpética. Se identificaron 5 casos de rechazo estromal en un periodo de seguimiento medio de 21 meses. Todos ellos ocurrieron en el primer año tras la cirugía (entre 3-10.5 meses, media 6.3 meses). La tasa de corticoide tópico en los 5 pacientes que sufrieron rechazo era globalmente inferior a los que no lo presentaron ( 3 estaban sin tratamiento, uno con loteprednol cada 24 h y uno con acetato de prednisolona cada 48 h), lo cual ilustra que un tratamiento corticoideo tópico insuficiente es un factor de riesgo claro en la ocurrencia de rechazo, al igual que ocurre con el rechazo endotelial, y recomiendan que parece prudente el tratamiento de mantenimiento con acetato de prednisolona 1% al menos 1 vez al día durante el primer año (o incluso más allá de este periodo). Deben considerarse también los factores de riesgo de rechazo, lo cual conllevaría la necesidad de intensificar y/o prolongar el tratamiento corticoideo tópico de mantenimiento. Entre los factores de riesgo más aceptados destacan la existencia de vascularización de la córnea receptora, el antecedente de trasplantes previos en el ojo intervenido o en el contralateral, la hipertensión ocular no controlada así como un diámetro mayor del injerto. En cuanto al tratamiento del rechazo estromal, la respuesta terapéutica al tratamiento esteroideo tópico intensivo con acetato de prednisolona 1% c/1-3h fue suficiente durante un periodo de 2-4 semanas. Un caso menos severo fue tratado con una pauta menos agresiva ( cada 6 h) y experimentó un nuevo rechazo a los 5 meses.
Los autores también hacen referencia a que probablemente en las queratoplastias penetrantes la tasa de rechazo estromal puro no sea algo tan anecdótico y algunos episodios hayan sido mal clasificados como rechazo endotelial. No en vano, en las queratoplastias penetrantes, igual que en la DALK, se trasplanta el estroma y epitelio donante en las que existe una gran concentración de células presentadoras de antígenos capaces de iniciar una respuesta inmune.

Conclusiones

Los autores concluyen que la incidencia de rechazo estromal en la DALK es significativa y los pacientes intervenidos, especialmente los de mayor riesgo, pueden beneficiarse de un régimen de tratamiento corticoideo tópico prolongado, similar al empleado en las queratoplastias penetrantes para prevenir el desarrollo del mismo. El tratamiento corticoideo tópico intensivo permite revertir el rechazo una vez instaurado. La falta de diagnóstico y tratamiento correctos puede conducir a la pérdida de transparencia del injerto.
AUTOR:
David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
3 agosto, 2012

Resumen

Se trata de un estudio piloto realizado para evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento combinado con coagulación vascular con aguja fina asociado a la administración tópica (5 mg/ml) y/o subconjuntival (2.5 mg/0.1 ml) de bevacizumab (BCZ) en pacientes con neovasos corneales maduros y establecidos. En el estudio incluyen 16 pacientes con neovascularización corneal establecida secundaria a distintas etiologías y el tiempo de seguimiento medio fue de 276 días. Se observó regresión significativa de los neovasos en 14/16 ojos tratados, con mejoría de la transparencia corneal, si bien la agudeza visual corregida no mejoró significativamente. Los autores concluyen que es un tratamiento bien tolerado que permite mejorar la transparencia corneal y acondicionar la córnea para mejorar el éxito de una futura queratoplastia.

Comentario

La neovascularización corneal (NVC) puede ocurrir tras numerosas enfermedades corneales y su aparición puede suponer una pérdida de agudeza visual así como un mal pronóstico de eventuales queratoplastias por una pérdida del privilegio inmune de la córnea. Los esteroides constituyen la primera línea de tratamiento en la práctica clínica frente a los vasos corneales neoformados, si bien no siempre son efectivos y su uso prolongado se asocia a efectos adversos serios. Bevacizumab (Avastin, Roche Pharma, Basel, Switzerland) aplicado por vía tópica y subconjuntival ha demostrado su eficacia en la regresión de neovasos corneales de reciente instauración (1). Sin embargo, existen opciones terapéuticas mucho más limitadas para el cierre de los vasos maduros, cuya pared está recubierta por pericitos, y no dependen del VEGF. Por ello, los autores realizan este estudio piloto prospectivo no comparativo para evaluar la eficacia del tratamiento combinado antes mencionado en esta patología corneal. El hecho de asociar tratamiento antiVEGF a la cauterización del vaso se debe a que ésta puede suponer un estímulo proangiogénico que podría favorecer la neoangiogénesis y la reperfusión vascular.
En cuanto a los detalles del estudio, los autores incluyen 16 ojos (10 casos de NVC postherpética, 3 postcausticación y 3 NVC secundarios a un rechazo corneal previo). Los NVC establecidos se definen como aquellos de más de 6 meses de duración que persisten a pesar de tratamiento con esteroides y/o inmunosupresores. La técnica de cauterización con aguja fina consistió en colocar la punta de una aguja curva de una sutura de nylon 10-0 próxima a la luz del vaso y aplicar diatermia unipolar (15 mW) sobre el otro extremo de la aguja hasta observar colapso de la luz del vaso. No debe aplicarse diatermia bipolar porque no es efectiva. 9 pacientes recibieron inyección subconjuntival de BCZ en la misma sesión quirúrgica y en todos los casos se empleó BCZ tópico (5 mg/ml) 5 veces al día durante 4 semanas. Los cambios en la NVC se registraron mediante el análisis de fotografías digitales basado en un software específico que mide el área de NVC en pixeles, de forma que el área de NVC respecto al área total de la córnea se expresa en términos de porcentaje de NVC. Se obtuvo una regresión de los NVC maduros en 14/16 ojos. Fue necesario un segundo tratamiento en 5 ojos. 2 ojos no respondieron al tratamiento y la NVC continuó progresando. Se obtuvo una reducción en el área de NVC del 46% (p<0.05). Esta reducción fue mayor en el grupo que recibió inyección subconjuntival además de la cauterización del vaso. En cuanto a las etiologías, a pesar de ser un grupo no homogéneo de casos, la NVC secundaria a herpes corneal parece responder mejor al tratamiento. Además de la reducción del área de neovasos del 46%, los autores comunican una oclusión completa de los vasos sin repermeabilización de los mismos en 11 pacientes (68.8%). La agudeza visual mejoró en 2 ojos, permaneció estable en 13 ojos y empeoró en uno debido a un aumento de la queratopatía lipídica asociada a la neovascularización. No se produjeron reacciones adversas en ninguno de los pacientes tratados.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento combinado con cauterización con aguja fina asociado a bevacizumab tópico y subconjuntival es una opción segura y bien tolerada en pacientes con neovasos corneales maduros y establecidos, mejorando la transparencia de la córnea y potencialmente la tasa de éxito de futuras queratoplastias.
AUTOR:
David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Bibliografía:
1. Koenig Y, Bock F, Horn F, et al. Short- and long-term safety profile and efficacy of topical bevacizumab (Avastin) eye drops against corneal neovascularization. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247: 1375–1382.
2 julio, 2012

Resumen

Objetivo: Determinar los posibles factores a nivel de la superficie ocular que pueden predisponer a la aparición de defectos epiteliales persistentes (DEP) tras queratoplastia penetrante (QPP). Métodos: Los autores evalúan de forma retrospectiva las causas de los DEP que aparecieron en 11 pacientes y la eficacia de las medidas terapéuticas adoptadas Se excluyeron la insuficiencia limbar y la queratopatía herpética previa. Resultados: En 8 casos, la aparición de DEP fue precoz y en 3 se consideró tardía. En todos los casos existía más de un factor asociado, los más frecuentes fueron parpadeo infrecuente (11) y lagoftalmos (9). Las medidas realizadas condujeron a la epitelización corneal en 1 semana (1 ojo), 2 semanas (9) y 3 semanas (1), empleando técnicas como lente de contacto terapéutica (4 ojos), tarsorrafia para corregir lagoftalmos nocturno (2) y reconstrucción de fórnix para eliminar simblefaron (4). Durante un seguimiento medio de 22 meses, en 8 casos la superficie ocular permaneció estable y en 3 casos se han producido recidivas de los DEP que han conducido al fracaso del injerto. En dos casos se ha requerido un retrasplante con injerto mucoso para restuarar la anatomía palpebral. Conclusiones: Además de los problemas neurotróficos y la deficiencia acuosa muy común en estos pacientes, otros factores como parpadeo infrecuente, lagoftalmos y simblefaron pueden contribuir a DEP tras QPP. Son necesarias medidas correctoras y un seguimiento muy frecuente para mantener la supervivencia del trasplante en estos casos complejos asociados a patología de superficie ocular

Comentario

Los DEP se definen como defectos epiteliales que no cicatrizan tras 2 semanas de tratamiento convencional. Los DEP pueden ser debidos a numerosas alteraciones de la superficie ocular: causticaciones, ojo seco severo, problemas neurotróficos, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide de membranas mucosas, y especialmente insuficiencia limbar que supone una deprivación de la fuente de células epiteliales. Además, algunas patologías como la queratitis herpética y adenovírica, así como la distrofia reticular se han documentado como causas de DEP tras QPP. De hecho, se ha sugerido que el estado neurotrófico que supone una QPP, por la denervación producida al seccionar la cornea, sería suficiente para predisponer a la aparición de DEP. En general, se ha publicado que hasta en un 3.4% de las QPP aparecen DEP que pueden producir diferentes complicaciones con riesgo visual: infección, ulceración, neovascularización y cicatrización con pérdida de transparencia del injerto (1) .
Los autores revisan una serie de 11 casos de DEP post-QPP en pacientes con múltiples comorbilidades y cirugías previas, sin presentar en ninguno de los casos insuficiencia limbar asociada ni patología viral previa. La edad media era de 65.8 años. Las cuatro alteraciones de superficie ocular identificadas fueron: parpadeo infrecuente (11), cierre palpebral incompleto (9), deficiencia lagrimal acuosa (7) y simblefaron (5 casos). Las medidas terapéuticas adoptadas en función de cada caso fueron oclusión punctal y suero autólogo en los casos de ojo seco severo, tarsorrafia temporal o permanente en los casos de lagoftalmos, lentes de contacto terapéuticas en casos de exposición residual de la superficie ocular acompañadas de lubricación intensa, parche de membrana amniótica (ProkeraTM, Bio-Tissue, Miami, FL) en casos de DEP refractario a las medidas previas, y reconstrucción de fondos de saco con membrana amniótica (MA) o mucosa oral en casos de simblefaron.
En cuanto al parpadeo infrecuente que es algo constante en todos los casos que presentaron DEP, los autores emplean lentes de contacto terapéuticas asociadas al uso frecuente de lágrimas artificiales y suero autólogo, así como a la colocación de tapones lagrimales en el acto quirúrgico, con lo que prolongan la retención lagrimal. Además recomiendan al paciente irrigación del ojo con solución salina dos veces al día y emplean un antibiótico tópico durante la fase de epitelización.

Conclusiones

Los autores revisan algunas alteraciones de la superficie ocular, distintas de la insuficiencia limbar, que agravan el estado neurotrófico que supone la realización de una queratoplastia penetrante, favoreciendo con ello la aparición de DEP. Aunque se trata de una serie corta de casos revisada de forma retrospectiva, señalan que la identificación de estos factores predisponentes (parpadeo infrecuente, lagoftalmos, deficiencia lagrimal acuosa severa y simblefaron) y la adopción de las medidas correctoras adecuadas durante y después de la QPP son esenciales para el mantenimiento de una superficie ocular estable.

Referencia bibliográfica:
1. Wagoner MD, Ba-Abbad R, Al-Mohaimeed M, et al. Postoperative complications after primary adult optical penetrating keratoplasty: prevalence and impact on graft survival. Cornea. 2009;28:385–394.
Autor:
David Díaz Valle Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1 junio, 2012

Resumen

Propósito: Determinar la tasa de supervivencia en una serie consecutiva de queratoplastias lamelares anteriores profundas (DALK) realizadas en un periodo de 10 años.

Métodos. Se trata de un estudio retrospectivo no comparativo en el que se incluye una serie de 660 ojos de 502 pacientes (65% varones), edad media 35.2 +/- 14 años,  intervenidos por el mismo cirujano entre 2000 y 2009, con al menos 6 meses de seguimiento. Se evaluó la supervivencia del injerto y la pérdida de células endoteliales.

Resultados. El seguimiento medio fue de 4.5 años (rango, 0.5-10 años). La media de supervivencia en este periodo fue de 99.3%. 3 ojos (0.45%) sufrieron fracaso del injerto y uno (0.15%) desarrolló fallo endotelial tardío a consecuencia de una complicación intraoperatoria. Las indicaciones predominantes para DALK en esta serie fueron queratocono (74%), leucomas postherpéticos (15%) y otras opacidades estromales de diferentes etiologías (11%). La pérdida endotelial media fue de 11% (rango, 10-13%) a los 6 meses durante el periodo de estudio de 10 años. La densidad endotelial (ECD) no experimentó cambios desde los 6 meses del postoperatorio hasta la última visita de seguimiento.

Conclusiones. DALK es una técnica de queratoplastia que proporciona resultados satisfactorios en patología estromal de la córnea con endotelio sano, presentando una elevada tasa de supervivencia del injerto a largo plazo y una ECD estable a partir del sexto mes del postoperatorio.

Comentario

Las técnicas convencionales de queratoplastia penetrante (QPP) están dando paso, en muchas patologías corneales, a técnicas lamelares en las que se recambia exclusivamente el tejido corneal afectado. Se trata, además, de procedimientos quirúrgicos realizados a “cielo cerrado”, con lo  que existe menos morbilidad intraoperatoria. Por otra parte, la mejoría en los sistemas de disección y visualización, así como la introducción de nuevos láseres está mejorando los resultados quirúrgicos.

Los autores presentan una amplia serie consecutiva de casos de diferentes patologías corneales estromales con endotelio sano en los que realizan DALK, en todos los casos por un cirujano experimentado (VS), empleando diferentes técnicas de disección (big-bubble, viscodisección, hidrodelaminación, etc). Los diagnósticos incluyeron 74% casos de queratocono, 15% leucomas postherpéticos y 11% otras opacidades estromales. En función del tipo de disección de la membrana de descemet (MD), clasifican los casos en DALK descemética (dDALK) o en DALK predescemética (pdDALK), cuando tras la disección queda una fina capa de estroma residual sobre la membrana de descemet.

Los casos de leucomas postherpéticos fueron tratados con aciclovir sistémico (800 mg/día) y corticoides tópicos de superficie (loteprednol etabonato) dos veces al día, todo ello 3 meses antes de la cirugía. En ningún caso existían recidivas en el año previo a la intervención.

En cuanto a la supervivencia del injerto en el periodo de estudio, ésta fue de 99.3%. Ocurrieron 4 fracasos del injerto (0.7%), definidos como pérdida de transparencia del mismo que impedía una recuperación visual adecuada. Las causas del fracaso fueron infección por Pseudomonas aeruginosa en un caso, problemas de epitelización secundarios a enfermedad de superficie ocular e insuficiencia limbar en otro, queratitis herpética en otro y fallo endotelial tardío en otro caso secundario a ruptura intraoperatoria de la membrana de descemet.

La ECD pudo ser obtenida en el preoperatorio y a los 6 y 12 meses en 269 ojos (41%). La pérdida media fue de 11% (10-13%) y ocurrió en los 6 primeros meses del postoperatorio. Aunque son cirugías realizadas a cámara cerrada, la pérdida endotelial está relacionada, según los autores, con las maniobras de delaminación realizadas en la proximidad del complejo endotelio-descemet. En un estudio prospectivo realizado por Shimazaki y cols, comparando QPP y DALK a lo largo de 2 años, se puso de manifiesto un descenso progresivo en la ECD en el grupo de la QPP, que alcanzó diferencia significativa a los 2 años (1).

En este serie, las complicaciones más frecuentes fueron micro y macroperforaciones de la MD. La microperforación la definen como una ruptura de la MD que permite el paso de humor acuoso pero en la que se mantiene formada la cámara anterior (CA), mientras que en la macroperforación la CA se colapsa. Ocurrió perforación de la MD en 59 ojos (9%), de los que un 7% fueron microperforaciones. En todos estos casos, se inyectó aire en CA hasta la eliminación del estroma residual y se mantuvo el aire en CA en el postoperatorio, vigilando la PIO. En 2 casos ocurrió bloqueo pupilar por el aire, que se resolvió extrayendo el aire en lámpara de hendidura. En ninguno de los casos de la serie se reconvirtió a técnica de queratoplastia penetrante.

A lo largo del seguimiento (que fue de al menos 6 meses en todos los casos), los autores reportan 26 casos (4%) de rechazo estromal o epitelial que fue tratado con corticoides tópicos durante un periodo variable (4-6 semanas), con buena evolución en todos ellos.

En cuanto a la realización de queratoplastias en casos de queratocono, la indicación más frecuente en esta serie y en la mayoría de series publicadas de DALK, los autores destacan los buenos resultados obtenidos con esta técnica. Se han publicado tasas de supervivencia tras QPP en queratocono del 97% a los 5 años (2). En cualquier caso, la tasa de rechazo endotelial en este grupo “ideal” es del 4-31%, y es conocido que tras un rechazo endotelial existe una muerte celular que puede conducir al fracaso del injerto (3). A diferencia del rechazo endotelial, los rechazos estromales y epiteliales registrados en casos de DALK se recuperan y la córnea se regenera sin efectos significativos en la transparencia final.

Conclusiones

  1. La tasa de supervivencia tras DALK en patologías del estroma corneal con endotelio sano es superior a la QPP. La tasa de fracasos no depende del tiempo de evolución en esta técnica a diferencia de la QPP, en la que la tasa acumulada de fracaso del injerto aumenta con el tiempo.
  2. Los autores comunican una pérdida endotelial de un 11% tras DALK, que se mantiene estable tras 6 meses de seguimiento, a diferencia de lo que ocurre en la QPP.

Autor:
David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Referencias:
(1). Shimazaki J, Shimmura S, Ishioka M, et al. Randomized clinical trial of deep lamellar keratoplasty vs penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2002;134:159165.
(2). Kirkness CM, Ficker LA, Steele AD, et al. The success of penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye 1990;4:673688.
(3). Olson RJ, Pingree M, Ridges R, et al. Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of results and complications. J Cataract Refract Surg. 2000;26:987991.

3 mayo, 2012

Resumen

Objetivo: Evaluar la distribución de ojo seco acuodeficiente (ADDE) y evaporativo (EDE) en una cohorte de pacientes con ojo seco procedentes de una clínica general.

Métodos: Estudio multicéntrico observacional realizado en 10 Centros de Europa y EEUU. Se estudiaron ambos ojos de una serie de 224 pacientes con ojo seco (SOS). Se determinó el test de Schirmer y una valoración de las disfunción de glándulas de Meibomio (MGD) según el sistema de Foulks-Bron. Se consideró que el paciente tenía ADDE puro si Schirmer < 7 mm y un grado de MGD >5, EDE puro si MGD > 5 y Schirmer > 7 mm. Los pacientes eran clasificados como formas mixtas si Schirmer < 7 y MGD > 5.

Resultados: De los 224 pacientes con SOS, solo 159 pudieron clasificarse dentro de alguna de las 3 categorías: 79 (49.6%) se clasificaron como exclusivamente EDE, 23 (14%) como ADDE, y 57 (35%) mostraron evidencias de formas mixtas (EDE y ADDE). Por tanto, en un 86% de los casos de SOS existían signos de EDE al menos en parte. El resto (65 pacientes) no pudieron clasificarse por ausencia de signos claros de MGD o ADDE.

Conclusiones: Las proporción de pacientes que muestran signos de EDE  asociados a MGD es muy superior a los casos de ADDE en una población general.

Comentario

El ojo seco es un enfermedad crónica y progresiva de la superficie ocular que afecta a más del 30% de la población de más de 50 años en todo el mundo. Se trata de una enfermedad multifactorial con diversos factores de riesgo implicados en su desarrollo. Se distinguen dos tipos etiológicos principales en función del componente de la película lagrimal primariamente alterado: ojo seco acuodeficiente (ADDE) en el que existe una producción lagrimal deficiente y ojo seco evaporativo (EDE) en el que se produce una excesiva evaporación debida principalmente a una disfunción de las glándulas de Meibomio. En los casos más severos, suele existir una combinación de ambas situaciones. Los autores proponen este estudio para determinar la distribución de ADDE, EDE y formas mixtas en pacientes con SOS procedentes de una clínica general.

Las variables principales del estudio fueron el test de Schirmer sin anestesia durante 5 minutos, que fue considerado patológico si era menor de 7 mm (característico de ADDE) y un índice compuesto para determinar la integridad y función de las glándulas de Meibomio (GM) (sistema de puntuación de Foulks-Bron) como marcador de EDE. Este índice contiene 3 factores obtenidos de la inspección del margen palpebral relacionados con la inflamación (engrosamiento del borde libre, congestión vascular y telangiectasias, que fueron puntuados de 0 a 3) y otros tres derivados del carácter del sebo meibomiano en 10 glándulas centrales del párpado inferior ( calidad del sebo, expresibilidad glandular –número de glándulas exprimibles- y volumen de la secreción). Todos estos parámetros se puntúan de 0 a 3. El índice global (MGD) se obtiene de sumar el componente de inflamación + 2 veces el componente del sebo meibomiano. Un máximo de 27 corresponde a DGM severa y un punto de corte >5 se considera diagnóstico de DGM. Estas variables han sido escogidas porque son las que cuentan con mayor evidencia en la literatura para caracterizar ambos tipos de ojo seco.

Los resultados mostraron una mayor proporción de pacientes con características de disfunción meibomiana que de deficiencia acuosa. En la población estudiada, 86% de los sujetos mostraron algún grado de disfunción meibomiana (EDE o formas mixtas). Los autores sugieren que los cambios en las GM podrían preceder en muchos casos a la deficiencia acuosa, que sería una consecuencia fisiopatológica de la DGM, especialmente en las formas mixtas. En el estudio se comunica una proporción muy baja de formas puras de ADDE y señalan que al tratarse de una población general, se incluían muy pocos casos de síndrome de Sjögren que es el prototipo de ADDE puro. Asimismo, destacan que un tercio de los pacientes con ojo seco diagnosticados en base a los criterios de inclusión (osmolaridad, TBUT, tinciones y OSDI) no mostraban características predominantes de ninguno de los tipos de ojo seco. Estos casos podrían estar relacionados con formas de disfunción meibomiana no-obvia, situación en la que existe una disregulación glandular compatible con el diagnóstico de ojo seco pero en la que no se objetivan signos externos obvios de DGM a nivel del borde libre.

Hasta el momento existen pocos estudios que evalúan la prevalencia de DGM en la población general, y en ellos se comunican cifras muy dispares en función de los criterios diagnósticos de la enfermedad (desde menos del 4% hasta 70%). En un estudio epidemiológico recién publicado en España (valle del Salnés, Pontevedra), la mitad de los pacientes con ojo seco presentan DGM. En otro reciente estudio, en este caso empleando alteraciones de la línea de Marx como indicador de disfunción meibomiana y test de Schirmer como indicador de deficiencia acuosa, los autores comunican una tasa de 58% de EDE (2).

En el estudio también se señala que sería interesante disponer de sistemas más objetivos y más estandarizados para evaluar el subtipo de ojo seco, evaluando la calidad de la capa lipídica, empleando, por ejemplo, patrones de interferencia lipídica. En esta línea, también señalan que el TBUT que característicamente se ha considerado como característico del EDE sería un indicador de inestabilidad lagrimal más que de un aumento en la evaporación. La osmolaridad lagrimal se ha mostrado como un buen test para el diagnóstico de ojo seco y un buen parámetro para determinar su severidad, sin embargo no muestra diferencias significativas entre los diferentes subtipos de ojo seco.

Conclusión

El ojo seco evaporativo caracterizado por la presencia de signos clínicos de DGM es mucho más frecuente que el ojo seco acuodeficiente puro en pacientes con ojo seco procedentes de una consulta general. Las formas más graves de la enfermedad corresponden a subtipos de ojo seco que muestran características de deficiencia acuosa y disfunción meibomiana.

Autor:
David Diaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Referencias:
(1). Viso E, Gude F, Rodriguez-Ares MT. The association of meibomian gland dysfunction and other common ocular diseases with dry eye: a populationbased study in Spain. Cornea. 2011;30:1–6.
(2). Tong L, Chaurasia SS, Mehta JS, et al. Screening for meibomian gland disease: its relation to dry eye subtypes and symptoms in a tertiary referral clinic in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:3449–3454.
2 abril, 2012

Resumen

Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia del sistema LipiFlow comparado con la aplicación de compresas calientes en adultos con disfunción de glándulas de Meibomio (DGM).
Métodos: Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, abierto y randomizado, con entrecruzamiento posterior. Se randomizaron 139 pacientes (69 al grupo LipiFlow y 70 al grupo de compresas calientes iHeat o grupo control). Los pacientes del grupo LipiFlow recibieron una sesión única de tratamiento de 12 minutos y fueron examinados al día siguiente, 2 semanas y 4 semanas. Los del grupo control recibieron el calor local durante 5 minutos de manera diaria durante 2 semanas. A las 2 semanas, los pacientes del grupo control recibieron el tratamiento con una sesión única de LipiFlow y fueron evaluados a las 2 y 4 semanas. Como variables de eficacia se determinaron: expresibilidad de las glándulas de Meibomio (GM), TBUT y síntomas de ojo seco, y como variables de seguridad se evaluaron: efectos adversos, tinción de la superficie ocular, agudeza visual, presión ocular y disconfort.
Resultados: El tratamiento con LipiFlow produjo una mejoría significativa (p<0.05) en la secreción de las GM y del TBUT a las 2 y 4 semanas, mientras que no se produjeron cambios significativos en estos parámetros en el grupo control. Los síntomas de ojo seco también se redujeron significativamente en el grupo LipiFlow a diferencia del grupo control. El grupo cruzado mostró una mejoría similar a las 2 semanas de tratamiento con LipiFlow. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de efectos adversos entre ambos grupos.
Conclusiones:
El sistema LipiFlow resultó ser significativamente más efectivo que la aplicación de compresas calientes. Estos resultados apoyan su seguridad y eficacia en el tratamiento de la DGM y el ojo seco.

Comentario

El ojo seco evaporativo asociado a DGM, tanto en las formas clínicamente evidentes como en las formas de DGM no obvias, se considera en la actualidad la causa más frecuente de ojo seco según distintos trabajos publicados en la literatura. En cualquier caso, el tratamiento de la obstrucción glandular se considera un elemento clave para controlar el proceso de base.
La administración convencional del calor mediante la aplicación de compresas calientes, bolsas precalentadas u otros dispositivos no suele alcanzar la temperatura óptima de derretimiento de las grasas a nivel de la lamela interna del párpado, que suele oscilar en torno a 40ªC e incluso más en los casos más severos. Por ello, se ha desarrollado un dispositivo, el sistema LipiFlow (TearScience, Morrisville, MC, USA), que administra el calor de forma controlada sobre la superficie interna del párpado y simultáneamente aplica un gradiente de presión pulsátil sobre la superficie palpebral externa. Este sistema de aplicación de calor va integrado en una especie de lente de contacto de apoyo escleral que emite calor por su parte anterior, hacia la superficie tarsal, y evita la exposición de la cornea al mismo.
En el artículo, los autores comparan la aplicación de calor en una única sesión en la consulta médica durante 12 minutos con el sistema LipiFlow frente a la administración convencional de calor local, en este caso empleando un sistema de calentamiento controlado, el iHeat portable Warm Compress (Advanced Vision Research, Woburn, MA, USA), que permite calentar las compresas de forma estandarizada y reproducible. El tratamiento se realizó diariamente durante cinco minutos por un periodo de 2 semanas, según se indica en el resumen.
El objetivo primario era evaluar la expresibilidad de la secreción meibomiana utilizando un dispositivo que exprime 5 glándulas consecutivas, así como la calidad de la secreción meibomiana. Además se evaluó el T-BUT y dos tipos de cuestionarios, uno sobre síntomas de ojo seco (SPEED) y el OSDI (ocular surface disease index). Como parámetros de seguridad se evaluaron: tasa de efectos adversos, tinción de la superficie ocular, agudeza visual, presión ocular y disconfort.
Los pacientes tratados con el sistema LipiFlow alcanzaron el objetivo primario de eficacia con una mejoría estadísticamente significativa en la expresibilidad y calidad de la secreción meibomiana, así como en el TBUT, en las semanas 2 y 4 comparado con la situación basal, a diferencia del grupo control que no mostró una mejoría significativa en estas variables objetivas. Si existió una mejoría significativa en los objetivos de eficacia secundarios (cuestionarios SPEED y OSDI) en el grupo LipiFlow y en grupo control, sin embargo, el cambio medio en los síntomas fue significativamente mayor en el grupo LipiFlow que en el control. Cambios similares fueron observados en el grupo control tras el entrecruzamiento al grupo LipiFlow. No se observaron diferencias en cuanto a la tasa de efectos adversos relacionados con el tratamiento en ambos grupos.

Conclusiones

Se trata de un artículo financiado por la empresa TearScience y en el que varios de sus autores trabajan para la citada empresa y/o son consultores de la misma, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela.
En cualquier caso, la mejoría en la obstrucción de las glándulas de Meibomio es un elemento clave en el manejo de la DGM y las diferentes pautas terapéuticas deberían incluir la posibilidad de licuar y evacuar las secreciones meibomianas. En este sentido, el sistema LipiFlow se posiciona como una alternativa terapéutica de primera línea. Tampoco debe obviarse el alto coste del tratamiento. Parece que el coste del dispositivo se sitúa en torno a los 80.000 dólares y el precio de la sesión de tratamiento es de 450 libras si es un ojo y 875 libras para realizar el tratamiento de ambos ojos.
1 marzo, 2012

Resumen

Resumen: Estudio prospectivo abierto no aleatorizado para evaluar la estabilidad y la función visual tras cross-linking (CXL) en una serie de pacientes menores de 18 años con queratocono progresivo tras 36 meses de seguimiento. Material y métodos: Estudio realizado en la Universidad de Siena (Italia) sobre 152 pacientes menores de 18 años (10-18 años) con queratocono progresivo documentado. La población fue dividida en dos grupos en función de si el grosor corneal era mayor o menor de 450 μ. La técnica quirúrgica consistió en la realización de CXL según el protocolo estándar epitelio-off. Los parámetros evaluados pre y postoperatoriamente fueron agudeza visual sin corrección (UCVA), agudeza visual mejor corregida (BSCVA), topografía corneal y aberrometría de superficie (CSO Eye Top Topographer, Florence, Italy), paquimetría óptica (Visante OCT) y microscopía confocal HRT II (módulo de Rostock, Heidelberg, Germany).

Resultados: A los 36 meses de seguimiento existía una mejoría de +0.18 y +0.16 líneas de Snellen para UCVA y BSCVA en el grupo de córnea más gruesa (>450 μ) y de +0.14 y +0.15 respectivamente para el grupo de córnea más fina. Los pacientes en este grupo mostraron una recuperación más rápida a los 3 meses de la cirugía. Los resultados topográficos mostraron mejoría en las queratometrías y en los índices de asimetría. La reducción en el coma también fue estadísticamente significativa.

Conclusiones: Este estudio ha demostrado una mejoría rápida y significativa en una población pediátrica menor de 18 años con queratocono progresivo tras realizar CXL, alcanzándose una mejoría en la función visual y una estabilidad del queratocono con un seguimiento de 36 meses.

Comentario

El diagnóstico de queratocono antes de la edad adulta es un factor pronóstico de mala evolución, con un mayor riesgo de necesitar un trasplante corneal. En diferentes trabajos publicados en la literatura oftalmológica se ha demostrado que el CXL enlentece la progresión del queratocono mediante fotopolimerización del colágeno corneal, aumentando la rigidez y la resistencia bioquímica de la córnea (1). Según estos trabajos, el efecto del CXL no se limita a la formación de nuevos enlaces covalentes entre las fibras de colágeno, sino que el efecto de estabilización a largo plazo (2) estaría en relación con la formación de nuevo colágeno, con diferente estructura y resistencia, capaz de una más adecuada compactación de la córnea . En este sentido, y según diferentes trabajos internacionales sobre CXL con seguimiento a largo plazo , este tratamiento podría considerarse como el tratamiento de elección en pacientes jóvenes con formas de queratocono progresivo.

El grupo italiano de la Universidad de Siena es el autor de este trabajo que incluye 152 pacientes menores de 18 años con formas documentadas de queratocono progresivo en los que realizan la técnica estándar de CXL epitelio-off, administrando UVA a 3mW/cm2 (VEGA X-linker, Florence, Italy) durante 30 minutos previa impregnación del estroma corneal con solución de riboflavina 0.1%-dextrano 20% (Ricrolin, Sooft, Montegiorgio, Italy). Los autores analizan la diferente respuesta obtenida en función del grosor corneal (mayor o menor de 450 μ ). En este sentido, los pacientes con córneas más finas mostraron una recuperación funcional más rápida en todos los parámetros evaluados (UCVA, BSCVA, reducción en la queratometría y reducción del coma). La mejoría de la función visual en estos pacientes es consecuencia del aplanamiento y la compactación de la córnea, así como la mejoría en la simetría corneal resultado del recentrado del ápex corneal. Todo ello explicaría la reducción en la Kmáx y en los índices de asimetría corneal.

La recuperación visual más rápida en el grupo de córneas más finas estaría en relación, según los autores, con una mejoría más precoz en la aberración comática.

Un aspecto importante es que no se registraron efectos adversos significativos en esta larga serie de pacientes (infecciones o leucomas). Existió edema corneal transitorio en las primeras 4-6 semanas con cierto deslumbramiento asociado en el 55% de los pacientes sin pérdida visual significativa, que fue tratado con corticoides tópicos (fluorometolona) con descenso progresivo de la dosis durante 4-6 semanas. Asimismo, se produjo un haze corneal leve-moderado definido como hiperdensidad del estroma, en un 9.8% de los casos sin repercusión negativa en la agudeza visual.

Los autores señalan que en un 4.6% de los casos no se alcanzó la estabilización del queratocono tras CXL, y existió una progresión clínica y topográfica, que podría explicarse por la mayor agresividad y el carácter progresivo que presentan algunas formas de queratocono en relación con factores genéticos y ambientales.

Conclusiones

Los autores señalan que, en casos de queratocono progresivo en pacientes pediátricos menores de 18 años, el CXL ha permitido estabilizar la ectasia con un seguimiento de 3 años y mejorar diferentes aspectos de la función visual en un 80% de los casos, sin desarrollar efectos adversos significativos, por lo que podría ser considerado como el tratamiento de elección.


Autor:
David Diaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Referencias:
(1). Mazzotta C, Caporossi T, Denaro R, et al. Morphological and functional correlations in riboflavin UV A corneal collagen cross-linking for keratoconus. Acta Ophthalmol. 2010.
(2). Caporossi A, Mazzotta C, Baiocchi S, et al. Long-term results of riboflavin ultraviolet A corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena eye cross study. Am J Ophthalmol. 2010;149:585–593.
3 febrero, 2012

Resumen

Objetivo: Evaluar la efectividad clínica de la implantación de Kerarings, un tipo de segmentos intracorneales (ICRS), en el tratamiento del queratocono.

Métodos: Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo en una serie de 43 pacientes (55 ojos) intervenidos en el plazo de 1 año y que tenían al menos 6 meses de seguimiento. Se excluyeron las complicaciones intra y postoperatorias. Se realizó una evaluación oftalmológica completa incluyendo agudeza visual sin corrección (UCVA), agudeza visual máxima corregida (BSCVA), refracción manifiesta y queratometría basal y a los 2 días, 2 semanas, 1 mes, 3 y 6 meses del postoperatorio.

Resultados: A los 6 meses, UCVA había mejorado significativamente desde un valor basal medio de 0.10 ± 0.11 a 0.32 ± 0.25 (p<0.05), al igual que la BSCVA desde 0.36 ± 0.23 D a 0.57 ± 0.24 (p < 0.05). El defecto refractivo esférico medio mejoró desde -4.85 ± 2.90 D a -1.89 ± 2.68 D (p<0.05) y el defecto cilíndrico medio mejoró desde -3.65 ± 1.70 D a -2.60 ± 1.62 D (p< 0.05). El equivalente esférico medio disminuyó significativamente (p < 0.05) desde -6.68 ± 2.93 D a -3.19 ± 2.75 D y la queratometría media disminuyó significativamente ( p < 0.05 ) desde 51.83 ± 4.14 D a 47.27 ± 3.68 D. La mejoría en UCVA y BSCVA ocurrió a lo largo de los 6 meses del estudio pero los cambios significativos ocurrieron sólo durante los primeros 3 meses. Estos cambios ocurrieron en todos los tipos de queratocono.

Conclusiones: La implantación de Kerarings proporcionó una mejoría significativa en la agudeza visual, equivalente esférico y resultados queratométricos. Esta técnica es efectiva en el manejo del queratocono y podría retrasar e incluso evitar la necesidad de queratoplastia en estos pacientes.

Comentario

El queratocono es una enfermedad bilateral, progresiva, no inflamatoria de la cornea caracterizada por adelgazamiento y protrusión de la córnea central y/o paracentral. Estos cambios corneales condicionan una pérdida visual en grado variable debido al desarrollo de miopía progresiva, astigmatismo irregular y, en ocasiones, cicatrización apical. Los pacientes pueden ser tratados con gafas o lentes de contacto en formas leves o poco evolucionadas de la enfermedad, pero cuando no alcanzan una agudeza visual suficiente o no toleran lentes de contacto, deberán practicarse otras alternativas terapéuticas. Clásicamente, la única opción era la realización de una queratoplastia penetrante que sigue siendo una alternativa aceptable, aunque no exenta de complicaciones.

La implantación de ICRS fue aprobada inicialmente por la FDA para el tratamiento de la baja miopía (hasta -3D), y posteriormente, en 2004, se aprobó la implantación de Intacs® para el tratamiento del queratocono. Los ICRS ejercen un efecto sobre las lamelas corneales de acortamiento de arco, lo cual resulta en un aplanamiento de la córnea central y un centrado del vértice del cono. Se trata de un efecto reversible, en el que no se retira tejido corneal ni se invade la córnea central. Los efectos de los ICRS han sido previamente publicados (1). En este trabajo, los autores evalúan la eficacia de los segmentos Kerarings (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil), concretamente del modelo de sección triangular y zona óptica de 5 mm en el manejo del queratocono.

Para ello diseñan un estudio descriptivo retrospectivo sobre una serie de 43 pacientes (55 ojos) con diagnóstico de queratocono según criterios clínicos y topográficos. La selección de los segmentos en cada caso se realizó siguiendo el nomograma proporcionado por el fabricante y se emplearon uno o dos ICRS en función de la distribución del área ectásica. La técnica quirúrgica fue realizada por el mismo cirujano en todos los casos y consistió en una técnica de implantación manual, colocando los ICRS al 80% de la paquimetría mínima medida en la zona del túnel. No se produjeron complicaciones en ninguno de los casos incluidos en el estudio.

En cuanto a los resultados, se registró una mejoría estadísticamente significativa en UCVA y BSCVA los 6 meses, una mejoría en el defecto refractivo esférico medio y en el defecto cilíndrico, así como en el equivalente esférico. Asimismo, se obtuvo una reducción significativa en la queratometria media. La mejoría en UCVA y BSCVA ocurrió a lo largo de los 6 meses del estudio pero los cambios significativos ocurrieron sólo durante los primeros 3 meses. Estos cambios ocurrieron en todos los tipos de queratocono. Estas modificaciones topográficas explicarían las fluctuaciones visuales referidas por la mayoría de los pacientes en los primeros meses del postoperatorio.

La técnica quirúrgica no está exenta de complicaciones. Los autores excluyeron 5 ojos del análisis estadístico puesto que desarrollaron complicaciones postoperatorias (1 caso de extrusión de 1 segmento, 2 casos que necesitaron reimplantación por colocación demasiado superficial y 2 casos desarrollaron queratitis bacteriana). Otros autores también han publicado complicaciones similares tras la implantación de ICRS en una serie de 51 ojos con queratocono con un seguimiento de 1 año en los que encontraron una tasa de extrusiones del 19% y de descentramiento del 4% (2). Sin embargo, Shabayek y cols no obtuvieron ninguna de estas complicaciones en una serie de 21 casos de queratocono seguidos durante 6 meses en los que se implantaron ICRS mediante láser de femtosegundo (3). Según estos autores, mediante la técnica láser se crearían túneles de dimensiones más precisas que en la técnica manual en cuanto a anchura, profundidad, diámetro y centrado de los mismos, con lo cual se minimizarían las complicaciones de extrusión y descentramiento.

 

Conclusiones

Los autores concluyen que la implantación de ICRS disminuye de forma significativa el equivalente esférico y los valores queratométricos preoperatorios y mejora significativamente UCVA y BSCVA en los pacientes con queratocono. Además, señalan que puede iniciarse de forma razonable la rehabilitación visual a los 3 meses de la cirugía puesto que la mayoría de cambios refractivos inducidos se han estabilizado en dicho plazo.

Autor:
David Diaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Referencias:
(1). Alio´ JL, Artola A, Ruiz-Moreno JM, et al. Changes in keratoconic corneas after intracorneal ring segment explantation and reimplantation. Ophthalmology. 2004;111:747–751.
(2). Kwitko S, Severo NS. Ferrara intracorneal ring segments for keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2004;30:812–820.
(3). Shabayek MH, Alio´ JL. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for keratoconus correction. Ophthalmology. 2007;114: 1643–1652.
3 enero, 2012

Resumen

Métodos: Se trata de un estudio clínico randomizado y prospectivo usando el ojo adelfo como control con un año de seguimiento. Se incluyeron 69 ojos (46 queratoconos y 23 casos de ectasia post-LASIK). Se analizó la histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF) basal y a los 3,6 y 12 meses, y se correlacionaron con los resultados visuales y topográficos obtenidos con la técnica.

Resultados: No se observaron cambios significativos en CH (cambio = 0.0561.5; P = 0.78) o CRF (cambio = 0.2961.4; P = 0.1) a 1 año comparado con los valores preoperatorios. Los cambios en CRF y CH no se correlacionaron con los obtenidos en la agudeza visual no corregida (UCVA), agudeza visual máxima corregida (BCVA) y queratometría máxima. No se registraron tampoco cambios significativos en el grupo control.

Conclusiones: A pesar de un aumento inicial en CRF al mes de la cirugía, no existían cambios estadísticamente significativos en CH y CRF al año de seguimiento. Los autores proponen que el desarrollo de otros sistemas de medida de la biomecánica corneal en vivo podría resultar de ayuda en la evaluación de la respuesta corneal al CXL.

Comentario

El queratocono y la ectasia post-LASIK son procesos en los que la córnea se deforma asociada a un adelgazamiento y una debilidad biomecánica de la misma. El estudio de las propiedades biomecánicas de la cornea podría resultar de ayuda en el conocimiento de la historia natural de estos procesos, así como en la fisiopatología de los mismos. La córnea es una estructura viscoelástica, en la que se pueden identificar un comportamiento elástico y un comportamiento viscoso. En el queratocono, parece producirse una pérdida y/o deslizamiento de las fibras de colágeno asociado a cambios en la matriz extracelular del estroma corneal. Estos cambios serían los responsables de la inestabilidad biomecánica y los cambios subsecuentes en la arquitectura anatómica y topográfica de la córnea.

El Ocular Response Analizer (ORA, Reichert, Inc, Buffalo, NY) es un dispositivo diseñado para obtener medidas en vivo de las propiedades biomecánicas corneales en base a la obtención de dos índices: la histéresis corneal (CH) que mide el comportamiento viscoso de la córnea y el factor de resistencia corneal (CRF) que mide la respuesta viscoelástica global de la misma.

El crosslinking (CXL) del colágeno corneal mediado por UVA/riboflavina es un procedimiento que aumenta la resistencia biomecánica de la córnea y está indicado en el tratamiento del queratocono y la ectasia post-LASIK. La técnica conduce a la producción de una serie de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno que aumenta la rigidez del estroma corneal, estabilizando la ectasia y mejorando en muchas ocasiones la visión del paciente y los índices topográficos y queratométricos de la córnea. Wollensack y cols han publicado, en estudios de laboratorio, que esta técnica aumenta significativamente y de forma mantenida la resistencia corneal al estrés en córneas humanas y porcinas. Por otra parte, diferentes grupos, entre ellos Hersh y cols han publicado que la técnica de CXL proporciona una mejoría clínica significativa en la UCVA, BSCVA y queratometría máxima (Kmax) y queratometría media (Kmean)(1) .

A pesar de estos resultados clínicos y los estudios de laboratorio señalados, hasta la fecha no han podido ser adecuadamente cuantificados los efectos biomecánicos en vivo inducidos por el CXL, por lo que los autores plantean la realización de este estudio prospectivo de 1 año de seguimiento en el que evalúan los resultados obtenidos con ORA (CH y CRF) y los correlacionan con los resultados visuales y datos topográficos obtenidos con Pentacam tras practicar CXL en una serie de 69 pacientes con queratocono y ectasia post-LASIK.

Los autores han incluido en este estudio, que forma parte de un ensayo clínico multicéntrico prospectivo, randomizado y aprobado por la FDA, una serie de ectasias corneales progresivas, definidas como aquellas que presentan uno o más de los siguientes cambios en un periodo de 24 meses: un aumento ≥ 1 D en la queratometría máxima, un aumento ≥ 1 D en el refracción cilíndrica manifiesta o un aumento ≥ 0.5 D en el equivalente esférico refractivo manifiesto. La técnica de CXL empleada ha sido la técnica clásica descrita por Wollensack, en la que tras retirar el epitelio se crea una sobrecarga corneal con riboflavina 0.1% aplicada cada 2 minutos durante 30 minutos. Posteriormente se comprueba la paquimetría corneal que ha de ser superior a 400 μ. Si ésta es inferior, se administra riboflavina hipotónica hasta que la paquimetría supere las 400 μ. A continuación se realizó la técnica de CXL para lo cual la córnea se expuso a una radiación UVA 365 nm durante 30 minutos a una irradiación de 3.0 mW/cm2 (UV-X System; IROC, Zurich, Switzerland).

Las modificaciones biomecánicas inducidas por el procedimiento y determinadas con el ORA a 1 año no han sido estadísticamente significativas. Así, el CH basal era de 7.66 ± 1.16 y el CH a 1 año era de 7.71 ± 1.77 (p=0.78), mientras que el CRF basal era de 5.80 ± 1.31 y a 1 año era 6.08 ± 1.77 (P = 0.10). En cuanto a las modificaciones intermedias, solo se encontró un cambio significativo en el CRF a 1 mes, que registró un incremento de 0.5 ± 1.42 (p=0.004). Posteriormente se fue reduciendo hasta perder significación estadística en el resto de intervalos temporales del estudio. En cuanto a la comparación del grupo tratado con el grupo control, sólo se registró diferencia significativa en el CRF a 1 mes. En cuanto a la comparación de estos parámetros con la paquimetría corneal, sí se registró una correlación estadísticamente significativa en los valores basales y a los 12 meses. La paquimetría experimentó un adelgazamiento inicial que fue máximo a los 3 meses (media 32 μ) , volviendo a valores similares al periodo preoperatorio al año de seguimiento. En cuanto a los resultados visuales y queratométricos, se registró una mejoría significativa a 1 año en UCVA y BSCVA (BSCVA logMar basal de 0.35 ± 0.23 y BSCVA 0.22 ± 0.19 a 1 año (p<0.001)) y un aplanamiento medio de 1.5 D en la Kmax (p=0.001).

Los resultados biomecánicos obtenidos en este estudio son consistentes con los encontrados por otros autores (2). Los autores plantean algunas hipótesis para interpretar estos resultados, como que los cambios biomecánicos reales pueden ser demasiado sutiles para que puedan ser detectados por el ORA o bien que los cambios inducidos en la biomecánica corneal sean realmente diferentes a los parámetros que mide el ORA. Asimismo, señalan que la irregularidad óptica de las córneas ectásicas en el preoperatorio podría inducir una variabilidad elevada en la señal que capta el ORA, lo cual impediría una adecuada comparación entre los datos pre y postoperatorios. La explicación del aumento del CRF al mes parece relacionarse según los autores con el proceso de remodelación epitelial y estromal anterior. Este aspecto también estaría en relación con el desarrollo del haze corneal post-CXL, que sería un análogo clínico al proceso de cicatrización corneal post-CXL.

Conclusiones

La técnica de CXL se ha convertido en un procedimiento muy extendido en el algoritmo terapéutico de la ectasia corneal en casos progresivos que se encuentren en estadíos leves o moderados de la enfermedad.
Los autores emplean el procedimiento clásico de CXL con retirada del epitelio corneal, sobrecarga estromal de riboflavina durante 30 minutos y administración de UVA durante 30 minutos, y obtienen resultados visuales y topográficos superponibles a los publicados en otros trabajos. Sin embargo, según los autores, los resultados del ORA no recogen los cambios biomecánicos en vivo inducidos por el procedimiento de CXL con un seguimiento de 1 año, por lo que proponen el empleo de otros sistemas de medida que puedan capturar mejor las modificaciones biomecánicas.

Autor:
David Díaz Valle
Referencias:
(1). Hersh PS, Greenstein SA, Fry KL. Corneal collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: one-year results. J Cataract Refract Surg. 2011;37:149–160

(2).Vinciguerra P, Albe E, Mahmoud AM, et al. Intra- and postoperative variation in ocular response analyzer parameters in keratoconic eyes after corneal cross-linking. J Refract Surg. 2010:1–8.

1 diciembre, 2011

Resumen inicial

Propósito: Análisis comparativo y retrospectivo de los resultados y preferencias del paciente en relación con dos técnicas de queratoplastia endotelial: Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) and Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK).  Material y métodos: 15 pacientes intervenidos de DSAEK en un ojo fueron intervenidos de DMEK en el ojo contralateral y completaron al menos un año de seguimiento. Se evaluaron los resultados visuales, la densidad celular endotelial (DEC) y las preferencias del paciente mediante un cuestionario subjetivo. Resultados: Con un año de seguimiento, la agudeza visual máxima corregida (AVMC) fue 0.07 LogMAR (20/24) con DMEK y 0.20 (20/32) con DSAEK (p=0.004). La mayoría de los pacientes (85%) percibieron de manera subjetiva una mejor calidad visual con DMEK. En cuanto a las preferencias, un 62% se decantaron por DMEK, un 15% DSAEK y un 23% no mostraron preferencia alguna. La pérdida celular endotelial a 1 año fue comparable entre ambos procedimientos. Conclusiones.  La mayoría de los pacientes prefirieron o recomendarían DMEK. Las razones principales fueron una mayor rapidez en alcanzar buena agudeza visual (AV) y una mejor calidad visual.

Comentario

Las técnicas de queratoplastia endotelial (QE) están sustituyendo progresivamente a la queratoplastia penetrante (QPP) en el tratamiento de la disfunción endotelial, debido al empleo de una menor incisión, recuperación visual más rápida, mínimo cambio refractivo y mayor conservación de la integridad estructural del ojo. Las técnicas de QE incluyen básicamente dos: DSAEK y DMEK. En la DSAEK, el endotelio alterado es reemplazado por un lentículo donante obtenido con un microqueratomo que contiene endotelio, membrana de Descemet y estroma posterior. Esta técnica continúa siendo la más generalizada por ser técnicamente más sencilla y presentar aceptables resultados visuales, si bien solo un pequeño porcentaje de pacientes alcanzan muy buenas AVMC (20/20 o 20/25). En la DMEK, el endotelio alterado del receptor es reemplazado por el complejo endotelio-descemet donante. La proporción de pacientes que alcanzan AV > 20/25 es mucho más alta; sin embargo limitaciones en la preparación del lentículo y en la técnica quirúrgica de implantación siguen condicionando una mayor generalización de la técnica.

            Con el propósito de evaluar de forma comparativa los resultados y las preferencias del paciente en relación con ambas técnicas, Price y cols. analizan de forma retrospectiva una serie de 15 pacientes (30 ojos) en los que se ha realizado DSAEK en un ojo y DMEK en el ojo contralateral y tienen al menos 1 año de seguimiento. En todos ellos, DSAEK fue realizada en el primer ojo. Se excluyeron casos con otras comorbilidades que limitaran su potencial visual.

           En cuanto a la técnica quirúrgica, todos los procedimientos excepto un caso de DSAEK fueron realizados por un único y experto cirujano (FW Price), usando la técnica que ha sido publicada anteriormente[1] [2].  Como detalles técnicos de la misma, destacan los siguientes:

            Para la DSAEK, los autores realizan una incisión escleral tunelizada de 5.0 mm, realizan la descemetorrexis bajo aire con un Sinskey invertido, la obtención del lentículo donante la realizan con un microqueratomo de Moria (CB model; MOria, Antony, France) y para conseguir un lentículo de unas 120 μm de grosor, emplean cabezales de 300 ó 350 μm en función del grosor de la córnea donante. La implantación del lentículo la realizan con un glide de Busin (Moria) o con un inyector de Tan (Asico, Westmont, IL). Rellenan la cámara anterior (CA) con aire que mantienen 10 minutos y luego recambian éste parcialmente con BSS para prevenir el bloqueo pupilar.

            En el caso de la DMEK, la obtención del injerto la realizan según la técnica de SCUBA, en la cual la córnea donante es sumergida en el líquido de conservación (Optisol; Bausch & Lomb, Rochester, NY) con la cara endotelial hacia arriba y teñida con azul tripan para una mejor visualización. La membrana de Descemet (MD) donante es cuidadosamente separada del estroma hasta la mitad de su extensión, empleando para ello pinzas sin dientes. En ese punto, se realiza una trepanación parcial con un punch y se completa la separación de la MD con pinzas sin dientes. En el ojo receptor, se realiza una incisión de 2.8 mm, descemetorrexis bajo aire con Sinskey invertido, iridotomía inferior e implante del injerto con un cartucho de ICL (STAAR Surgical Company, Monrovia, CA). Se emplean pequeñas inyecciones de BSS para desplegar y posicionar el injerto y finalmente se rellena la CA de aire para aposicionar éste contra el estroma.

Todos los pacientes fueron tratados con una gota de homatropina al finalizar la cirugía, una asociación tobramicina-Dexametasona 4 veces al día durante un mes que se cambió a acetato de prednisolona 4 veces al día durante 4 meses más, con descenso posterior a 1 vez al día durante un periodo de 3 meses, y mantenimiento indefinido a esta dosis.

            En cuanto a los resultados, la pérdida celular a 1 año fue comparable (34% ± 16% para DSAEK y 31% ± 19% para DMEK, p=0.80). Tampoco hubo diferencias en los tiempos intermedios del estudio. Los resultados visuales mostraron diferencias significativas a favor de la DMEK, tanto a los 6 meses como al año. Un 77% de los pacientes con DMEK tenían AV de 20/25 o superior versus 23% de los pacientes con DSAEK. Además, un 38% de los pacientes con DSAEK alcanzaron AV de 20/20 versus un 8% de los pacientes con DSAK. Los pacientes cumplimentaron un cuestionario subjetivo de síntomas y de calidad visual y un 85% de los pacientes prefirieron DMEK.

En el capítulo de complicaciones, no se produjo ninguna pérdida del tejido donante en los procedimientos de manipulación y preparación del lentículo. Un ojo (7%) del grupo DSAEK requirió inyección de aire para tratar un desprendimiento del lentículo y 5 ojos (33%) del grupo DMEK necesitaron inyecciones de aire en CA para tratar desprendimientos periféricos de MD. Un ojo del grupo DSAEK (7%) tuvo un rechazo endotelial que revirtió con tratamiento y un ojo del grupo DSAEK (7%) sufrió un fracaso primario del injerto que requirió una re-DSAEK a los 9 días.

En la comparación directa de las dos técnicas, los resultados visuales son claramente favorables a la DMEK en esta serie de pacientes intervenidos por un cirujano experto, con la curva de aprendizaje totalmente superada. Otros autores muestran resultados comparables[3]. La pérdida endotelial es muy similar con ambas. Sin embargo, llama la atención los mayores requerimientos de reinyección de aire en el postoperatorio precoz en el grupo de la DMEK para tratar pequeños despegamientos periféricos de la MD que no suelen sellarse por sí solos y requieren inyecciones de aire en CA. A pesar de ello, los pacientes prefieren globalmente el ojo intervenido mediante técnica DMEK.

Finalmente, los autores analizan una serie de escenarios y recomiendan DMEK en pacientes no complicados (sin otras comorbilidades asociadas) que desean la máxima visión y que asumen una mayor frecuencia de visitas en el periodo postoperatorio y una mayor tasa de reinyecciones de aire. En pacientes que estarían satisfechos con AVMC en el rango de 20/30-20/40 y que prefieren minimizar las posibles reintervenciones, DSAEK sería el procedimiento de elección. En otras situaciones más complejas recomiendan DSAEK como ante la presencia de un tubo en CA; pacientes afáquicos y/o con defectos en el iris en los que existe el riesgo de que un injerto tan fino como el empleado en la DMEK se luxe a cámara posterior; pacientes vitrectomizados  en los que mecánicamente no es fácil desplegar el injerto de DMEK en una CA tan amplia y pacientes en tratamientos anticoagulantes que pueden tener un riesgo elevado de sangrado intraocular con las sucesivas manipulaciones y/o reinyecciones de aire.

CONCLUSIONES

La técnica DMEK proporciona mayor satisfacción y mejores resultados visuales que la DSAEK en pacientes con fracaso endotelial. Sin embargo, DSAEK continúa siendo  una excelente opción,  particularmente en pacientes con otras comorbilidades asociadas (implantes valvulares en CA, ojos vitrectomizados, afáquicos, con defectos iridianos y en tratamientos anticoagulantes) y en pacientes que quieren minimizar el riesgo de reintervenciones y la frecuencia de visitas de seguimiento postoperatorio.

Firma del Autor
DAVID DIAZ VALLE
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

REFERENCIAS

 

[1] Price MO, Price FW Jr. Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty: comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected donor tissue. Ophthalmology 2006;113:1936–1942.

[2] Price MO, Giebel AW, Fairchild KM, et al. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty: prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology  2009;116: 2361–2368.

[3] Ham L, Dapena I, van Luijk C, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) for Fuchs endothelial dystrophy: review of the first 50 consecutive cases. Eye 2009;23:1990–1998.​

1 noviembre, 2011

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la correlación entre el grosor del lentículo empleado en la queratoplastia endotelial (DSAEK) y la agudeza visual máxima corregida (AVMC) y la densidad endotelial central (DEC) a los 6 meses, así como describir algunas consideraciones sobre la selección del cabezal del microqueratomo.

Métodos: Los autores evalúan de forma prospectiva una serie de 37 ojos intervenidos de DSAEK y analizan la correlación existente entre el grosor del lentículo medido por paquimetría ultrasónica y la DEC y la AVMC a los 6 meses.

Resultados: La AVMC media (logMAR) fue 0.58 preoperatoria y mejoró hasta 0.29 a los 6 meses del postoperatorio. La pérdida endotelial media fue 39% a los 6 meses. El grosor medio del lentículo obtenido fue 175 μm. No se obtuvo correlación entre el grosor del lentículo y la AVMC y la pérdida endotelial a los 6 meses. Una revisión de la literatura tampoco obtuvo correlación entre estos parámetros.

Conclusiones. No se encontró correlación entre el grosor del lentículo y AVMC y pérdida endotelial a los 6 meses. Los autores destacan que el objetivo principal de la cirugía debe ser reducir el trauma quirúrgico sobre el lentículo más que obtener un lentículo de un grosor determinado. Recomiendan emplear un cabezal de 350 μm si la córnea donante tiene un grosor superior a 600 μm y de 300 μm si es inferior a 600 μm y, finalmente, proponen la realización de más estudios prospectivos con mayor número de pacientes para obtener conclusiones más consistentes.

 

COMENTARIO

 La técnica de Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) se ha convertido en la más extendida para la realización de la queratoplastia endotelial, aunque otros autores proponen la DMEK (Descemet Membrane endothelial keratoplasty) como técnica quirúrgica que permite un recambio más fisiológico del tejido corneal dañado y asegura una interfase de mejor calidad óptica. Con todo, la técnica de DSAEK continúa siendo la más empleada por la mayoría de cirujanos de queratoplastia. Comparada con la queratoplastia penetrante (QPP), la DSAEK  permite una recuperación visual más rápida, con un cambio refractivo mucho menor y una mayor resistencia de la córnea frente a traumatismos futuros. La supervivencia del injerto en ambos procedimientos está relacionada principalmente con la densidad endotelial (DEC).

El grosor del lentículo implantado es una variable que puede, en cierto modo, ser controlada por el cirujano y ha generado cierto debate al respecto. Así, mientras algunos autores consideran que el lentículo debe ser lo más fino posible para que se desedematice más rápidamente y facilitar así su adherencia; otros consideran que esto no es tan importante y un lentículo excesivamente fino es mucho más difícil de manipular, y entraña algunos riesgos como la posible perforación de la córnea donante al intentar hacer un corte muy profundo o que el lentículo se pliegue y tarde más en desplegarse, lo que puede suponer una pérdida endotelial adicional. Por su parte, un lentículo algo más grueso, con una mayor cantidad de estroma que soporta el complejo endotelio-descemet, permite una más fácil manipulación y un mejor desplegado, puesto que las fibras del estroma posterior tienden a recuperar su forma original. Como inconvenientes, destacar que la introducción de un lentículo más grueso a través de la incisión es más traumática y que el riesgo de luxación del mismo es teóricamente superior.  En base a esta hipótesis, los autores han diseñado este estudio prospectivo para evaluar la influencia del grosor del lentículo sobre aspectos tan importantes como la DEC y la AVMC postoperatoria a los 6 meses.

Los autores, que trabajan en el Hospital de Rotterdam (Holanda), han empleado en todos los casos un microqueratomo de Moria equipado con un cabezal de 350 μm. Antes de realizar el corte lamelar, midieron la paquimetría de la cornea donante con un paquímetro ultrasónico y obtuvieron una medida media de 667 μm (rango, 572-886 μm). La DEC media de la córnea donante fue de 2730 células/mm2. Con ese microqueratomo y el cabezal de 350 μm, la profundidad media de corte obtenida fue de 493 μm  (400–691) y el grosor medio del lentículo, determinado también con paquimetría ultrasónica, fue de 175 μm (94–304). Aunque existe un rango bastante amplio en cuanto al grosor del lentículo posterior obtenido, los autores no encuentran correlación con la DEC media a los 6 meses (1633 células/mm2 ), lo cual supone una pérdida media del 39% a los 6 meses de la cirugía.

Estos datos muestran que existió una variabilidad de corte de un 14-20%, inferior probablemente a la que se obtiene en la práctica clínica. Todo ello, a pesar de que los autores intentaron mantener rigurosamente la presión dentro de la cámara artificial y la velocidad de avance del microqueratomo en todos los casos. La profundidad de corte fue superior a la del cabezal empleado, y llegó a ser casi el doble de la intentada en los casos más extremos. En este sentido, los autores proponen un punto de corte de 600 μm. Por encima de este grosor emplean un cabezal de 350 μm y por debajo un cabezal de 300 μm. Con esta estrategia, consiguen lentículos de entre 150-250 μm que, según ellos, reúnen las características óptimas para una correcta implantación, desplegado y posicionamiento.

Se ha intentado correlacionar también el tipo de medio de conservación empleado con el grosor final del lentículo. De manera general, los más empleados en todo el mundo son los medios de McCarey-Kaufman y Optisol, aunque en muchos Bancos de Tejidos de la Unión Europea se emplean ya medios de conservación en cultivo de órganos con la adición de dextrano 4-8% para mantener más deshidratada la córnea. En cualquier caso, Thiel y cols[1] no han encontrado diferencias en cuanto al grosor final del lentículo comparando córneas cultivadas con otras conservadas en los medios habituales.

En la mayor parte de trabajos revisados al respecto, la mayoría de autores emplean cabezales únicos de corte, habitualmente 300 o 350 μm y utilizan puntos de corte de 550 , 570 μm y 600 μm para elegir un cabezal u otro. Thiel y cols emplean una estrategia que puede parecer más apropiada, con un doble punto de corte: hasta 520 μm, Moria CB 300 , entre 520-600 μm, Moria CB 350 μm y por encima de 600 μm, Moria CB 400. En una serie de 1784 lentículos precortados, Price y cols[2] obtienen un rango de grosores que oscila entre 50 y 304 μm y, aunque, corneas donantes más finas producen lentículos más finos, existe una gran variabilidad entre los grosores finales obtenidos.

CONCLUSIONES

La técnica de DSAEK se ha convertido en el procedimiento más realizado para el recambio exclusivo del complejo endotelio-descemet en una gran variedad de patologías que tienen en común el fracaso endotelial (distrofia de Fuchs, queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica, etc). Las ventajas de esta técnica frente a la QPP radican en que es un procedimiento más seguro, con menos complicaciones intraoperatorias potencialmente graves, con menor cambio refractivo, menos suturas y una recuperación visual más rápida. Sus principales limitaciones incluyen, además de la curva de aprendizaje necesaria, la existencia de una interfase de peor calidad óptica y la pérdida endotelial relacionada con el procedimiento quirúrgico. Se han evaluado algunos aspectos relacionados con diferentes etapas del proceso quirúrgico, como la técnica de implantación, que ha demostrado que la técnica de plegado con pinzas (“taco”) produce una pérdida endotelial mayor que la introducción del lentículo con sistemas de inyección que evitan el plegado del lentículo. Los autores analizan la probable repercusión del grosor del lentículo sobre la DEC postoperatoria a los 6 meses y encuentran que no existe correlación. Presentan un algoritmo que incluye un punto de corte de 600 μm para el empleo de un cabezal de 300 o 350 μm, y así obtener lentículos entre 150-250 μm que reúnen las condiciones óptimas para su implantación, posicionamiento y desplegado.

 

Firma del Autor

DAVID DIAZ VALLE

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

 

REFERENCIAS

 

[1] Thiel MA, Kaufmann C, Dedes W, et al. Predictability of microkeratomedependent flap thickness for DSAEK. Klin Monbl Augenheilkd. 2009;226: 230–233.

 

[2] PriceMO, Price FW Jr, Stoeger C, et al. Central thickness variation in precut DSAEK donor grafts. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1423–1424.​