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Categoría: Cornea. The Journal of Cornea and External Disease: David Díaz Valle

18 noviembre, 2013

Resumen

Objetivo: Estudio retrospectivo comparativo para evaluar el efecto de la membrana de Descemet (MD) en los resultados visuales, refractivos, sensibilidad al contraste (SC), aberraciones de alto orden (HOAs) y espesor corneal central tras realizar cirugía DALK en pacientes con queratocono empleando la técnica big-bubble.

Métodos: Se incluyeron dos grupos de pacientes con queratocono en los que se realizó DALK obteniendo disección completa de la MD. En el grupo 1 (48 ojos) se implantó un injerto corneal en el que se había retirado la MD y en el grupo 2 (22 ojos) se implantó una cornea donante en la que no se retiró la MD.

Resultados: El seguimiento medio en ambos grupos fue de 24 meses. La AVMC postoperatoria fue 0.18± 0.08 en grupo 1 y 0.24± 0.30 logMAR en grupo 2 (p=0.36). Ambos grupos presentaron niveles similares de astigmatismo queratométrico, equivalente esférico y HOAs en el postoperatorio. La SC fue mejor en bajas frecuencias espaciales en el grupo 1. El grosor corneal central medio postoperatorio fue mayor en grupo 2  (589± 34 micras versus 523 ± 63 micras, p<0.001). Se produjo pseudocámara en 3 ojos del grupo 1 y 2 ojos del grupo 2 (p=0.23).

Conclusiones: La técnica DALK puede proporcionar mejores resultados de SC si se emplea una córnea donante sin MD.

 

Comentario

Algunos estudios indican que la técnica DALK muestra resultados visuales comparables a la queratoplastia penetrante (PK), otros encuentran que los resultados de la DALK son menos favorables por la presencia de una interfase que puede restar transparencia . Aunque la técnica estándar de DALK incluye el empleo de lentículos de córnea en los que se ha retirado la MD, se ha propuesto el empleo de injertos de córnea que incluyan la MD para favorecer que la interfase sea más regular lo cual teóricamente mejoraría los resultados visuales, además acortaría la duración del procedimiento y reduciría el daño sobre el epitelio del injerto mientras se retira el complejo endotelio-MD . Por el contrario, retirar la MD facilitaría la adhesión entre ambas superficies además de eliminar carga antigénica potencial. Los autores plantean este estudio retrospectivo comparando dos grupos de pacientes con queratocono en los que realizan DALK y evalúan una serie de parámetros con el objetivo de establecer diferencias en función de si se retira o no la MD del lentículo empleado.

Los resultados del estudio indicaron que no existían diferencias en cuanto a UCVA, BCVA, error refractivo y HOAs entre los dos grupos. Sin embargo, la SC fue peor cuando el complejo endotelio-MD fue conservado en la córnea donante. Según los autores, esto podría ser debido al mayor grosor corneal final obtenido en ese grupo, y a una menor adherencia a nivel de la interfase donante-receptor, lo que produciría una especie de seudocámara subclínica con mayor grado de cicatrización a ese nivel. Por otra parte, existe un mayor grosor corneal y una sobreestimación de la PIO en el grupo de pacientes en los que no se retira la MD.

Conclusión

Los autores sugieren que la retención de la MD en la córnea donante al realizar la DALK se acompaña de menor SC. Además, puede existir una tendencia a la sobreestimación de la PIO como resultado de una mayor paquimetría final.

AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Referencias:
¹Ardjomand N, Hau S, McAlister JC, et al. Quality of vision and graft thickness in deep anterior lamellar and penetrating corneal allografts. Am J Ophthalmol. 2007;143:228–235.

² Farias R, Barbosa L, Lima A, et al. Deep anterior lamellar transplant using lyophilized and Optisol corneas in patients with keratoconus. Cornea. 2008;27:1030–1036.

18 octubre, 2013

Resumen

Objetivo: Evaluar la utilidad del trasplante de membrana amniótica (TMA) en la fase aguda de queratitis infecciosas para estabilizar el cuadro inflamatorio y realizar posteriormente una queratoplastia (KP) programada.

Métodos: Estudio retrospectivo,no randomizado, observacional realizado en 12 pacientes ( 8 varones, edad 46-80 años), con queratitis infecciosas severas (5 herpéticas, 3 bacterianas y 4 polimicrobianas). Tras un periodo de 7-41 días (mediana 20 días) de tratamiento antiinfeccioso intensivo se realizó un TMA. Posteriormente, 3-12 meses después (mediana 5 meses) fue posible realizar una KP electiva central en 10 casos, mientras que en los otros 2 fue necesario realizar una KP de urgencia (una a los 18 días y la otra a los 3 meses de realizar el TMA). El seguimiento osciló entre 4-38 meses (mediana, 20 meses).

Resultados: La tasa de éxito del TMA fue de 11/12 casos (92%). 5 recurrencias fueron tratadas con nuevos TMA y en 1 caso con KP urgente. En 2/12 ojos ocurrió un rechazo irreversible después de la KP durante el periodo de seguimiento. Un ojo sufrió una recidiva herpética freversible con tratamiento médico. Al final del seguimiento, 10 de 12 injertos (83%) permanecían transparentes¹

Conclusiones: El TMA después del tratamiento antiinfeccioso intensivo induce una acción antiinflamatoria y una rápida reepitelización de la córnea en casos de queratitis ulcerativa severa, lo cual reduce los riesgos de una KP de urgencia y mejora el pronóstico al permitir la realziación de una KP electiva.

Comentario

Los autores realizan un estudio retrospectivo en una serie de 12 pacientes con queratitis infecciosas severas para evaluar el papel antiinflamatorio, antiangiogénico y favorecedor de la epitelización del TMA, así como el beneficio adicional de evitar una KP de urgencia con los riesgos que ello conlleva y permitir una KP programada sobre un ojo estabilizado y sin fenómenos inflamatorios. Es conocido que las KP urgentes en situaciones de “alto riesgo” tienen un pronóstico mucho peor que las realizadas de forma electiva, puesto que aquellas se realizan sobre un lecho inflamado y muy vascularizado. En estos casos, la tasa de rechazo se ha publicado que es hasta del 90%. En estudios a más largo plazo, la tasa de injertos transparentes a 5 años fue del 90% para KP programadas frente al 51% de las KP realizadas en ojos con inflamación activa².

La técnica de TMA empleada fue de multicapa en 6 casos y “sándwich” (injerto + parche de MA) en 6 casos. A pesar del TMA, en 2 casos fue necesario realizar una KP urgente. En los otros 10 casos se realizó una KP electiva con una mediana de tiempo de 5 meses. En todos los casos se observaron restos de MA integrados y neovascularización corneal periférica en 6 de 12 ojos. Las KP realizadas fueron de 7 mm en 8 de 10 ojos. Ninguno de los pacientes recibió tratamiento inmunosupresor de mantenimiento. Al final del seguimiento, 10 de 12 trasplantes permanecían transparentes (9 de 10 de los realizados de forma programada).

Los autores destacan las propiedades de epitelización, antiinflamatoria y antiangiogénica de la MA. La reducción de los fenómenos inflamatorios minimiza la sobreexpresión de factores proangiogénicos que contribuyen  a favorecer la neovascularización corneal. Por otra parte, la MA atrapa las citoquinas proinflamatorias liberadas que pueden favorecer la colagenolisis. Además, la MA puede frenar o inhibir, mejorando el microambiente de las stem cells,  el desarrollo de una insuficiencia limbar total o parcial que ensombrecería el pronóstico de una eventual queratoplastia. Otro aspecto importante de la MA es que reduce la sobreexpresión del TGF-beta y la IL-1 que favorecen la diferenciación de queratocitos en miofibroblastos que son los responsables de la pérdida de transparencia de la córnea en estos casos. Adicionalmente, en esta serie de casos no fue necesario el empleo de fármacos inmunosupresores como ciclosporina o micofenolato, evitándose su potencial toxicidad, especialmente citopenias y riesgo de complicaciones infecciosas.
Las principales limitaciones del estudio son el bajo número de casos y el carácter retrospectivo del mismo, por lo que los autores sugieren la realización de estudios prospectivos con mayor número de pacientes.

Conclusión

El TMA en casos de queratitis infecciosas graves tras haber realizado un tratamiento antiinfeccioso intensivo parece mejorar el pronóstico de una KP secuencial, evitando incluso la necesidad de fármacos inmunosupresores.

AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

¹Maier P, Böhringer D, Reinhard T. Clear graft survival and immune reactions following emergency keratoplasty. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245:351–359.

²Kirkness CM, Ficker LA, Steele AD, et al. The role of penetrating keratoplasty in the management of microbial keratitis. Eye (Lond). 1991;5(pt 4):425–431.

18 septiembre, 2013

Resumen

Objetivo: Determinar la prevalencia de infección por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) como causa de fracaso de DSAEK.

Métodos: Estudio retrospectivo realizado en una serie de casos fracasados de DSAEK. Los lentículos fracasados fueron extraídos al realizar re-DSAEK o queratoprótesis y examinados mediante técnicas inmunohistoquímicas y PCR real-time para la detección de DNA de VHS-1. En los casos positivos para HSV-1 se analizaron también los rodetes corneoesclerales de la córnea donante original.

Resultados: Se identificaron 51 casos fracasados de DSAEK en un periodo de 3 años y medio. Las indicaciones iniciales fueron principalmente queratopatía bullosa pseudofáquica (55%), distrofia de Fuchs (23%) y fracaso de queratoplastia previa (14%). Sólo un 2% habían sido intervenidos por endotelitis herpética. Solo se encontró DNA de VHS-1 en 2 casos de DSAEK fracasadas (4%). Los rodetes corneosclerales correspondientes no demostraron la presencia de VHS-1.

Conclusiones: La infección HSV-1 desempeña un papel menor en los fracasos de  DSAEK. Los datos sugieren que en ese caso una reactivación del virus en el receptor sería más probable que una transmisión donante-receptor.

Comentario

La reactivación de VHS-1 latente en la córnea receptora o donante se considera una de las causas frecuentes de fracaso de queratoplastia penetrante (PKP). Esta reactivación puede ocurrir sin una historia previa de herpes y puede estar precipitada por el tratamiento inmunosupresor, el trauma quirúrgico asociado a la propia PKP o la manipulación postoperatoria. Remeijier y cols encuentran que la incidencia de queratitis por VHS-1 en pacientes trasplantados de córnea es más de 14 veces superior a la encontrada en población no trasplantada . En la DSAEK esta relación no ha sido bien estudiada y la principal causa de fracaso es la pérdida endotelial por manipulación o trauma quirúrgico. En esta línea, los autores plantean este estudio para evaluar la contribución del VHS-1 en el desarrollo de un fracaso de DSAEK. Para ello, analizan los lentículos fracasados de DSAEK que extraen al repetir los procedimientos. Estos lentículos son examinados histopatológicamente así como mediante técnicas de PCR real-time.

Los autores concluyen que la infección por VHS-1 juega un papel menor como causa de fracaso en la DSAEK, a diferencia de la PKP, y que en caso de existir sería más una reactivación a partir de la córnea receptora que una transmisión del donante. Las razones que proponen los autores para explicar esta diferencia respecto a la PKP son que en los casos de DSAEK en los que existen problemas de adherencia o de transparencia de la córnea, los lentículos son recambiados rápidamente (en 4-6 semanas), lo cual hace improbable que exista una invasión del virus en la córnea donante desde la córnea receptora. La segunda razón es que la técnica DSAEK es menos invasiva y existe menos carga inmunogénica que en la PKP, por lo que se altera menos el balance inmunológico, manteniéndose mejor el control de la latencia del VHS.

Conclusión

La infección por VHS-1 desempeña un papel poco importante en el fracaso de la DSAEK.

AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

2 agosto, 2013

Autores:
Mustafa Kosker, Kunal Suri, Fulya Duman, Kristin M. Hammersmith, Parveen K. Nagra, and Christopher J. Rapuano

Resumen

Objetivo: Evaluar retrospectivamente los resultados visuales y las complicaciones tras Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSAEK) y queratoplastia penetrante (PK) en el mismo grupo de pacientes.

Métodos: En 15 pacientes con distrofia endotelial de Fuchs (DEF) se realizó PK en un ojo y DSAEK en el ojo contralateral en un periodo de 18 años.

Resultados: La AV postoperatoria fue significativamente superior a la preoperatoria en ambas técnicas. El astigmatismo fue superior en el grupo de PK al año y a los 2 años de la cirugía, pero no en la visita final (3.18 ± 2.67 en el grupo PK vs 1.5 ± 1.63 D en el grupo DSAEK, p=0.052). El seguimiento postoperatorio medio fue de unos 100 meses en el grupo PK y de unos 30 meses en el grupo DSAEK. Las complicaciones oculares más frecuentes tras PK fueron alto astigmatismo en 15 ojos, diplopía monocular en 7, opacidad capsular posterior en 6 y glaucoma secundario y rechazo endotelial en 6 ojos. Tras DSAEK, las complicaciones fueron glaucoma secundario en 3 ojos y rechazo del injerto en 2 ojos.

Conclusiones: Los resultados visuales finales no fueron estadísticamente diferentes pero la DSAEK proporcionó estabilización visual más rápida y la PK presentó un curso con más complicaciones: más astigmatismo, rechazos e infecciones relacionadas con las suturas.

Comentario

La DEF es una indicación frecuente de trasplante corneal (entre el 10-25% del total de casos de queratoplastia en Europa y EEUU). Durante años, la PK ha sido la única alternativa para la rehabilitación visual en casos de DEF avanzada. Durante la pasada década ha surgido la DSAEK como alternativa menos traumática en pacientes con patología endotelial. Los autores comparan retrospectivamente los resultados obtenidos y la tasa de complicaciones en un grupo de 15 pacientes con DEF que intervienen un ojo mediante PK y el otro mediante DSAEK en un periodo de 18 años, si bien el grupo PK tiene un periodo de seguimiento mayor (100 vs 30 meses).

Se trata del primer estudio que compara estas dos técnicas empleando ojos contralaterales, buscando una mayor similitud entre los ojos incluidos en el estudio. Los resultados obtenidos coinciden con otros estudios previos y demuestran que la DSAEK proporciona rehabilitación visual más rápida y menos astigmatismo que la PK. La estabilización visual en los ojos intervenidos mediante DSAEK ocurrió en torno a los 3 meses, mientras que en la PK fluctúa a lo largo de todo el periodo de seguimiento (más del 70% de los ojos intervenidos con DSAEK alcanzaron AV superior a 20/40 a los 3 meses vs sólo el 26% de los intervenidos mediante PK y 80% vs 46% al año). En cuanto al astigmatismo, éste fue una de las principales complicaciones de la PK frente a la DSAEK a 1 y 2 años, pero no al final del seguimiento. La incidencia de glaucoma tras PK fue el doble que tras DSAEK, aunque en este hallazgo podría influir el seguimiento mucho mayor del grupo PK y el mayor uso de corticoides tópicos en esta técnica que al parecer emplearon los autores. La incidencia de rechazo endotelial fue más del doble tras PK (33%) que tras DSAEK (13%). Esta cifra también esta influida por el seguimiento dispar, si bien coincide con los resultados obtenidos en una revisión realizada por la Academia Americana de Oftalmología (media del 10% con un seguimiento de 3-24 meses)¹. Los rechazos revirtieron en todos los casos empleando corticoides tópicos de forma intensiva. El 90% de los injertos (27/30) permanecieron transparentes al final del seguimiento. Las infecciones relacionadas con las suturas sólo se produjeron en el grupo de la PK (hasta en un 20% de los ojos) y fueron responsables de fracaso del injerto en un 13% de los ojos (n=2). En esta serie no se han encontrado casos de fracaso primario del injerto que sí se publican en otros estudios similares comparando ambas técnicas. Así, Hjortdal y cols observan una incidencia mucho más alta de fracaso primario tras DSAEK que PK atribuyéndola a la curva de aprendizaje y a problemas relacionados con la técnica quirúrgica².

Conclusión

Con las limitaciones del carácter retrospectivo del estudio, el tamaño muestral relativamente pequeño y el tiempo de seguimiento no uniforme, los autores concluyen que, si bien los resultados visuales finales no fueron estadísticamente diferentes, la DSAEK proporciona una estabilización visual más rápida y un curso menos complicado (menos astigmatismo inducido, menos tasa de rechazo y de otras complicaciones graves como las infecciones relacionadas con las suturas y el glaucoma secundario).

AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Bibliografía

¹Lee WB, Jacobs DS, Musch DC, et al. Descemet’s stripping endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2009;116:1818–1830.

²Hjortdal J, Pedersen IB, Bak-Nielsen S, et al. Graft rejection and graft failure after penetrating keratoplasty or posterior lamellar keratoplasty for Fuchs endothelial dystrophy. Cornea. 2012 [Epub ahead of print].

27 julio, 2013

Resumen

Objetivo: Evaluar el uso de la queratoprótesis de Boston tipo I (Boston KPRO-I) en pacientes con penfigoide de membranas mucosas (PMM).

Métodos: Estudio retrospectivo realizado durante un periodo de 9 años en el Massachusetts Eye Hospital (EEUU), incluyendo 8 ojos de 8 pacientes con PMM que recibieron una Boston KPRO-I. Las variables principales fueron AVMC, retención de la KPRO y complicaciones postoperatorias.

Resultados: La edad media de los pacientes era de 71.3 años y la duración media de la enfermedad era de 6.1 años. La AV mejoró tras la cirugía a 20/200 o mejor en el 75% y a 20/40 o mejor en el 37%, pero solo en un caso se mantuvo la AV superior a 20/200 después de un periodo de seguimiento de 3.2 años. En cinco de ocho casos de Boston KPRO-I (62.5%) se produjo una extrusión de la prótesis. La pérdida de visión a menos de 20/200 se debió a extrusión de la KPRO, glaucoma terminal y desprendimiento de retina o coroides.

Conclusión: Los autores concluyen que los resultados del empleo de la Boston KPRO-I en el PMM son menos favorables que los que proporciona la KPRO tipo II.

Comentario

El PMM es una enfermedad cicatrizante crónica y progresiva que afecta a la piel y mucosas, de etiología autoinmune, caracterizada por el depósito de autoanticuerpos a lo largo de la membrana basal epitelial. El objetivo inicial del tratamiento es frenar la progresión de la enfermedad mediante el empleo de medicación inmunosupresora. En este sentido, es de importancia máxima diferir las opciones quirúrgicas destinadas a la rehabilitación visual hasta haber alcanzado el control de la actividad inflamatoria. En el estadio final de la enfermedad suele existir insuficiencia limbar, ojo seco severo, queratinización de la superficie ocular, cicatrización, ulceración y vascularización corneal, por lo que los trasplantes convencionales suelen fracasar. C. Dohlman diseñó la queratoprótesis de Bostón que está indicada para patología corneal en la que existe un alto riesgo de fracaso de los trasplantes convencionales. Existen dos modelos de Boston KPRO: el tipo I es el más comúnmente implantado y consta de un plato posterior de PMMA con una serie de orificios nutricionales que se inserta en un vástago que contiene la zona óptica del dispositivo, colocando entre ambos una córnea donante. El tipo II de KPRO se ha diseñado con una extensión anterior del vástago central que permite su implantación a través de los párpados. En el presente trabajo, los autores revisan retrospectivamente sus resultados en cuanto al empleo de Boston KPRO-I en el PMM y lo comparan con un grupo similar de pacientes que recibieron previamente una Boston KPRO-II intervenidos en la misma institución (1).

Los resultados obtenidos por este grupo, con gran experiencia en el uso de la Boston KPRO tipo I, son bastante desalentadores. Aunque la AV mejoró inicialmente tras la cirugía, solo en 1 caso (16%) se mantuvo una AV superior a 20/200 a los 3 años, a diferencia de los que recibieron una KPRO-II (33% de mantenimiento de AV mejor que 20/200). El deterioro visual en los casos intervenidos con KPRO-I se ha relacionado en un 50% de los casos con la inflamación persistente que causa necrosis de la córnea transportadora alrededor de la KPRO, pérdida de acuoso, hipotonía, desprendimiento coroideo y retiniano. Estos eventos son menos frecuentes cuando se emplea la KPRO-II transpalpebral. En cuanto a la tasa de retención del dispositivo a los 3 años de la cirugía, ésta fue del 18% para la KPRO-I y del 73% para la KPRO-II. Esta diferencia se explica., según los autores, por la extrema sequedad de estos ojos y la incapacidad para retener la lente de contacto por las malposiciones palpebrales, lo cual incrementa el riesgo de melting corneal.

Además de estos dispositivos, puede considerarse el empleo de la osteo-odonto-queratoprótesis modificada (MOOKP) como procedimiento para la rehabilitación visual de los pacientes con PMM. En un artículo reciente publicado por De la Paz et al (2) se presentan cifras de retención de la MOOKP de un 60% a los 2 años y de mantenimiento de AV superior a 20/400 en más de un 40%, resultados bastante superponibles a los obtenidos con la KPRO-II, y muy superiores a la KPRO-I.

Conclusión

La rehabilitación visual en pacientes con PMM continua siendo un reto. El empleo de la KPRO Boston-I ofrece resultados desalentadores. El modelo de KPRO-II proporciona mejores resultados en términos de mantenimiento de AV y de retención del dispositivo.

AUTOR:
David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

1.- Pujari S, Siddique SS, Dohlman CH, et al. The Boston keratoprosthesis type II: the Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Cornea. 2011;30:1298–1303.

2.- De La Paz MF, De Toledo JA, Charoenrook V, et al. Impact of clinical factors on the long-term functional and anatomic outcomes of osteoodonto-keratoprosthesis and tibial bone keratoprosthesis. Am J Ophthalmol 2011;151:829–839.

10 mayo, 2013

AUTORES: Adriano Magli, Raimondo Forte, Achille Tortori, Luigi Capasso,  Giovanni Marsico, and Elena Piozzi, MD

Resumen

Objetivo: Comparar eficiencia y seguridad del cross-linking convencional con retirada del epitelio (CXL) frente al cross-linking trans-epitelial (TE-CXL) en pacientes pediátricos con queratocono progresivo.

Métodos: Se realizó una evaluación basal y a los 3, 6 y 12 meses de UCVA, BCVA, topografía corneal (Pentacam, Oculus) y microscopía confocal in vivo (HRT-II, Rostock Cornea Module, Heidelberg, Germany).

Resultados: En el grupo de CXL epitelio-off (19 pacientes, 23 ojos, edad media 14.75 años), en la revisión de los 12 meses se observó una reducción significativa en la Kmax (media -1.11 D), K min (-3.2 D), K media (-1.47D) y mejoría significativa en varios índices de queratocono, así como una disminución en el mapa de elevación anterior en el ápex y en el punto más fino de la córnea. No se objetivó pérdida significativa de células endoteliales en ninguno de los grupos de estudio. Se observó edema corneal en el mes 3 del postoperatorio en 16 ojos (65%) y en 2 ojos a los 6 meses (8,7%). En el grupo de TE-CXL (10 pacientes, 14 ojos, edad media 15 años), se registraron cambios similares en K max (-1.14 D), Kmin (-2.04), K media (-1,63D), en los índices de queratocono y en los mapas de elevación anterior en el punto más fino y en el ápex. No se observó edema corneal en el postoperatorio. Los cambios en el mes 12 respecto a la situación basal no mostraron diferencias entre ambos grupos de tratamiento. El CXL-TE fue significativamente menos doloroso empleando una escala de dolor, que el grupo CXL epitelio-off.

Conclusiones: En pacientes con queratocono progresivo en edad pediátrica, el CXL-TE fue menos doloroso y proporcionó eficacia similar con menos complicaciones que los tratados con CXL-epitelio off a los 12 meses de seguimiento.

Comentario

Los pacientes con queratocono que debutan en la edad pediátrica presentan un riesgo incrementado de progresión rápida con mayor probabilidad de precisar un trasplante corneal. El CXL representa el único método de detener la progresión de la enfermedad y minimizar el riesgo de necesitar una queratoplastia. Diferentes estudios han demostrado que el CXL tradicional (epitelio-off) enlentence e incluso detiene la progresión de la ectasia, y en algunos casos produce una mejoría topográfica y refractiva. El TE-CXL ha mostrado una eficacia similar al CXL tradicional en estudios previos (1). Los autores comparan ambos procedimientos en una población pediátrica.

En cuanto al procedimiento, se incluyeron pacientes entre 12-18 años, con paquimetría central mayor de 400 micras, progresión documentada (al menos 1 D de aumento de curvatura en el ápex o 1 D de astigmatismo en los 6 meses previos), todo ello con córnea transparente. Las LDC blandas se retiraron 4 semanas antes y las RGP al menos 12 semanas antes de la exploración. El procedimiento del CXL epitelio-off fue el tradicional, realizando un desbridamiento epitelial de 9 mm de diámetro, sobrecarga corneal con riboflavina 0.1% en solución de dextrano 20% (Ricrolin, Sooft, Montegiorgio, Italy) 1 gota cada 2 minutos durante 30 minutos y aplicación posterior del tratamiento a 3.0 mW/cm2 durante 30 minutos. En el CXL-TE se empleó Ricrolin TE (riboflavina 0.1% – 15% dextrano suplementado con trometamol y EDTA para favorecer la penetración de riboflavina en el estroma a través de un epitelio intacto) también durante 30 minutos, y se aplicó anestésico tópico 20 minutos antes de la irradiación. La exposición UVA fue igual al grupo epitelio-off.

Las exploraciones realizadas fueron UCVA, BCVA, Pentacam y microscopía confocal con HRT-II con el módulo de Rostock. Los periodos de estudio fueron: basal y a los 3, 6 y 12 meses del postoperatorio. Asimismo, se realizó una evaluación del dolor postoperatorio con una escala visual analógica.

Los resultados visuales y topográficos fueron superponibles entre ambos grupos de tratamiento, sin existir diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la situación basal. Sin embargo el CXL-TE fue más seguro que el CXL epitelio-off según los autores. Así, en el grupo CXL convencional existió edema corneal transitorio asociado a deslumbramiento en el 80% de los casos que precisó tratamiento con corticoides tópicos, a diferencia de los pacientes del grupo de CXL-TE que no apareció en ningún caso. En esta serie no se registró ninguna complicación infecciosa en ninguno de los dos grupos, aunque éstas han sido reportadas en otras series de CXL convencional, al igual que el desarrollo de haze corneal, melting corneal e infiltrados estériles que son más frecuentes cuando se retira el epitelio. A pesar de realizar un estudio con microscopía confocal, los autores no indican la profundidad a la que se encuentra la línea de demarcación en el estroma corneal en ambos grupos de tratamiento y se limitan a exponer los resultados topográficos y refractivos como variables de eficacia del tratamiento.

Conclusión

En pacientes pediátricos con queratocono progresivo, el empleo del CXL transepitelial fue menos doloroso y proporcionó una eficacia similar con menos complicaciones que el CXL convencional, con un seguimiento de 1 año.

AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

1.- Al-Aqaba M, Calienno R, Fares U, et al. The effect of standard and transepithelial ultraviolet collagen cross-linking on human corneal nerves: an ex vivo study. Am J Ophthalmol. 2012;153:258–266.

10 abril, 2013

AUTORES: Pietro Rosetta, Ricardo Vincigierra, Mario Romano, Paolo Vinciguerra.

Resumen

Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con cross-linking (CXL) empleando riboflavina hipoosmolar sin desepitelizar en úlceras corneales infecciosas severas.

Métodos: Cuatro ojos de tres pacientes con melting corneal postinfeccioso severo, refractario a tratamiento antibiótico intensivo tópico y sistémico, fueron tratados con un nuevo protocolo de CXL denominado cross-linking window absorption (CXL-WA). Este protocolo incluyó el empleo de riboflavina hipoosmolar que alcanzaba el estroma corneal a través del defecto epitelial asociado al proceso infeccioso, sin necesidad de desepitelizar.

Resultados: En todos los casos, el CXL frenó la progresión de la úlcera, sin evidenciarse recurrencias de la infección con un seguimiento de 3 meses.

Conclusiones: CXL-WA es una procedimiento prometedor en el manejo de las queratitis infecciosas refractarias, retrasando e evitando otras opciones terapéuticas más agresivas.

Comentario

El CXL con ultravioleta A (UV-A) y riboflavina es una técnica aceptada en el tratamiento del queratocono progresivo, aumentando la rigidez corneal y frenando la progresión de la ectasia. Se ha podido comprobar como el efecto del CXL debido a la fotoactivación de la riboflavina es capaz de dañar el DNA de bacterias, virus y hongos, por lo que puede ser eficaz en el tratamiento de las infecciones corneales. Los autores presentan una técnica novedosa que consiste en el empleo de CXL sin retirada del epitelio, aprovechando el defecto epitelial ya existente en el contexto del proceso infeccioso. El procedimiento fue realizado en un caso de queratitis bilateral por Pseudomonas aeruginosa, un caso de queratitis por Acanthamoeba y una queratitis por Streptococo pneumoniae, todos ellos refractarios al tratamiento antibiótico específico. La técnica de CXL-WA consistió en el empleo de riboflavina hipoosmolar 0.1% sin dextrano, que fue instilada durante 30 minutos sin retirar el epitelio hasta alcanzar una adecuada saturación del estroma. Posteriormente la córnea se expuso a una radiación UV-A a una potencia de 3 mW/cm2 durante 30 minutos, a lo largo de los cuales continuó instilándose riboflavina cada 5 minutos. El tratamiento postoperatorio consistió en colirio cicloplégico y colirio levofloxacino, evitando el uso de lentes de contacto. En todos los casos se alcanzó una resolución completa de la queratitis infecciosa, sin recurrencias de la misma a los 3 meses de seguimiento, con formación de un leucoma residual, probablemente en relación con lo avanzado del proceso al aplicar el tratamiento. Los estudios realizados con OCT demostraron una línea de demarcación del efecto entre 200-300 micras de profundidad.

Conclusión

Según los autores, este protocolo de CXL presenta algunas ventajas. Se trata de un procedimiento eficaz para la esterilización completa de una queratitis infecciosa, el empleo de riboflavina hipoosmolar permite una edematización del estroma evitando el riesgo de tratar córneas con paquimetrías reducidas por el melting y aprovecha el defecto epitelial existente, evitando los riesgos derivados de la desepitelización. Asimismo, sugieren que el uso precoz de este procedimiento podría minimizar el desarrollo de leucomas corneales residuales que pueden limitar la rehabilitación visual.

AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

10 marzo, 2013

AUTORES: José Reinaldo S. Ricardo, Priscila C. Cristovam, Pedro A. N. Filho, Charles C. Farias, Aline L. de Araujo,  Renata R. Loureiro,  Joyce L. Covre, Jeison N. de Barros, Telma P. Barreiro, Myrna S. dos Santos, and José A. P. Gomes.

Resumen

Objetivo: Presentar los resultados del trasplante de células epiteliales conjuntivales autólogas cultivadas ex vivo (EVCAU) en pacientes con insuficiencia limbar total (LSCD).

Métodos: EVCAU fueron cultivadas sobre membrana amniótica (MA) denudada y trasplantadas en 12 ojos de 10 pacientes con LSCD total. Se evaluaron parámetros clínicos biomicroscópicos de insuficiencia limbar (pérdida de transparencia epitelial, neovascularización superficial, irregularidad epitelial y áreas de ruptura epitelial), agudeza visual, citología de impresión, estudios inmunohistoquímicos (CK3/CK19) y estudios con microscopía confocal. Los estudios inmunohistoquímicos e histológicos se realizaron sobre tres botones corneales en pacientes en los que fue practicada queratoplastia penetrante tras EVCAU.

Resultados: El epitelio conjuntival cultivado formó 4-5 capas celulares y una estructura similar a una membrana basal. Los estudios inmunohistoquímicos demostraron positividad de CK3, CK19, MUC5AC,Ki-67, P63 y ABCG2. Se observó mejoría en parámetros clínicos en 10/12 casos (83%) con un tiempo de seguimiento medio de 18.5 meses (rango, 15-26), y estos ojos mostraron mejoría en la citología de impresión, inmunohistoquímica y microscopía confocal. El estudio de los botones corneales mostró un epitelio bien estructurado con 5-6 capas y positividad para CK3, CK19, P63, conexina 43 y también MUC5AC.

Conclusiones: Los autores muestran los resultados preliminares de EVCAU en la reconstrucción de la superficie ocular en pacientes con LSCD total. Sugieren que son necesarios estudios adicionales para determinar la eficacia a largo plazo del procedimiento.

Comentario

La restauración de un fenotipo corneal es el objetivo de los procedimientos reconstructivos de la superficie ocular en pacientes con LSCD. Clásicamente se ha practicado en estos casos un trasplante limbar en alguna de sus variantes. Por otra parte, se han publicado estudios que incluyen la expansión ex vivo de células epiteliales corneales cultivadas, bien de procedencia autóloga o heteróloga (1,2), si bien en este último caso sería necesario el empleo de fármacos inmunosupresores. Más recientemente, se ha publicado también el empleo de células epiteliales autólogas de mucosa oral cultivadas ex vivo para tratar la LSCD total (3). Los autores de este trabajo emplean una tercera fuente de células epiteliales, el epitelio conjuntival, que es cultivado ex vivo y posteriormente trasplantado en pacientes con LSCD. En estudios previos, el trasplante de células epiteliales conjuntivales cultivadas ha mostrado buenos resultados, con un aspecto similar al epitelio corneal, transparente, liso y uniforme.

La técnica consistió en la obtención de una biopsia conjuntival del fornix superior que se colocó sobre MA denudada y posteriormente en medio de cultivo. Una vez comprobado el crecimiento celular, se realizó una peritomía de 360º en el ojo receptor, resección del pannus fibrovascular e implante de la MA con las células epiteliales conjuntivales. Se realizó citología de impresión en los 4 cuadrantes previa y a los 12 meses. El fenotipo epitelial fue evaluado mediante análisis inmunohistoquímico (CK3 y CK19). También se realizó microscopía confocal con el HRT-II con módulo de Rostock. Los pacientes fueron evaluados clínicamente considerando éxito cuando existía una mejoría en la transparencia epitelial, neovascularización y regularidad del epitelio. En ojos con opacidad estromal tras la EVCAU se realizó una queratoplastia penetrante, analizándose los botones corneales extraídos.

Los resultados obtenidos fueron considerados satisfactorios obteniendo un epitelio transparente y regular sin neovascularización en 8 casos (66.6%), éxito parcial en dos casos (16%) en los que se produjo neovascularización en dos cuadrantes y malos resultados con complicaciones en dos pacientes (16%) con diagnósticos previos de ojo seco severo y síndrome de Stevens-Johnson, que desarrollaron un defecto epitelial persistente y una queratitis infecciosa.

Conclusión

La técnica fue valorada positivamente por los autores. Con un seguimiento medio de 18.5 meses, se consiguió una superficie ocular lisa y transparente, sin neovascularización corneal en la mayoría de los casos. El estudio citológico demostró un epitelio de características corneales en el 16% de los casos, y una mezcla de células epiteliales corneales y conjuntivales en el 66%, que también fue puesto de manifiesto en el examen histopatológico de los botones corneales, todo ello empleando una fuente de células epiteliales autóloga y habitualmente accesible en la mayoría de los casos. Concluyen recomendando la realización de nuevos estudios para evaluar la eficacia a largo plazo del procedimiento.

AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

1. Pellegrini G, Traverso CE, Franzi AT, et al. Long-term restoration of damaged corneal surfaces with autologous cultivated corneal epithelium. Lancet. 1997;349:990–993.

2. Daya SM, Watson A, Sharpe JR, et al. Outcomes and DNA analysis of ex vivo expanded stem cell allograft for ocular surface reconstruction. Ophthalmology. 2005;112:470–477.

3. Nishida K, Yamato M, Hayashida Y, et al. Corneal reconstruction with tissue-engineered cell sheets composed of autologous oral mucosal epithelium. N Engl J Med. 2004;351:1187–1196.

11 febrero, 2013

Objetivo: Evaluar la importancia de la detección de la metaloproteinasa de matriz 9 (MMP-9) en el síndrome de ojo seco (SOS) y en otras enfermedades de la superficie ocular (ESO). Este enzima que puede causar daño estructural parece ser también un indicador sensible de la existencia de ESO.

Métodos: Empleo de InflammaDry testing®, una novedosa técnica de inmunoensayo que permite detectar los niveles de MMP-9 en sólo 10 minutos en la propia consulta.

Resultados: La determinación de MMP-9 es una técnica sensible y precisa en el diagnóstico de SOS y ESO y puede compararse favorablemente en términos de sensibilidad y especificidad con los métodos convencionales de diagnóstico. Elevaciones anormales de MMP-9 pueden predecir complicaciones post-LASIK como ulceraciones corneales o crecimientos epiteliales. La presencia de niveles elevados de MMP-9 en la superficie ocular permite identificar a los pacientes que deben recibir tratamientos antiinflamatorios como ciclosporina tópica e incluso puede predecir cuál de ellos respondería favorablemente.

Conclusiones. La disponibilidad de una técnica rápida en consulta para la identificación de tipos de ojo seco predominantemente inflamatorios y de ESO podría facilitar un mejor manejo preoperatorio de esos pacientes. La optimización de la superficie ocular permitiría minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias así como seleccionar adecuadamente los pacientes candidatos a ser tratados con terapias antiinflamatorias.

Comentario

Las metaloproteinasas de matriz (MMP) son sustancias implicadas en la destrucción del colágeno corneal. De ellas, la más importante es la MMP-9. La detección de niveles elevados de este enzima parece comportarse como un marcador de daño estructural, predecir un mayor riesgo de complicaciones después de LASIK y otros procedimientos quirúrgicos corneales, así como ser una herramienta de selección de pacientes que deberían recibir un tratamiento antiinflamatorio. En este artículo, el autor realiza una revisión de las enfermedades de superficie ocular en las que la MMP-9 podría tener un papel relevante.

1.- Síndrome de ojo o disfunción lagrimal. Se trata de una enfermedad multifactorial en la que existe un círculo vicioso de hiperposmolaridad e inflamación. El diagnóstico preciso del SOS es complicado y algunos tests clásicos como el Schirmer o el TBUT a menudo se correlacionan escasamente con los síntomas. La hiperosmolaridad lagrimal muestra niveles de sensibilidad y especificidad que no son óptimos, es una técnica cara y no siempre es fácil recoger lágrima para su determinación. Chotikavanich et al han mostrado buena correlación de los niveles de MMP-9 con los síntomas y signos del SOS 1. Solomon et al han demostrado buena correlación entre los pacientes con MMP-9 elevada y la existencia tanto de ojo seco inflamatorio como de disfunción de glándulas de Meibomio (DGM), a diferencia de los sujetos normales que tendrían niveles indetectables de MMP-9 2. Parece que el estrés que supone la desecación para el epitelio estimularía la liberación de MMP-9 en estudios experimentales, y esta sustancia causaría la disrupción epitelial, el aumento de permeabilidad y el daño tisular.

2.- Ulceración corneal. Se ha comprobado que la MMP-9 está implicada en la disrupción epitelial y en el progreso de la ulceración, así como en el daño de la membrana basal que facilitaría, entre otros eventos fisiopatológicos, la progresión del pterigium. En este sentido, la detección de niveles elevados de MMP-9 permitiría seleccionar los casos de pterigium activos y la necesidad de realizar escisión de los mismos.

Por otra parte, se ha demostrado en estudios experimentales que el tratamiento con ciclosporina y corticoides puede disminuir la producción de mediadores inflamatorios como la MMP-9. Lo mismo ocurre con el tratamiento con doxiciclina 3. De esta forma se podrían seleccionar los pacientes candidatos a recibir tratamiento antiinflamatorio, así como la duración del mismo, todo ello para mejorar la salud de la superficie ocular.

3.- Implicaciones de MMP-9 en cirugía ocular. La elevación de MMP-9 en pacientes con ESO que van a someterse a algún tipo de cirugía ocular (LASIK, PRK, cirugía de cataratas,..) ha sido implicada en problemas de epitelización, crecimiento epitelial y erosiones corneales recidivantes (ECR) por mala adherencia del flap, etc. De hecho, la inhibición de la MMP-9 parece ser tan efectiva como la realización de micropunciones estromales en el tratamiento de las ECR 4.

4.-. Otras enfermedades. En la queratoconjuntivitis vernal también se ha descrito un aumento de MMP-9, al parecer producida por los eosinófilos y mastocitos implicados en la reacción alérgica. La MMP-9 podría ser la responsable de la ulceración epitelial que ocurre en algunos de estos pacientes. En otras enfermedades no oculares también parece estar implicada la MMP-9 en el grado de daño estructural, como en las articulaciones de pacientes con artritis reumatoide, así como en algunos tipos de cáncer metastásico.

Conclusiones

MMP-9 se produce en la superficie ocular y es un marcador adecuado de la existencia de ESO y daño estructural. Además, se comporta como un buen indicador para seleccionar los pacientes que se beneficiarían de tratamiento antiinflamatorio. Permite además identificar pacientes que podrían presentar un curso tórpido si son sometidos a algún procedimiento quirúrgico y seleccionar el momento adecuado en el que deben ser intervenidos.

AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

11 enero, 2013

Objetivo: Estudio prospectivo y randomizado para evaluar los resultados de la cirugía de pterigium con autoinjerto conjuntival fijado con adhesivo de fibrina versus fijación con un coágulo de la propia sangre del paciente. Resumen
Objetivo: Estudio prospectivo y randomizado para evaluar los resultados de la cirugía de pterigium con autoinjerto conjuntival fijado con adhesivo de fibrina versus fijación con un coágulo de la propia sangre del paciente.

Métodos: 20 pacientes con pterigium fueron randomizados a dos grupos (grupo I: escisión + autoinjerto conjuntival fijado con adhesivo de fibirna y grupo II: escisión de pterigium más autoinjerto conjuntival fijado con coágulo hemático del propio paciente).

Resultados: La duración de la cirugía fue inferior en el grupo I. La tasa de recurrencias fue del 10% en ambos grupos, pero algunas complicaciones como desplazamiento o retracción del injerto fueron superiores en el grupo de coágulo autólogo (10%), sin embargo la diferencia no fue significativa. Estas complicaciones se asociaron con injertos grandes.

Conclusiones. El estudio sugiere que el coágulo de fibrina autólogo es una alternativa útil en la fijación del injerto en la cirugía del pterigium. Esta técnica no presentó problemas postoperatorios si se emplean injertos pequeños o de tamaño intermedio adaptados al lecho.

Comentario

En la actualidad, el procedimiento de referencia para obtener el mejor aspecto cosmético y minimizar la tasa de recurrencias en la cirugía del pterigium es el autoinjerto conjuntival. El uso de adhesivo de fibrina ha ido ganando popularidad como técnica que permite obtener buena fijación del injerto, ahorrar tiempo quirúrgico y evitar las molestias postoperatorias relacionadas con las suturas. Los autores comparan de forma prospectiva y randomizada esta técnica con la fijación del injerto con un coágulo obtenido de la propia sangre del paciente. Las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano bajo anestesia peribulbar. La técnica de escisión fue realizada por el método de avulsión. El injerto conjuntival fue obtenido en la mayoría de los casos del sector superotemporal. El tamaño medio del injerto obtenido fue similar en ambos grupos (en torno a 4 x 6 mm). En el grupo I, el adhesivo de fibrina (Tissucol Duo®) fue preparado calentando el vial durante 20 minutos y esperando 1-2 minutos para conseguir una adherencia uniforme de las estructuras tras la colocación del mismo sobre el lecho del pterigium y el injerto con cánulas separadas. En el grupo II, la esclera desnuda tras la escisión del pterigium fue dejada que sangrara libremente durante 2-3 minutos y se colocó sobre ella el autoinjerto conjuntival permitiendo que ocurriera una adherencia espontánea del mismo. Se colocó cuidadosamente manteniendo la orientación del borde yuxtalimbar y se esperó 5-6 minutos a que se formara un coágulo de fibrina autóloga que permitiera una buena adherencia del injerto que era nuevamente comprobada tras retirar el blefaróstato y permitir el parpadeo del paciente. En el caso de existir una hemorragia activa abundante bajo el injerto, se realizó una compresión directa con un instrumento romo como una espátula de iris. En ambos grupos se realizó una oclusión compresiva y los pacientes fueron revisados el día siguiente. El tratamiento postoperatorio consistió en colirio de acetato de prednisolona 1% y moxifloxacino cada 4 horas la primera semana y reducción gradual en 1 mes. Se realizaron visitas en el día 1, día 4, semana 1, semana 2, semana 4, cada mes durante 3 meses y cada 3 meses hasta 1 año. Se definió recurrencia cualquier crecimiento conjuntival sobre la córnea que excediera 1 mm.

En cuanto a los resultados, el tiempo quirúrgico fue ligeramente superior en el grupo II (media de 17 minutos frente a 14 minutos del grupo I). El injerto mostró buena adherencia en el grupo II el primer día del postoperatorio salvo en un caso (10%) en el que se empleó un injerto más grande (6×8 mm) que apareció ligeramente desplazado. En un caso del grupo II se observó una leve retracción del injerto (0.5-1 mm). Ninguna de estas complicaciones requirió reintervención. En cuanto a las recurrencias, con un periodo de seguimiento de 1 año, se registró una recurrencia (10%) en cada grupo.

Los autores plantean este estudio para mostrar que el adhesivo de fibrina disponible comercialmente podría ser sustituido por la propia sangre del paciente, puesto que si se espera suficiente tiempo para que ocurra una colección hemática en la zona y que se establezca una adecuada adherencia entre la esclera desnuda y el autoinjerto conjuntival, los procesos fisiológicos y la posterior aposición de los párpados permiten una fijación adecuada del injerto, al menos en los casos en los que se emplean injertos de tamaño pequeño o intermedio. Además, el hecho de emplear un coágulo autólogo evitaría los riesgos infecciosos potenciales y los derivados del empleo de aprotinina bovina. A ello hay que añadir el importante ahorro económico que supone esta técnica en tiempos de crisis, y que evita la manipulación del Tissucol si se prevé emplearlo en cirugías consecutivas, así como potenciales problemas en relación con la esterilidad del preparado para cirugías múltiples.

Conclusiones

Los autores concluyen que la cirugía de pterigium con autoinjerto conjuntival empleando un coágulo de sangre autólogo como sistema de fijación puede ser empleada de forma segura sin riesgo significativo de pérdida del injerto o desplazamiento del mismo cuando se emplean autoinjertos de tamaño pequeño o medio, con una tasa de recurrencias comparable a la técnica estándar de fijación con adhesivo de fibrina comercial.

AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

3 diciembre, 2012

Resumen

El objetivo del artículo es evaluar los factores que contribuyen al fracaso de la queratoplastia (QP) realizada después de un trasplante queratolimbar alogénico (KLAL) en casos de insuficiencia limbar total (ILT) bilateral, así como revisar los resultados obtenidos con la queratoprótesis de Boston (Boston K-Pro) tipo I como terapia de rescate tras el fracaso de la QP en estos casos. Para ello realizan un estudio retrospectivo no comparativo en una serie consecutiva de 7 pacientes con enfermedad de la superficie ocular debida a ILT (4 casos de aniridia, 1 causticación química, 1 queratoconjuntivitis atópica y 1 síndrome de Stevens-Jonhson), en los que se había realizado KLAL y QP, que había posteriormente fracasado, por lo que se practicó el implante de una Boston K-Pro. El tiempo medio del fracaso de la QP había sido de 9.9 meses (rango, 1-17 meses). Las causas del fracaso fueron la presencia y complicaciones derivadas de un tubo valvular (n=3), queratitis fúngica (n=1), rechazo endotelial (n=1) y recurrencia de la enfermedad de superficie ocular (n=2). En 5/7 casos (71%) la indicación de la KPro fue fracaso de la QP previa con persistencia de un aceptable epitelio a nivel de la superficie ocular. El tiempo medio de seguimiento de las K-Pro fue de 19,5 meses. Sólo tres casos toleraron un descenso rápido (en 2 meses) de la terapia inmunosupresora. Uno de los casos en los que se retiró el tratamiento inmunosupresor presentó melting corneal y extrusión de la KPro, que tuvo que ser repetida, El resto de los pacientes precisó mantenimiento prolongado de la terapia inmunosupresora debido a inflamación persistente. Se registró una mejoría de la agudeza visual (AV previa media de contar dedos @ 0.5 m hasta una AV postoperatoria media de 20/400, y un 42% de los ojos con AV superior a 20/200). La tasa de retención al final del seguimiento era del 85% (6 de 7 casos).. Las conclusiones del estudio son que a pesar del éxito inicial del KLAL asociado a QP complementado con tratamiento inmunosupresor prolongado, sigue existiendo un riesgo elevado de fracaso a medio-largo plazo. La K-Pro es una terapia de rescate útil para la rehabilitación visual, y requiere igualmente el mantenimiento prolongado con fármacos inmunosupresores.

Comentario

El artículo revisa un tema interesante y de elevada complejidad como es la rehabilitación visual en casos con ILT bilateral. El KLAL con QP simultánea o secuencial asociado a un régimen inmunosupresor intensivo presenta buenos resultados iniciales pero una elevada tasa de fracaso a 3 años (sólo 33-53% casos presentan visión ambulatoria a 3 años tras un KLAL). En los casos de fracaso, puede repetirse la QP si el epitelio continúa estable o bien repetir KLAL y QP intensificando el tratamiento inmunosupresor, sin embargo existe una tercera opción que es preferida por muchos cirujanos de segmento anterior, como es la colocación de una Boston K-Pro (1). La tasa de retención que obtienen en esta patología compleja es superponible a la publicada en el estudio multicéntrico de Boston K-Pro . Otra posible alternativa recientemente publicada es la estabilización del epitelio corneal mediante un KLAL y posteriormente implantar de forma primaria una K-Pro (2).
Un aspecto destacable en el trabajo es la importancia de mantener meses o años el tratamiento inmunosupresor sistémico (habitualmente micofenolato, tacrolimus y bajas dosis de prednisona) puesto que una retirada brusca, considerando que el dispositivo que se va a implantar es de material plástico y que no sería necesaria la inmunosupresión, conllevaría a un rechazo potencial del KLAL con un riesgo incrementado del melting de la cornea transportadora de la KPro. Así pues, el manejo postoperatorio adecuado es de gran importancia para optimizar la durabilidad de la KPro a largo plazo.

Conclusiones

La KPro es una alternativa viable como terapia de rescate en la rehabilitación visual de pacientes con enfermedad severa de la superficie ocular en los que ha fracasado el procedimiento combinado KLAL-QP. En todos los pacientes con inflamación persistente, la terapia inmunosupresora debe ser mantenida con un descenso muy gradual de la misma.
AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Bibliografía:
(1). Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmology. 2006;113:1779–1784.
(2). Biber JM, Skeens HM, Neff KD, et al. The cincinnati procedure: techniqu and outcomes of combined living-related conjunctival limbal allografts and keratolimbal allografts in severe ocular surface failure. Cornea. 2011;30:765–771.
5 noviembre, 2012

Resumen

Estudio transversal descriptivo sobre una población malaya (3271 personas) entre 40-80 años para evaluar la prevalencia de DGM y la asociación con diferentes factores oculares y sistémicos. DGM se definió como la presencia de telangiectasias u oclusiones de los orificios glandulares en al menos un ojo. Con estos criterios, la prevalencia global de DGM fue de 56.3%, más frecuente en varones en todos los grupos de edad y en mujeres postmenopáusicas, pacientes con pinguéculas, pacientes con bajo nivel socioeconómico, los que referían tener ojos rojos en los cuestionarios realizados, aquellos con presión arterial diastólica elevada y los que usaban antagonistas de receptor de angiotensiona II (ARA-II).

Comentario

Existe una gran variabilidad en las cifras de prevalencia de la DGM en distintos estudios epidemiológicos, dependiente en gran parte de los criterios diagnósticos de la enfermedad. Los autores emplean los criterios clínicos de Bron modificados basados en la exploración biomicroscópica del borde libre (telangiectasias y/o obstrucción de los orificios glandulares) que parecen adecuados para detectar la DGM, si bien sugieren que la meibografía podría resultar más sensible en su diagnóstico. Encuentran una prevalencia de DGM muy elevada (56.3%) en la población del estudio, consistente con otros estudios epidemiológicos realizados en poblaciones asiáticas (60-68%). El estudio también revela que la enfermedad es más prevalente en hombres en todos los grupos de edad y en mujeres postmenopáusicas, demostrando el importante papel de una disregulación de las hormonas sexuales en el desarrollo de DGM, si bien su mecanismo fisiopatológico exacto no es bien conocido. En cuanto a la medicación sistémica, la DGM se ha relacionado con el empleo de medicamentos como isotretinoin, y en el estudio se establece una nueva asociación con el uso de fármacos antihipertensivos, en este caso ARA-II, que aumentan el riesgo de padecer DGM hasta 3.75 veces. En este sentido, los autores argumentan que la angiotensina II podría ejercer una función antiinflamatoria a nivel de glándulas meibomianas y que su bloqueo facilitaría la inflamación y la posterior obstrucción glandular. La asociación de ojos crónicamente enrojecidos y la presencia de pinguéculas con la DGM puede estar en la línea de la existencia de fenómenos inflamatorios locales como se señala en la definición de DGM acuñada por el workshop publicado en 2011 . Por otra parte, es más prevalente en pacientes con bajo nivel socioeconómico, en relación probablemente con malos hábitos de higiene palpebral, así como en pacientes con presión arterial diastólica elevada, aunque no se apunta ninguna relación fisiopatológica relevante en la discusión en este sentido.
Los 30 ojos incluidos en el estudio habían recibido 1 QP (83%), 2 QP (13%) y 3 QP (4%). El tiempo medio desde la realización de la QP fue de 7.9 años (rango, 1-37 años). La indicación inicial para QP había sido queratopatía bullosa pseudofáquica (n=11), queratocono (n=5), distrofia endotelial de Fuchs (n=3), queratopatía bullosa afáquica (n=2), como principales diagnósticos. Las causas de fracaso endotelial más frecuentes fueron: 18 ojos (60%) con fracaso endotelial no inmunológico (agotamiento endotelial) y 10 ojos (33%) con rechazo inmune irreversible refractario a tratamiento corticoideo tópico, periocular y sistémico. En estos casos, la DSAEK se separó al menos 6 meses de la fecha del rechazo para permitir la eliminación de mediadores inmunes. En cuanto a las comorbilidades asociadas, 19 ojos (63%) presentaban glaucoma (6 de ellos intervenidos mediante implante valvular y 5 en los que se había practicado trabeculectomía) y en 16 ojos era necesario el empleo de medicación hipotensora (media de 2 fármacos), 5 presentaban patología macular (DMAE o fibrosis macular) y 3 habían padecido un desprendimiento de retina intervenido satisfactoriamente. Se trata, por tanto, de casos de elevada complejidad que fueron intervenidos por dos cirujanos experimentados en la técnica de DSAEK. Se empleó un microqueratomo de la casa Moria para preparar el lentículo, con cabezales de 300 ó 350 μ según la paquimetría de la córnea donante y un diámetro de 8-9,0 mm en función del diámetro blanco-blanco del ojo receptor y del diámetro del injerto previo, empleando tamaños 0,25-0,75 mm mayores que el injerto previo. Tras realizar la descematorrexis, el lentículo fue implantado con el glide de Busin (Moria) con posterior relleno de la cámara anterior con aire, según la técnica habitual. En el mismo acto quirúrgico, se realizaron otros procedimientos cuando fue necesario (sinequiolisis, vitrectomía, membranectomía, extracción de cristalino,..etc). El tratamiento postoperatorio consistió en acetato de prednisolona cada 2 horas durante 1 mes con descenso a 4 veces al día hasta el tercer mes, con descenso gradual de la pauta y mantenimiento indefinido con 1 gota al día, salvo desarrollo de hipertensión ocular en cuyo caso se disminuía la dosis o se cambiaba a loteprednol.
A pesar de la elevada complejidad de los casos, los resultados fueron considerados satisfactorios con una aplicación anatómica final del lentículo en 28 ojos, aunque ocurrieron luxaciones en 5 de los 30 casos (16.7%), de los que 1 requirió inyección de aire, dos precisaron re-DSAEK y en 2 fue necesario QP. De los 28 casos con buena adherencia, 1 presentó un fracaso primario (3.5%), 3 un fallo tardío (10.5%) (entre 1-6 meses) y uno (3.5%) desarrolló un rechazo endotelial con fracaso del injerto, con lo que el número de injertos transparentes a los 6 meses fue de 23. El cambio medio en BCVA en logMAR fue de -0.47 +/-0.49, estadísticamente muy significativo (p=0.00004), con una media de 4,4 meses hasta alcanzar la mejor AV corregida. 8 ojos (26.7%) presentaron PIO elevada que requirió tratamiento adicional, de los que 5 tenían glaucoma previo.

Conclusiones

El estudio pone de manifiesto la elevada prevalencia de DGM en la población asiática, afectando a más de la mitad de los pacientes mayores de 40 años. Es más frecuente en varones y en mujeres postmenopáusicas, en pacientes con pinguéculas, pacientes de bajo nivel socioeconómico y en aquellos que presentan ojos crónicamente enrojecidos como aspecto más relevante encontrado en los cuestionarios. Un aspecto novedoso que puede ser explorado en la población occidental es su relación con el tratamiento con fármacos antihipertensivos ARA-II.
AUTOR:
David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

​1.Bron AJ, Benjamin L, Snibson GR. Meibomian gland disease. Classification and grading of lid changes. Eye 1991;5: 395–411.

2.Schaumberg DA, Nichols JJ, Papas EB, Tong L, Uchino M, Nichols KK. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on the Epidemiology of, and Associated Risk Factors for, MGD. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52 (4): 1994-2005.

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