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Categoría: British Journal of Ophthalmology: Rosario Cobo

23 julio, 2012

Resumen

El estudio que presentan los autores se trata de un análisis retrospectivo de 50 casos de agujeros maculares intervenidos por el mismo cirujano mediante la misma técnica y estudiados mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). Se tomaron diferentes medidas descritas en la literatura y varios índices derivados de esas medidas básicas para relacionarlas con el éxito visual y anatómico de la cirugía. Los autores encontraron buena correlación con el éxito anatómico utilizando las medidas básicas de diámetro de la base, apertura interna del agujero macular, diámetro linear mínimo y el índice del agujero macular (altura del agujero / diámetro de la base). Para el éxito visual las medidas mejor relacionadas fueron el diámetro de la base, apertura interna del agujero macular, diámetro linear mínimo y los índices de agujero macular y el índice traccional (altura del agujero / diámetro linear mínimo).
De los parámetros que combinan buena predicción para el éxito anatómico y para el éxito visual los autores de este estudio se decantan por el de la medida de la base del agujero. Se descartan así otras medidas menos reproducibles por ser más dependientes del corte elegido por el evaluador, así como índices derivados que parecen tener algo menos de potencia a la hora de la predicción de los resultados, aunque tienen la ventaja de eliminar la influencia de la longitud axial en las medidas transversales.
Así pues derivada de las curvas ROC encuentran que el punto de mejor discriminación para el parámetro elegido como mejor predictor (diámetro de la base) está en 747,5 µm correspondiendo a un 76,2% de sensibilidad y a una especificidad del 100%.

Comentario

La OCT ha supuesto una aportación muy importante en el manejo del agujero macular idiopático, para su diagnóstico, para la estadificación y para evaluar la evolución tras la cirugía. Sin embargo, un factor que es necesario mejorar es la valoración del resultado que se espera tras la cirugía en el momento en el que se le indica al paciente la necesidad de intervenir. Diámetros mayores de 400 µm han sido asociados a peores resultados después de la intervención, basándose en la medida del agujero macular con los modelos de OCT de anterior generación. Las OCT de dominio espectral, con resoluciones aumentadas, nos permiten medir diferentes parámetros con mayor exactitud y reproducibilidad y es de esperar que basándonos en estas medidas más exactas podamos desarrollar métodos mejores para predecir la evolución de esta patología.
Este artículo utiliza parámetros e índices ya descritos por autores anteriores pero los aplican todos ellos sobre una misma cohorte de pacientes para evaluar cuál de ellos es mejor en cuanto a predicción de éxito visual y anatómico tras la cirugía del agujero macular idiopático. El poder comparar todos estos valores sobre un mismo grupo de pacientes, que además han seguido el mismo tratamiento para su patología es una fortaleza de este estudio, si bien el número de pacientes es bajo para asegurar los resultados con la suficiente evidencia.
El parámetro finalmente elegido en el artículo como mejor herramienta para predecir el resultado visual y anatómico, la base del agujero macular, es una medida fácil de realizar y que si se demuestra en mayores muestras su fiabilidad puede ayudarnos para ofrecer al paciente las expectativas más cercanas a la realidad. Además, si dicho valor nos augura poco éxito quizá sea necesario plantearse una estrategia quirúrgica diferente a la evaluada en el estudio presente que fue la de facoemulsificación, vitrectomía 23G y pelado de la membrana limitante interna con tamponamiento intraocular con hexafluoruro de azufre al 20%.

Conclusiones

La utilización de medidas e índices obtenidos con la OCT en el agujero macular puede predecir el éxito anatómico y funcional de la cirugía de dicha patología. De estos parámetros, el que ofrece mejores resultados y mayor facilidad de obtención es el diámetro de la base del agujero macular.
4 junio, 2012

Resumen

En lo referente a la endoftalmitis postquirúrgica, en apenas diez años se ha producido un cambio radical. Por una parte las mejoras técnicas en la cirugía de catarata y sobre todo la aplicación de profilaxis antibiótica intracamerular han hecho que hoy en día la endoftalmitis sea una complicación muy infrecuente de la cirugía de cataratas. Por otra parte el crecimiento exponencial del número de inyecciones intravítreas ha condicionado que esta intervención se haya convertido en una causa cada vez más frecuente de esta complicación.

Como demuestra este trabajo presuponer que la endoftalmitis postinyección intravítrea es una complicación superponible a la endoftalmitis postcirugía de catarata es mucho suponer. Tal y como se concluye en este artículo se trata de dos infecciones diferentes que probablemente deban ser manejadas de un modo distinto.

Los autores al reunir los casos que se presentan en un hospital terciario son capaces de alcanzar un importante tamaño muestral (101 pacientes, de los cuales 48 desarrollaron la complicación tras una cirugía de catarata y 53 tras una inyección intravítrea).

En el trabajo se estudia el germen responsable de la infección, y se demuestra que se trata de dos infecciones distintas. En el caso de las cataratas el germen predominante fue el S. epidermidis (35%), mientras que en las inyecciones intravítreas lo fue el Streptococcus spp. (25%). Además los autores estudian el pronóstico a través de varias variables relacionadas con la agudeza visual. Para salvar la limitación evidente de que incluso en ausencia de infección el pronóstico visual de los pacientes que se someten a una inyección intravítrea es muy inferior al de aquellos que se operan de cataratas, los autores utilizan varios recursos. En primer lugar no sólo estudian la agudeza visual final, sino también la probabilidad de que el paciente mejore tras superar la infección. En segundo lugar recurren a variables independientes de la agudeza visual, como la probabilidad de enucleación y en tercer lugar utilizan la regresión logística para demostrar que la infección por Streptococcus se comporta por sí sola como un factor de mal pronóstico con independencia del procedimiento quirúrgico previo.

En la discusión se analiza el porqué de este diferente perfil microbiológico. Como en otros artículos los autores responsabilizan de este predominio de la flora ORL al hecho de que por tratarse de un procedimiento más sencillo, con frecuencia el cirujano descuide la mascarilla. En otros procedimientos similares como la punción lumbar o las inyecciones intraarticulares también se ha demostrado el predominio de estos gérmenes, y se ha responsabilizado de la infección a la contaminación del área quirúrgica por pequeñas gotas de saliva procedentes del personal sanitario.

Comentario

Conocer bien la personalidad de esta infección es de vital importancia. El artículo ha sido posteriormente criticado, pues tiene las limitaciones propias de cualquier trabajo retrospectivo y alguna información, como por ejemplo el tipo de profilaxis preoperatoria que recibió cada paciente, está ausente. Sin embargo otro diseño es difícilmente aplicable al estudio de una complicación tan infrecuente. Sin duda este trabajo constituye una gran aportación, pues conocer el espectro microbiano de la infección es el primer paso para poder prevenirla en el futuro, sobre todo teniendo en cuenta que la aplicación de profilaxis antibiótica intracamerular al finalizar el procedimiento, no es aplicable en el caso de las inyecciones intravítreas.

Conclusiones

La endoftalmitis postinyección intravítrea es una infección diferente de la endoftalmitis postcirugía de catarata. La presentación es más precoz y el pronóstico visual peor. Estas diferencias probablemente son atribuibles al hecho de que el germen se inocule directamente en la cavidad vítrea y sobre todo a la mayor virulencia de los Streptococcus. Puesto que presuntamente los gérmenes habitan el área ORL, y proceden del personal médico, es aconsejable no descuidar el uso de la mascarilla cuando se realiza este procedimiento.


Autor:
Julio González Martín-Moro, MD, PhD.
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
3 mayo, 2012

Resumen Inicial

En este trabajo los autores estudian un nuevo método para valorar el éxito de la cirugía de glaucoma. Utilizan microscopía confocal, para valorar la respuesta de la conjuntiva a la cirugía antiglaucomatosa (en este caso canaloplastia). Se reclutaron un total de 30 pacientes que fueron sometidos a la citada técnica. Una semana antes y doce semanas después de la cirugía se procedió a contabilizar el número de quistes conjuntivales y la superficie de los mismos.

Los pacientes son sometidos a una canaloplastia, técnica que combina los principios de la viscocanalostomía con distensión del canal de Schlemm con una sutura de polyproyleno. Aunque el contaje del número de quistes es una variable un tanto subjetiva, desarrollan un protocolo con la intención de dotar a la medida de una mayor objetividad: se seleccionan 10 imágenes de las 50 que se toman de cada paciente, y posteriormente un segundo observador enmascarado se encarga del contaje de los quistes, utilizando un software desarrollado a tal efecto.

En los 23 pacientes en los que la canuloplastia fue eficaz se produjo un aumento muy significativo del número de quistes y de la superficie de los mismos (tanto el número de quistes como la superficie total se cuadruplicaron). En tanto que en los 7 pacientes en los que la técnica no fue eficaz no se produjeron cambios significativos.

Comentario

El estudio de signos clínicos asociados al éxito o fracaso de la cirugía de glaucoma, resulta de gran interés. Clásicamente se ha realizado valorando la evolución de la ampolla de filtración. Sin embargo en las técnicas no perforantes con frecuencia no aparece ampolla de filtración, y cuando lo hace no puede establecerse una buena correlación entre los cambios que en ella se producen y el pronóstico de la cirugía. Por eso se recurre habitualmente a la biomicroscopía ultrasónica.

Este trabajo parece demostrar que el contaje de los quistes podría tener valor pronóstico en la valoración de la cirugía glaucomatosa. La técnica parece ser bastante sensible y específica. Sin embargo los propios autores reconocen que el aumento en el número de quistes también se ha descrito en otras situaciones (como la hipertensión ocular no tratada y en relación con determinados tratamientos hipotensores tópicos), por lo que se precisaría un estudio más amplio, incluyendo más pacientes para determinar si en esas condiciones mantiene su especificidad.

Conclusiones

El número de quistes epiteliales aumenta tras la cirugía de glaucoma cuando ésta tiene éxito. Los autores centran su estudio en la canaloplastia y ésta es una cirugía poco habitual en nuestro medio. Sin embargo no hay razones teóricas que nos hagan pensar que estos cambios no se produzcan tras practicar otras técnicas. Aunque las limitaciones son importantes porque estos cambios son bastante inespecíficos, es posible que en el futuro ésta herramienta resulte de utilidad para valorar de forma precoz el éxito de la cirugía hipotensora.


Autor del comentario:

Julio González Martín-Moro
Médico Oftalmólogo. Doctor en Medicina.
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
1 mayo, 2012

Autores del artículo original:

Mastropasqua L, Agnifili L, Salvetat ML, Ciancaglini M, Fasanella V, Nubile M, Mastropasqua R, Zeppieri M, Brusini P.
Resumen del artículo:

En este trabajo los autores estudian un nuevo método para valorar el éxito de la cirugía de glaucoma. Utilizan microscopía confocal, para valorar la respuesta de la conjuntiva a la cirugía antiglaucomatosa (en este caso canaloplastia). Se reclutaron un total de 30 pacientes que fueron sometidos a la citada técnica. Una semana antes y doce semanas después de la cirugía se procedió a contabilizar el número de quistes conjuntivales y la superficie de los mismos.

Los pacientes son sometidos a una canaloplastia, técnica que combina los principios de la viscocanalostomía con distensión del canal de Schlemm con una sutura de polyproyleno. Aunque el contaje del número de quistes es una variable un tanto subjetiva, desarrollan un protocolo con la intención de dotar a la medida de una mayor objetividad: se seleccionan 10 imágenes de las 50 que se toman de cada paciente, y posteriormente un segundo observador enmascarado se encarga del contaje de los quistes, utilizando un software desarrollado a tal efecto.

En los 23 pacientes en los que la canuloplastia fue eficaz se produjo un aumento muy significativo del número de quistes y de la superficie de los mismos (tanto el número de quistes como la superficie total se cuadruplicaron). En tanto que en los 7 pacientes en los que la técnica no fue eficaz no se produjeron cambios significativos.

Comentario al artículo:

El estudio de signos clínicos asociados al éxito o fracaso de la cirugía de glaucoma, resulta de gran interés. Clásicamente se ha realizado valorando la evolución de la ampolla de filtración. Sin embargo en las técnicas no perforantes con frecuencia no aparece ampolla de filtración, y cuando lo hace no puede establecerse una buena correlación entre los cambios que en ella se producen y el pronóstico de la cirugía. Por eso se recurre habitualmente a la biomicroscopía ultrasónica.
Este trabajo parece demostrar que el contaje de los quistes podría tener valor pronóstico en la valoración de la cirugía glaucomatosa. La técnica parece ser bastante sensible y específica. Sin embargo los propios autores reconocen que el aumento en el número de quistes también se ha descrito en otras situaciones (como la hipertensión ocular no tratada y en relación con determinados tratamientos hipotensores tópicos), por lo que se precisaría un estudio más amplio, incluyendo más pacientes para determinar si en esas condiciones mantiene su especificidad.

Conclusión:

El número de quistes epiteliales aumenta tras la cirugía de glaucoma cuando ésta tiene éxito. Los autores centran su estudio en la canaloplastia y ésta es una cirugía poco habitual en nuestro medio. Sin embargo no hay razones teóricas que nos hagan pensar que estos cambios no se produzcan tras practicar otras técnicas. Aunque las limitaciones son importantes porque estos cambios son bastante inespecíficos, es posible que en el futuro ésta herramienta resulte de utilidad para valorar de forma precoz el éxito de la cirugía hipotensora.

Dia de publicación:

Martes, Mayo 1, 2012
Autor del comentario:
Julio González Martín-Moro
Médico Oftalmólogo. Doctor en Medicina.
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
2 abril, 2012

Resumen Inicial

Resulta misterioso porque algunos pacientes desarrollan una enfermedad muy similar al glaucoma crónico, sin presentar el que se considera el principal factor de riesgo (la presión intraocular aumentada). Los autores de este artículo creen que la respuesta a esta singularidad puede encontrarse más allá del ojo y llevan varios años investigando en esta línea. Killer ha publicado varios trabajos en los que analiza la posible influencia que la presión y la composición del líquido cefaloraquídeo que baña la porción retrobulbar del nervio óptico pudiera tener sobre la supervivencia de las células ganglionares. En un trabajo previo los autores demostraban la existencia de distensión de las vainas del nervio óptico en este tipo de pacientes (muy similar a la que puede encontrarse en los pacientes con hipertensión intracraneal benigna), y proponían la existencia de un mecanismo valvular que conduce al aumento de presión en este espacio y al desarrollo de un síndrome compartimental crónico. Ese aumento de presión induciría la degeneración de los axones del nervio óptico. En el presente trabajo se estudia la dilución de un contraste radiológico al mencionado espacio.
Los participantes reciben una inyección de un contraste radiológico (iopamidol), en el espacio intratecal, y posteriormente se analiza la densidad que alcanza el contraste en el espacio subaracnoideo que rodea al nervio óptico. Se incluyeron en el trabajo un total de diez y ocho pacientes, con el diagnóstico de glaucoma normotensivo (en los cuales repetidas medidas de PIO no habían demostrado en ningún momento la existencia de hipertensión ocular), y cuatro controles (afectos de otras neuropatías). En los controles la densidad media del LCR en el espacio subaracnoideo que rodea el nervio óptico, fue 529 unidades Hounsfield, en tanto que en los pacientes glaucomatosos fue 144. Para dejar claro que se trata de un efecto local, los autores calculan la diferencia entre la densidad de líquido cefaloraquídeo en este espacio y en las cisternas basales. Mientras en el grupo control apenas existe diferencia (-1,75), en los pacientes afectos de glaucoma normotensivo fue muy notable (-422).

Comentario

Este artículo constituye una prueba más a favor de la teoría que apoya que los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de esta enfermedad, pudieran encontrarse más allá de la lámina cribosa. Las principales limitaciones del trabajo son el pequeño tamaño muestral (el grupo control estaba compuesto por tan sólo 4 pacientes), el hecho de que los controles no fueran individuos sanos sino que estaban afectos de otras neuropatías (que no se detallan en el trabajo), y el diseño transversal que impide afirmar que los cambios detectados sean la consecuencia y no la causa de la neuropatía. De hecho los autores no son capaces de dar una explicación satisfactoria a sus hallazgos.

Conclusiones

El trabajo aporta nuevas pruebas que apoyan la teoría que sugiere que la degeneración de los axones en los pacientes con glaucoma normotensivo se debe a la alteración del microambiente en la porción retroocular del nervio óptico. Invita a a pensar que en esta patología las respuestas se encuentran más allá de la lámina cribosa y a considerar esta neuropatía como una especie de glaucoma retrobulbar. Aunque presenta algunos problemas metodológicos, probablemente constituye un pequeño paso más en el camino que nos llevará algún día a entender esta neuropatía.

Autor del comentario:
Julio González Martín-Moro
Médico Oftalmólogo. Doctor en Medicina
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
8 febrero, 2012

Resumen

La genética como factor de riesgo de DMAE ha sido objeto de creciente interés y gran cantidad de investigación en los últimos años. En este artículo los autores analizan el riesgo genético de desarrollar DMAE mediante un doble estudio: en primer lugar investigan la existencia de una historia familiar positiva mediante una encuesta en un estudio casos-control, y en un segundo estudio, realizan un examen oftalmológico en los hermanos de pacientes con DMAE avanzada buscando signos de la enfermedad.

Para ello recopilaron tres grupos de pacientes: un grupo de pacientes con DMAE, sus hermanos y sus cónyuges, todos ellos de raza blanca. Así, el grupo casos estaba integrado por 495, pacientes con DMAE avanzada (atrofia geográfica ó DMAE exudativa, clasificación AREDS)), el segundo grupo por 171 hermanos de los casos y un tercer grupo control formado por los cónyuges (n=259), de los cuales 226 no presentaban signos de DMAE ó estaban en un estadío incipiente de la enfermedad (clasificación AREDS); este último subgrupo (n=226) se utilizó como control del primer estudio de encuesta de historia familiar, mientras que el grupo general de cónyuges (n= 259, con y sin DMAE) se utilizó como control en el segundo estudio (búsqueda de signos de DMAE en hermanos).

Se realiza además un estudio genético en casos y controles analizando los polimorfismos más reconocidos como predisponentes a una mayor susceptibilidad a la enfermedad (los genes codificantes de proteínas del Complemento CFH, C3, B, y el ARMS2), y se realiza un análisis multivariante introduciendo en el modelo de regresión logística las variables edad, tabaquismo (nº cigarrillos) y datos genotípicos.

Los resultados del primer estudio mostraron una gran diferencia en el porcentaje de existencia de historia familiar positiva en el grupo casos (pacientes afectos de DMAE), encontrando una considerable proporción de familiares de primer grado afectados (14% de padres y 21% de hermanos), comparado con el grupo control (1% padres y 2% hermanos), aportando un OR de 27.8 (IC=3.8-203) y de 12 (IC 3.7-38.6) para el antecedente positivo paterno y fraterno respectivamente. Ajustando dicho índice por edad y hábito tabáquico, los OR se incrementan a 36.4 y 15.1 para padres y hermanos respectivamente, y sin embargo la inclusión de los datos genotípicos no alteraron dichos OR. Además, se encontró que la edad de aparición de DMAE era significativamente menor en los pacientes con un hermano afectado que en los controles sin historia familiar (70.4 ± 10.5 vs 73.2 ± 8.9, p= 0.03)

En cuanto al segundo estudio, 122 casos con DMAE reunían un total de 268 hermanos vivos de los cuales se pudieron reclutar 171 para realizar un examen oftalmológico completo y se comparó con el grupo general de cónyuges (n= 259).

Los resultados fueron también contundentes encontrando una frecuencia mayor de signos de DMAE en el grupo de hermanos de pacientes afectados comparado con el grupo control, tanto en DMAE avanzada (23% vs 3%) como en DMAE intermedia (16% vs 10%) incluso a pesar de que ambos grupos no eran homogéneos en cuanto a edad en sentido opuesto, y el grupo “hermanos” era más joven que el grupo control. Los OR calculados para desarrollar la enfermedad teniendo un hermano afectado fueron de 3.1 para la DMAE intermedia y de 16.1 (1.6-6.3) para la DMAE avanzada. Sin embargo, no se encontraron diferencias para las fases incipientes de la enfermedad entre ambos grupos y en cuanto a la forma clínica de DMAE, la forma exudativa (MNVC) fue más frecuentemente encontrada que la atrofia geográfica. Los autores por tanto concluyen que en caso de un familiar de primer grado afectado el riesgo de desarrollar DMAE-neovascular está significativamente aumentado y a una edad más precoz.

Comentario

Aunque existe una gran cantidad de estudios que demuestran que la DMAE tiende a agregarse en familias, y publicaciones como el Rotterdam Eye Study1 ya en 1998 aportaba un riesgo de 4 veces mayor en familiares de primer grado de pacientes con DMAE, corroborado por estudios en gemelos homocigóticos y dicigóticos2, sin embargo desde la perspectiva genética, la DMAE es una enfermedad compleja de estudiar ya que no se ajusta a un patrón de herencia mendeliana (en el cual un gen o una mutación es responsable de la expresión de un fenotipo determinado), y la altísima prevalencia de la enfermedad y la complejidad con la que se manifiesta sugieren más de un gen involucrado, así como la interacción con factores ambientales3.

Los resultados de este estudio confirman una vez más la susceptibilidad familiar al desarrollo de DMAE, tanto en el cuestionario investigando un antecedente familiar positivo, como en el examen oftalmológico de hermanos de pacientes afectados. El hecho de que en las fases incipientes de la enfermedad no se haya encontrado una relación con la historia familiar, sugiere además que los factores genéticos puedan tener una influencia sólo para el desarrollo de la enfermedad severa y en la aparición a una edad más precoz. Sin embargo, en el artículo no queda claro el papel de la genotipificación de los grupos de pacientes estudiados en relación a los cuatro polimorfismos de genes analizados, y los autores no publican los datos en este tema comentando brevemente que el estudio genético no influyó ni modificó los resultados obtenidos.

Y es que en el momento actual, la patogénesis y el riesgo de DMAE no pueden ser explicados únicamente por los genes conocidos hasta ahora y los modelos que incorporan los factores de riesgo predisponentes tampoco pueden predecir ni justificar el grado de heredabilidad observado en la DMAE. Estudios más recientes sugieren que todavía quedan por identificar y caracterizar genes importantes implicados y no cabe duda de que se abre una importante línea de investigación no sólo en cuanto a determinar el riesgo genético de un individuo sino en la identificación de las terapias con mayor probabilidad de respuesta eficaz ó incluso tóxica para un individuo concreto (farmacogenética).

Así, existen ya métodos comercializados en España mediante raspado bucal o análisis de sangre periférica que predicen un valor de riesgo genético de desarrollar la enfermedad, realizándose de forma aislada en centros privados y por ahora no están uniformemente aceptadas las indicaciones clínicas de estos test4.

Conclusiones

En resumen, aunque es posible que en un futuro el estudio genético constituya un aspecto significativo en el manejo de la DMAE, por ahora no ha conseguido demostrar una utilidad clínica suficiente como para generalizar la práctica. Sin embargo, la fuerte asociación familiar demostrada repetidamente en la literatura debería sensibilizar al oftalmólogo a aconsejar revisiones oftalmológicas a familiares de pacientes de primer grado, como recomiendan los autores del artículo, ya que existe evidencia de factores de riesgo ambientales evitables como el tabaquismo y probablemente la alimentación, que puedan tener cierta influencia en la prevención y en el curso de la enfermedad.


Bibliografía

1. Klaver CC, Wolfs RC, Assink JJ, et al. Genetic risk of age related maculopathy. Population-based familial aggregation study. Arch. Ophthalmol. 1998;116(12):1646–1651.

2. Hammond CJ, Webster AR, Snieder H, et al. Genetic influence on early age-related maculopathy: A twin study. Ophthalmology. 2002;109(4):730–736.

3. DeAngelis M, Silveira AC, Carr EA, Kim IK. Genetics of Age-Related Macular Degeneration: Current Concepts, Future Directions. Seminars in Ophthalmology, 26(3), 77–93, 2011.

4. García Layana A, Zarranz-Ventura J, Fernández Robredo P et al. Grupo Español de Investigación Cooperativa en DMAE. Genética y DMAE: del laboratorio a la consulta. Editorial, Arch Soc Esp Oftalmol. 2011; 86(4):101–102.
1 febrero, 2012

Resumen Inicial

En esta revisión, Manousaridis y Talks realizan una búsqueda bibliográfica y un análisis de los datos disponibles en la literatura para evaluar el posible efecto pernicioso del tratamiento mediante inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) sobre pacientes que presentan isquemia macular.

La justificación de esta búsqueda viene dada por la reciente incorporación en la ficha técnica de Lucentis (ranibizumab) de las indicaciones sobre el tratamiento del edema macular en retinopatía diabética y en oclusiones venosas retinianas. Además del uso compasivo previo de Avastin (bevacizumab) para dichas enfermedades.

En estos casos nos encontramos con patologías crónicas que pueden requerir tratamientos prolongados con anti-VEGF y que en su fisiopatogenia pueden presentar diferentes grados de isquemia macular que teóricamente se podría ver empeorada por una inhibición continuada del VEGF, traduciéndose así en un empeoramiento clínico.

Esta revisión tanto de estudios clínicos aleatorizados, estudios retrospectivos y casos clínicos no puede aclarar si el uso de anti-VEGF es o no perjudicial en pacientes que presentan isquemia macular. Estas conclusiones necesitarían ser basadas en estudios con unas características de diseño y seguimiento de las que carecen los datos publicados hasta el momento.

Comentario

El VEGF posee unas capacidades angiogénicas muy bien conocidas y su inhibición produce un bloqueo de este proceso, ampliamente utilizado en la degeneración macular asociada a la edad con neovascularización coroidea. También produce hiperpermeabilidad vascular que resulta en edema macular por disrupción de uniones endoteliales en los capilares, inducción de fenestraciones en las células endoteliales, fragmentación del endotelio y cambios degenerativos en la membrana basal endotelial. Este efecto se contrarresta con el bloqueo del VEGF, siendo la base del tratamiento del edema macular con agentes anti-VEGF.

Sin embargo, el VEGF también tiene un efecto neuroprotector en episodios isquémicos y además puede favorecer la reperfusión retiniana en zonas de retina isquémica y favorece la formación de colaterales tras una trombosis venosa retiniana. Todos efectos también son inhibidos con el tratamiento mediante anti-VEGF.

Además, la inhibición del VEGF produce una vasoconstricción arteriolar retiniana pudiendo comprometer la perfusión de una mácula ya de por sí afectada en enfermedades como la retinopatía diabética o las trombosis venosas. Los anti-VEGF también disminuyen el flujo vascular en la coriocapilar y podrían añadir una disminución del aporte de oxígeno a la retina hipóxica.

La falta de datos sobre el efecto de los anti-VEGF sobre la isquemia macular en pacientes con edema macular diabético o secundario a trombosis venosas retinianas se debe a varias razones. En primer lugar, los pacientes con isquemia macular grave fueron excluidos de la mayoría de los estudios realizados. En estudios que sí incluyen pacientes con isquemia macular, los resultados no han sido analizados por grupos y además carecen de grupo control por lo que no puede deducirse cuál hubiese sido la evolución de esos pacientes sin tratamiento anti-VEGF.

Por otra parte está el problema con la evaluación de la isquemia macular. Para esta valoración es necesario realizar estudios con angiografía fluoresceínica y para estudiar su progresión son precisos exámenes seriados. Además, no está estandarizada la medida de la isquemia macular en lo que se refiere al tamaño de la zona avascular foveal y la pérdida capilar. Sin olvidar la importante superposición de las medidas y del tamaño del la zona avascular foveal entre individuos sanos y enfermos. Estas medidas por lo tanto difieren mucho entre estudios, en los casos en los que se realizó.

Conclusiones

Con los datos que arroja la literatura no es posible dilucidar si el tratamiento a largo plazo con anti- VEGF está contraindicado en pacientes con isquemia macular. Son necesarios estudios a largo plazo con realización periódica de angiografías fluoresceínicas en pacientes sometidos a terapia anti-VEGF para evaluar los cambios en la perfusión macular de dichos pacientes.

En pacientes con compromiso de la perfusión macular, la decisión de tratar crónicamente con agentes inhibidores del VEGF ha de ser individualizada considerando los posibles riesgos.

La monitorización de estos pacientes no debería estar basada únicamente en la realización de tomografías de coherencia óptica, sino también en angiografías fluoresceínicas seriadas .

 


Autor:
Jesús Zarallo Gallardo.
Doctor en Medicina.
Oftalmólogo del Hospital Universitario del Henares.
20 enero, 2012

Resumen

En este artículo los autores proponen una nueva aproximación al tratamiento de las queratitis fúngicas, que consiste en hidratar la periferia del absceso corneal con voriconazol en cinco puntos. Las inyecciones se repitieron con un intervalo de 72 horas en caso de considerarse necesario. No se trata de un método por completo nuevo. Ya había sido descrito previamente, pero el trabajo cuenta con la fortaleza de presentar la serie más larga. Doce pacientes con una historia de seis semanas de evolución de queratitis fúngica refractaria al tratamiento con natamicina y voriconazol oral y tópico, fueron incluidos en el estudio. En ocho de los casos el agente responable pertenecía al género Aspergillus, en tres casos el hongo aislado fue un Fusarium, y en un paciente el agente responsable pertenecía al género Curvularia. Aunque el trabajo cuenta con la limitación metodológica de no haber incluido controles (incluirlos hubiera sido difícilmente justificable desde el punto de vista ético), en diez de ellos (83%) se evitó la progresión hacia la perforación ocular. El tiempo medio de curación fue de 40 días con muy baja dispersión (desviación estándar: 8 días), y aunque las agudezas visuales finales fueron muy bajas, en ningún paciente se produjo recidiva tras la curación. La lógica del método se basa en la mala penetración que la mayor parte de los agentes antifúngicos tienen en el estroma corneal. Como suele ser habitual, se precisa más casuística para hacer generalizables estos resultados, así como determinar la concentración óptima del fármaco y el número de inyecciones. Pero de lo que no hay duda es que el método no es caro ni complejo y ofrece una alternativa muy lógica a los tratamientos previos al depositar el fármaco directamente en el tejido infectado. Podría asimismo hipotetizarse que la aplicación precoz del método (y no tras varias semanas de mala respuesta a los tratamientos convencionales) conduzca probablemente a resultados mejores.

 

Comentario

Las queratitis fúngicas constituyen un porcentaje importante de las llamadas infecciones graves de la superficie ocular y son responsables de una parte muy importante de la ceguera corneal en el tercer mundo. En el primer mundo el manejo de esta patología inquieta mucho al oftalmólogo, pues dista mucho de estar protocolizado. Se trata por lo tanto de un problema no resuelto de gran magnitud, y por ello es lógico que los directores de la revista dediquen además el editorial de este número a repasar el estado actual del problema.

En primer lugar el diagnóstico es complejo, pues requiere del uso de medios especializados, y se trata de agentes infecciosos que tardan tiempo en crecer. Por ello, la sensibilidad de los cultivos es baja y en muchos casos se hace necesario el uso de técnicas mas sofisticadas como la PCR (reacción en cadena de la polimerasa). El reto diagnóstico es aún mayor porque en ocasiones la infección fúngica aparece combinada con una infección bacteriana o amebiana. En segundo lugar el tratamiento implica el uso de fármacos con muy mala biodisponibilidad en el estroma corneal, algunos de los cuales deben ser pedidos como “medicación extranjera” y muchos de los cuales no están comercializados y precisan ser preparados por el servicio de farmacia, y utilizados de forma compasiva. En definitiva el complejo manejo y el mal pronóstico de estas infecciones hacen que el oftalmólogo sufra cuando tiene que enfrentarse a un problema de este tipo. Por ello, cualquier aportación diagnóstica o terapéutica que mejore el manejo de estas infecciones es siempre bienvenida.

 

Conclusiones

La inyección intraestromal de voriconazol puede constituir una alternativa eficaz en el tratamiento de las queratitis fúngicas refractarias a los tratamientos habituales. Se trata de un método barato y relativamente sencillo, que podría mejorar el pronóstico de estas infecciones corneales.
AUTOR:
Julio González Martín-Moro
Medico oftalmólogo. Doctor en Medicina
Hospital Universitario del Henares, Madrid.

20 enero, 2012

Título de los artículos

1. Editorial: Pérdida de eficacia de la terapia intravítrea anti-VEGF therapy: taquifilaxia o tolerancia? Binder S. Br J Ophthalmol 2012, 96:1-2

2. Taquifilaxia en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad con ranibizumab. Salling M, Sorensen TL, Br J Ophthalmol 2012, 96:21-23

3. Taquifilaxia con bevacizumab y ranibizumab en el tratamiento de la neovascularización coroidea. Gasperini JL, Fawzi A, Khondkaryan A, et al. Br J Ophthalmol 2012, 96:14-20

Resumen

En el número de Enero, he elegido para el comentario tres citas bibliográficas relacionadas entre sí (editorial y dos artículos), que hacen referencia a la taquifilaxia en terapia antiVEGF, tema de gran interés actual.

El editorial, firmado por la Dra. Susanne Binder hace referencia en primer lugar a aclarar los conceptos de taquifilaxia y tolerancia a fármacos, que aunque suponen dos mecanismos diferentes de pérdida de respuesta a fármacos, tienden a utilizarse como sinónimos en la literatura; así, mientras que la taquifilaxia se desarrolla con el uso repetido de un fármaco y no es posible mejorar dicha respuesta con el incremento de la dosis, sino suspendiendo temporalmente la medicación y dejando períodos de lavado del fármaco, por el contrario, la tolerancia se caracteriza por una pérdida lenta de eficacia de una sustancia, en la que un aumento de la dosis o un acortamiento en el intervalo de administración pueden restaurar la eficacia del mismo. La autora plantea la pregunta de si sería necesario diferenciar claramente ante qué mecanismo de resistencia nos encontramos en terapia antiVEGF con el fin de mejorar las estrategias de tratamiento y responder más eficientemente una vez que un fármaco comienza a fallar.

En el ámbito de la DMAE, los factores que pueden jugar un papel en el desarrollo de la pérdida de respuesta a los fármacos antiVEGF pueden ser tanto locales como sistémicos; por un lado, cambios anatómicos en el complejo neovascular (aparición de fibrosis, cambios en la pared vascular, cambios estructurales en las células vecinas del EPR y fotorreceptores , agravado por la progresiva presencia de células inflamatorias en la MNVC que incrementan la expresión del VEGF) pueden modificar la situación de receptibilidad inicial; y en segundo lugar, una inmunoreatividad sistémica: dado que los fármacos antiVEGF actuales (bevacizumab y ranibizumab) son ambos anticuerpos monoclonales de ratón humanizados, cabe esperar además una respuesta inmunológica sistémica a los mismos mediante el desarrollo de anticuerpos antagonistas hacia un tratamiento repetido. En este sentido, en el estudio ANCHOR, se encontró un incremento de anticuerpos sistémicos tras la inyección repetida de ranibizumab a lo largo del tiempo de evolución de tal forma que si las tasas de inmunoreactividad basales fueron de 0.9%, 0% y 0.5% en los grupos de 0.3mg, 0.5 mg y control (inyección simulada) respectivamente, después de 2 años, dichas tasas se elevaron a 4.4%, 6.3% y 1.1% respectivamente. Otros estudios han detectado niveles sistémicos de bevacizumab tras la aplicación intravítrea y Forooghian en 2009 describen un 10% de taquifilaxia/tolerancia (6/58) en ojos tratados con bevacizumab, y sin respuesta a un incremento de dosis.

Con qué frecuencia ocurre la taquifilaxia en terapia antiVEGF, si es más frecuente con ranibizumab que bevacizumab, y si el cambio de fármaco está justificado desde el punto de vista farmacológico, son preguntas de gran interés y trascendencia en el momento actual. Los otros dos artículos mencionados publicados en este número de la revista, intentan aportar respuestas a estas preguntas.

Salling y Sorensen, aportan un 2% de incidencia de taquifilaxia (20/ 1.076) en un estudio retrospectivo sobre 1076 ojos de 976 pacientes tratados con ranibizumab para DMAE exudativa y con un seguimiento mínimo de un año. La estrategia de tratamiento utilizada fue una dosis de carga de 3 inyecciones de 0.5 mg de ranibizumab con revisiones mensuales, seguida de tratamiento a demanda y revisiones según el protocolo PRONTO. Los autores definen la situación de taquifilaxia como la falta de respuesta al fármaco en forma de una reactivación de la MNVC en pacientes que habían respondido al tratamiento inicial y que habían tenido un período libre de tratamiento, pero que posteriormente sufrieron un empeoramiento objetivado mediante una disminución de visión y un aumento del espesor central retiniano a pesar de repetidas inyecciones de ranibizumab.

El período de seguimiento medio del estudio fue de 24 meses (13 a 17 m) y el número total medio de inyecciones tras la reactivación fue de 13 (6 a 19). Comparando las características de las MNVC del grupo taquifiláctico respecto al grupo respondedor, no hubo diferencias en cuanto al tamaño de la lesión inicial, pero sí se encontraron diferencias en un mayor porcentaje de componente mixto clásico/oculto de la misma en el grupo no respondedor.

En el segundo artículo, Gasperini y cols. analizan la respuesta al cambio entre fármacos (ranibizumab (RBZ)/bevacizumab (BCZ) y bevacizumab/ranibizumab) en 26 ojos de 25 pacientes en los que observan un fenómeno de taquifilaxia al tratamiento primario definida por una respuesta inicial positiva con disminución de líquido en OCT seguido de un aumento del mismo a pesar del tratamiento (tanto DNS, DEP como edema macular).

En este estudio retrospectivo, los autores observan que el cambio a un fármaco antiVEGF diferente se asocia con una respuesta positiva y aumento de la eficacia en 21de los 26 ojos (81%) que desarrollaron taquifilaxia. Esta mejoría (definida como una disminución continuada y progresiva de líquido en OCT), se encontró por igual en pacientes inicialmente tratados con RBZ (13/16 ojos, 81%) como con BCZ (8/10 ojos, 80%) con el posterior intercambio de fármacos. De los cinco ojos que no mejoraron tras el cambio, dos fueron inicialmente tratados con BCZ (uno por MNVC oculta y otro con MNV predominantemente clásica), y tres fueron tratados inicialmente RBZ tratándose de MNV ocultas.

Además, de los 21 ojos respondedores al cambio, la respuesta fue contundente y casi definitiva ya que 14 casos respondieron ante una inyección única, 6 a dos inyecciones y un ojo a tres inyecciones. Al final del período de seguimiento, 10/21 ojos consiguieron resolución completa anatómica con eliminación de fluido en OCT, y en 11 consiguieron mejoría aunque bajo tratamiento.

Comentario

La introducción de la terapia antiVEGF ha cambiado radicalmente el pronóstico de los ojos con DMAE pasando desde niveles de visión de ceguera legal si la lesión era bilateral, a niveles de visión útil, aunque a expensas de un tratamiento con un efecto autolimitado de corta duración, que obliga a inyecciones repetidas y mantenidas durante un tiempo por ahora indefinido. Sin embargo, en ocasiones, en algunos ojos encontramos una resistencia y disminución progresiva de la respuesta tras repetidas inyecciones e incluso en ocasiones podemos encontrar ojos no respondedores por lo que una de las decisiones más difíciles de tomar es cuándo parar el tratamiento si éste parece ser inefectivo. Una de las causas posibles de falta de respuesta a un tratamiento es la taquifilaxia, entidad poco estudiada en terapia antiVEGF, difícil de diagnosticar y definir en qué momento del fracaso de la respuesta al fármaco y bajo qué parámetros clínicos nos hallamos bajo este fenómeno y sobre todo, qué hacer si se sospecha y si el cambio a otro fármaco con un mecanismo de acción similar podría ser eficaz.

La frecuencia de taquifilaxia en terapia antiVEGF reportada es baja (2%), y desafortunadamente, el estudio por Gasperini no aporta el número total de casos tratados por lo que no podemos extraer qué porcentaje de taquifilaxia suponen los 25 ojos evaluados. Las limitaciones de este último estudio son el carácter retrospectivo del mismo y el pequeño tamaño de la muestra. Todo ello, sumado a que la evaluación y tratamiento ha sido realizado por múltiples médicos sin un protocolo común según reconocen los autores y que los parámetros medidos en OCT eran cualitativos y no cuantitativos, más un régimen de tratamiento y seguimiento a demanda, podrían haber influido en una variabilidad en la interpretación y definición de situación de taquifilaxia por los evaluadores. A pesar de estas limitaciones, el estudio muestra una altísima eficiencia en la respuesta al cambio de tratamiento, no sólo en cuanto a un elevado porcentaje de respuesta (81%) sino con un efecto casi definitivo, resultado realmente sorprendente dada la similitud entre moléculas con un mismo lugar de acción. Este resultado tiene una aplicación práctica importante ya que justificaría y apoyaría científicamente un cambio entre fármacos análogos antiVEGF ante una pérdida de respuesta al tratamiento.

El tratamiento actual de la DMAE se basa en la monoterapia con fármacos antiVEGF, y los estudios de los últimos años han investigado diferentes estrategias de tratamiento en un intento de conseguir la mayor eficacia y seguridad con el mínimo número de inyecciones. Sin embargo, tras ya casi seis años de experiencia en monoterapia, en la práctica clínica, nos encontramos no sólo con pacientes no respondedores, sino con el vasto grupo de respondedores indefinidos con un número extraordinario de inyecciones realizadas, en los que la interpretación de las recaídas y la decisión de parar o cambiar el tratamiento puede ser realmente dificultoso y arduo para el oftalmólogo. Si a todo ello le añadimos la presión económica actual y la no eludible diferencia de precio entre los diferentes fármacos antiVEGF disponibles, se hacen imprescindibles guías de actuación y estudios que aporten luz sobre estas incógnitas.

Los ensayos clínicos actuales con terapias combinadas (doble y triple terapia) con corticoides y terapia fotodinámica, han publicado ya sus primeros resultados preliminares mostrando una mejora significativa de la eficiencia actuando sobre diferentes mecanismos de acción sinérgicos, y los nuevos tratamientos emergentes en antiinflamación, radioterapia, terapia génica, o nuevas formas de liberación de fármacos aportarán sin duda un cambio en el manejo de estas terapias.

AUTOR:
Rosario Cobo-Soriano
Doctora en Medicina
Jefe de Servicio Oftalmología Hospital Universitario del Henares.

2 noviembre, 2011

Resumen Inicial

En este artículo, los autores realizan un estudio prospectivo randomizado cuyo objetivo es investigar la eficacia de la terapia Cross-linking con riboflavina/ultravioleta A para detener la progresión del queratocono, en 24 pacientes con queratocono bilateral de grado leve/ moderado y con signos de reciente progresión..

Se trata de un estudio bilateral en el que se seleccionó aleatoriamente un ojo de cada paciente para la aplicación del tratamiento y el ojo contralateral no tratado se utilizó como control, con un seguimiento de 18 meses en 22 pacientes y con observador ciego.
El estudio realiza en primer lugar, un análisis de las diferencias entre los valores preoperatorios basales y postoperatorios (18 meses), en varios parámetros refractivos, visuales, topográficos y aberrométricos, en cada uno de los dos grupos (ojos tratados y no tratados); y en segundo lugar, un análisis comparativo entre ambos grupos, de las diferencias entre el nivel basal preoperatorio y los 18 meses de los mismos parámetros.

Los resultados del estudio mostraron en el grupo de ojos tratados una mejoría estadísticamente significativa en 10 de 21 parámetros analizados entre los que se incluyen: BSCVA (mejor agudeza visual corregida), queratometría simulada a 3mm (Orbscan), queratometría a 3 mm, astigmatismo simulado, potencia en el apex del cono (Keraton Scout) y parámetros aberrométricos como el RMS, coma, aberración esférica, astigmatismo secundario, y pentafoil. Por el contrario, en el grupo de ojos no tratados se encontró un empeoramiento significativo del astigmatismo refractivo a lo largo de los 18 meses de seguimiento. Ningún ojo tratado mostró signos de progresión y un 23% mostró una mejoría consistente, mientras que un 14% del grupo no tratado mostró deterioro en varios parámetros sugiriendo una progresión del proceso ectásico.

Igualmente, el análisis comparativo entre ambos grupos evidenció diferencias estadísticamente significativas en la disminución de varios parámetros topográficos y queratométricos a favor del grupo de ojos tratados.

En cuanto a complicaciones anatómicas, aunque todos los ojos tratados sufrieron algún grado de haze en el postoperatorio inmediato, no se encontraron alteraciones permanentes de la transparencia corneal y el tratamiento no impidió el uso posterior de lentes de contacto.

En base a estos resultados, los autores concluyen que el Cross-linking es una técnica eficaz y segura para la detención de la progresión del queratocono, y que además aporta una mejoría en parámetros visuales y topográficos.

Comentario

La terapia mediante Cross-linking de colágeno corneal es un tema de candente actualidad y supone un avance prometedor para el tratamiento del queratocono y de la ectasia postquirúrgica, avalado por los resultados favorables de estudios experimentales y clínicos que han demostrado un aumento de la resistencia biomecánica corneal y una disminución de la progresión de la ectasia. Se trata de una técnica sencilla y mínimamente invasiva y presenta además otras indicaciones como el tratamiento de úlceras infecciosas tórpidas y puede utilizarse como terapia coadyuvante de otras técnicas corneoplásticas como los anillos intraestromales o lentes de contacto rígidas.

Sin embargo, a pesar de las expectativas tan favorables, es un procedimiento en el que existe todavía controversia en sus indicaciones, en la técnica de aplicación (con/sin desepitelización), en el tipo de molécula fotosensibilizadora y en el momento actual aún falta por definir cuáles son los tipos/grados de ectasia en los que su indicación es preferente como tratamiento primario de elección, su posición en la escala del tratamiento del queratocono, conocer las posibilidades como procedimiento combinado con el implante de anillos, su eficacia/seguridad en ectasias muy incipientes y en niños, así como la incidencia de complicaciones anatómicas en cuanto a cicatrización corneal anómala así como la duración del efecto estabilizador de las fibras de colágeno en el tiempo.

El presente estudio supone una contribución a estas deficiencias de la literatura ya que aunque el tamaño de la muestra es pequeño, presenta la solidez de su diseño prospectivo, randomizado y bilateral, lo que le confiere una alta fiabilidad a los resultados favorables obtenidos. Además, los estrictos criterios de inclusión de los pacientes (período aceptable de tiempos sin lentes de contacto, grado leve/moderado de queratocono con ausencia de lesión anatómica corneal, observador ciego experimentado) resultan en una homeogeneidad de los casos, hecho que minimiza las dificultades habituales encontradas en este tipo de pacientes en cuanto a la toma de mediciones refractivas y topográficas. La serie además cuenta con un amplio estudio de parámetros refractivos, topográficos y aberrométricos que nos aportan una evaluación bastante objetiva de la evolución de la ectasia, y aunque el tiempo de seguimiento no es muy largo, sí es lo suficiente como para poder extraer conclusiones preliminares.

Por último, la ausencia de complicaciones anatómicas (un sólo caso con molestias por erosión corneal recidivante) contribuye a aplacar la inquietud sobre los efectos adversos descritos previamente asociados a la técnica.

Conclusiones

A pesar de las debilidades del estudio en cuanto al tamaño de la muestra y el tiempo de evolución, el artículo viene a corroborar la opinión cada vez más asentada entre los cirujanos de córnea y refractivos, sobre el prometedor papel del Cross-linking en el tratamiento del queratocono y de otro tipo de ectasias corneales. Como es lógico, es necesario un estudio con mayor número de pacientes y mayor seguimiento, pero con un diseño similar, que confirme ampliamente dichos resultados de eficacia y seguridad y que aportará sin duda las bases para establecer un protocolo de actuación entre las diferentes alternativas terapéuticas actuales en la ectasia corneal.

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