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Categoría: Archives of Ophtalmology: Pedro Beneyto

5 marzo, 2012

Resumen

El desprendimiento del injerto de Descemet supone la complicación más frecuente tras el trasplante endotelial en sus diversas modalidades.
El artículo plantea cuatro objetivos: sistematizar los distintos tipos de desprendimiento del lentículo tras DMEK y analizar su comportamiento en el tiempo; identificar los factores predisponentes; proponer las maniobras más adecuadas para evitarlos así como el procedimiento terapéutico para resolverlos.
Para ello Melles y su grupo analizaron una serie 36 casos de desprendimientos de Descemet tras practicar DMEK en un total de 150 casos consecutivos con un seguimiento de 2 años.
Los desprendimientos del lentículo fueron clasificados como: tipo 1: desprendimiento parcial igual o menor de 1/3 de la superficie del lentículo; tipo 2: desprendimiento parcial mayor de 1/3 del área de superficie lenticular; tipo 3: lentículo posicionado invertido, esto es, con la cara endotelial en contacto con el estroma receptor y la membrana de Descemet colocada hacia cámara anterior; tipo 4: lentículo de Descemet flotando libremente en cámara anterior.
En cuanto a los factores predisponentes, encontraron que el desplegado incompleto del lentículo, una descematorexis parcial y las sinequias irido-lenticulares fueron las principales causas de los desprendimientos de tipo 1. El soporte de aire insuficiente relacionado en muchos casos con la presión vítrea fue la principal causa de desprendimientos tipo 2 y 4.
Respecto al manejo terapéutico, una actitud expectante en los primeros tres a seis meses llevó al aclaramiento del edema y a conseguir agudezas visuales(AV)> 20/40 en el 75% de los desprendimientos de tipo 1 y 2. El aclaramiento del edema en caso de lentículos invertidos siguió un patrón de aclaramiento en la zona desprovista de contacto con el injerto en los primeros seis meses, y de edema en el área adherida, con fibrosis de la interfase en esta localización. Por último, los desprendimientos de tipo 4 requirieron reintervenciones quirúrgicas mediante reinyección de aire o recambio del lentículo.

Comentario

Ante la existencia de un desprendimiento del injerto tras cirugía endotelial, la actitud clásica y más intuitiva ha sido la de reinyectar aire en cámara anterior para favorecer el posicionamiento del injerto sobre el estroma posterior receptor.
Melles observa que en determinados casos, la reinyección de aire no logra la aposición del lentículo y propone una actitud expectante en desprendimientos parciales o incluso en determinados desprendimientos totales. Sin reinyección ha observado una endotelización de la superficie estromal denudada logrando con el tiempo la reabsorción del edema.
Las herramientas necesarias para la toma de una correcta decisión terapéutica y su seguimiento deben ser la paquimetría, la agudeza visual y las pruebas de imagen del segmento anterior, que valoran el tamaño del desprendimiento.
Las reintervenciones quirúrgicas mediante el recambio del lentículo deben efectuarse en los casos de lentículos libres flotando en cámara anterior en la primera semana tras el procedimiento quirúrgico o en desprendimientos parciales con edema persistente transcurridos tres meses desde la cirugía.
La identificación de los factores causales de esta patología han contribuido a la toma de una serie de medidas durante el acto quirúrgico, logrando disminuir la incidencia de esta complicación. De esta forma, en la serie descrita por Melles, de los primeros 75 DMEK practicados, se observaron desprendimientos del lentículo en 21 casos (28%), y la incidencia disminuyó al 20% (15 casos) en la segunda serie de 75 casos, habiendo aplicado las medidas preventivas.
Estas medidas incluyen, entre otras: Una descematorrexis bajo aire que permita que el edema estromal intraquirúrgico sea menor; evitar el contacto del injerto con materiales de plástico, ya que se ha demostrado que esto evita la adhesión del injerto al estroma receptor. Por último, y lo más importante, para conseguir un correcto llenado de aire de la cámara anterior, es fundamental operar en condiciones de baja presión intraocular con medidas que minimicen la presión vítrea posterior, como es mediante la utilización del balón de Honan.

Conclusiones

En desprendimientos parciales de injerto endotelial es habitual la reabsorción del edema de forma espontánea por lo que en estos casos la actitud indicada es la conducta expectante durante tres a seis meses. La conducta en otros tipos de desprendimientos debe ser individualizada.
AUTOR:
Almudena del Hierro Zarzuelo
Sección de Córnea. Hospital Universitario La Paz.
2 febrero, 2012

Resumen

El papel de los corticoides como terapia coadyuvante de la queratitis bacteriana es controvertido y hasta el momento actual no existe suficiente evidencia científica para hacer una recomendación oficial.
El estudio SCUT ( Corneal Ulcers Trial) es un ensayo clínico multicéntrico, randomizado, a doble ciego, diseñado para demostrar la eficacia de la corticoterapia tópica como tratamiento coadyuvante de la úlcera bacteriana.
En el ensayo se evaluaron un total de 500 pacientes que cumplían criterios de úlcera corneal con cultivo positivo para bacterias, reclutados desde Septiembre de 2006 a Febrero de 2010. Todos los casos habían recibido tratamiento tópico mediante colirio de moxifloxacino horario durante 48 horas. A continuación se aleatorizaban y se comparaban dos brazos de tratamiento, por un lado, colirio prenisolona fosfato al 1% aplicado 4 veces al día durante 1 semana, 2 veces al día la segunda semana y 1 diariamente la tercera semana; y por otro lado, la aplicación tópica de placebo mediante la misma posología. Los parámetros evaluados fueron la mejor agudeza visual corregida a los 3 meses (BSCVA), el tamaño de la cicatriz, el tiempo de reepitelización y la existencia de perforación corneal.
Los resultados del ensayo SCUT no demostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la BSCVA a los 3 meses ni en el tamaño del leucoma corneal. Tampoco demostraron disparidad entre el tiempo de reepitelización o el número de perforaciones corneales entre ambos grupos. Sí se obtuvieron diferencias significativas en BSCVA a 3 meses en los casos de úlceras centrales y en aquellos con agudezas visuales inferiores a cuenta dedos.

Comentario

En el tratamiento de una úlcera bacteriana la antibioterapia tópica suele ser eficaz en la erradicación de la infección; sin embargo, este tratamiento no siempre está asociado con un buen pronóstico de agudeza visual.
Antes de este ensayo, la aplicación de corticoides tópicos con el objetivo de mejorar la agudeza visual en estos pacientes era controvertida. Los argumentos a favor de su utilización incluían la capacidad de modulación de la respuesta inmune, con la consiguiente disminución de la cicatrización y mejora de agudeza visual. En sentido contrario, se sabe que los corticoides pueden incrementar la duración de la infección y el riesgo de infecciones recurrentes. Los resultados de SCUT no demostraron diferencia en la agudeza visual en úlceras tratadas con corticoides respecto a las no tratadas. En la interpretación de los resultados existen varias aspectos que deben ser comentados:
En primer lugar, los casos de queratitis procedían en su mayoría de India (485 casos) frente a los 15 casos de USA. Los organismos que se aislaron más frecuentementemente fueron, por orden, streptococcus pneumoniae, pseudomonas aeruginosa y nocardia. Para extrapolar los resultados a nuestro medio, hay que tener en cuenta que la distribución de frecuencias de microorganismos causales fue distinta respecto a la de poblaciones occidentales, como demuestra por ejemplo la existencia de nocardia, tercero en frecuencia.
En segundo lugar, cabe plantear si la respuesta a corticoides se ve influenciada por el microorganismo causante de la úlcera y en concreto por la virulencia del germen. En el caso de afectación por pseudomona, aunque en el análisis inicial no parecían existir diferencias, un análisis posterior de subgrupos ha demostrado que la utilización de corticoides en las queratitis por pseudomonas de genotipo invasivo presentaban BSCVA significativamente mejor y no en las de genotipo citotóxico.
En tercer lugar, para poder establecer diferencias entre ambos brazos de tratamiento, el antibiótico utilizado inicialmente en el estudio fue una quinolona de amplio espectro para todos los pacientes, que podía no ser el tratamiento más eficaz en determinados casos. Se sabe que la mínima concentración media inhibitoria está relacionada con un mejor pronóstico de agudeza visual. Sería interesante conocer la respuesta a tratamiento con corticoides en caso de utilizar el antibiótico más eficaz en cada caso.
Por otro lado, la dosis fija de corticoide tópico, el momento de instauración o el tipo de corticoide administrado, podría haber limitado los resultados de este estudio.
En cuanto a seguridad, aunque existe un estudio previo que demuestra que la aplicación de corticoterapia tópica retrasa significativamente el tiempo de reepitelización, y en este ensayo también se observaron mayor número de defectos epiteliales a 21 días en el grupo tratado con corticoterapia tópica, esta diferencia no resultó estadísticamente significativa.
Con todas estas limitaciones, los autores del trabajo están trabajando en el análisis de subgrupos y en el diseño de nuevos ensayos con el objetivo de establecer recomendaciones en la utilización de corticoides en base a la gravedad del proceso o a la etiología.

Conclusiones

No se ha demostrado beneficio de la utilización de corticoides tópicos como terapia coadyuvante en el tratamiento de las queratitis bacterianas. Sin embargo, en casos de mala visión inicial o infiltrados que afecten al eje visual, su utilización puede ser beneficiosa.
AUTOR:
Almudena del Hierro Zarzuelo.
Dpto Córnea. HULP.
4 enero, 2012

Resumen

La amaurosis congénita de Leber (LCA, de Leber Congenital Amaurosis) engloba a un grupo de distrofias retinianas que se manifiestan desde el nacimiento con déficit visual severo y nistagmus pendular. Se han identificado al menos 13 genes implicados en el desarollo de esta enfermedad. La LCA2 (204100), de herencia autosómica recesiva, se debe a una mutación en el gen RPE65 (retinal pigment epithelium-specific 65 kDa) situado en el cromosoma 1p31.
Este trabajo constituye un eslabón más en la cadena de investigación de la terapia génica para esta enfermedad que comenzó en modelos animales. Por trabajos previos parece tratarse de un tratamiento seguro y con efectos iniciales positivos sobre la función visual. Tres años después del inicio en humanos, se publican los datos de 5 cohortes de pacientes, las tres primeras tratadas con una sola inyección subretiniana del vector viral AAV2, y las dos últimas con dos, mediante vitrectomía. En las últimas series se incluyeron 6 menores de edad del total de 15 pacientes reclutados.
No se registró ninguna complicación sistémica. Entre las complicaciones inmediatas, destaca la aparición de un desprendimiento de retina precoz que fue reintervenido con éxito y otro paciente con desprendimientos coroideos que fueron resueltos con corticoides sistémicos. La presión intraocular bajó en el postoperatorio inmediato en 4 pacientes y aumentó como efecto secundario de los corticoides tópicos en 3; pero ambas situaciones fueron resueltas con tratamiento tópico.
La respuesta inmune contra el vector viral AAV2 resultó escasa o ausente en el tiempo, salvo subidas puntuales de los títulos de anticuerpos probablemente relacionados con infecciones virales intercurrentes. Tampoco se observó una activación significativa de la respuesta inmune celular.
La función visual se midió utilizando pruebas de “estimulación del campo completo (FST, full-field stimulus testing)” y de medición del “reflejo pupilar a la luz transitorio (TPLR, transient pupillary light reflex)”. La sensibilidad del FST se medía tras estímulos rojos, detectados por los conos, o azules, detectados por uno o ambos tipos de fotoreceptores, y del TPLR con flashes de color verde también en condiciones de oscuridad. Los valores basales o preoperatorios en todos los ojos tratados estaban reducidos frente a los valores normales y no mostraban diferencias significativas frente a los ojos afectos utilizados como controles. La sensibilidad para los tres tipos de pruebas mostró una mejoría significativa sólo en los ojos inyectados, independientemente de la edad del paciente. Mediante campos visuales estáticos se comprobó que las zonas donde se registraba el mayor incremento de la sensibilidad correspondían con las áreas de retina que se habían desprendido por la inyección subretiniana del vector. Más interesante aún resultaba comprobar si estos efectos sobre la función visual repercutían sobre la capacidad del paciente para sortear un obstáculo en su camino. Esto se midió en tan sólo cinco pacientes, pero parece que al menos tiene un efecto beneficioso en condiciones de baja luminosidad. El efecto sobre la agudeza visual parece no ser clínicamente significativo, aunque es más pronunciado en aquellos pacientes que parten de una peor visión asociada a fijación extrafoveolar.

Comentario

La impotencia ante un paciente con distrofia retiniana puede verse mermada gracias a los nuevos avances en la terapia génica intraocular. Los resultados de estos estudio son preliminares pero esperanzadores. Arrojan nuevos interrogantes que, abordados en futuros estudios, permitirán incrementar el rendimiento de esta técnica terapeútica. Un dilema aun no resuelto es el lugar de inyección; pues debido a los efectos anatómicos sobre la arquitectura foveolar parecer ser mejor evitar que el área foveolar se desprenda salvo los casos que parten de una atrofia macular importante o aquellos con pero visión asociada a fijación extrafoveolar. Futuros estudios valorarán aumentar el número de puntos de inyección o tratar el ojo con mejor visión en lugar del más afectado.

Conclusiones

Investigaciones como ésta abren una ventana de posibilidades para los pacientes con distrofias retinianas. Aún son necesarios muchos otros estudios y avances técnicos que aumenten el rendimiento de este arma terapéutica, pero debemos estar preparados para ofrecérsela a nuestros pacientes a medio plazo. Esto refuerza la necesidad de un diagnóstico preciso del tipo de distrofia retiniana que padece un paciente y poder conocer su mutación exacta, lo cual se contrapone a las restricciones que padecen actualmente los Servicios de Genética.
AUTOR:
Susana Noval Martín
Sección Oftalmología Infantil
Hospital Universitario La Paz

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