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Categoría: American Journal of Ophthalmology: Pedro Arriola

1 febrero, 2012

Autores del artículo original:

Julia C. Talajic, Ypunes Agoumi, Sébastien Gagné, Krystel Moussally, Mona Harissi-Dagher.
Resumen del artículo:

Propósito: Reportar las complicaciones tras la cirugía del implante de la queratoprótesis de Boston tipo 1 (KPro), en particular, la prevalencia, progresión y tratamiento del glaucoma. Diseño: Serie de casos consecutiva, retrospectiva e intervencionista.

Material y métodos: Centro terciario. Se escogieron 38 ojos de 38 pacientes sometidos a cirugía de KPro a los que se midió agudeza visual (AV), presión intraocular (PIO), campo visual, estado del nervio óptico y tratamiento antiglaucomatoso.

Resultados: 29 pacientes (76%) fueron diagnosticados de glaucoma antes de la cirugía, de los cuales 14 ya habían sido sometidos a cirugías de glaucoma previamente. Tras la cirugía 34 pacientes (89%) padecían glaucoma con un seguimiento medio de 16,54,7 meses. El número de pacientes que utilizaban colirios hipotensores aumentó desde 19 (50%) antes de la cirugía hasta 28 (76%) tras la misma. 24 pacientes (63%) utilizaban al menos un colirio adicional para el glaucoma en el postoperatorio inmediato. Ocho pacientes (21%) tuvieron progresión del glaucoma (empeoramiento campimétrico, necesidad de cirugía o ambos). 15 pacientes (40%) tenían una proporción excavación/papila de 0,85 o mayor. Cinco pacientes requirieron cirugía de glaucoma. La AV estaba limitada por el glaucoma en 14 pacientes (37%), 11 de los cuales tenían una AV de 0,1 o inferior. Cinco de estos pacientes (13%) tuvieron una gran mejoría de la AV tras la intervención, después sufrieron una progresión del glaucoma hasta la fase terminal con pérdida de fijación. Los campos visuales tenían defectos glaucomatosos en 25 pacientes (66%) con un defecto medio con estrategia SITA Fast de -20,38,8 decibelios.

Conclusiones: La mayoría de los pacientes candidatos a implante de KPro tienen glaucoma, que puede deteriorarse en un subgrupo de pacientes tras la cirugía. La importante mejoría de la AV tras la cirugía de KPro no excluye la necesidad de un seguimiento estrecho de la progresión del glaucoma. Se debe utilizar un umbral más bajo para tratar incluso la sospecha de glaucoma aunque las PIOs sean poco elevadas.

 

Comentario al artículo:

La KPro de Boston supone una opción bastante segura para aquellos pacientes en los que se presupone un mal pronóstico si fueran sometidos a queratoplastia penetrante. El perfil de estos ojos suele ser el de segmentos anteriores muy alterados, con vascularización corneal profunda, insuficiencia limbar severa y enfermedad autoinmune, como aniridias, causticaciones, leucomas postraumáticos, queratopatías bullosas afáquicas o pseudofáquicas. Estos pacientes además, como consecuencia de ese daño crónico en el segmento anterior, son más propensos a padecer glaucoma.
En este estudio los autores del Hospital Universitario de Montreal (Quebec, Canadá), escogieron todos los pacientes a los que habían implantado una KPro Boston-1 entre Octubre de 2008 y Noviembre de 2009 y analizaron los datos referentes al glaucoma. El cirujano fue el mismo para todas las intervenciones y el procedimiento quirúrgico fue similar para todos los individuos, incluyendo extracción extracapsular del cristalino en fáquicos y extracción de LIO en pacientes pseudofáquicos si ésta presentaba inestabilidad. Además se practicó una esfinterectomía e iridotomía a los ojos sin aniridia. Todos recibieron el mismo tratamiento corticoideo postoperatorio (acetato de prednisolona 1% y moxifloxacino cuatro veces al día) y si antes de la cirugía el paciente utilizaba colirios hipotensores éstos no eran retirados.
El glaucoma preexistente en estos pacientes se diagnosticó en aquellos casos en los que se utilizaban colirios hipotensores, tenían una historia documentada de glaucoma o habían sido sometidos a cirugías de glaucoma previamente. De esta manera 29 pacientes (76%) padecían glaucoma antes de la KPro. Tras la cirugía un experto glaucomatólogo diagnosticaba la enfermedad si observaba una excavación glaucomatosa en el nervio óptico, si necesitaban colirios antiglaucomatosos o si en el CV aparecían defectos característicos (tales como un defecto arciforme, escotoma paracentral o escalón nasal). Según estos criterios 34 pacientes (89%) fueron diagnosticados de glaucoma. Catorce de ellos necesitaron al menos una cirugía de glaucoma con una media de 1,40,5 cirugías. Además, en cuanto a la medicación, se objetivó un incremento del número de colirios antiglaucomatosos desde una media de 0,891,2 por paciente hasta 1,971,6 tras la cirugía. La PIO era tomada de manera digital transpalpebral por personal experto. Ocho pacientes (21%) experimentaron picos hipertensivos, definidos como presión mayor de 25 mmHg, en las primeras 4 semanas. Los pacientes con progresión glaucomatosa tenían unos valores de entre 25-30 mmHg pero las cifras no eran estables durante el seguimiento. El resto de las exploraciones (CV, aspecto del nervio óptico) no pudo ser comparada con la situación prequirúrgica debido a que la afectación del segmento anterior impedía su realización, pero durante el seguimiento postoperatorio 25 pacientes (66%) presentaron defectos en el CV secundarios a glaucoma, siendo el defecto medio de -20,38,8 decibelios. La AV se vio afectada por el glaucoma en 14 pacientes (37%), 11 de los cuales tenían una AV de 0,1 o inferior, diagnosticados de glaucoma antes de la cirugía tan sólo cuatro de ellos.
Hubo que practicar cirugía de glaucoma en cinco pacientes por tener una PIO no controlada a pesar de utilizar terapia hipotensora máxima. Las técnicas empleadas fueron implante de válvula de Ahmed en tres de ellos, otro paciente requirió vitrectomía anterior sobre una válvula de Baerveldt obstruida que había sido implantada con anterioridad y el último recibió ciclofotocoagulación transescleral.
También se comenta el caso de un único paciente que sufrió hipotonía con hemorragia supracoroidea. Este paciente portaba un tubo de drenaje de glaucoma implantado antes de la KPro. A pesar de explantar el tubo, no se corrigió la hipotonía y le sobrevino una maculopatía hipotensiva por lo que perdió AV.

Conclusión:

La KPro es una prometedora técnica en pacientes con elevado de daño del segmento anterior. El hecho de conseguir unos medios transparentes tras la cirugía supone, como norma general, un beneficio elevado en cuanto a la mejora de la función visual. Sin embargo, esta buena evolución postoperatoria se puede ver truncada como consecuencia del deterioro visual secundario al glaucoma, sea éste de reciente diagnóstico o preexistente antes del implante de la KPro. Entonces, ¿qué hacer con estos pacientes?, ¿les operamos aún a sabiendas de que en muchos de ellos su mejora de función visual está hipotecada?, ¿o no les operamos hasta que las consecuencias se puedan solventar mejor?
Las dificultades técnicas para la toma de PIO en estos pacientes son obvias. Generalmente nos valemos de la poco objetiva PIO digital transpalpebral o de la pneumotonometría en esclera, siendo ambas técnicas poco correlacionables con la aplanación de Goldmann. Todos estaremos de acuerdo en que estas técnicas son poco reproducibles. A este respecto se están realizando estudios experimentales en los que se implanta un sensor intracamerular y mediante radiofrecuencia se pueden obtener valores muy precisos de la PIO, lo que ayudará a tomar decisiones en cuanto al tratamiento del glaucoma.
Algunos autores proponen combinar siempre la cirugía de KPro con una técnica de derivación de glaucoma (stents o tubos valvulados), pero hay que tener en cuenta que entre un 3 y un 13% de pacientes pueden presentar hipotonía, y llevar un implante anti-glaucomatoso puede ser devastador en su función visual.
Lo que sí que parece estar claro es que debemos cambiar la mentalidad cuando nos enfrentamos a un ojo con KPro, las normas que seguimos en los glaucomas habituales no sirven en estos casos. Se debe tratar antes y ante PIOs menos elevadas, siendo más agresivos en el tratamiento, puesto que la monitorización de la progresión del glaucoma es más complicada.
Quizá en este estudio haría falta alguna prueba objetiva para valorar el daño glaucomatoso, tipo tomografía de coherencia óptica (OCT), polarimetría láser (Gdx) o topografía del nervio óptico con láser confocal (HRT), ya que los autores definen progresión del glaucoma sólo por el aspecto del nervio óptico y por CV en pacientes con una función visual muy deteriorada.

Autor del comentario:

Sara E. García Vidal
Pedro Arriola Villalobos
4 enero, 2012

Resumen

Propósito: Evaluar la utilidad preoperatoria de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) y los valores del Electroretinograma Multifocal (mfERG) para predecir el resultado visual después de cirugía de Membrana Epirretiniana (MER).
Métodos: Se revisaron retrospectivamente 100 ojos de 100 pacientes con MER idiopática unilateral, a los que se realizó una Vitrectomia Pars Plana (VPP) para retirar la MER. Se correlacionaron los datos preoperatorios de OCT y mfERG con la mejor agudeza visual corregida (MAVC) final, empleando el análisis de correlación de Pearson. Se utilizó el análisis de varianza (ANOVA) para determinar si la MAVC y los valores de mfERG diferían entre los subgrupos existentes según la integridad de la capa de fotorreceptores. Se desarrolló una curva ROC para obtener un valor de corte del tiempo implícito en P1 de la mfERG que predijese la recuperación visual final.
Resultados: La MAVC mejoró significativamente y 65 de 84 ojos alcanzaron una recuperación visual de más de dos líneas de Snellen después de la cirugía de MER. La MAVC final se correlacionó significativamente con la integridad previa de los fotorreceptores y con el tiempo implícito P1. Cuando se examinó dicho tiempo, el área bajo la curva ROC fue significativa y se estableció un punto de corte de 40,81 msg.
Conclusiones: La disrupción de los fotorreceptores detectada por OCT y el retraso en el tiempo implícito P1 de la mfERG fueron predictores significativos de una pobre recuperación visual después de la cirugía de MER.

Comentario

La MER es una patología relativamente frecuente, encontrándose hasta en el 7% de la población. Consiste en una proliferación fibrocelular que produce una tracción tangencial en la retina y a su vez un engrosamiento macular. Los síntomas suelen ser metamorfopsias, disminución de la agudeza visual y diplopía monocular. El tratamiento estándar es la cirugía, consiguiendo mejoría de la agudeza visual en un 70-80% de los pacientes.
En los últimos años se ha evaluado la estructura antes y después de la cirugía usando OCT, demostrando que la disrupción de la línea IS/OS (capa interna y externa de los fotorrectores) detectada por este método, es un predictor de pobre pronostico visual postquirúrgico. En este estudio se incorporó la electrorretinografia multifocal, que se encarga de valorar la función de las capas externas de la retina y obtiene las respuestas de las células ganglionares para predecir el resultado visual de pacientes a los que se les realizara una cirugía de MER.
En este estudio los autores evalúan el valor pronóstico de la OCT e introducen las respuestas de la mfERG para aumentar la sensibilidad y especificidad y así detectar los pacientes que tienen un pronóstico visual pobre antes de la cirugía de MER. Se ha realizado un estudio retrospectivo, observacional de una serie de casos, recolectando datos de los pacientes diagnosticados de MER idiopática unilateral que fueron operados por el mismo cirujano en un periodo de tiempo de 4 años. Los autores encontraron que la agudeza visual mejoró significativamente comparada con la basal, aunque la MAVC fue significativamente inferior en pacientes que mostraron una línea IS/OS interrumpida en la OCT. Al obtener los resultados de la mfERG se demostró que solo fue estadísticamente significativo el tiempo implícito P1 correlacionado con la MAVC preoperatoria en el subgrupo con disrupción de la línea IS/OS. Se valoro el grosor macular central, que estaba significativamente correlacionado con la MAVC. La integridad de la unión IS/OS y el tiempo implícito P1 se correlacionaron significativamente con la MAVC final pero no se observó lo mismo con el grosor macular central. La mejoría de la agudeza parece estar relacionada con la recuperación anatómica postquirúrgica de la estructura macular y una renovada sensibilidad foveal, aunque existen otros factores pronósticos significativos como la agudeza visual preoperatoria y la duración de los síntomas, por lo que se recomienda un tratamiento temprano de la MER.

Conclusiones

Con el presente estudio se logró demostrar que es posible predecir un mal resultado visual en pacientes con MER intervenidos mediante VPP realizando estudios previos; sin embargo es importante recalcar que el instrumento usado para detectar la línea IS/OS fue un OCT de dominio tiempo, que tiene una baja definición de imagen comparado con otros que están actualmente en el mercado. Es posible que al realizar el análisis con OCT de dominio espectral pudiéramos aumentar la precisión, consiguiendo de esta manera reclasificar al grupo de pacientes en los que no se pudo detectar el estado de la línea IS/OS. Por otro lado, el mfERG es una prueba poco accesible en la mayoría de los centros, por lo que los resultados obtenidos no podrán trasladarse a nuestra práctica clínica habitual.
AUTOR:
Juan Velez Ospina

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